Kay 46 - resumen psicopato trastorno depresivo mayor

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Capítulo MOOD DISORDERS: DEPRESION (MDD)
46 Trastornos del estado de ánimo: Depresión
Definición Los trastornos depresivos se caracterizan por una vulnerabilidad (durante toda la vida) a los episodios de la enfermedad. Esto decir, un estado de ánimo deprimido o la pérdida de interés y placer en las actividades que dura por lo menos dos semanas. Hay presencia de signos neurovegetativos o biológicos que incluyen por ej: alteraciones del sueño. Por otra parte las manifestaciones cognitivas incluyen distorsiones sobre uno mismo, la experiencia en el mundo y el futuro, acompañado por el sentimiento de culpa e indecisión. Otros síntomas característicos de la melancolía consisten en un marcado empeoramiento en la mañana, despertares en la madrugada, retraso psicomotor o agitación, anorexia significativa y culpa excesiva. 
Fenómenos suicidas: Los fenómenos suicidas son un síntoma fundamental del trastorno. El riesgo de suicidio de un individuo luego de la hospitalización, es mayor que si no ha tenido que pasar por esa situación
Epidemiología
Prevalencia e Incidencia: La depresión es un trastorno psiquiátrico común. La prevalencia del trastorno depresivo mayor en adultos va de un 5 a 9% para las mujeres y de un 2 a un 3% en los hombres. Mientras que las tasas de incidencia de trastorno depresivo mayor en niños y niñas prepúberes son iguales, las mujeres a lo largo de su vida son de dos a tres veces más propensas a tener el trastorno. Existe una fuerte relación entre los ingresos bajos y la aparición de la depresión. Además los tipos de depresiones pueden estar influidos por la adversidad en la niñez incluyendo abusos físicos, abuso sexual, negligencia y mala atención.
Riesgo de por vida y la prevalencia de vida: Se refiere a la proporción de individuos que llegan a desarrollar la enfermedad durante su vida. Los porcentajes son de 20 al 25% para las mujeres y de 7 a 12% para los hombres. Por otra parte la prevalencia de vida se refiere a aquellas personas que han tenido síntomas que cumplen con los criterios diagnósticos en algún momento de sus vidas. La prevalencia estimada fue dos veces mayor en mujeres que en hombres, así como también se encontró prevalencia en los grupos de edad más jóvenes. 
DSM-IV-TR CRITERIOS 296.XX
Episodio Depresivo Mayor
Cinco (o más) de los siguientes síntomas han estado presentes A. durante el mismo período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la anterior, por lo menos uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer. Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica, el estado de ánimo o delirios o alucinaciones no congruentes.
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, como lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (por ejemplo, parece lloroso). Nota: En los niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.
(2) Marcada disminución del interés o placer en todas, casi todas o la mayoría de las actividades del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
(3) Pérdida significativa de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso de hacer aumentos de peso esperables.
(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). 
(6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no sólo remordimiento o culpa por estar enfermo).
(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (a partir de una atribución subjetiva o una observación ajena). : V
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto,
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales, u otras importantes del funcionamiento.
D. Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (ej. hipertiroidismo)
Los síntomas no se explican mejor por E. duelo, es decir, después de la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Punto de Prevalencia: Proporción de individuos que tienen el trastorno en un momento designado. 5 y 9% para las mujeres y de 2 a 3% para los hombres. El trastorno depresivo mayor es el tercer trastorno más común (6,7%). 
Niños y Adolescentes: La prevalencia del trastorno depresivo mayor y menor es de un 1,8 y 2,5% (en niños) Por otra parte el 4,7% se presentó en una muestra comunitaria de 150 adolescentes. 
Adulto mayor: En este grupo las mujeres manifiestan una mayor prevalencia de depresión en comparación con los hombres y no se encontraron diferencias significativas entre los grupos raciales o étnicos. En comparación con los valores de la comunidad, las más altas tasas de prevalencia se encuentran en los centros de tratamiento para los adultos mayores.
Cohorte de nacimiento: El aumento de la frecuencia de la depresión ha ocurrido en personas nacidas en las épocas más recientes. Aunque la variabilidad de la frecuencia dependía de cada ubicación geográfica a la que se pertenecía.
Factores de riesgo: El panel de la Guía de la Depresión enumera 10 principales factores de riesgo para la depresión:
1.Episodios previos de depresión; 2. Antecedentes familiares de trastorno depresivo especialmente en familiares de primer grado; 3.Intentos de suicidio; 4. Mujer; 5. La edad de inicio antes de los 40 años de edad; 6. Período posparto; 7. Enfermedades médicas comórbidas; 8. Falta de apoyo social; 9. Acontecimientos vitales estresantes negativos; 10. Activo alcohol o abuso de sustancias.
