Transtornos relacionados ao TOC parte 1

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I. Trastorno obsesivo-compulsivo
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) está conformado por un grupo diverso de
síntomas que consisten en pensamientos intrusivos, rituales, preocupaciones y
compulsiones. Una obsesión es un pensamiento, sentimiento, idea o sensación recurrente
e intrusivo. A diferencia de la obsesión, que es un acontecimiento mental, la compulsión
es una conducta. Específicamente, una compulsión es una conducta consciente,
estandarizada y recurrente, como contar, verificar o evitar. Estas obsesiones o
compulsiones recurrentes causan una angustia grave, consumen mucho tiempo e
interfieren de forma significativa con la rutina normal de la persona, el funcionamiento
ocupacional, las actividades sociales habituales o sus relaciones. Un paciente con TOC
puede tener una obsesión, una compulsión o ambas.
En este capítulo se describe una variedad de trastornos relacionados que incluyen la
acumulación, el trastorno de arrancarse el pelo (tricotilomanía) y el trastorno de rascarse
la piel (excoriación).
A. Epidemiología
La estimación de la prevalencia del TOC a lo largo de la vida en la población
general es del 1-3%. El TOC es el cuarto diagnóstico psiquiátrico más frecuente.
Entre los adultos, hombres y mujeres se ven afectados por igual, con una ligera
tendencia hacia las mujeres. Entre los adolescentes, los varones son los más
afectados. La edad promedio de inicio es cerca de los 20 años.
B. Comorbilidad
Las personas con TOC tienen una alta comorbilidad con una prevalencia de por
vida para el trastorno depresivo mayor de alrededor del 67% y para la fobia social
de aproximadamente el 25%. Otros diagnósticos frecuentes son los relacionados
con el consumo de alcohol, trastorno de ansiedad generalizada, fobia específica,
trastorno de pánico, trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de la
personalidad. La incidencia del trastorno de Gilles de la Tourette en pacientes con
TOC es del 5-7%, así como del 20-30% entre quienes tienen antecedentes de tics.
C. Etiología
1. Factores biológicos
a. Neurotransmisores
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Diversos estudios clínicos con fármacos respaldan la hipótesis de la
disregulación de la serotonina en la aparición de los síntomas de obsesiones y
compulsiones en el trastorno. Los serotoninérgicos son más eficaces en el
tratamiento del TOC, pero no está claro si la serotonina está implicada en la
causalidad del trastorno.
Existe cierto interés en investigar el vínculo positivo entre la infección
estreptocócica y el TOC.
b. Estudios de imagen cerebral
Diversos estudios funcionales de neuroimagen han mostrado un incremento
en la actividad (p. ej., metabolismo y flujo sanguíneo) del lóbulo frontal, los
ganglios basales (en especial el caudado) y la circunvolución cingulada en los
pacientes con TOC. Los tratamientos farmacológicos y conductuales han
mostrado revertir estas anomalías. Tanto la tomografía computarizada (TC)
como la resonancia magnética (RM) han demostrado una reducción bilateral
de los caudados en los pacientes con TOC.
c. Genética
Los datos genéticos disponibles sobre el TOC respaldan la hipótesis que
postula que el trastorno tiene un componente genético significativo. La
probabilidad de presentar un TOC, o rasgos obsesivo-compulsivos, en los
familiares de probandos con TOC es de tres a cinco veces superior en
comparación con las familias de probandos de control. Algunos estudios
también demuestran incrementos en las tasas de diversas enfermedades en
familiares de probandos con TOC, como trastorno de ansiedad generalizada,
trastornos de tics, trastorno dismórfico corporal, hipocondría o trastorno de
síntomas somáticos, trastornos de la conducta alimentaria y hábitos como la
onicofagia.
Se encuentra una mayor tasa de TOC, trastorno de Tourette y tics
motores crónicos en familiares de pacientes con trastorno de Tourette.
2. Factores psicosociales
El TOC difiere del trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva en que
se asocia con una preocupación obsesiva por los detalles, el perfeccionismo y
otros rasgos similares de la personalidad.
La investigación sugiere que el TOC puede ser precipitado por una serie de
factores ambientales estresantes, sobre todo los relacionados con el embarazo, el
parto o el cuidado parental de los niños.
D. Diagnóstico y cuadro clínico
Los criterios diagnósticos del TOC se basan en la presencia de pensamientos
recurrentes y persistentes (obsesiones) y comportamientos repetitivos
(compulsiones) (tabla 13-1). Además, los médicos pueden especificar si el paciente
con TOC muestra una introspección buena o aceptable, deficiente o nula.
