Cap 51

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Cap 51: Desorden Obsesivo- Compulsivo
El desorden Obsesivo Compulsivo (TOC) se caracteriza por la presencia de dos fenómenos: Obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son intrusivas, ideas recurrentes, no deseadas, pensamientos o impulsos difíciles de eliminar a pesar de su naturaleza perturbadora. Compulsiones son comportamientos repetitivos, ya sean observables o mentales, intentan reducir la ansiedad generada por la obsesión. Ambas características interfieren con la funcionalidad y/o causan una angustia significativa, son el sello distintivo de TOC.
TOC es considerado un desorden relativamente común que se inicia en la pubertad, aunque es probable que se inicie a la edad de 2 años y con poca frecuencia comienza después de los 35 años. Las mujeres desarrollan el TOC ligeramente más a menudo que los hombres. 
Varios estudios han encontrado que la obsesión más común es la contaminación y la compulsión más común es la comprobación. Una serie de trastornos psiquiátricos coocurren con TOC, siendo la depresión mayor el más frecuente. La comorbilidad con los desórdenes de TIC está bien establecida. La asociación mas la relacion familiar entre TOC y los trastornos de TIC han llevado a sugerir que tic y TOC es tan relacionados en un fenómeno especifico.
La capacidad de reconocer la falta de sentido de las obsesiones y la capacidad para resistirse a las ideas obsesivas han sido conseidredas como los compenentes fundamentales del TOC. 
Epidemologia 
Un estudio de la ECA (Area de Captacion Epidemologica) encontró que los TOC son el cuarto desorden psiquiátrico más común (después de las fobias, los desórdenes por sustancias y el desorden de depresión mayor). 
Curso e historia Natural
La edad de inicio
La edad de inicio se refiere a la edad en que los síntomas del TOC (obsesiones y compulsiones) alcanzan un nivel de gravedad en el que se da lugar a problemas de funcionamiento o angustia significativo (cumple con los criterios del DSM-IV para el trastorno). Se ha reportado que la edad de inicio es por lo general durante la adolescencia tardía. Las personas con TOC por lo general describen la aparición de los síntomas de menor importancia en la infancia, mucho antes de la aparición de los síntomas que cumplen todos los criterios para el trastorno. Swedo y sus colegas (1998) han descrito un subtipo de TOC que comienza antes de la pubertad y se caracteriza por un curso episódico con exacerbaciones intensas. Las exacerbaciones de los síntomas del TOC en este subtipo se han relacionado con estreptococos- infecciones, lo que ha conducido a la designación de un subtipo de trastornos pediátricos neuropsiquiátricos autoinmunes asociadas con infecciones por estreptococos (PANDAS). 
Fenomenología.
La obsesión más común es el miedo a la contaminación, seguido por la duda patológica, la necesidad por la simetría y obsesiones agresivas. La compulsión más común es el control, seguido por el lavado, la simetría, la necesidad de pedir o confesar y conteo. Los niños con TOC presentan con más frecuencia compulsiones con el lavado, que se siguen repitiendo formando rituales.
Varios estudios han encontrado entre tres y cinco tales dimensiones de síntomas: la simetría / orden, el acaparamiento, la contaminación / limpieza, obsesiones agresivas / comprobación y obsesiones religiosas / sexuales. La dimensión de simetría se ha asociado con el trastorno de tic comórbido. Estas dimensiones de los síntomas son estables a lo largo del tiempo, es decir, aunque obsesiones específicas de un paciente y las compulsiones pueden cambiar con el tiempo, las nuevas obsesiones y compulsiones que se desarrollan a menudo dentro de la misma dimensión de síntomas que los anteriores.
Contaminación
Las obsesiones de contaminación son los más frecuentes en el TOC. Tales obsesiones se caracterizan por lo general por el miedo a la suciedad o gérmenes. Temores de contaminación también puede involucrar a las toxinas ambientales, desechos corporales o secreciones. Los pacientes suelen describir un temor como consecuencia de estar en contacto con un objeto contaminado, tales como la difusión de una enfermedad o contraer una enfermedad sí mismos. Sin embargo, el miedo no se basa en el miedo a la enfermedad, sino en el temor de la experiencia sensorial de no estar limpio. El contenido de la obsesión por la contaminación y la consecuencia temida comúnmente cambia en el tiempo. El lavado excesivo es la compulsión más comúnmente asociada con obsesiones de contaminación. Por lo general, este comportamiento se produce después del contacto con el objeto temido; sin embargo, la proximidad al estímulo temido a menudo es suficiente para engendrar ansiedad severa y compulsión del lavado aunque el objeto contaminado no ha sido tocado. La mayoría de los pacientes con compulsiones de lavado realizan rituales en respuesta al miedo a la contaminación, pero estos comportamientos se presentan ocasionalmente en respuesta a la unidad de perfección o la necesidad de simetría.