Condiciones Médicas Generales: La tasa de depresión puede ser mayor en pacientes con un estado de salud específico. Los síntomas de la depresión se encuentran entre un 12 a 36% de los pacientes con una enfermedad médica
La Guía de depresión incluye cuatro posibles relaciones entre depresión y enfermedad médica: 
1) Depresión biológicamente causada por la enfermedad médica; 2) si la persona presenta un riesgo genético de tener MDD, éste se manifiesta a partir de alguna enfermedad médica.; 3) la depresión es psicológicamente causada por la enfermedad médica; 4) no existe una relación causal entre la enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo. (Suena contradictorio pero quizá se refiere a que no existe una causa directa, no necesariamente van “de la mano”). Las dos primeras implican tratamiento al trastorno médico general, ya que tratándolo, disminuye la depresión. En los casos en que las dos condiciones no están etiológicamente relacionadas, el tratamiento apropiado se indica para cada trastorno.
Ataque fulminante: Algunos pacientes después del accidente cerebrovascular manifiestan depresión debido a la enfermedad cerebrovascular relacionada con el infarto cerebral en las regiones cerebrales subcorticales frontales izquierda y derecha. El trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad cerebrovascular se diagnostica cuando una persona manifiesta un derrame cerebral reciente y tiene síntomas significativos de depresión, que pueden durar cerca de 1 año. 
Demencia Según el DSM-1V-TR, cuando se detecta demencia de tipo Alzheimer acompañado de síntomas de depresión debido a los efectos fisiológicos directos del Alzheimer, se diagnostica trastorno de estado de ánimo debido a la enfermedadde Alzheimer. Se diagnostica demencia vascular con estado de ánimo depresivo cuando la enfermedad cerebrovascular conduce a déficits cognitivos importantes, deterioro significativo de la actividad, así como un estado de ánimo deprimido predominante. La distinción entre los trastornos depresivos y trastornos de demencia a menudo se complica debido su comorbilidad. No obstante, el tratamiento para depresión puede aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida en general.
Enfermedad de Parkinson El 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson experimenta también trastorno depresivo mayor. Cuando la depresión se produce en este contexto, se diagnostica trastorno del estado de ánimo debido a la enfermedad de Parkinson. La etiología subyacente del Parkinson y el trastorno depresivo producto de éste, parecen implicar cambios fisiológicos en regiones subcorticales del cerebro.
Diabetes Se estima que la prevalencia de la depresión en los pacientes tratados con la diabetes es tres veces más frecuente que en la población general. Por otra parte, no hay ninguna diferencia en la tasa de prevalencia de la depresión en pacientes con diabetes insulino-dependiente mellitus (Tipo I) en comparación con pacientes con mellitus no dependiente de insulina (Tipo II). Los síntomas depresivos son similares en personas con o sin diabetes.
Enfermedad de las Arterias Coronarias Los pacientes con infarto del miocardio (MI) o con enfermedad de la arteria coronaria sin MI que desarrollan depresión, tienen mayor probabilidad de mortalidad producto a esas enfermedades, existiendo una prevalencia del trastorno depresivo mayor en el rango de infarto de miocardio de 40 a 65%. Esto puede deberse a que la depresión impide una correcta rehabilitación cardiaca. Durante el primer año después de un IM, la depresión se considera que está asociada con un aumento de tres a cuatro veces en la morbilidad cardiovascular y la mortalidad posterior. La depresión en los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria se asocia con más problemas sociales, el deterioro funcional y el aumento de la utilización de servicios de salud. Estudios recientes de la disfunción eréctil, la enfermedad cardiovascular y la depresión demuestran que todas las tres condiciones comparten muchos de los mismos factores de riesgo.
Cáncer MDD se produce en el 25% de los pacientes con cáncer en algún momento durante la enfermedad. MDD debe ser evaluado y tratado como un trastorno independiente. La reacción intensa en los pacientes con diagnóstico de cáncer puede causar disforia y la tristeza sin evolucionar un síndrome completo de MDD. El psiquiatra consultor debe evaluar la respuesta del paciente a la quimioterapia, los efectos secundarios del tratamiento, y las interacciones de medicamentos en la evaluación general del paciente. 
Síndrome de Fatiga Crónica El 46-75% de pacientes con fatiga crónica, presenta además algún MDD, también son comunes la ansiedad comórbida y trastornos de somatización. Los pacientes cuyos síntomas cumplen los criterios tanto para un trastorno de estado de ánimo y el síndrome de fatiga crónica deben ser tratados con el adecuado tratamiento farmacológico y cognitivo-conductual de psicoterapia. La relación etiológico entre el trastorno de estado de ánimo y el síndrome de fatiga crónica no está clara.
La depresión se debe a medicamentos: El trastorno de estado de ánimo inducido por sustancia, se diagnostica cuando se juzga que el MDD es un efecto fisiológico directo de un medicamento.
Durante el consumo de sustancias, el letargo es el efecto secundario más común reportado. No hubo complicaciones depresivos significativos.
Los tratamientos hormonales, como los corticosteroides y esteroides anabólicos, pueden provocar depresión, manía o psicosis. Los anticonceptivos orales requieren un monitoreo sobre la posible precipitación de los síntomas depresivos. 