Los pacientes con TOC suelen acudir primero a la consulta con otros médicos
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que a la del psiquiatra (tabla 13-2). Las obsesiones y compulsiones son las
características esenciales del TOC. Las obsesiones típicas asociadas con el
trastorno son pensamientos sobre contaminación (“tengo las manos sucias”) o
dudas (“olvidé cerrar el gas”).
Tabla 13-1
Signos y síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno obsesivo-compulsivo
• Debe tener obsesiones, compulsiones o ambas.
• Las obsesiones son pensamientos o impulsos tan dominantes e indeseables que provocan algún
pensamiento o acción supresiva (generalmente una compulsión).
• Las compulsiones son comportamientos que un individuo siente que debe realizar (obsesivamente) de una
manera particular para reducir el estrés, a pesar del hecho de que no tienen una base lógica.
• Estas propensiones deben causar angustia o distracción extrema de las actividades convencionales.
No puede ser explicado mejor por otro trastorno, medicamento o sustancia, aunque puede ser especificado el
TOC relacionado con tics.
Tabla 13-2
Especialistas clínicos no psiquiatras con probabilidad de ser consultados por
pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo
Especialista Motivo de consulta
Dermatólogo Manos agrietadas, aspecto eccematoide.
Médico familiar Un familiar se lava las manos excesivamente; pueden
comentar compulsiones de conteo o de
comprobación.
Oncólogo, internista especializado en enfermedades
infecciosas
Creencia insistente de que la persona se ha
contagiado del sida.
Neurólogo Trastorno obsesivo-compulsivo asociado con
síndrome de Gilles de la Tourette, traumatismo
craneoencefálico, epilepsia, corea, otras lesiones o
trastornos de los ganglios basales.
Neurocirujano Trastorno obsesivo-compulsivo grave intratable.
Obstetra Trastorno obsesivo-compulsivo posparto.
Pediatra Preocupación de los padres sobre la conducta del
niño, habitualmente se lava en exceso.
Cardiólogo pediatra Trastorno obsesivo-compulsivo secundario a corea
de Sydenham.
Cirujano plástico Consultas repetidas por rasgos “anómalos”.
Dentista Lesiones gingivales por cepillado dental excesivo.
De: Rapoport JL. The neurobiology of obsessive-compulsive disorder. JAMA. 1988:260:2889, con
autorización.
1. Patrones sintomáticos
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La presentación de las obsesiones y las compulsiones es heterogénea en adultos
(tabla 13-3), niños y adolescentes (tabla 13-4). Los síntomas de un paciente
concreto pueden solaparse y cambiar con el tiempo.
Tabla 13-3
Síntomas obsesivo-compulsivos en adultos
Variable %
Obsesiones (n = 200)
Contaminación 45
Duda patológica 42
Somáticas 36
Necesidad de simetría 31
Agresivas 28
Sexuales 26
Otras 13
Obsesiones múltiples 60
Compulsiones (n = 200)
Comprobación 63
Lavado 50
Conteo 36
Necesidad de preguntar o confesar 31
Simetría y exactitud 28
Acumulación 18
Comparaciones múltiples 48
Evolución de la enfermedad (n = 100)a 
Tipo 
Continuada 85
Deteriorativa 10
Episódica 2
No presente 71
Presente 29
a Edad en el inicio: hombres, 17.5 ± 6.8 años; mujeres, 20.8 ± 8.5 años.
De: Rasmussen SA, Eiser JL. The epidemiology and differential diagnosis of obsessive compulsive
disorder. J Clin Psychiatry. 1992:53 (4 Suppl): 6, con autorización.
Tabla 13-4
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Obsesiones y compulsiones descritas por 70 pacientes niños y adolescentes
consecutivosPrincipal síntoma de presentación
Nº (%) que manifestó
síntomas en la entrevista
iniciala
Obsesión
Preocupación o disgusto con los desechos o secreciones humanos (orina,
heces, saliva), suciedad, microorganismos y tóxicos ambientales 30(43)
Miedo a que algo terrible pueda suceder (incendio, muerte o enfermedad
de seres queridos, de uno mismo o de otros) 18(24)
Preocupación o necesidad de simetría, orden o exactitud 12(17)
Escrupulosidad (rezar excesivamente, preocupaciones religiosas
incongruentes con el sustrato del paciente) 9(13)
Números de la suerte y de la mala suerte 6 (8)
Pensamientos, imágenes o impulsos sexuales prohibidos o perversos 3 (4)
Sonidos, palabras o música intrusivos carentes de sentido 1 (1)
Compulsión
Lavado de manos, ducha, baño, cepillado dental o acicalamiento excesivos
o ritualizados 60(85)
Rituales repetidos (p. ej., salir y entrar por una puerta, sentarse y
levantarse de una silla) 36(51)
Comprobación de puertas, cerraduras, fogones, aparatos, frenos del auto 32 (46)
Limpieza y otros rituales para impedir el contacto con contaminantes 16 (23)
Tocamiento 14 (20)
Ordenamiento y arreglo 12 (17)
Medidas para prevenir daños a uno mismo o a otros (p. ej., colgar las
prendas de determinada manera) 11(16)
Conteo 13 (18)
Acumulación y colección 8 (11)
Miscelánea de rituales (p. ej., lamer, escupir, patrones especiales de
vestimenta) 18(26)
a Múltiples síntomas registrados; por lo tanto, el total es superior a 70.
