Capítulo 50 fobias social y específicas

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Capítulo 5: Fobias social y específicas
La experiencia del miedo y la emoción relacionada con la ansiedad son universales y familiar para todos, además que el propósito del miedo es la protección de un organismo de amenaza inmediata y movilizar el cuerpo para la acción rápida para evitar el peligro. El temor se refiere a menudo como una respuesta de lucha o pelea. Todas las manifestaciones de miedo son consistentes con su función protectora.
La ansiedad, por otro lado, es un estado de ánimo orientada hacia el futuro en el que el individuo se contempla la posibilidad de amenaza y experimenta una sensación de falta de control se centró en el próximo evento negativo. Aunque está claro que el miedo y la ansiedad están mediados por sistemas cerebrales diferentes, la ansiedad y el miedo están relacionados; experimentar ansiedad después de encontrar señales de peligro inminente parece reducir el miedo en el umbral que se activa cuando el peligro se produce realmente.
El miedo y la ansiedad no siempre son adaptables. A veces, las respuestas pueden ocurrir en ausencia de cualquier amenaza real o fuera de proporción con el peligro real. Casi todo el mundo tiene situaciones que despiertan ansiedad y el miedo a pesar del hecho de que el riesgo real es mínimo (como en un discurso o entrevista de trabajo).
Las fobias son lo más común de los trastornos de ansiedad, pero aun así tiende a ser relativamente ignorada por investigadores y médicos. La fobia social se ha convertido en un tema de estudio más popular entre los investigadores sobre los trastornos de ansiedad. Además de ser generalizada, fobia social se asocia con un deterioro funcional significativo y también presenta comorbilidad con otros trastornos mentales. 
Con respecto a las fobias específicas, la falta de atención es probablemente debido a varios factores. Primero, muchos médicos e investigadores pueden ver las fobias específicas a ser menos severos que otros trastornos, por lo tanto, justifica la menor atención.
Factores Psicológicos
Perspectivas psicoanalíticas: La etiología de los trastornos fóbicos se explicó típicamente desde una perspectiva psicoanalítica. Aunque el mecanismo de defensa de la represión se utiliza típicamente para proteger al individuo de experimentar la ansiedad (y el conflicto de fondo), cuando la represión es insuficiente el ego debe utilizar mecanismos adicionales de defensa. 
Perspectivas de aprendizaje y acondicionamiento: El miedo se aprende mediante respuestas frente a la estimulación. Rachman propone 3 caminos para el desarrollo del miedo: 1. El condicionamiento directo, que generalmente implica la experiencia de ser herido o asustado por el objeto o la situación fóbica; 2. Adquisición vicaria, que implica presenciar algún evento traumático o ver a alguien comportarse con miedo en presencia de una situación fóbica; 3. Para la tercera vía, Rachman propuso que los miedos se pueden desarrollar a través de vías de información y de instrucción (como el miedo a volar).
Además de estas vías, Rachman reconoció el papel de las limitaciones biológicas sobre la evolución de miedo. Seligman propuso que los organismos están predispuestos a aprender algunas asociaciones y otras no. Seligman llamó a su teoría de la "preparación" y la hipótesis de que los individuos están "preparados" para desarrollar algunas asociaciones que conducen al temor y no en otros. Sin embargo, la preparación predice que algunas "asociaciones" son más difíciles de establecer que los demás, no es que algunos "objetos" son más fácil de temer que otros, existe ahora una fuerte evidencia de que los procesos de acondicionamiento juegan un papel importante en el desarrollo de los trastornos fóbicos.
El estrés en el momento del evento puede hacer a los individuos más propensos a reaccionar con miedo. Además, la exposición anterior y posterior al objeto fóbico puede proteger a un individuo a partir del desarrollo de una fobia. El contexto del evento también puede influir en la actuación. Finalmente, un número de variables individuales de diferencia como el control percibido, el rasgo individual de ansiedad y diversos factores de personalidad pueden influir en la probabilidad de un individuo de desarrollar una fobia después de un evento acondicionado. 