Medicamentos asociados con la depresion
	Drogas Cardiovasculares
	Hormonas
	Psicotrópicos
	Metildopa
	Los anticonceptivos orales
	Las benzodiazepinas
	reserpina
	Corticotropina y glucocorticoides
	Los neurolépticos
	Propranolol
	Los esteroides anabólicos
	
	Guanetidina
	
	
	La clonidina
	
	
	Los diuréticos tiazídicos
	
	
	digital
	
	
	agentes contra el cáncer
	antiinflamatorios y antiinfecciosos
	Otros
	Cycloserine
	Agentes antiinflamatorios no esteroideos
	Cocaína (retirada)
	
	El etambutol
Disulfiram
Sulfonamidas
Baclofen
metoclopramida
	Las anfetaminas (retirada)
Levodopa
La cimetidina
Ranitidina
Los patrones de comorbilidad: otros trastornos psiquiátricos clínicos
La presencia de un trastorno psiquiátrico concomitante puede alterar el curso del trastorno del humor de forma dramática y está identificado como un factor de riesgo principal para la mala respuesta al tratamiento. Más del 40% de los pacientes con trastorno depresivo mayor tienen síntomas adicionales que cumplen los criterios durante su vida para uno o más trastornos psiquiátricos adicionales.
Las comorbilidades más frecuentes fueron con depresión mayor e incluyeron:
• Trastorno bipolar (depresión mayor, ya sea con hipomanía o manía).
• Depresión doble (depresión mayor con distimia).
• Depresión ansiosa (depresión mayor con trastorno ansiedad generalizada).
Alcohol / Drogas Dependencia
Estudios han encontrado correlación entre dependencia al alcohol y depresión; siendo común que las personas con dependencia del alcohol tiendan a deprimirse, pero no hay pruebas de que la depresión genere dependencia al alcohol. Entre un 10 a 30% de los pacientes con depresión manifiesta alcoholismo (Petty, 1992), mientras que el alcoholismo se cree que ocurre en menos de 5% de los pacientes deprimidos (Panel de la Guía Depresión, 1993). Las mujeres deprimidas son más propensas a auto-tratarse mediante el consumo de alcohol que los hombres. Algunas evidencias sugieren que la remisión de la depresión se produce durante el primer mes de sobriedad. Cuando la persona presenta dependencia a drogas, hay mayor probabilidad de que se genere depresión, trastornos de humo o de la personalidad comórbidos. 
Trastornos de Ansiedad Existen altas correlaciones genéticas entre trastornos depresivos mayores y de ansiedad generalizada. Los síntomas ansiosos suelen aparecer en los trastornos depresivos. La asociación de pánico severo y trastorno depresivo mayor es uno de los predictores de riesgo suicida. Es importante evaluar la historia familiar del paciente, el conjunto de síntomas que fueron primeros y síntomas que causan la angustía del paciente.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo La aparición de síntomas depresivos es muy común en pacientes con TOC. Del 10-30% de los pacientes con TOC tienen síntomas afectivos que cumplen todos los criterios para el trastorno depresivo mayor. Los pacientes con este trastorno tienen un mayor riesgo de desarrollar trastorno depresivo mayor, pero no esquizofrenia.
T. estrés postraumático Comorbilidad con trastornos depresivos (30-50%), ansiosos y por consumo de sustancias.
T. de Somatización Es común que pacientes con t. depresivo mayor experimenten síntomas somáticos como dolor, aunque estos síntomas no cumplen con los criterios de t. de somatización.
Los pacientes con síntomas afectivos que cumplen con los criterios de t. depresivo mayor experimentan limitaciones físicas, interpersonales y laborales. Además, perciben su estado de salud de manera más grave.
T. de alimentación Entre el 30 y 50% de los pacientes con anorexia o bulimia experimentan un trastorno de estado de ánimo comorbido y tienen o han tenido antecedentes de un trastorno depresivo mayor.
T. de la personalidad Estudios han encontrado que los pacientes con TDM comórbido y trastorno de la personalidad evidencia una edad más temprana de inicio para el primer episodio de la depresión, el aumento de la severidad de los síntomas depresivos, más episodios, mayor duración de los episodios, peor respuesta tanto a la farmacoterapia y la psicoterapia, y un mayor riesgo para la auto-lesión.
Los pacientes con depresión mayor muestran una tasa estimadade 6% para que ocurra el trastorno bipolar. Existen niveles significativos de depresión que se acompañan de t. estrés postraumático en mujeres que han sido víctimas de abusos sexuales. 
Luto y duelo Los síntomas depresivos asociados a un duelo NORMAL, comienzan luego de un período de 2 a 3 semanas de la pérdida. Si los síntomas persisten por un periodo de 2 meses, se puede diagnosticar t. depresivo mayor.
Factores genéticos y ambientales El sexo femenino, el apoyo social limitado; dependiente; autocrítico y rasgos de personalidad neurótica y los eventos estresantes de la vida parecen influir en la vulnerabilidad del trastorno depresivo mayor. La sensibilización a los factores de estrés y episodios puede llegar a ser codificado en el nivel de la expresión génica, lo que subraya el papel de los factores neurobiológicos en la progresión de la enfermedad. Los estudios clínicos y epidemiológicos sugieren que el trastorno depresivo mayor es un trastorno multifactorial influenciado por varios factores de riesgo genéticos y ambientales.