De: Rapoport JL The neurobiology of obsessive-compulsive disorder. JAMA. 1988;260:2889, con
autorización.
a. Contaminación
El patrón más frecuente es la obsesión de contaminación, seguido por el
lavado o acompañado por la evitación compulsiva de objetos presuntamente
contaminados.
b. Duda patológica
El segundo patrón más habitual es la obsesión de la duda, seguido por la
compulsión de comprobación.
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c. Pensamientos intrusivos
En el tercer patrón más habitual se observan pensamientos obsesivos
intrusivos sin una compulsión. La ideación suicida también puede ser
obsesiva; siempre debe realizarse una evaluación cuidadosa del riesgo real de
suicidio.
d. Simetría
El cuarto patrón en frecuencia es la necesidad de simetría o precisión, que
puede inducir a la compulsión de lentitud. Los pacientes pueden tardar
literalmente horas en comer o afeitarse.
e. Otros patrones sintomáticos
Las obsesiones religiosas y la acumulación compulsiva son frecuentes en los
pacientes con TOC. Conductas como arrancarse compulsivamente el pelo y
morderse las uñas son patrones relacionados con el TOC. La masturbación
también puede ser compulsiva.
E. Diagnóstico diferencial
1. Afecciones orgánicas
Varios trastornos orgánicos primarios pueden producir síndromes de
semejanza notable con el TOC. La actual conceptualización del TOC como
un trastorno de los ganglios basales deriva de la similitud fenomenológica
entre el TOC idiopático y trastornos similares asociados con las enfermedades
de los ganglios basales, como las coreas de Sydenham y de Huntington.
También cabe observar que el TOC aparece a menudo antes de los 30 años
de edad, y que un TOC que comienza en un individuo de mayor edad obliga
a evaluar posibles contribuciones neurológicas al trastorno.
2. Trastorno de Gilles de la Tourette
El TOC está estrechamente relacionado con el trastorno de Gilles de la
Tourette y con frecuencia coexisten ambas enfermedades, tanto en un mismo
individuo a la vez, como en el seno de una sola familia. Alrededor del 90% de
los individuos con trastorno de Tourette tienen síntomas compulsivos y hasta
dos tercios cumplen los criterios diagnósticos de TOC.
3. Otras enfermedades psiquiátricas
El TOC muestra una similitud superficial con el trastorno de la personalidad
obsesivo-compulsiva, que se asocia con una preocupación obsesiva por los
detalles, el perfeccionismo y otros rasgos de personalidad similares. Los
trastornos se distinguen con facilidad porque sólo el TOC se asocia con un
verdadero síndrome de obsesiones y compulsiones.
Los síntomas psicóticos suelen conducir a pensamientos obsesivos y conductas
compulsivas. De manera similar, el TOC puede ser difícil de diferenciar de la
depresión, porque ambos trastornos coexisten frecuentemente y la depresión mayor
se asocia por lo general con pensamientos obsesivos que, en ocasiones, parecen
auténticas obsesiones, como las que caracterizan al TOC.
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F. Evolución y pronóstico
En más de la mitad de los pacientes con TOC, los síntomas aparecen de forma
súbita. Se inician en aproximadamente el 50-70% de los pacientes tras un
acontecimiento estresante, como una gestación, un problema sexual o la muerte de
un familiar. La evolución suele ser larga, aunque variable; algunos pacientes
experimentan una de carácter fluctuante y otros, constante.
En cerca del 20-30% de los pacientes, los síntomas mejoran de manera
significativa, y en el 20-40%, permanecen sin cambios o incluso se agravan.
El suicidio es un riesgo para todos los pacientes con TOC.
G. Tratamiento
Muchos pacientes con TOC se resisten con tenacidad a los esfuerzos terapéuticos.
Los estudios bien controlados han demostrado que el tratamiento farmacológico, la
terapia conductual o una combinación de ambos son eficaces para reducir de
manera significativa los síntomas de los pacientes con TOC.