La necesidad de Simetría
Es un término que describe la unidad para ordenar o arreglar las cosas perfectamente, realizando ciertos comportamientos de forma simétrica o de una manera equilibrada. Los pacientes describen una necesidad de repetir los actos motores hasta lograr el "perfecto". Los pacientes con una prominente necesidad de simetría pueden tener poca ansiedad, sino más bien describen sentimientos de inquietud o incomodidad si no pueden repetir acciones. Además de la necesidad de perfección, la unidad para lograr el equilibrio o simetría puede estar conectado con el pensamiento mágico. El deseo de "incluso hasta" o movimientos de balance pueden estar presentes en pacientes con derivación o tocar rituales. Los pacientes con una necesidad de simetría presentan con frecuencia una obsesiva lentitud, demorandose horas para llevar a cabo actos como el aseo o cepillarse los dientes.
Las obsesiones somáticas
Los pacientes con obsesiones somáticas están preocupados por la posibilidad de que puedan tener o contraer una enfermedad o dolencia. En el pasado, las obsesiones somáticas más frecuentes desarrollar cáncer o enfermedades venéreas. Sin embargo, el temor a contraer SIDA se ha convertido cada vez más común. Comprobación compulsiones consisten en la comprobación y la vuelta a inspeccionar la parte del cuerpo que preocupa, así como la búsqueda de tranquilidad, se asocian comúnmente con este miedo. Los pacientes con obsesiones somáticas por lo general se centran en una enfermedad a la vez y no están preocupados con una amplia gama. 
Las obsesiones sexuales y agresivas
Las personas con obsesiones sexuales o agresivas están plagados de temores que podrían dañar a otros o cometer un abuso sexual. Los pacientes por lo general se horrorizaron por el contenido de sus obsesiones y son reacios a divulgar ellos. Llama la atención que el contenido de estas obsesiones tiende a consistir en ideas que los pacientes encuentran particularmente detestable. Los pacientes con estas obsesiones con frecuencia tienen el control de la confesión. Pueden informar por sí mismos a la policía. 
La duda patológica
La duda patológica es una característica común de los pacientes con TOC que tienen una variedad de diferentes obsesiones y compulsiones. Las personas. Sienten la preocupación de que como resultado de su descuido, que sea responsable de un grave evento. La duda excesiva y sentimientos asociados a la excesiva responsabilidad con frecuencia conducen a la comprobación de los rituales. 
Insight (percepcion?)
La conciencia de la falta de sentido o de razón de obsesiones (a menudo referido como insight) acompañada por lucha contra las obsesiones (denominado como resistencia) tienen componentes fundamentales considerados en TOC y su diagnóstico. 
Comorbilidad
Los síntomas del TOC pueden intensificar durante los episodios depresivos. El trastornos de tics en pacientes con TOC es mucho mayor que en la población en general, los pacientes con el trastorno de Tourette tienen una alta tasa de TOC comórbido. La probabilidadde inicio en la infancia del TOC es mayor en este grupo, y la presencia de tics se asocia con los síntomas del TOC más graves en ninos. Los individuos con TOC y tics tienen varias características que las distinguen de las personas con TOC solo, con mayor frecuencia quieren la simetría, el orden y organizar, tienen mas acaparamiento de compulsiones, y que con mayor frecuencia tratar de alcanzar una sensación de "perfeccion o justo". 
Los trastornos de ansiedad suelen coexistir con TOC, con tasas relativamente altas como por ejemplo: la fobia específica (22%), fobia social (18%) y el trastorno de pánico (12%) en los pacientes con TOC. Varios estudios de comorbilidad de TOC con esquizofrenia encontraron que en comparación con los sujetos con TOC solo, las personas con comorbilidad esquizofrénica tienen un peor pronóstico en términos de resultados a largo plazo (las relaciones sociales, el empleo, la psicopatología y el funcionamiento global). Los pacientes con TOC y el trastorno esquizotípico de la personalidad han mostrado un peor pronóstico y peor respuesta a los medicamentos psicotrópicos para el grupo comórbido. 