Teorías neurobiológicas Existe un paradigma el cual explica que la depresión puede ser causado por un exceso o difícil de catecolaminas, lo que afecta en la regulación de células nerviosas y en los sistemas de neurotransmisores en la sensibilidad del receptor. Otros estudios muestran que los pacientes con depresión presentan niveles inferiores de serotonina. 
Los estudios del sueño y alteraciones del ritmo biológico Una característica central del trastorno depresivo es el insomnio e hipersomnia. Con respecto al ritmo biológico incluyen avances en la sincronización de los ritmos diarios de sueño, cortisol y temperatura corporal.
Las teorías neuro-hormonales La contribución de las alteraciones del sistema endocrino en la depresión se ha examinado ampliamente en los estudios biológicos. Tanto el hipotiroidismo y el hipercortisol pueden dar lugar a la depresión.
Eje hipotálamico, hipófisis y tiroides Se observan anomalías en éste eje con frecuencia en pacientes con trastorno bipolar. La hormona tiroidea se ha usado como antidepresivo y en la modulación del trastorno bipolar de ciclo rápido.
Teorías psicosociales La teoría psicoanalítica hizo hincapié en la conexión entre el duelo y la melancolía, en la que el paciente melancólico experimenta una pérdida de la autoestima con la impotencia asociada, culpa prominente y la auto-denigración. De acuerdo con la teoría, esto es resultado de dirigir internamente ira o la agresión que se volvió contra sí mismo, dando lugar a una experiencia depresiva. Auto-psicólogos han descrito los efectos de la pérdida y el trauma en el desarrollo de un sentido coherente de sí mismo. El trabajo de Bowlby sobre el apego aclara el impacto de la pérdida muy temprana y el trauma resultante con una predisposición a la depresión, entre otras cosas.
Teoría conductual sostiene que la depresión es una respuesta a la pérdida de apoyo social. De hecho, la falta de apoyo social parece ser uno de los factores más fuertes en la promoción de la vulnerabilidad a la depresión. La experiencia de la depresión también puede provocar respuestas negativas de los demás lo que refuerza las creencias personales que negativamente.
La perspectiva cognitivo-conductual enfatiza una serie de actitudes, cogniciones disfuncionales y las imágenes asociadas a sintomatología depresiva. Esta teoría hace hincapié en lo cognitivo distorsiones y negativa imagen de sí mismo causa depresión y están asociados con el mantenimiento del trastorno. Psicoterapia interpersonal de la depresión (IPT). IPT implica una evaluación formal de diagnóstico, inventario de importantes relaciones actuales y pasadas, y la definición de la problemática actual. En IPT, cuatro áreas de interés que puedan estar relacionados con los síntomas de depresión son: 1) el dolor, 2) los conflictos de rol interpersonales, 3) las transiciones de rol, y 4) los déficits interpersonales.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial: La detección de la depresión en los dos centros de atención primaria y de salud mental requiere la presencia de trastorno del humor o la pérdida de interés y placer en las actividades para 2 semanas o más, acompañados por al menos otros cuatro síntomas de depresión. Hay problemas en el diagnóstico diferencial porque las experiencias depresivas varían de individuo a individuo. Trastorno distímico (DD) se caracteriza por al menos 2 años de estado de ánimo deprimido acompañado de dos o tres síntomas depresivos que cae corto de criterios de umbral para un episodio depresivo mayor. Trastorno depresivo no especificado (TDNE) incluye un conjunto de condiciones que no cumplen los criterios de trastorno depresivo mayor, DD, o trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo. Estos síndromes incluyen el trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo menor, trastorno depresivo breve recurrente y trastorno depresivo postpsicótica que ocurre durante la fase residual de la esquizofrenia.
 Un individuo puede tener sintomatología deprimida y triste experiencia típica. Otro individuo puede rechazar la tristeza y la agitación interna de experiencia y disforia. Otra persona con depresión pueden experimentar sentimientos de todos, y el estado de ánimo depresivo se desprende del grado de dolor psicológico que se exhibe. Algunos individuos experimentan irritabilidad, frustración, preocupación somática y la sensación de estar entumecida. La queja de la culpa o preocupación culpable es un aspecto común del síndrome depresivo. Formas delirantes de culpabilidad son una presentación común de trastorno depresivo con características psicóticas.
En algunos adultos mayores, un episodio depresivo con dificultades de memoria se produce en la fase temprana de una evolución de la demencia. El síndrome psiquiátrico más común asociado con los pensamientos de muerte, ideación suicida o suicidio consumado es trastorno depresivo mayor. La experiencia de la desesperanza se asocia comúnmente con la ideación suicida. La preocupación por el suicidio en el TDM requiere que la evaluación siempre incluye una cuidadosa monitorización de suicida.