Además de las 3 vías, también se ha postulado una cuarta via no asociativa del miedo que propone que un número limitado de temores no son adquiridas por condicionamiento u otros procesos de aprendizaje. Más bien, estos miedos evolutivos de adaptación se proponen para ser innata o biológicamente determinada. Esto es similar a la teoría de preparación, sin embargo, mantiene que los temores se adquieren a través de un proceso de aprendizaje o el acondicionamiento y que algunos miedos son más fáciles de aprender que otros.
Variables de personalidad
Parece ser que a los 18 meses de edad los niños difieren con respecto a su tendencia a interactuar con otras personas, juguetes y objetos. El comportamiento exhibido por los niños tímidos y retraídos que se ha llamado "inhibición conductual" y ha "sido propuesta como un factor predisponente para el desarrollo de la fobia social y otros trastornos de ansiedad. El perfeccionismo es otra variable de personalidad que se ha asociado con la fobia social. 
Variables Cognitivas
Numerosos estudios han examinado el papel de las variables cognitivas en las fobias sociales y específicas y han encontrado que las personas con estos trastornos presentan sesgos atencionales y atribucional sobre el objeto o la situación fóbica. En los estudios de tratamiento de la información, las personas con fobias sociales y específicas dedican más atención a la información relacionada con las amenazas que los individuos que no poseen fobia. También muestran distorsiones perceptivas y cognitivas en consonancia con sus fobias. Por otra parte, la discrepancia entre las autoevaluaciones y evaluaciones de observación es mayor para las personas con fobia social que los sujetos de control. Los individuos con fobia social tienen más probabilidades de experimentar imágenes negativas y tomar un punto de vista del observador (es decir, se ven desde una perspectiva externa) cuando se exponen a situaciones de temor sociales.
Factores genéticos y de familia 
Los familiares de las personas con fobias específicas no están en mayor riesgo de otros tipos de trastornos de ansiedad (incluyendo la fobia social) o temores subclínicos. Por supuesto, la existencia de un trastorno en múltiples miembros de la familia no implica necesariamente la transmisión genética. Miembros de la familia suelen compartir las experiencias de aprendizaje y otros factores ambientales. En la actualidad, no hay aprobación o estudios de genética molecular de las fobias sociales o específicas, y los estudios en gemelos han arrojado resultados contradictorios.
Otros factores biológicos
Se sabe poco acerca de las correlaciones fisiológicas de las fobias específicas y sociales. Ha habido una cierta evidencia que sugiere una relación entre la dopamina y la fobia social.
Las personas con fobias relacionadas con el rendimiento tienden a mostrar mayor reactividad autonómica (por ejemplo, latido rápido del corazón) en la situación fóbica que los pacientes con fobia social generalizada. 
Valoración 
Problemas especiales en examen psiquiátrico e Historia 
En primer lugar, para muchos pacientes con fobias, incluso discutiendo el objeto fóbico puede provocar ansiedad. Por supuesto, el entrevistador debe usar su criterio para decidir cuánto debe empujar al paciente en la primera sesión. Para que el tratamiento sea efectivo, se establece la confianza en el psiquiatra temprano en el curso del tratamiento es esencial. 
Con respecto a la fobia social, la evaluación en sí puede considerarse un estímulo fóbico. Dado que los individuos con fobia social temen que la evaluación de los demás, una entrevista psiquiátrica puede ser especialmente aterrador.
Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas 
Dos de las entrevistas más comúnmente utilizados para el diagnóstico delos trastornos de ansiedad son la entrevista para Trastornos de Ansiedad del DSM-IV (AD1S-IV) (Brown et a]., 1994) y la Entrevista Clínica Estructurada para el eje 1 del DSM-IV-TR Trastornos de Pacientes edición (SC1D-I / P para el DSM-IV-TR) (Primer et al., 2001).