Trastorno Obsesivo-Compulsivo vs. Otros trastornos de ansiedad 
Tanto los otros trastornos de ansiedad y TOC se caracterizan por no poder manejar la ansiedad. Sin embargo, el TOC se distingue de los otros trastornos por la presencia de compulsiones. Los pacientes con TOC tienen preocupación y temores pero no hay rituales, varias otras características pueden ser útiles para establecer el diagnóstico del trastorno obsesivo compulsivo. En la fobia social y fobia específica, temores se ven restringidos y en relación con los factores desencadenantes específicos.
Las personas con TOC y trastorno de pánico se diferencian en el que los ataques de pánico se producen de forma espontánea, los síntomas de pánico en personas con TOC se producen solamente durante la exposición a específica a factores desencadenantes, como objetos contaminados. Las preocupaciones que están presentes en el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) son más ego sintónica e implican una exageración de las preocupaciones ordinarias, mientras que el pensamiento obsesivo de TOC es más intrusivo, se limita a un conjunto de preocupaciones específica y por lo general son irracional, sin sentido. Además, mientras que la preocupación del TAG se considera principalmente pensamientos naturales, en los síntomas obsesivos puede consistir en pensamientos, impulsos o imágenes.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo Versus trastornos psicóticos
Una pregunta es cómo diferenciar el TOC de trastornos psicóticos como la esquizofrenia y el trastorno delirante. Otra cuestión es cómo distinguir el TOC con insight de TOC sin insight(TOC delirante). Una característica distintiva entre el TOC y los trastornos psicóticos es que este último no se caracterizan por comportamientos ritualistas prominentes. Si las compulsiones están presentes en un paciente con síntomas psicóticos prominentes, la posibilidad de un diagnóstico de TOC comórbido debe ser considerada. Además, aunque la esquizofrenia puede estar caracterizado por pensamiento obsesivo, otros rasgos característicos de la enfermedad, como alucinaciones prominentes o trastorno del pensamiento, también están presentes. Con respecto a desorden delirante, preocupaciones paranoide, no se considera que se encuentra bajo la rúbrica TOC. Sin embargo, algunos otros tipos de trastorno delirante, tales como los tipos somáticos y celosos, parecen tener un gran parecido con el TOC y no son fáciles de distinguir siempre distinguirse. 
Trastorno Obsesivo-Compulsivo vs. Trastornos del control de impulsos
Varias características se han dicho para distinguir estos trastornos de TOC. Por ejemplo, compulsiones - conductas diferentes del trastorno de control de los impulsos- generalmente no tienen elemento gratificante, aunque no disminuye la ansiedad. Además, el estado afectivo que impulsa los comportamientos asociados con estos trastornos puede variar. En TOC, el miedo es con frecuencia la unidad subyacente que conduce a compulsiones, el cual, a su vez, disminuir la ansiedad. En el trastorno de control de los impulsos, los pacientes a menudo describen aumento de la tensión, pero no temar, que precede a un comportamiento impulsivo. 
Trastorno obsesivo-compulsivo frente a trastorno de Tourette
Los tics motores complejos de trastorno de Tourette pueden ser difíciles de distinguir de las compulsiones del TOC. Tanto los tics y compulsiones son precedidos por un impulso intrusivo y son seguidos por una sensación de alivio. Sin embargo, las compulsiones del TOC suelen estar precedidas por la ansiedad y las preocupaciones obsesivas, mientras que, en el trastorno de Tourette, la necesidad de realizar un tic no está precedido por un miedo obsesivo. Esta distinción se rompe en cierta medida, al considerar las percepciones "perfectas" de algunos pacientes con TOC. El "derecho justo" se refiere a la percepción de la necesidad de realizar una determinada acción motriz, tales como tocar, la grabación, de cheques, ordenar, organizar, o conteo, hasta que se sienta bien. Determinar cuándo una acción se ha realizado suficiente o perfectamente puede depender. 
Trastorno obsesivo-compulsivo frente a trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo
Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo es un estilo de vida que consisten en la mala adaptación de la personalidad caracterizado por el perfeccionismo, la excesiva atención a los detalles, la indecisión, la rigidez, excesiva dedicación al trabajo, afecto restringido, falta de generosidad y el acaparamiento. TOC y TOCP históricamente han sido consideradas variantes de la misma enfermedad en un continuo de gravedad, con TOC visto como la manifestación más grave de la enfermedad. 
