CAUSAS DE LA DEPRESIÓN

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)Las causas de la depresión
Causas de la depresión
La depresión es la cuarta enfermedad con más carga. Se espera que al 2020 llegue ocupar el segundo lugar entre las enfermedades más discapacitantes, luego de las enfermedades al corazón. 
	Históricamente, al hablar de la depresión cabe recordar a Hipócrates y a su teoría de los humores, como la noción demoniaca que se le dio en el viejo testamento, siendo denominada como “acedia”. En la era moderna se comenzó a hablar del aspecto hereditario, utilizando estudios de gemelos, y también se comentó la importancia del abuso infantil, como también de las pérdidas de seres significativos. 
Estudios epidemiológicos
Ayudan para identificar los grados de las enfermedades, y sirven de herramientas para analizar la distribución, y posibles factores de riesgos asociados, los que a su vez pueden ser útiles como primer paso para poder desarrollar modelos a futuro. 
Tratamiento y admisión: Generalmente se llega a la consulta por los síntomas somáticos, y no por la depresión en si. Por lo demás, la mayoría de los casos identificados se tratan desde prácticas generales.
Estudios comunitarios: La primera entrevista estructurada para la diagnosis de depresión, que tiene como base los criterios del DSM, es el DIS. Posteriormente, se creó el CIDI, con el objetivo de realizar diagnósticos válidos y fiables.
Hay que tener en cuenta el contexto cultural al referirse a depresión. Por ejemplo, en los países asiáticos la depresión tiene menos prevalencia. Debido a esto hay que tomar en consideración tanto los factores de riesgo locales, como también la validez cultural que tienen los criterios del DSM.
Factores de riesgo sociodemográficos.
Género: Una de las asociaciones más robustas es la predominancia de las mujeres a tener problemas unipolares. Estas diferencias parecen iniciarse en la pubertad. Hay una discusión sobre si esto se debe al rol de género que se les otorga a las personas, o a las hormonas. También, hay que tener en consideración que las mujeres tienen más factores de riesgo psicosocial e intrapsíquico (ej, por abuso sexual, exigencias que se le den a su rol, etc) . En los países donde la mujer es vista con igualdad de condiciones con los hombres, las estadísticas sobre depresión disminuyen. También hay estudios cognitivos que dicen que las mujeres son más vulnerables a los estresores psicosociales.
Estatus socio-económico: Se dice que existe una relación entre la depresión y las desventajas sociales. Los niveles altos de educación, empleo e independencia económica están asociados a menos niveles de depresión. Sin embargo también hay estudios que demuestran que esto no es del todo sólido. Las explicaciones de asociaciones entre la depresión y la desventaja socioeconómica incluyen a la teoría de la causalidad social (la depresión es causada por el estrés de la pobreza, desempleo, etc), y la teoría de la selección social (donde se habla del descenso social en las personas como un factor de vulnerabilidad a la depresión). 
Identidad étnica: Hay una evidencia mínima de diferencias raciales.
Geografía: Existen mayores índices de depresión en las áreas urbanas, aunque las pruebas no son del todo sólidas. También hay evidencia de que en las áreas en las que hay una transición entre ambiente rural a uno más industrializado, hay índices de morbilidad más altos. 
Genética
Cumple un rol importante en la causalidad de los trastornos afectivos. La evidencia más fuerte con respecto al rol de la genética es para los desórdenes de bipolaridad afectiva, aunque también existe cierta relación para la depresión unipolar. 
Estudios de familia: Hay alta probabilidad de desarrollar una enfermedad bipolar al tener antecedentes previos en parientes de primer grado, mientras que en el caso de tener antecedentes de trastornos unipolares, la probabilidad de desarrollar bipolaridad es igual a la del resto de la población. 
Existe una asociación entre el inicio temprano de depresión y la alta cantidad de riesgos mórbidos en la familia. La depresión endógena pareciera ser más genética. 
Estudios de gemelos: Se comprobó que hay una fuerte relación genética en los trastornos bipolares. En la depresión, los factores genéticos son de igual importancia tanto en hombres como en mujeres. Se ha descubierto que existe un gran factor genético en común en la depresión y en los desórdenes de ansiedad generalizada. Los factores genéticos alteran la sensibilidad de los individuos frente a eventos estresantes de la vida. Por lo demás, existe un elemento de control genético frente a la exposición al ambiente, por lo que genéticamente, las personas susceptibles pueden verse expuestos a eventos o ambientes que pueden aumentar el riesgo de desarrollar una depresión. 
