Capítulo 12 Affective Disorders (Trastornos Afectivos) McGuffin

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Capítulo 12: Los trastornos afectivos (McGuffin)
El riesgo de depresión durante toda la vida ha sido estimado en 7 de cada 10 mujeres y 4 de cada 10 hombres; en muchos casos, éstos serían considerados episodios depresivos de "menor" grado (pero pueden ser clínicamente significativos). No es sorprendente que la diferenciación entre los síntomas depresivos "normales" y las formas más leves de trastorno depresivo es a menudo difícil y borrosa. Sólo las formas más graves de trastorno depresivo dan una apariencia de una diferencia cualitativa de la normalidad. Por el contrario, los estados maníacos, trastornos que son mucho menos frecuentes que la depresión, parecen distar más experiencia normal, aunque puede ser borro el límite entre manía y moral alta.
Los estados depresivos
La depresión severa es generalmente persistente, que no responde a eventos externos que normalmente se podría esperar que traigan alegría, y muestra una variación diurna, con exacerbaciones por la mañana y una disminución perceptible a medida que avanza el día.
Algunos síntomas comunes son la anhedonia (incapacidad de experimentar placer). El paciente tiene una disminución del disfrute actividades laborales y de ocio, y una disminución del apetito. La pérdida de peso, y trastornos del sueño son característicos. También pueden ocurrir otros patrones de alteración del sueño, con dificultad para conciliar el sueño (insomnio inicial) o la vigilia recurrente durante la noche (insomnio medio). La falta de energía es un síntoma común, junto con la falta de interés, falta de concentración y dificultad para mantener la atención.
Creencias y percepciones anormales en la depresión
En una minoría de pacientes, las ideas anormales adquieren la calidad de creencias fijas que pueden llegar a ser de intensidad delirante. Por lo general, estos pueden ser vistos como el resultado comprensible de un estado de ánimo depresivo grave. Algunos delirios pueden ser los delirios de culpa, de inutilidad, persecutorios, de referencia, nihilistas, entre otros. Las alucinaciones pueden ocurrir como voces congruentes con el estado de ánimo. No son tan continuas y vividas como en la esquizofrenia.
Otros patrones de depresión
Puede haber síntomas adicionales no asociados típicamente con la depresión severa. Lo más común es que incluyen síntomas de la ansiedad que a menudo se superponen y son difíciles de separar de rasgos depresivos. Algunos pacientes con depresión leve o moderada también muestran "cambio funcional invertido". Es decir, en lugar del clásico modelo "endógeno" de los síntomas biológicos que consisten en la vigilia de la mañana, disminución del apetito y pérdida de peso, el paciente muestra somnolencia, incluyendo una tendencia a dormir durante el día y un aumento del apetito y de peso.
Algunos experimentan síntomas recurrentes sólo durante el otoño o el invierno. El patrón clásico para el trastorno afectivo estacional (SAD) es a remitir durante la primavera y el verano, que se repita en los otoños e inviernos consecutivos y que se asocia con un aumento en el apetito, el peso y la necesidad de dormir. 
Manía
Pacientes maníacos típicos se sienten eufóricos, pero su exuberancia y alegría pueden recurrir a la irritabilidad a medida que el episodio avanza, y otros tratan de controlar y restringir su comportamiento maníaco. De hecho, un hallazgo bastante común en pacientes con múltiples episodios de manía es que la irritabilidad tiende a convertirse en un componente más prominente.
Es claro que no son los cambios del estado de ánimo como tales los que hacen a los estados maníacos peligrosos e incapacitantes, sino más bien son los síntomas que lo acompañan. En un estado maníaco, el paciente por lo general se siente lleno de energía, que se manifiesta en la hiperactividad y, a veces en un comportamiento imprudente. Hay una menor necesidad de sueño y un mayor apetito por el sexo. Desinhibición social es una característica común, que puede mostrarse como una excesiva familiaridad con extraños o personas con autoridad. Casi todos los pacientes tienen un mayor sentimiento de valía e importancia, que si se confronta esto puede provocar irritabilidad o violencia.
	Creencias y percepciones anormales en la manía
Delirios de grandeza son los más comunes y toman la forma de una ilusión de identidad, tales como ser una persona rica o famosa o un ser divino, o una ilusión de poderes o habilidades especiales. Las creencias y las ideas delirantes de referencia persecutorias también pueden ocurrir y tienden a ser congruentes con el estado de ánimo general de grandiosidad y expansividad. En general, los delirios en los estados maníacos son menos persistentes que los de la esquizofrenia. Alucinaciones también pueden ocurrir, como voces congruentes con el delirio de grandeza.