Medidas de autoinforme 
La ventaja principal de las medidas de auto-informe es el tiempo que se ahorra para el psiquiatra. Esto permitirá que el entrevistador para dar seguimiento a las respuestas específicas durante la entrevista. 
Porque la mayoría de los individuos con fobias evitar los objetos y situaciones que ellos temen, los pacientes pueden tener dificultades para describir las señales sutiles que afectan a su temor en la situación (sobre todo si se usa la perspectiva cognitivo conductual). Las pruebas de comportamiento es una parte importante de cualquier evaluación global de un trastorno fóbico. La prueba de enfoque conductista le ayudará en el desarrollo de un plan de tratamiento específico. Sin embargo, antes de que el tratamiento los pacientes a menudo se muestran reacios a entrar en la situación temida.
Diferencias de sexo
Las fobias específicas tienden a ser más comunes en mujeres que en hombres. Este hecho parece ser el más fuerte para las fobias del tipo de animal, mientras que las diferencias de sexo son menores para la fobia hacia las alturas y fobias hacia la sangre-inyecciones-daño. Además, la fobia social tiende a ser ligeramente más frecuente entre las mujeres que entre los hombres, aunque las diferencias son relativamente pequeñas.
Esto es porque en primer lugar, los hombres tienden a subestimar el miedo. Además, las mujeres pueden ser más propensas que los hombres a buscar tratamiento para sus dificultades, lo que explicaría el hecho de que las diferencias sexuales son a menudo mayores en las muestras de tratamiento en comparación con las muestras epidemiológicas. 
Las mujeres y los hombres se les enseña a tratar de manera diferente con los típicos estímulos fóbicos. Por supuesto, es difícil saber si la cultura y los medios de comunicación son responsables de las diferencias de sexo o simplemente reflejan las diferencias que existen por otras razones (por ejemplo, diferentes factores predisponentes). 
Diferencias culturales 
Poco se sabe sobre las diferencias culturales en las fobias específicas y sociales. (aparecen estudios super gringos, sí que no los pondré). 
Diferencias de Desarrollo
Entre los niños, los temores específicos y sociales son comunes. . Además, los niños pueden ser menos propensos que los adultos a reconocer que su fobia es excesiva o poco realista. Los objetos específicos temidos por los niños son a menudo similares a los temidos por los adultos, aunque los niños pueden por más propensos a temer objetos y situaciones que no son fáciles de clasificar en los cuatro tipos principales de fobias específicas en el DSM-IV-TR. Además, los niños a menudo informan fobias específicas y sociales que tienen que ver con la escuela. 
Diagnóstico y Diagnóstico diferencial
El trastorno de pánico con agorafobia puede fácilmente ser mal diagnosticados como fobia social o fobia específica (especialmente el tipo situacional). Cuatro variables deben considerarse en el diagnóstico diferencial: 1) tipo y número de ataques de pánico, 2) el enfoque de la aprehensión, 3) número de situaciones evitadas, y 4) el nivel de ansiedad intercurrente. Los pacientes con trastorno de pánico experimentan ataques de pánico inesperados y ansiedad incrementada fuera de la situación fóbica, mientras que aquellos con fobias específicas y sociales por lo general no lo hacen. Los pacientes con trastorno de pánico suelen preocupado sólo por la posibilidad de entrar en pánico (por ejemplo, comenzar avergonzado por los síntomas de pánico de uno). En contraste, las personas con fobias específicas y sociales están generalmente preocupados por otros aspectos de la situación (por ejemplo, ser golpeado por otro conductor, diciendo algo tonto).