1. Tratamiento farmacológico
La eficacia del tratamiento farmacológico en el TOC se ha demostrado en
muchos estudios clínicos y con varios fármacos, muchos de los cuales se
utilizan para el tratamiento de los trastornos depresivos y otros trastornos
mentales, cuyas dosis pueden administrarse en sus rangos habituales. Los
efectos iniciales se observan después de 4-6 semanas de tratamiento, aunque
suelen requerirse 8-16 semanas para obtener el beneficio terapéutico máximo.
La estrategia habitual consiste en iniciar el tratamiento con un inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o clomipramina y posteriormente
pasar a otras estrategias farmacológicas si los serotoninérgicos específicos no son
eficaces.
a. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Todos los ISRS comercializados en Estados Unidos (fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina y citalopram) han sido aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) para el tratamiento del TOC. Con frecuencia, se
requieren dosis altas para lograr un efecto beneficioso, como 80 mg/día de
fluoxetina. Aunque los ISRS pueden producir alteraciones del sueño, náuseas
y diarrea, cefalea, ansiedad y nerviosismo, estos efectos por lo general son
transitorios y menos preocupantes que los asociados con los antidepresivos
tricíclicos, como la clomipramina. Los mejores resultados clínicos se obtienen
con la combinación de un ISRS y terapia conductual.
b. Clomipramina
De todos los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, la clomipramina es la
más selectiva para la recaptación de serotonina frente a la recaptación de
noradrenalina, y sólo la superan en este aspecto los ISRS. La dosis debe
aumentarse tras 2-3 semanas para evitar los efectos adversos digestivos y la
hipotensión ortostática. Este fármaco causa sedación y efectos
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anticolinérgicos significativos, incluyendo sequedad de boca y estreñimiento.
c. Otros fármacos
Si el tratamiento con clomipramina o un ISRS fracasa, muchos terapeutas
potencian el primer fármaco con la adición de valproato, litio o
carbamazepina. Otros fármacos para el tratamiento del TOC incluyen
venlafaxina, pindolol e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), en
especial la fenelzina. Otros fármacos para los pacientes que no responden al
tratamiento son buspirona, 5-hidroxitriptamina, L-triptófano y clonazepam. En
algunos casos ha sido útil la adición de un antipsicótico atípico como la
risperidona.
2. Terapia conductual
La terapia conductual es tan eficaz como el tratamiento farmacológico para el
TOC, y algunos datos indican que los efectos beneficiosos son más
duraderos. Las principales estrategiasconductuales en el TOC son la
exposición y la prevención de la respuesta. La desensibilización, detención de
pensamientos, inundación, terapia de implosión y condicionamiento aversivo
también se han aplicado en los pacientes con TOC.
3. Otras terapias
La terapia familiar suele ser útil como una forma de apoyo para la familia;
también contribuye a reducir las desavenencias conyugales resultantes del
trastorno, mientras que la terapia de grupo es útil como sistema de apoyo para
algunos pacientes.
En los casos extremos pueden considerarse la terapia electroconvulsiva (TEC)
y la psicocirugía. Un procedimiento psicoquirúrgico para el TOC es la
cingulotomía, que tiene éxito en el tratamiento de los pacientes graves y resistentes
a otras modalidades terapéuticas.
4. Estimulación cerebral profunda
Las técnicas quirúrgicas no ablativas, que consisten en la implantación de
electrodos en varios núcleos de los ganglios basales, se encuentran en
investigación para el tratamiento del TOC y del trastorno de Gilles de la
Tourette. La estimulación cerebral profunda se practica mediante técnicas
estereotácticas guiadas por RM.
II. Trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos relacionados debidos a otra
afección médica
Muchas enfermedades médicas pueden producir síntomas obsesivo-compulsivos (p. ej.,
arrancarse el pelo, rascarse la piel). Se han observado síntomas de tipo TOC en niños
después de una infección por estreptococos β-hemolíticos del grupo A, a los que se ha
hecho referencia como trastornos neuropsiquiátricos autoinmunitarios de la infancia
asociados con estreptococos del grupo A (PANDAS, pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcus). Se cree que se deben a un
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proceso autoinmunitario causante de la inflamación de los ganglios basales que altera el
funcionamiento del eje talamocorticoestriatal.
III. Trastorno obsesivo-compulsivo inducido por sustancias/medicamentos o
trastornos relacionados
El TOC u otro trastorno relacionado inducido por sustancias/medicamentos se caracteriza
por la aparición de síntomas obsesivo-compulsivos o relacionados producidos por una
sustancia, como drogas, medicamentos y alcohol.