Los estados mixtos
Los estados mixtos generalmente se observan en el paciente que está en proceso de recuperarse de un estado maníaco y que está a punto de desarrollar una oscilación a la baja en la depresión o alternativamente en pacientes que se presentan en un estado depresivo y giran en la manía. Menos comúnmente, sin embargo, son los síntomas depresivos y maníacos al mismo tiempo y durante días o incluso semanas.
Epidemiología
	Género
Es un hallazgo consistente en los estudios occidentales de que la depresión es aproximadamente dos veces más común en mujeres que en hombres. Hay poca diferencia entre los sexos cuando los factores sociales son controlados (por ejemplo, si toda la muestra son jóvenes).
Clase social
Aunque la mayoría de los estudios en el Reino Unido se centran en las mujeres, han encontrado una asociación entre la depresión y la clase social más baja, ninguna asociación entre la clase social y la depresión mayor se encontró en los Estados Unidos. También a menudo se ha sugerido que la depresión se asocia más con las zonas urbanas que en vivienda rural, sin embargo la información es inconsistente porque en el mismo estudio, algunos lugares urbanos presentaban mayor depresión con respecto a áreas rurales.
Factores étnicos
Tasas significativamente más altas de depresión entre los afroamericanos e hispanos que entre los blancos en una cohorte de 55 a 65 años de edad. Sin embargo, después de ajustar por las diferencias económicas y las necesidades de salud física, los hispanos y los blancos mostraron tasas similares de depresión, y los afroamericanos en realidad mostraron una tasa ligeramente inferior.
Efectos de la cohorte
Varios estudios han sugerido un aumento en la incidencia de la depresión entre las cohortes más jóvenes. Además, parece que hay un aumento de la prevalencia de la depresión entre los grupos más jóvenes. 
Uno de los análisis longitudinales más recientes en las mujeres indicó una disminución en la depresión con la edad en las cohortes más recientes, pero aumenta en las anteriores, lo que sugiere que el aumento de la depresión en las mujeres más jóvenes en las sucesivas cohortes puede ser compensado ​​por las disminuciones en la mitad de vida.
Etiología
Evidencia sobre las causas de los trastornos afectivos proviene de una gran variedad de fuentes.
Estudios en animales
Existen varios modelos animales para la depresión pero no hay modelos convincentes para la manía. Un ejemplo de modelo de depresión son los estudios en ratas, donde se ha demostrado que existe un componente genético en la respuesta de impotencia frente a choques eléctricos que el animal no puede controlar.
Otros modelos animales propuestos se basan en estudios de separación. Esto incluye tanto la separación de los animales jóvenes de sus madres y animales maduros de sus compañeros. Ambos enfoques producen una reacción de "protesta y desesperación" que puede ser más análogo a las reacciones de duelo en los seres humanos que la depresión como tal. 
Genética
Es un hallazgo consistente que los trastornos afectivos tienden a ocurrir en las familias. Los estudios de gemelos y estudios de adopción han permitido a los investigadores a decidir si la familiaridad de los trastornos afectivos es explicable sólo entérminos de genes compartidos, ambiente familiar compartido o una combinación de ambos.
Estudios sugieren una heredabilidad para la depresión unipolar de alrededor del 70% y una heredabilidad de 80% para el trastorno bipolar, pero también sugieren que existe una superposición genética entre las dos condiciones.
Genética molecular
	Se han identificado algunos cromosomas que pueden ser causantes de algunos trastornos del ánimo como la bipolaridad.
	Neuroquímica
	Progresos en la comprensión de la neuroquímica precisa de los cambios del estado de ánimo han sido difíciles. Los estudios farmacológicos proporcionaron la base original para la hipótesis de la catecolamina de la depresión, que plantea simplemente que un bajo estado de ánimo se asocia con bajas concentraciones sinápticas de la noradrenalina. Posteriormente se ha propuesto que los efectos terapéuticos de los antidepresivos dependen de alteraciones en la densidad y la sensibilidad del neuroreceptor. Una hipótesis más general que unifica, a expensas de ser un tanto vaga, es que hay una desregulación en general de la neurotransmisión en la depresión.
	La sugerencia de que la hipoactividad de la dopamina puede desempeñar un papel en la depresión es el más apoyado por la observación de que la liberación de dopamina parece ser una característica común en todas las actividades altamente gratificantes o placenteras.