Los pacientes con trastorno de pánico suelen evitar las situaciones sociales debido a la ansiedad acerca de pánico en público. Además, los pacientes con fobia social pueden evitar situaciones que suelen ser evitado por personas con agorafobia para la hazaña de ver a alguien que conocen o de ser observado por los extraños. La fobia social no debe diagnosticarse si el miedo está relacionado con otro trastorno del todo. Para ser considerado como fobia social, un individuo debe evitar estas situaciones específicamente debido a la ansiedad acerca de ser evaluado negativamente. En el caso de la fobia social generalizada, el diagnóstico de trastorno de la personalidad por evitación debe ser considerado también. Las personas con trastorno de personalidad por evitación tienden a mostrar mayor sensibilidad interpersonal y tienen peores habilidades sociales que los pacientes fóbicos sociales sin trastorno de personalidad por evitación. La mayoría de los pacientes que cumplen criterios de trastorno de personalidad por evitación se cumplen los criterios para la fobia social.
Para hacer el diagnóstico diferencial entre los miedos y las fobias clínicas normales, el psiquiatra debe considerar la magnitud de la evasión de la persona, la frecuencia con la que se encontró con el estímulo fóbico, y el grado en que el individuo está preocupado por tener el miedo. Factores similares se debe considerar al decidir a qué punto de timidez normal alcanza una intensidad que garantiza un diagnóstico de fobia social.
Fobia específica: Fenomenología y Subtipos
El DSM-IV define cinco tipos principales de fobias específicas: animal, el medio ambiente natural, la sangre de la lesión por inyección, situacional y otros. Las personas con fobias específicas suelen manifestar ansiedad acerca de las sensaciones típicamente asociados con el miedo. Mientras que los individuos con fobias situacionales suelen temer las consecuencias posibles de pánico, las personas con fobias sangre-inyecciones-daño parecen singularmente preocupadas por las sensaciones que indican que el desmayo es inminente (por ejemplo, mareos, flashes calientes). Tal vez la diferencia más consistente entre los tipos de fobia específica es la tendencia de los individuos con fobias sangre-inyecciones-daño para reportar una historia de desmayos en la situación fóbica. Aunque todos los tipos de fobia están asociados con ataques de pánico en la situación fóbica, sólo los pacientes con fobias a la inyección-sangre registran desmayos.
Fobia social: Fenomenología y Subtipos
El DSM-IV requiere que los diagnosticadores especifiquen si es un diagnóstico de fobia social "generalizado", o incluye otras situaciones sociales. En concreto, los pacientes con fobia social generalizada tienden a ser más jóvenes, menos educados y con menos probabilidades de encontrar empleo que los pacientes con fobia social discreta. Además, la fobia social generalizada se asocia con una mayor depresión, la ansiedad, la angustia general y la preocupación por la evaluación negativa de los demás. Las fobias sociales discretas parecen estar asociada con una mayor reactividad cardíaca. 
Epidemiología y Comorbilidad 
Prevalencia e Incidencia
Las fobias son algunos de los trastornos psiquiátricos más comunes. Las fobias específicas son más comunes en mujeres que en hombres, aunque hay diferencias en la proporción de sexos entre los tipos de fobia. En concreto, la proporción de mujeres a hombres es menor para las fobias altura que la de otros tipos de fobia específica. Entre las situaciones de fobia social, las diferencias de género son menos pronunciadas que en la mayoría de los tipos de fobia específica. . La mayoría de los estudios han encontrado que la edad media de inicio de síntomas de la fobia social pasa a estar en el medio de los veinte años. Esto es apoyado por la investigación encontrando que la fobia social es común en los niños y se diagnostica en un porcentaje significativo de niños que se refiere a los trastornos de ansiedad de especialidad clínica. Los antecedentes de ansiedad en la infancia se hanasociado a una edad más temprana de inicio de la fobia social, así como una mayor gravedad y comorbilidad. La edad media de inicio de síntomas de la fobia específica parece diferir dependiendo del tipo de fobia.