Gravedad La calificación de la gravedad se basa en un criterio clínico de la presente serie de criterios, la gravedad de la sintomatología, y el grado de sufrimiento funcional. Las clasificaciones de gravedad actual se clasifican como leve, moderado, grave sin síntomas psicóticos, grave con síntomas psicóticos, en remisión parcial o en remisión completa. La definición de "suave" se refiere a un episodio de resultados en sólo un leve deterioro en el funcionamiento ocupacional o psicosociales o discapacidad leve. "Moderado" implica un nivel de gravedad que es intermedio entre leve y grave y se asocia con deterioro moderado en el funcionamiento psicosocial. La definición de "grave" se describe un episodio que reúne varios síntomas que superen los necesarios para hacer un diagnóstico de episodio depresivo mayor y se asocia con marcado deterioro de la actividad laboral o psicosocial y discapacidad definida caracterizada por la incapacidad para trabajar o llevar a cabo funciones sociales básicas . Severa con características psicóticas indica la presencia de delirios o alucinaciones que se producen en el contexto del episodio depresivo mayor. Las categorías de rasgos psicóticos del estado de ánimo congruentes en comparación con el estado de ánimo incongruente se hacen en el contexto de un trastorno depresivo psicótico. Cuando el contenido de los delirios o alucinaciones es consistente con temas depresivos, se hace un diagnóstico del estado de ánimo psicótico congruente. Cuando las características psicóticas no están relacionadas con temas depresivos o incluyen síntomas tales como la inserción del pensamiento, difusión, o la retirada, se utiliza el modificador de rasgos psicóticos no congruentes con el estado de ánimo
Características transversales La evaluación de las características de sección transversal consiste en la presencia o ausencia de rasgos catatónicos, melancólicos, o atípicos durante un episodiode la depresión.. La presentación de la catatonía requiere un diagnóstico diferencial que incluye la esquizofrenia, tipo catatónico, el trastorno bipolar 1, trastorno catatónico debido a una condición médica general, trastorno del movimiento inducido por la medicación que conduce a síntomas catatónicos, o síndrome neuroléptico maligno.
Las características melancólicas se aplican cuando el episodio depresivo se caracteriza por una profunda pérdida de interés o placer en las actividades y la falta de reacción a los acontecimientos externos, así como los estímulos placenteros habituales. Además, al menos tres de las siguientes características melancólicas deben estar presentes: depresión suele ser peor en la mañana, despertar en la madrugada, el cambio psicomotor con retraso notable o agitación, pérdida de peso significativa, o profundo y excesiva culpabilidad.
Características del curso MDD se diagnostica con ciertas características del curso, tales como inicio en el posparto, patrón estacional, recurrente, crónica, y con o sin recuperación de interepisódica completa. La depresión con inicio en el posparto ha sido objeto de creciente atención en consulta psiquiátrica para obstetricia y ginecología. La presencia de un trastorno depresivo mayor se puede producir a partir de 2 semanas a 12 meses después de la entrega, más allá de la duración habitual de posparto (3-7 días). Tristeza postparto son breves episodios de estado de ánimo lábil y llanto que ocurre en 50 a 80% de las mujeres dentro de los 5 días de entrega. Sin embargo, la depresión se ve en 10 a 20% de las mujeres después del parto (Miller, 2002), que es más alta que las tasas de depresión encontrados en controles de la misma. Hay una mayor vulnerabilidad en las mujeres con episodios previos de trastorno del humor importante trastorno bipolar en particular, y hay un alto riesgo de recurrencia con entregas posteriores después de un T. depresivo mayor con inicio en el posparto. Los episodios de inicio después del parto pueden presentar ya sea con o sin psicosis. Episodios psicóticos posparto ocurren en 0.1 a 0.2% de los partos. La depresión en la psicosis postparto se asocia con la culpa prominente y puede implicar los individuos con antecedentes de trastorno bipolar 1. Si se produce un episodio de la psicosis posparto, existe un alto riesgo de recurrencia con entregas posteriores. Requiere atención elevada a la identificación de episodios posparto debido al riesgo potencial de la morbilidad y la mortalidad de la madre y el recién nacido. Con respecto a las estaciones del año, el patrón predominante es la depresión de otoño-invierno, una minoría de individuos muestran el patrón estacional inversa con la depresión de primavera-verano. 
	La depresión en niños y adolescentes
El trastorno depresivo mayor en la infancia se considera que tiene las tasas más altas de recurrencia de hasta el 70% en 5 niños de años. Después de la pubertad, las niñas experimentan un aumento de la frecuencia de la depresión en comparación con los varones. Existe un mayor riesgo de trastornos depresivos en niños y adolescencia, cuando uno o más de los padres están deprimidos. Además, se han identificado una serie de factores de riesgo psicosocial infantil que se asocia con un inicio juvenil, los que incluyen: insultos perinatales, anomalías motrices, la inestabilidad en los cuidadores y psicopatología en los familiares de primer grado. 
La depresión de inicio adolescente a menudo toma un curso más crónico asociado con síntomas distímicos. Las secuelas de la depresión en niños y adolescentes a menudo se caracterizan por la alteración en el rendimiento escolar, aislamiento social, el aumento de trastornos del comportamiento y abuso de sustancias. El diagnóstico diferencial entre los niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor incluyen trastornos de conducta como el trastorno de conducta, trastorno de hiperactividad con déficit de atención y trastorno bipolar.