IV. Otros trastornos obsesivo-compulsivos especificados o trastornos relacionados
Esta categoría es para los individuos con síntomas característicos del TOC y trastornos
relacionados, pero que no satisfacen todos los criterios para el diagnóstico.
A. Síndrome de referencia olfativo
Este síndrome se caracteriza por una falsa creencia por parte del paciente de que
su olor corporal es repugnante, pero no es percibido por los demás. La
preocupación causa conductas repetitivas como lavarse o cambiarse de ropa. El
síndrome predomina en hombres solteros. La edad de inicio promedio es a los 25
años de edad. Este síndrome se incluye en la designación “otros especificados”
para el trastorno obsesivo-compulsivo y relacionados en la 5.a edición del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®).
B. Trastorno dismórfico corporal
1. Definición. El paciente tiene la creencia imaginaria (pero no de tipo delirante) de
que posee un defecto parcial o completo en su apariencia corporal.
2. Epidemiología. Inicio desde la adolescencia hasta la adultez temprana.
Hombres y mujeres son afectados de manera equitativa.
3. Etiología. Desconocida.
a. Biológica. La sensibilidad a los agentes serotoninérgicos sugiere la
participación de la serotonina o la relación con otro trastorno mental.
b. Psicológica. Puede existir un conflicto inconsciente relacionado con una
parte distorsionada del cuerpo.
c. Psicodinámica. Los mecanismos de defensa implicados incluyen la
represión (del conflicto inconsciente), la distorsión y la simbolización (de la
parte del cuerpo), así como la proyección (la creencia de que otras personas
también ven la deformidad imaginada).
Tabla 13-5
Signos y síntomas del trastorno dismórfico corporal
• Una obsesión con los defectos imaginados en la apariencia física . . .
• provocando conductas compulsivas o pensamientos sobre dicha apariencia.
• Excluye la dismorfia de la grasa corporal si se puede diagnosticar un trastorno alimentario, pero incluye la
dismorfia muscular.
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4. Pruebas analíticas y pruebas psicológicas. La prueba de dibujo de la figura
humana muestra exageración, disminución o ausencia de la parte del cuerpo
afectada.
5. Fisiopatología. Ninguna anomalía patológica conocida. En realidad, pueden
existir defectos corporales menores sobre los cuales se desarrolla la creencia
imaginada.
6. Diagnóstico, signos y síntomas. El paciente se queja del defecto (p. ej.,
arrugas, pérdida del pelo, pechos o pene pequeños, manchas de la edad y
estatura). La queja está fuera de proporción con respecto a la anomalía objetiva.
Si existe una anomalía física leve, la preocupación de la persona es claramente
exagerada; sin embargo, la creencia no posee intensidad delirante. El paciente
reconoce la posibilidad de estar exagerando la gravedad del defecto o de que éste
no exista realmente. En el trastorno delirante, la creencia es fija y no se somete a
pruebas de realidad (tabla 13-5).
7. Diagnóstico diferencial. La imagen corporal distorsionada también puede
aparecer en casos de esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo, trastornos
orgánicos, anorexia y bulimia nerviosa, TOC, trastorno de identidad de género y
los llamados “síndromes relacionados con la cultura” (p. ej., Koro, preocupación
de que el pene se reduzca y se retraiga dentro del abdomen).
8. Evolución y pronóstico.La evolucion es crónica, con consultas repetidas a
médicos, cirujanos plásticos o dermatólogos. Puede presentarse depresión
secundaria. En algunos casos, la distorsión corporal imaginada evoluciona a una
creencia delirante.
9. Tratamiento
a. Farmacológico. Los serotoninérgicos (p. ej., fluoxetina y clomipramina)
reducen los síntomas de forma eficaz en al menos el 50% de los pacientes. El
tratamiento con procedimientos quirúrgicos, dermatológicos y dentales rara
vez es eficaz.
b. Psicológico. La psicoterapia es útil; descubre conflictos relacionados con los
síntomas y sentimientos de inadecuación.
V. Trastorno de acumulación
La acumulación compulsiva se caracteriza por adquirir y no descartar cosas que se
consideran de poco o ningún valor, lo que provoca un desorden excesivo en el espacio
habitable. La acumulación puede causar problemas de salud en funciones tales como
comer, dormir y arreglarse. En un principio se consideró como un subtipo del TOC, pero
ahora se clasifica como una entidad diagnóstica independiente.
Tabla 13-6
Signos y síntomas del trastorno de acumulación
• Dificultad para descartar posesiones, sin importar el valor
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• Angustia al desechar posesiones u obsesión por retenerlas
• Desorden por la retención de muchas posesiones innecesarias
Existe un especificador de adquisición excesiva (es diagnosticable si no es la secuela de
otro trastorno).