Patrones de comorbilidad
Alrededor del 70% de los individuos con fobia a la sangre tienden a tener fobia a la inyección también. Las fobias específicas tienden a co-ocurrir con otras fobias específicas. Sin embargo, en comparación con los individuos que tienen otros trastornos de ansiedad, los individuos con diagnóstico principal de una fobia específica son menos propensos a tener diagnósticos adicionales. Más bien, las fobias específicas suelen producirse por sí mismas o como diagnósticos adicionales de menor magnitud que el diagnóstico principal.
Los estudios confirman que las fobias específicas son un diagnóstico frecuente adicional, en particular con otro trastorno de ansiedad. Sin embargo, las fobias específicas tienden a producirse con menos frecuencia en el contexto de otros trastornos tales como depresión y trastornos por uso de alcohol.
La ansiedad social es una característica de muchos trastornos. Las personas con trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos de la alimentación suelen evitar las situaciones sociales debido a la posibilidad de ser juzgado negativamente si sus síntomas son notados por otros. La fobia social todavía tiende a estar asociado con una variedad de otros trastornos del DSM-IV. La presencia de trastornos del estado de ánimo comórbidos se ha asociado con una mayor duración de la fobia social, así como el deterioro más grave antes y después de la terapia cognitivo-conductual (TCC). Otros estudios han encontrado que el trastorno de pánico con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno depresivo mayor y el abuso de sustancias son comunes diagnósticos adicionales. A modo de diagnóstico adicional, la fobia social se asigna a menudo en pacientes con trastorno de pánico con agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno depresivo mayor. La fobia social es también común entre los pacientes con trastornos alimentarios y el abuso de alcohol.
Curso y la historia natural
A pesar de los miedos infantiles suelen ser transitorios, los temores que persisten en la edad adulta suelen tener un curso crónico si no se trata. Aunque muchas fobias comienzan después de un evento traumático, muchos pacientes no recuerdan el inicio concreto de su miedo, y pocos datos empíricos han examinado el período inicial después de la aparición miedo. Clínicamente, sin embargo, algunos pacientes refieren un inicio repentino de miedo, mientras que otros informan de un inicio más gradual. Anecdóticamente, los tipos de factores que conducen a la transición del miedo a la fobia incluyeron aumentos graduales en la intensidad del miedo, otros eventos traumáticos, estrés aumentado la vida y los cambios en su situación de vida. Del mismo modo, no es raro que las personas con fobia social a reportar haber sido tímido cuando eran niños, aunque su ansiedad no puede haber alcanzado proporciones fóbicos hasta más tarde.
Tratamiento
Los objetivos y la Naturaleza del Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es disminuir el miedo y la evitación fóbica a un nivel que ya no provoca malestar significativo o deterioro funcional. En algunos casos, el tratamiento incluye estrategias para la mejora de los déficits de habilidades específicas también. Por lo general, un tratamiento eficaz para la fobia social tiene una duración de varios meses, aunque el tratamiento de fobias sociales discretas puede tomar menos tiempo. Las fobias específicas se pueden tratar de forma relativamente rápida. De hecho, para ciertas fobias, la gran mayoría de los individuos son capaces de lograr una mejora clínicamente significativa y duradera en tan poco como una sesión de tratamiento de la conducta.
Farmacoterapia 
Generalmente se cree que la farmacoterapia es ineficaz para el tratamiento de fobias específicas. En contraste con las fobias específicas, fobia social ha sido tratada con éxito con una variedad de intervenciones farmacológicas incluyendo ISRS como sertralina, fluvoxamina y paroxetina, benzodiazepinas, tales como alprazolam, tradicionales inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) tales como fenelzina y reversibles de la monoamina oxidasa A (RIMA), tal como moclobemida y brofaromina.