El examen de diagnóstico diferencial fundamental en adolescentes con trastorno depresivo mayor es el mal diagnóstico de depresión cuando la presentación clínica se convertirá en un diagnóstico de trastorno bipolar. 
Trastorno depresivo mayor en el Adulto Mayor
Los adultos mayores con depresión a menudo experimentan deterioro cognitivo como parte del síndrome clínico. Los síntomas de la depresión pueden simular demencia con dificultades de concentración, pérdida de memoria y distracción. Comúnmente el trastorno depresivo y la demencia tienden a co-ocurrir. 
La depresión en los grupos étnicos
En el trabajo con las personas de diferentes grupos étnicos, el idioma que expresa la sintomatología depresiva varía. En las expresiones culturales no occidentales se destacan más las quejas somáticas que las quejas psicológicas. 
Valoración
La evaluación implica la identificación específica de cinco de los nueve síntomas criterios para que se constituya un diagnóstico de TDM. Se requiere una evaluación médica general detallada, para ver si hay laguna condición médica general. Posteriormente se examina el individuo para detectar la presencia de alcohol o dependencia de las drogas. Luego se requiere que el clínico evalue retrospectivamente la incidencia de episodios previos de trastorno de estado de ánimo, depresión o manía. Es necesario examinar con otros trastornos psiquiátricos comórbidos también. Investigación familiar le permite a uno obtener antecedente de adicción, ansiedad, trastorno de depresión, manía, psicosis, traumatismo o trastornos neurológicos en los familiares de primer grado.
Para evaluar el riesgo de suicidio, se informa sobre la presencia de ideación suicida activa en relación con el episodio actual de depresión y un historial de intentos de suicidio previos. La ocurrencia de los eventos importantes de la vida tales como la separación, el divorcio y la muerte de seres queridos puede precipitar el episodio. 
Evaluación médica general
Para descartar una condición médica asociada. 
Evaluación Psicodiagnóstica
Pruebas psicológicas tradicionales pueden complementar para determinar la presencia o ausencia de trastornos depresivos (Inventario de Depresión de Beck, La Escala de Depresión de Zung auto-escala y el Inventario de Sintomatología Depresiva).
Curso y la Historia Natural 
Historia Natural de Episodios
Las manifestaciones tempranas de un episodio depresivo incluyen ansiedad, insomnio, preocupación y reflexión previa a la experiencia de la depresión manifiesta. En un TDM cuando se repite un solo episodio, un cambio en el diagnóstico de trastorno depresivo mayor recurrente se hace necesaria.
En comparación con los individuos que desarrollan un episodio único (muchos de los cuales regresan al funcionamiento premórbido), las personas con episodios recurrentes de depresión tienen un mayor riesgo de trastorno bipolar manifiesto. Los individuos que experimentan varios episodios recurrentes de depresión pueden desarrollar un episodio de hipomanía o manía que requiere nuevo diagnóstico de trastorno bipolar. En niños y adolescentes, la transformación de un diagnóstico de depresión a un diagnóstico de trastorno bipolar es mayor. Factores de riesgo han sido identificados, que predicen cuando un primer episodio de TDM se convertirá en el trastorno bipolar: 1) el primer episodio de depresión surge en la adolescencia, 2) la depresión es severa e incluye características psicóticas, 3) retraso psicomotor y la hipersomnia se presente; 4) existe una familia-historia de trastorno bipolar, en particular a través de dos y cincuenta y ocho generaciones, y 5) el paciente experimenta hipomanía inducida por la medicación antidepresiva.
TDM recurrente requiere una observación longitudinal debido a su curso muy variable. En general, la remisión completa de un episodio de TDM anuncia un retorno a los niveles premórbidos de funcionamiento social, laboral e interpersonal. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento es un enfoque en el logro de la plena remisión de los síntomas depresivos y la recuperación. Por otra parte, el 25% de lospacientes manifiestan "depresión doble", que se caracteriza por el desarrollo de TDM superpuesta a una depresión crónica leve (TD o DD). Los pacientes con depresión doble frecuentemente demuestran una recuperación interepisódica pobre. Cuatro características se ven en una remisión parcial de un episodio: 1) probabilidad de aumentó de un episodio posterior, 2) la recuperación interepisódica parcial tras los episodios posteriores, 3) puede ser necesario un tratamiento a largo plazo, y 4) el tratamiento con una combinación de pueden indicar la farmacoterapia y la psicoterapia.
Factores que afectan la recurrencia y resultados
El mal resultado y la probabilidad de episodios recurrentes se asocia con condiciones comórbidas, tales como trastornos de la personalidad, substancia o abuso de alcohol activa, organicidad, o una enfermedad médica. Recurrencia y los resultados pueden verse afectados por la rapidez de la intervención clínica. El tratamiento inadecuado (por ejemplo, dosificación insuficiente o la duración del tratamiento farmacológico) contribuye a la mala evolución e incluye un trastorno depresivo crónico. 
El pronóstico y la morbilidad
El pronóstico para una persona con diagnóstico de TDM implica consecuencias importantes sobre la mortalidad. 