Estudios de adopción: Son un método avanzado para separar los factores biológicos de los ambientales. Se comprobó una relación con los desórdenes afectivos, como también de suicidio. 
Modos de transmisión: La depresión tiene un origen hereditario multifactorial, donde múltiples genes, cada uno de distintos tamaños, interactúan y actúan junto con los factores de riesgo ambientales. 
Genes susceptibles
Los individuos con depresión unipolar no han sido estudiados demasiado, sino que más que nada se realiza estudios sobre trastornos bipolares, ya que el factor genético es más fuerte en este tipo de trastorno que en el unipolar, donde se muestra de forma más reducida. 
Como conclusión, se puede decir que existe un factor genético muy fuerte, pero que también hay que tener en consideración las influencias ambientales, ya que determinan cuándo, si es que, cómo ocurrirá y cómo se desarrollará la enfermedad.
Factores de riesgo en niños
Pérdida de los padres: Puede llevar a otros eventos adversos, produciendo un efecto cascada más que un efecto patológico por sí solo. Pareciera que los efectos negativos son causados por el cuidado parental ineficiente luego de la pérdida, más que la pérdida en sí misma. La pérdida de la madre antes de los 11 años de edad está asociada a un riesgo aumentado de depresión adulta al tener la presencia de un gatillante. 
Habilidades parentales: Que son el cuidado y la protección, tienen un efecto en la vulnerabilidad de los hijos a desarrollar trastornos psiquiátricos. Al presentar sobreprotección no afectiva (es decir, bajo cuidado y alta protección), existe un mayor riesgo de tener desórdenes neuróticos y depresión en la vida adulta. También, tener un padre con depresión es un factor de riesgo.
Abuso sexual infantil: Da paso a más síntomas de ansiedad, depresión y también de intentos de suicidio. La magnitud del abuso se correlaciona con la severidad de la depresión en la adultez, y se asocia con el inicio temprano de depresión y la depresión crónica. Esto se puede deber a un mecanismo en el que se causa una desregulación del área hipotámico-pituitaria, que da como resultado una diferencia a la respuesta frente al estrés en la adultez.
Resiliencia: Tener una buena relación con los adultos y ser más inteligente puede, en parte, proteger a los niños de los efectos a largo plazo de las adversidades. 
El rol de eventos adversos de la vida
Holmes y Rahe creían que un conjunto de eventos en la vida de un individuo podían llegar a tener una magnitud suficiente para causar un trastorno, por lo que desarrollaron una lista de eventos estresantes en un instrumento llamado “escala de reajuste social”. Sin embargo, las deficiencias de este modelo es que muchos eventos pueden ocurrir como una consecuencia de la enfermedad más que precederla. Por lo demás existe también una diferencia social o cultural en la interpretación de ellos. 
Pareciera que existe un rol potencial del estrés reciente cuando se inician los episodios depresivos, como además de que ocurran eventos estresantes en los 6 meses previos de su inicio. El luto está muy relacionado con el inicio de una depresión.
Susceptibilidad de eventos de la vida: La depresión en si misma puede verse como un evento estresante. Por lo demás, la genética pareciera contribuir a experimentareventos más adversos, como también a alterar la susceptibilidad a los efectos depresores de los eventos de la vida. 
Empleabilidad: Es importante no sólo porque baja los riesgos de depresión, sino porque tiene una función indirecta debido al estatus, el sentido de propósito y control, de estructura para la vida diaria, y de dar conexiones sociales. 
Dificultades crónicas: Representan problemas que han estado al menos durante 4 semanas sin ningún cambio sustancial. Son amenazantes y persistentes, y están asociadas con mayor riesgo de depresión. 
Trauma específico: existe una relación temporal entre el evento y la depresión. Los eventos inesperados, como también la muerte dentro de circunstancias extrañas, parecen estar asociadas a altos índices de moribilidad psiquiátrica. 
Factores de riesgo interpersonales
Matrimonio: Es factor protector para los hombres, pero de riesgo para las mujeres. Sin embargo es difícil ver la causa o el efecto, ya que el estatus matrimonial puede cambiar como resultado de una depresión en vez de ser al revés. La gente casada tiene menos índices de depresión en comparación a los divorciados o separados. Los términos de matrimonios parecieran tener mayor impacto para los hombres.
Presencia de un confidente: contribuye a disminuir la depresión en mujeres frente a la adversidad y a proteger su autoestima. La falta de intimidad también aumenta de forma independiente con los eventos adversos como el riesgo a la depresión. Las mujeres tienen más eventos estresantes relacionados a relaciones próximas. 