Aunque el perfeccionismo y la indecisión son rasgos relativamente comunes en los pacientes con TOC, la distinción entre el TOC y TOCP es importante, y una serie de pautas puede ser útil en distinguir. A diferencia de TOCP, el TOC se caracteriza por obsesiones, egodistónica que consumen mucho tiempo de angustia y rituales repetitivos encaminados a disminuir la angustia generada por los pensamientos obsesivos. Una de las características que se ha utilizado tradicionalmente para distinguir TOC de TOCP es que, por el contrario, TOCP características se consideran egosintónicos. Además, como se ha señalado anteriormente, los rasgos de la restricción afectiva, la dedicación excesiva al trabajo y la rigidez son generalmente característicos de TOCO pero no el TOC. Aunque son útiles, estas directrices no son absolutos, y algunos pacientes no son fáciles de categorización. 
Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
Ciertos trastornos distintos de TOC, como TDC, la hipocondría, y trastornos de la alimentación, se caracterizan por pensamientos obsesivos y / o comportamientos ritualistas. Sobre la base de estas aparentes similitudes con TOC, el concepto de los trastornos del espectro del TOC se ha desarrollado. Han sido definido como trastornos que comparten características con OCD (Hollander, 1993) y se postulan para tener "membresía espectro" sobre la base de sus similitudes con TOC a través de múltiples dominios. Estos dominios incluyen no sólo los síntomas, sino también la respuesta al tratamiento, comorbilidad, la carga familiar conjunta, la proporción de sexos, edad de inicio, por supuesto, las características de personalidad pre mórbida y presunta causa. Porque se infiere de características tales como déficits neurológicos, déficit de respuesta a los desafíos biológicos, los índices bioquímicos, los patrones de imagen cerebral (funcional y anatómica) y los factores de riesgo epidemiológico. 
Factores genéticos
Los datos disponibles apoyan la transmisión familiar en algunos casos de TOC y sugieren que los factores genéticos juegan un papel importante en su etiología, particularmente en pacientes con trastorno de tic comórbido.
Aspectos neuroquímicos
La hipótesis de que el TOC implica una anormalidad en elsistema neurotransmisor serotonina se ha denominado la hipótesis de la serotonina. Varias líneas diferentes de apoyo a la investigación de esta hipótesis: 1) la respuesta terapéutica de los pacientes a la administración crónica de medicamentos; 2) las mediciones de neurotransmisor central y periférica o la concentración de metabolitos; y 3) paradigmas reto farmacológicos que miden los efectos conductuales y neuroendocrinos producidos por la administración aguda de agentes farmacológicos selectivos. Toda la evidencia de los estudios de tratamiento apunta a un papel de la serotonina y habla de la necesidad de una administración prolongada para ver un efecto positivo. Todos los antidepresivos que tratan efectivamente TOC afectan a la serotonina. Estos antidepresivos son potentes inhibidores de la recaptación presináptica de la serotonina (es decir, los IRS). Esos antidepresivos que afectan principalmente al sistema noradrenérgico no se han encontrado que tienen propiedades antiobsesivos. Exactamente cómo los SRI mejoran los síntomas del TOC que no queda claro; mientras que la acción inmediata de estos agentes puede ser la de aumentar la serotonina en la sinapsis, que indudablemente causan una cascada de cambios, tanto presináptico y postsináptico.
Tratamiento
En general, los objetivos del tratamiento son reducir la frecuencia e intensidad de los síntomas en la medida de lo posible y reducir al mínimo la cantidad de interferencia que causan los síntomas. Cabe señalar que algunos pacientes experimentan una cura o la remisión de los completa de los síntomas. En lugar de ello, el TOC debe ser visto como una enfermedad crónica con un curso debilitante y de advertencia. Los síntomas a menudo son peores durante momentos de estrés psicosocial. Aun cuando en la medicación, los individuos con TOC suelen ser molesto cuando experimentar incluso una exacerbación de los síntomas leves, anticipando que sus síntomas se vuelven a peor, que es raramente el caso. Anticipando con el paciente que el estrés puede empeorar los síntomas a menudo puede ser útil en el tratamiento a largo plazo. 
Los tratamientos farmacológicos
Los agentes más estudiados para el TOC son medicamentos que afectan el sistema de la serotonina. Muchos estudios implican al sistema de la serotonina en la fisiopatología del TOC, aunque los estudios comparativos también parecen implicar a otros sistemas de neurotransmisores, incluyendo el sistema dopaminérgico, en la respuesta al tratamiento. Los principales agentes farmacológicos utilizados para tratar el TOC son los SRI, que incluyen clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina y citalopram.