A. Epidemiología
Se considera que la acumulación tiene lugar en alrededor del 2-5% de la población
y una prevalencia de hasta el 14%, de manera equitativa en mujeres y en hombres;
es más frecuente en personas solteras y se asocia con ansiedad social, retraimiento
y rasgos de personalidad dependiente. La acumulación suele comenzar al inicio de
la adolescencia y persiste a lo largo de la vida.
B. Comorbilidad
Se observa comorbilidad significativa con el TOC y fuerte asociación entre la
acumulación y la compra compulsiva. Se relaciona con un índice elevado de
trastornos de la personalidad, entre los que se incluyen los tipos dependiente,
evitadora, esquizotípica y paranoide. Los pacientes con trastorno de acumulación
presentan altas tasas de trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH), con un índice 10 veces mayor de desarrollo que las personas sin él. Es
frecuente entre pacientes esquizofrénicos, con demencia y lesiones cerebrales.
C. Etiología
Hay un aspecto familiar en el trastorno deacumulación: cerca del 80% de los
acaparadores tienen al menos un familiar de primer grado con esta conducta.
D. Diagnóstico
El trastorno de acumulación se caracteriza por: (1) adquisición de gran cantidad de
posesiones que se consideran inútiles o de poco valor y la incapacidad para
deshacerse de ellas, (2) gran desorden del espacio habitable que impide la
realización de las actividades normales y (3) malestar considerable y alteración del
funcionamiento debido a la acumulación. El DSM-5® incluye especificadores
diagnósticos que se relacionan con la introspección, la cual puede evaluarse como
mala, regular o buena (tabla 13-6).
E. Cuadro clínico
La mayoría de los acaparadores no perciben que su conducta constituye un
problema; acumulan posesiones de forma pasiva más que de forma intencionada,
por lo que el desorden se acumula de manera gradual y con el tiempo. Entre los
artículos acaparados son frecuentes periódicos, correo, revistas, ropa vieja, bolsas,
libros, listas y notas. La acumulación conlleva riesgos no sólo para el paciente, sino
también para los que están a su alrededor.
Los pacientes con este trastorno también hacen demasiado hincapié en la
importancia de recabar información y posesiones.
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F. Diagnóstico diferencial
No debe establecerse este diagnóstico si la adquisición excesiva y la incapacidad
para deshacerse de las posesiones se explica mejor por otra afección médica u otro
trastorno psiquiátrico. La acumulación se consideraba un síntoma del TOC, pero
hay algunas diferencias importantes. Los pacientes con trastorno de acumulación
no muestran algunos de los síntomas clásicos del TOC, como pensamientos
intrusivos recurrentes o rituales compulsivos, y los síntomas empeoran con el
tiempo. La conducta acaparadora es prácticamente repetitiva y el acaparador no la
considera intrusiva ni molesta.
Algunas observaciones clínicas muestran el inicio de esta conducta en pacientes
después de que sufrieron lesiones cerebrales. Es un síntoma frecuente en la
demencia moderada a grave. También se ve en la esquizofrenia.
G. Evolución y pronóstico
Este trastorno es una enfermedad crónica con un curso resistente al tratamiento.
Los síntomas pueden fluctuar durante toda la evolución del trastorno, pero la
remisión completa es poco frecuente. Los pacientes tienen muy poca consciencia
de su conducta y suelen buscar tratamiento por la presión de los demás. En los
pacientes con un inicio del trastorno a una edad más temprana, el curso es más
largo y más crónico.
H. Tratamiento
El trastorno de acumulación es difícil de tratar. Aunque tiene semejanzas con el
TOC, se ha constatado que los tratamientos eficaces tienen pocos efectos positivos
en estos pacientes. En un estudio, sólo el 18% de los pacientes respondieron a los
medicamentos y a la terapia cognitivo-conductual.
El tratamiento más eficaz del trastorno es un modelo cognitivo-conductual
realizado de acuerdo con el entrenamiento para tomar decisiones y categorizar,
exponerse y habituarse a desprenderse de cosas, y reestructuración cognitiva. Los
estudios sobre tratamientos farmacológicos que utilizan ISRS presentan resultados
mixtos.
VI. Trastorno de arrancarse el pelo (tricotilomanía)
Se trata de un trastorno crónico que se caracteriza por el hecho recurrente de arrancarse
el pelo, lo que implica la pérdida variable de éste, que puede ser apreciable por otros.
También se conoce como tricotilomanía. Es parecido al TOC y a los trastornos de
control de los impulsos.
A. Epidemiología
La prevalencia del trastorno de arrancarse el pelo puede subestimarse y el
diagnóstico incluye como mínimo dos categorías de individuos que se arrancan el
cabello, las cuales difieren en incidencia, gravedad, edad de presentación y
proporción entre sexos. Sin embargo, pueden existir otros subconjuntos.