Definiciones propuestas de remisión, recuperación, recaída y recurrencia
Remisión: 	Un período en el que el individuo está asintomático. No cumple con los criterios sintomáticos para TDM, y no tiene más síntomas mínimos, en la práctica clínica, la remisión se extiende de 2 a 9 meses.
Recuperación:	Una remisión que dura más de 9 meses sin recaídas después del tratamiento adecuado.
Recaída:	Un retorno de los síntomas que satisfacen los criterios de un síndrome completo de un episodio de TDM que se produce durante un período de remisión, pero antes de la recuperación.
Recurrencia:	Manifestación de un nuevo episodio de TDM que se produce durante la recuperación.
Mortalidad
Existe una relación significativa entre el trastorno depresivo mayor y la mortalidad, que se caracteriza por el suicidio y accidentes. Por lo tanto, un diagnóstico preciso del TDM, su intervención temprana y una adecuada evaluación específica de las tendencias suicidas es esencial. Aproximadamente el 10% de los pacientes con TDM que intentan suicidarse finalmente tendrá éxito en quitarse la vida. Aproximadamente el 50% de las personas que han cometido suicidio con éxito tiene como diagnóstico principal TDM
Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento son una remisión completa de los síntomas, con una restauración del trabajo óptima y un adecuado funcionamiento social. Durante el curso del tratamiento continuo, la educación del individuo y su familia en relación con la remisión, la recaída y la recurrencia es fundamental, ya que alerta tanto a los afectados por la enfermedad y sus familias de los primeros signos de recaída y puede ayudar en la prevención de la recurrencia. Muchos estudios muestran el beneficio de la psicoterapia específica para la depresión, como un aspecto importante del mantenimiento de la remisión y mejorar la labor y el funcionamiento social. El establecimiento de una relación de colaboración entre el paciente, la familia y el psiquiatra es un aspecto esencial de la recuperación. 
Fases del Tratamiento
En primer lugar, se requiere la formulación de diagnóstico bien establecido con el fin de lograr una respuesta óptima al tratamiento.
 Las fases del tratamiento son:
1. Fase aguda, dirigida a la reducción y eliminación de los signos y síntomas depresivos, y a la restauración activa de funcionamiento psicosocial y laboral.
2. Fase de continuación, dirigido a la prevención de recaídas y la reducción de la recurrencia a través de la educación continua, farmacoterapia y psicoterapia específica para la depresión.
3. Fase de mantenimiento del tratamiento dirigido a la prevención de futuros episodios de depresión en base a la historia personal del paciente de recaída y recurrencia.
Los tratamientos de la fase aguda pueden incluir psicoterapia de apoyo centrada en la solución de los conflictos actuales. El tratamiento, debe dar lugar a la resolución de los signos y síntomas depresivos en cualquier momento entre la semana 8 y semana 16 de tratamiento. Si la resolución de los signos y síntomas depresivos no se produce durante las primeras 2 a 4 meses después de la formulación inicial de diagnóstico debe ser revisado y estrategias alternativas de tratamiento debe ser introducido. Factores asociados con la falta de respuesta al tratamiento serían: 1) la presencia de trastornos de la personalidad que co-ocurren,2) alcohol o abuso de sustancias 3) una terapéutica deficiente, la cual conduce a la falta de cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento y los efectos secundarios persistentes o desfavorable de tratamiento.
* En el trastorno depresivo moderado, se han establecido formas más específicas de psicoterapia, como la psicoterapia cognitivo-conductual, interpersonal o la dinámica a corto plazo. Para el trastorno depresivo severo con rasgos melancólicos o psicóticos, estas formas específicas de psicoterapia a corto plazo pueden no ser tan efectivas como la farmacoterapia enfocada. Farmacoterapia en estas condiciones se asocia con la respuesta al tratamiento más rápido de lo que es la psicoterapia. Durante la fase aguda del tratamiento para el trastorno depresivo.
En la segunda fase de continuación del tratamiento, el objetivo es la prevención de la recaída. A menudo es necesario para mantener la farmacoterapia en curso durante 6 a 12 meses después de un episodio agudo de depresión durante esta fase de continuación, ya que es la vulnerabilidad sustancial a la recaída si el tratamiento con medicamentos se interrumpe prematuramente. Durante la fase de continuación, la psicoterapia en curso puede ser particularmente importante para hacer frente a los síntomas residuales de la depresión. Suele durar de 9 a 12 meses para reducir al mínimo el riesgo de episodios recurrentes. 
El tratamiento de mantenimiento del trastorno depresivo mayor se centra en la prevención de futuros episodios de depresión. A menudo, la fase de mantenimiento del tratamiento implica el tratamiento en curso con antidepresivos o un tratamiento de estado de ánimo.
Las personas con depresión leve a moderada a menudo son tratados en atención primaria u oficina psiquiátrica. La farmacoterapia en la fase aguda, involucra medicamentos antidepresivos que a menudo se inician por un médico de atención primaria. La derivación a un psiquiatra puede incluir una solicitud para obtener más conocimientos sobre medicamentos, así como la necesidad de una psicoterapia específica para la depresión. 