Tratamientos psicosociales
Numerosos estudios han demostrado que los tratamientos basados ​​en la exposición son eficaces para ayudar a los pacientes a superar sus fobias. Además, la forma en que la exposición se lleva a cabo puede hacer una diferencia. La exposición parece funcionar mejor cuando las sesiones se espacian muy juntas. En segundo lugar, la exposición prolongada parece ser más eficaz que la exposición de corta duración. En tercer lugar, durante las sesiones de exposición, los pacientes deben ser disuadidos de participar en estrategias de evitación sutiles (ej. distracción) y la dependencia a través de las señales de seguridad (ej. ser acompañado por el cónyuge durante la exposición).En cuarto lugar, la exposición de la vida real es más eficaz que la exposición en imaginación. En quinto lugar, la exposición con cierto grado de participación terapeuta parece ser más eficaz que la exposición que se realiza exclusivamente sin la presencia del terapeuta.
Las estrategias cognitivas también se han usado ya sea solo o en conjunción con la exposición para el tratamiento de fobias específicas. La evidencia sugiere que la adición de estrategias cognitivas para la exposición puede proporcionar un beneficio añadido para algunos individuos.
Las fobias específicas están entre las más tratables de los trastornos de ansiedad.
La fobia social se ha tratado desde una perspectiva cognitivo-conductual e incluyen cuatro tipos principales de tratamiento: 1) estrategias basadas en la exposición, 2) la terapia cognitiva; 3) entrenamiento en habilidades sociales, y 4) la relajación aplicada. Tratamientos basados ​​en la exposición consisten en varias ocasiones acercarse a provocar situaciones de miedo, hasta que ya no provocan miedo. A través de la exposición repetida, los pacientes aprenden que sus predicciones terribles no se hacen realidad a pesar de haber enfrentado la situación. Aunque estos métodos son presentados como 4 tratamientos distintos, a menudo son superpuestos entre los tratamientos.
Cuatro tratamientos para la fobia social han sido comparados: 1) CBGT, 2) fenelzina, 3) la psicoterapia de apoyo, y 4) placebo. En general, tanto la fenelzina y CBGT fueron igualmente efectivos después de 12 semanas de tratamiento y fueron significativamente más efectivos que el placebo o psicoterapia de apoyo.
Los predictores de los resultados del tratamiento
En primer lugar, varios investigadores trataron de igualar las estrategias de tratamiento a las características específicas de los pacientes. En segundo lugar, varios estudios han examinado la relación entre las diferencias individuales (ej. duración y severidad de la enfermedad, factores de personalidad) y la respuesta al tratamiento. También ha habido una falta de investigación sobre el impacto de la comorbilidad en el éxito del tratamiento de las fobias específicas.
Recaída y retorno del miedo
Con respecto a la fobia específica, es común para un retorno de miedo que se produzca una recaída en presencia del estímulo fóbico, después del tratamiento de una fobia específica se cree que es raro.
Los pacientes refractarios y la falta de respuesta al tratamiento inicial
Las posibles razones de un peor resultado incluyen el cumplimiento deficiente, la falta de motivación y escasa comprensión de los procedimientos de tratamiento. Además, los problemas interpersonales y otros posibles conflictos pueden interferir con el éxito del tratamiento de las fobias específicas y sociales.
Los pacientes no cumplen con los procedimientos de tratamiento por una variedad de razones. En el caso de los tratamientos farmacológicos,los pacientes pueden evitar tomar medicamentos debido a los efectos secundarios, falta de confianza en la eficacia, o la preferencia por un tipo alternativo de tratamiento. 
En el caso de la TCC, las razones más comunes para la falta de cumplimiento son la ansiedad acerca de la conformidad al tratamiento, la falta de tiempo y falta de motivación para llevar a cabo el tratamiento correctamente.
Poca motivación puede llevar a la falta de cumplimiento con los procedimientos de tratamiento. Los pacientes deben ser alentados a continuar con las tareas del tratamiento, incluso después de la mejora. Más mejoras completas puede proteger contra un retorno de los síntomas.
Por último, los procedimientos de tratamiento pueden ser complicados para algunos pacientes. Este es especialmente el caso para la TCC.