La prevalencia a lo largo de la vida oscila entre el 0.6 y el 3.4% en la población
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general, y en una proporción mujer a hombre muy elevada, de 10:1. Existe un tipo
infantil del trastorno que se produce en la misma proporción en niños y niñas. Se
calcula que el 35-40% de los pacientes con tricotilomanía mastican o se tragan el
cabello que se arrancaron en algún momento.
B. Comorbilidad
Existe una comorbilidad significativa entre la tricotilomanía y el TOC, los
trastornos de ansiedad, el síndrome de Tourette, los trastornos depresivos, los
trastornos de la alimentación y varios trastornos de la personalidad (en particular,
obsesivo-compulsiva, límite y narcisista).
C. Etiología
Aunque el trastorno de arrancarse el pelo se considera multifactorial, su inicio se
vincula con situaciones de estrés en más de una cuarta parte de los casos. Los
familiares del paciente con tricotilomanía suelen tener antecedentes de tics,
trastornos de control de los impulsos y síntomas obsesivocompulsivos, lo que
apoya todavía más una posible predisposición genética.
D. Diagnóstico y cuadro clínico
Los criterios diagnósticos de la 5.a edición del Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM-5®) de la tricotilomanía exigen que la acción de
arrancarse el cabello lleve a su pérdida (alopecia). Pueden verse afectadas todas las
partes del cuerpo, aunque por lo general es el cuero cabelludo. Otras zonas
afectadas son cejas, pestañas y barba; menos frecuente es la participación de torso,
axilas y pubis.
Se han descrito dos tipos de trastorno de arrancarse el pelo: el arrancado
focalizado (acto intencionado) y el arrancado automático (el individuo no lo hace
de manera consciente). Los pacientes acostumbran a negar este comportamiento e
intentan ocultar la alopecia resultante. También pueden observarse sacudidas
violentas de la cabeza, morderse las uñas, arañarse, morderse, lesionarse la piel y
otros actos de autolesión.
E. Diagnóstico diferencial
A diferencia de los que sufren TOC, los pacientes con trastorno de arrancarse el
pelo no experimentan pensamientos obsesivos y la actividad compulsiva se limita a
un acto, el de arrancarse pelo. Otras afecciones para considerar incluyen el
trastorno facticio y los pacientes que simulan o que tienen un trastorno facticio,
que pueden mutilarse a sí mismos para obtener atención médica.
F. Evolución y pronóstico
La edad promedio de inicio de la tricotilomanía es al principio de la adolescencia,
habitualmente antes de los 17 años de edad, aunque se conocen inicios mucho más
tardíos. Los inicios tardíos (después de los 13 años de edad) se asocian con mayor
probabilidad de cronicidad y peor pronóstico que la forma de inicio temprano.
G. Tratamiento
El tratamiento suele implicar a psiquiatras y dermatólogos en una labor conjunta.
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Los métodos psicofarmacológicos incluyen esteroides tópicos y clorhidrato de
hidroxizina, un ansiolítico con propiedades antihistamínicas, antidepresivos y
antipsicóticos. Los pacientes cuya respuesta a los ISRS sea insuficiente pueden
mejorar con un aumento de la dosis de pimozida, un antagonista de la dopamina.
Otros fármacos incluyen fluvoxamina, citalopram, venlafaxina, naltrexona y litio.
Se han informado tratamientos conductistas que resultaron eficaces, como
biorretroalimentación (biofeedback), autocontrol, desensibilización e inversión de
hábitos.
VII. Trastorno de excoriación (rascarse la piel)
El trastorno de excoriación o rascarse la piel se caracteriza por el rascado compulsivo
y repetitivo de la piel. Puede provocar afección tisular grave y requerir varios
tratamientos dermatológicos. También se ha llamado síndrome de rascarse la piel,
excoriación emocional, excoriación psicógena, dermatilomanía y excoriación
neurótica.
A. Epidemiología
El trastorno de excoriación tiene una prevalencia a lo largo de la vida de entre el 1
y el 5% en la población general, de aproximadamente el 12% en la población
psiquiátrica adolescente, y en el 2% de los pacientes con otros trastornos
dermatológicos. Es más frecuente en mujeres que en hombres.
B. Comorbilidad
La naturaleza repetitiva de la conducta derascarse la piel es parecida a la del TOC
y se asocia con un índice elevado de casos de este trastorno. Otras enfermedades
comórbidas incluyen trastorno de arrancarse el pelo (38%), dependencia de
sustancias (38%), trastorno depresivo mayor (32-58%), trastornos de ansiedad
(23-56%) y trastorno dismórfico corporal (27-45%).