EMOCIÓN EXPRESADA (EE)
Describe la calidad de las relaciones familiares cercanas. Los niveles de EE resulta ser un predictor ante una posible recaída. Existe una conexión entre crítica y recuperación de depresión. La crítica es el resultado de síntomas depresivos notorios.
REDES DE APOYO
Apoyo social: Es entregar mecanismos de información que ayuden a las personas a creer que son cuidados, amados, estimados, valorados y que pertenecen a una red social.
Esta definición incluye 2 aspectos a considerar:
· Aspectos estructurales: Relacionados al tamaño y la interconexión de grupos primarios y secundarios.
· Aspectos funcionales: Describen la ayuda práctica y apoyo emocional que estos grupos proveen.
Existen sugerencias que plantean que existen deficiencias cuantitativas y cualitativas en las relaciones personales cercanas que predicen el inicio de la depresión.
Hay 2 teorías que se proponen para explicar la conexión entre la falta de apoyo social y el inicio de la depresión:
a) La teoría del resorte: sugiere que la presencia de apoyo social reduce el riesgo de la depresión modificando el impacto de la adversidad.
b) La teoría del efecto principal: Sugiere que la falta de apoyo social predispone a la depresión.
FACTORES DE RIESGO INTRAPERSONALES
Factores cognitivos
Centra su interés en 2 modelos cognitivos conductuales de depresión:
· Seligman Modelo de indefensión aprendida (animales expuesto a un shock más tarde fallan en aprender a evitar/escapar el estímulo en situaciones similares).
· Modelo cognitivo de Beck
Más tarde se realizan modificaciones, (Abramson) postulando 4 premisas individuos con esta inclinación a la depresión:
1. Perciben que los resultados altamente aversivos son más probables que sucedan
2. Creen que estos eventos serán incontrolables
3. Poseen un proceso atribucional maladaptativo como que los eventos negativos son por causas internas o estables globalmente y que los eventos positivos los atribuye a causes específicas, externas e inestables 
4. Experimentan una mayor alteración de estado afectivo y la autoestima por lo que mayor es la certeza de la situación aversiva, es esperada incontrolablemente y genera importancia para el individuo
Modelo cognitivo
El modelo de depresión de Beck sugiere que hay 3 elementos del funcionamiento psicológico que están implicados en el desarrollo de la depresión:
1. Esquema “depresogénico” (¿?) (creencias subyacentes)
2. Pensamientos negativos automáticos
3. Errores sistemáticos lógicos de razonamiento.
Se cree que estos esquemas están latentes, pero que se activan cuando el individuo se encuentra frente a eventos negativos posteriores en su vida. Esta reactivación genera pensamientos negativos automáticos, caracterizados por la triada cognitiva (pensamientos negativos acerca del self, el mundo y el futuro). 
Relación con vulnerabilidad
Los factores de vulnerabilidad son cruciales para desarrollar depresión.
Por ejemplo: ausencia de una relación confidente cercana, muerte de la madre antes de los 11 años o tener 3 o + niños pequeños (menores 5 años) en casa.
· En la teoría de indefensión aprendida, la persona con depresión hace inferencias negativas con consideración sobre las causas, implicancias o consecuencias de los sucesos estresantes de su vida, y entonces engendra un sentimiento de desesperanza y de depresión.
· El modelo de Beck sugiere que los eventos negativos de la vida activan el esquema negativo, resultando una evaluación negativa del self, mundo y el futuro y esta es la causa de la depresión.
· Circunstancias tempranas y adversas pueden establecer vulnerabilidad específica (“cerraduras”) que son activadas más tarde por eventos reflejos (“llaves”).
Factores psicodinámicos
La personalidad adulta transita tanto por la infancia como por los padres internalizados. Los problemas en la edad temprana afecta al desarrollo que se traducen desde vulnerabilidad en los individuos a depresión en la vida.
La similitud entre el duelo y la depresión psicótica propone que la melancolía ocurre por la pérdida de un objeto perdido (ya sea real o de tipo abstracto). La hostilidad hacia ese objeto perdido se vuelve directamente en contra del self, explicando algunas de los clásicos rasgos de la depresión.
Freud propuso que las relaciones ambivalentes con el objeto, predispone al desarrollo de la depresión.
La teoría de las relaciones objetales se centra en la relación madre-hijo, en donde la posición depresiva es una fase del desarrollo en donde el niño aprende a modificar la ambivalencia y una autoestima retraída durante una perdida periódica de la “buena madre”.
El niño no adquiere confianza de que la madre volverá y será cariñosa, a pesar de los sentimientos de hostilidad hacia los padres durante la separación, el niño fija este nivel de desarrollo y será más predispuesto a sufrir de depresión en la adultez.