	Estudios de neuroimagen
	Los estudios más recientes se han centrado en las anomalías más sutiles y localizadas. Existe ahora evidencia razonablemente consistente del volumen del hipocampo reducido en pacientes con depresión unipolar recurrente, pero esta no se encuentra en los que están en una etapa temprana de la enfermedad. También ha habido una serie de informes de la reducción en el volumen de la amígdala en pacientes con trastorno bipolar.
	Enfermedades físicas
Enfermedades virales parecen ser particularmente propensas a producir un cambio del estado de ánimo como secuelas. La mononucleosis infecciosa es una causa clásica de bajo estado de ánimo persistente. Los trastornos depresivos también son más frecuentes entre los pacientes con enfermedad de Parkinson.
Adversidad psicosocial
Eventos amenazadores se asocian predominantemente con la depresión, pero otros trabajadores que utilizan diferentes terminologías han encontrado que los eventos de "salida", tales como la muerte de un ser querido o la salida por otros medios tales como el divorcio están más fuertemente asociados con la depresión. Un trabajo más reciente destacado el papel de los eventos que involucran ya sea la pérdida o humillación. La humillación es un precipitador más comunes de la depresión en los hombres que en las mujeres.
El hecho de que los eventos independientes se asocian con la depresión apoya la opinión de que el evento tiene un papel causal en la depresión más que el comportamiento de la persona deprimida que causa el evento.
También hay pruebas de que la presencia de apoyo social de familiares, amigos o un cónyuge tiene algún efecto protector contra una respuesta depresiva a la adversidad.
Adversidad psicosocial en forma de eventos de vida o dificultades crónicas parece estar tan fuertemente asociado con un patrón endógeno de los síntomas depresivos.
Las teorías psicológicas y el papel de la personalidad
Psicoanálisis: Una formulación más explícita en términos de la teoría de las relaciones de objeto se desarrolló por Klein (1935), que postula que el paso a través de una "posición depresiva" es una etapa necesaria del desarrollo normal que ocurre en la infancia. Esto ocurre cuando el bebé reacciona primero a la separación de la madre y su pecho con la hostilidad y luego se da cuenta de que su ira destructiva puede tener la consecuencia de dañar o incluso destruir el objeto de su amor.
Teorías cognitivas: Beck propone que la persona deprimida se caracteriza por una tríada cognitiva que consiste en una visión negativa de sí mismo, de las experiencias actuales, y del el futuro, y que esto influye en la organización del pensamiento de una manera que atiende selectivamente a ideas depresivas.
La influencia de los rasgos de la personalidad: Autores concluyeron que el neuroticismo es defectuoso como medida de rasgo de vulnerabilidad de depresión. Curiosamente, de acuerdo con un trabajo anterior, los sujetos del estudio que estaban actualmente deprimidos mostraron niveles más bajos de extraversión. 
Curso y pronostico
	Trastorno bipolar
En general, la edad de inicio del trastorno bipolar es inferior a la de la depresión unipolar y se produce en los 20 o principios de los 30 años. En contraste con la esquizofrenia, no hay diferencias de sexo en la edad de inicio, pero, como la esquizofrenia, la aparición en la edad madura o en la vejez es poco frecuente. Angst et al. (1973) encontró que el 88% de los casos tuvo su inicio antes de los 49 años.
El rango de resultados es amplio, y el deterioro a largo plazo no es en absoluto raro. Tsuang et al. (1979) encontraron que una cuarta parte de los pacientes seguían teniendo síntomas incapacitantes tras 40 años de seguimiento, y McGlashan (1984) encontró que, 15 años después de su episodio inicial, alrededor de un tercio de los pacientes tenían incapacidad más o menos persistente y constante.
Trastorno unipolar
Hay una variación grande en la edad de inicio para el trastorno unipolar que para el trastorno bipolar, con una edad media de inicio posterior. En general, los episodios de trastorno unipolar tienden a durar más que el trastorno bipolar, pero la mayoría de los episodios de depresión grave no persisten por más de 6 meses, y la tasa media de recuperación después de 1 año a partir de los últimos estudios fue del 64%. Seguimientos de mediano plazo sugieren que la gran mayoría de los pacientes, más del 80%, se han recuperado después de 2 años. Estudios de largo plazo muestran tasas menores de recuperación.
A pesar de que a menudo se cita que el riesgo de muerte por suicidio en pacientes con depresión mayor es de alrededor del 15%, las estimaciones más recientes son mucho más bajas.