C. Etiología
Se desconoce la causa del trastorno de rascarse la piel. Algunos teóricos especulan
que esta conducta es una manifestación de la ira reprimida ante padres autoritarios.
Se ha planteado la hipótesis de que las alteraciones del metabolismo de la
serotonina, dopamina y glutamato son una causa neuroquímica subyacente del
trastorno, pero se requieren más investigaciones.
D. Diagnóstico
Los criterios diagnósticos del DSM-5® del trastorno de excoriación requieren que
el rascado sea recurrente y produzca lesiones en la piel, además de intentos
repetidos de disminuir o detener esta conducta. Es necesario que el rascado
provoque malestar clínicamente relevante o deterioro del funcio namiento. La
conducta de rascarse la piel no puede atribuirse a otra enfermedad médica o
mental, y no puede ser causada por un trastorno inducido por sustancias o
medicamentos (p. ej., consumo de cocaína o metanfetamina).
E. Cuadro clínico
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El rostro es el lugar en el que es más habitual el rascado. Otros sitios frecuentes
son piernas, brazos, torso, manos, cutículas, dedos y cuero cabelludo. En los casos
graves, rascarse la piel puede causar desfiguración física y consecuencias clínicas
que requieren intervenciones clínicas o quirúrgicas (p. ej., injertos de piel o
radiocirugía).
Muchos afirman que se rascan para aliviar el estrés, la tensión y otros
sentimientos negativos; el 15% reconoce haber tenido ideación suicida debido a su
conducta y alrededor del 12% ha intentado suicidarse.
F. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico del trastorno de rascarse la piel no puede establecerse si la conducta
puede explicarse mejor por medio de otra afección médica o psicológica. Muchas
enfermedades clínicas y dermatológicas pueden causar la necesidad de pellizcarse
y rascarse la piel, como eccema, psoriasis, diabetes, enfermedades hepáticas o
renales, linfoma de Hodgkin, policitemia vera o lupus eritematoso sistémico. Antes
de establecer un diagnóstico psiquiátrico, es muy importante realizar una
exploración física exhaustiva.
Rascarse la piel es frecuente en el trastorno dismórfico corporal. En un estudio,
el 45% de los pacientes con esta alteración afirmaron padecer trastorno de rascarse
la piel, y en el 37%, esta afección era causada por el trastorno dismórfico corporal.
El consumo de cocaína o metanfetamina puede producir la sensación de algo que
se mueve por el cuerpo o debajo de la piel (formicación), lo que puede hacer que
uno se rasque la piel.
VIII. Dermatitis facticia
La dermatitis facticia o dermatitis artefacta es un trastorno en el que rascarse la piel es
la forma elegida de lesión autoprovocada y el paciente recurre a sistemas más elaborados
que la simple excoriación para autoinducirse lesiones cutáneas. Se observa en el 0.3% de
los pacientes de los servicios de dermatología y la proporción es de ocho mujeres por
cada hombre. Puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente en adolescentes
y adultos jóvenes. La presencia de piel no afectada, completamente normal, al lado de
lesiones de aspecto horripilante es una pista para el diagnóstico de dermatitis facticia.
A. Evolución y pronóstico
El inicio del trastorno de rascarse la piel se sitúa a principios de la edad adulta o
entre los 30 y 45 años de edad. La edad de inicio promedio se sitúa entre los 12 y
los 16 años. Por lo general, los síntomas fluctúan a lo largo de la vida del paciente.
Alrededor del 44% de las mujeres afirman que el rascado compulsivo coincide con
su ciclo menstrual.
B. Tratamiento
El trastorno de rascarse la piel es difícil de manejar y hay pocos datos sobre
tratamientos eficaces. Existen datos que respaldan el uso de los ISRS. En estudios
que han comparado la eficacia de la fluoxetina con el placebo se ha observado la
superioridad de la primera para reducir el rascado de la piel. Se ha demostrado que
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la naltrexona, un antagonista opiáceo, reduce la necesidad de rascarse, sobre todo
en pacientes que experimentan placer con esta conducta. Los fármacos
glutamatérgicos y la lamotrigina también son eficaces. Los tratamientos no
farmacológicos son el cambio o la modificación de hábitos y la terapia cognitivo-
conductual breve.
Para mayor información sobre este tema, véase:
Cap. 7, Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, p. 116. En: Kaplan & Sadock. Manual de
psiquiatría clínica, 4.ª ed.
Cap. 10, Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, p. 418. En: Kaplan & Sadock. Sinopsis de
psiquiatría, 11.ª ed.
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	13. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados
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