Factores de personalidad
Indican vulnerabilidad latente del desarrollo de la depresión, puede estar patologenéticamente relacionada a trastornos depresivos.
Rasgos de personalidad
(Modelo de Eynsenck)
· A mayor neuroticismo mayor desarrollo de depresión.
Trastornos de personalidad
Comórbidos:
· Limítrofe de Personalidad (10-30%)
· Histriónico (2-20%)
· Antisocial (0-10%)
· TOC (sobre 20%)
· Trastornos de personalidad antisocial y alcoholismo también forman parte del espectro de la depresión.
· Personas con trastorno depresivo de la personalidad tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno distímico pero no una depresión mayor.
EL ROL DE LAS ENFERMEDADES FISICAS
Son un factor de riesgo para depresión. Pueden actuar x medio de estresores psicosociales, defecto funcional o mecanismos biológicos directos.
Enfermedades neurológicas
· Derrame cerebral – apoplejía (prevalencia de un 20%).
· Parkinson (50% apróx.)
· Epilepsia (6-30%)
· Dolor persistente se asocia con altos niveles de ideación suicida, intento o suicidio. La depresión se asocia a enfermedades en donde el dolor está ligado a cambios en el SNC debido a que similares neurotransmisores están asociados a la depresión (y al dolor persistente). Pacientes con dolor persistente son más propensos a desarrollar depresión si tienen una pobre cohesión familiar, altos niveles de conflicto familiar o reportan respuestas negativas de parte de sus parientes.
Otras enfermedades médicas
Enfermedades cardiovasculares
· 27% de los pacientes con una enfermedad coronaria al corazón posee depresión mayor. La depresión es un factor de riesgo significativo de mortalidad, seguido de un infartoo un derrame.
 Enfermedades endocrinas
Hipo e hipertiroidismo están asociados a depresión y en casos severos esta puede ser de tipo psicótica.
LA NEUROBIOLOGIA DE LA DEPRESION
Neuropatología
Hay un grupo de investigadores que postulan que existe un circuito neuroanatómico especifico envuelto en la depresión (estructura subcortical frontal).
Circuitos mesolímbicos de dopamina se piensa que están envueltos en el procesamiento de la motivación y en la depresión. Anomalías en estas estructuras pueden provocar que un individuo sea más vulnerable a la depresión.
Personas con depresión mayor y trastorno bipolar muestran 3 patrones de anormalidad: pérdida celular, atrofia en la corteza y córtex prefrontal y orbitofrontal, además de un aumento de células en el núcleo hipotalámico.
Neuroimagen 
La depresión unipolar está asociada con un lóbulo prefrontal, cerebelo, ganglio basal y el complejo del hipocampo/amígdala más pequeño. Estos cambios podrían incluir regiones críticas del cerebro en cuanto a patogénesis de los trastornos del ánimo.
Estudios endocrinos
Existe una conexión entre eventos estresantes de la vida y el desarrollo de depresión.
NEUROTRANSMISORES Y SUS RECEPTORES
Hipótesis de las catecolaminas de los trastornos afectivos
Depresión se debe a una deficiencia y exceso en la noradrenalina en el cerebro. La noradrenalina juega un papel importante en la depresión y en las respuestas a estrés.
La hipótesis de la serotonina en las enfermedades afectivas
La serotonina juega un papel fundamental en la regulación del sueño, apetito, función sexual, ritmo cardíaco, dolor. Todas estas funciones se ven alteradas cuando hay presencia de depresión.
Las alteraciones en la sensibilidad de los receptores debido al uso de antidepresivos reflejan cambios funcionales debido al exceso de monoaminas.
Aceticolina
El exceso de esta se asocia a la depresión. 
Dopamina
Una disminución en esta se ve reflejada en la depresión.
GABA
Los antidepresivos afectan los receptores gaba. Pacientes con depresión tienen reducidos los niveles corticales de los receptores gaba.
Glutamina
Se ven alterados sus niveles durante la depresión.
NEUROBIOLOGIA CELULAR
Plasticidad celular anormal y supervivencia pueden representar los mecanismos patofisiológicos que causan el mantenimiento de los trastornos depresivos.
Glucocorticoides
Una resiliencia reducida se cree que es debido a los efectos de los glucocorticoides en las vías de transporte de la glucosa hacia el estrés.
El estrés se ha demostrado que reduce la neurogénesis (producción de neuronas) factor que contribuye en la depresión.
Antidepresivos
El litio aumenta los niveles de las proteínas y el volumen de materia gris a nivel cerebral.