Enfoques generales para el tratamiento
El inicio del tratamiento sigue una entrevista diagnóstica psiquiátrica completa. La evaluación de la historia clínica longitudinal debe descartar el trastorno bipolar, trastorno de estrés postraumático comórbido, otros trastornos de ansiedad, y trastornos de la personalidad. Un examen del estado mental completo se utiliza para descartar la psicosis asociada o marcada alteración cognitiva. Cuando estos procedimientos se llevan a cabo empáticamente, se establece el comienzo de una alianza terapéutico favorable. En todas las circunstancias una alianza terapéutica eficaz facilita la recuperación de la TDM.
Farmacoterapia y Otros Tratos somática
El tratamiento durante la fase aguda con la medicación es altamente eficaz en la reducción de los signos y síntomas de trastorno depresivo mayor. Los medicamentos antidepresivos tienen el efecto más específico sobre la reducción de los síntomas y con frecuencia se asocia con un mejor funcionamiento psicosocial. Cuando los síntomas de la depresión son leves a moderados, de un curso de la psicoterapia específica para la depresión sin medicamentos también puede ser eficaz. Si los síntomas de la depresión son de moderados a severos tratamientos, de fase aguda con medicamentos a menudo se indica. 
La elección del tratamiento con un tratamiento antidepresivoespecífico en una situación clínica dada se basa en la respuesta de tratamiento previo a la medicación, la consideración de los posibles efectos secundarios, la historia de la respuesta en los familiares de primer grado a los medicamentos, y la presencia asociada de una ocurrencia con trastornos psiquiátricos que pueden llevar a una opción más específica del tratamiento antidepresivo. El objetivo final de la farmacoterapia es la remisión completa de los síntomas durante un estándar de 6 - a 12-semanas curso de tratamiento
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
Los medicamentos antidepresivos más recetados en los últimos 10 años son los ISRS. Son activos selectivamente en vías neuroquímicas serotoninérgicos y son eficaces en la depresión leve a moderada no bipolares. También pueden ser particularmente eficaces en el TDM con características atípicas, así como DD. Estos tratamientos también son eficaces con TOC, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrés postraumático, trastorno disfórico premenstrual, la bulimia nerviosa, el trastorno de ansiedad social, así como de MDD. Los ISRS actualmente disponibles en los EE.UU. incluyen fluoxetina, paroxetina, sertralina, luvoxamine, citalopram y el escitalopram.
Otros antidepresivos más nuevos
Además de los ISRS, la mayor atención se ha traído a los medicamentos con doble noradrenérgico y las vías serotoninérgicas incluyendo venlafaxina. Además, la mirtazapina se ha convertido en disponible, así como un bloqueador de transporte de serotonina y antagonista de nefazodona. 
Tabla 46.4 Algoritmo farmacoterapia en el Trastorno Depresivo Mayor (opciones de tratamiento)
	Trastorno depresivo mayor, episodio único o recurrente, sin síntomas psicóticos
	1.- Comience monoterapia eficaz con bupropión SR. citalopram, escitalopram, fluoxetina, nefazodona, paroxetina, sertralina o venlafaxina XR (aumento con carbonato de litio 600-900 mg).
2.- Comience monoterapia eficaz con alternativa antidepresivo de la lista anterior (aumento con bupropion SR, mirtazepina o tricíclicos antidepresivo, ya sea nortriptilina o desipramina, reconociendo las interacciones medicamentosas importantes). Si ineficaces, considere tranilcipromina, aumentada con carbonato de litio, si es necesario, para las características de anérgicos.
3.- Considere la posibilidad de fenelzina, aumentada con carbonato de litio, si es necesario, para las características de ansiedad, dependiente y fóbica. Aumentar con antipsicóticos atípicos para la agitación, reflexión, o sospecha.
4.- Ofrecer la terapia electroconvulsiva para la remisión (ECT).
	Trastorno depresivo mayor, episodio único o recurrente, con síntomas psicóticos
	1.- Comience antipsicóticos típicos o atípicos a dosis adecuadas para interrumpir características delirantes, aumentados con los ISRS, la venlafaxina XR, o antidepresivos tricíclicos, ya sea nortriptilina o desipramina, reconociendo las interacciones medicamentosas importantes.
2.- Comience amoxapina como alternativa.
3.- Comienza la terapia ulsiveelectroconv como alternativa, en contexto de riesgo inmediato de suicidio, deterioro físico, o una respuesta antes de la terapia electroconvulsiva.
	Trastorno depresivo mayor con síntomas atípicos
	1.- Comience SSRI a partir de dosis baja para minimizar los efectos secundarios tempranos.
2.- Comience IMAO, ya sea fenelzina o tranilcipromina, a dosis terapéuticas.
	Trastorno depresivo mayor con síntomas catatónicos
	1.- Comience lorazepam 1-3 mg / d. para interrumpir los síntomas catatónicos; evaluar la presencia de características psicóticas o la historia longitudinal del trastorno bipolar.
2.- Añadir medicación antipsicótica a dosis terapéuticas o carbonato de litio a dosis terapéuticas, si bipolar o trastorno esquizoafectivo emerge de la historia longitudinal.
Los antidepresivos tricíclicos se han estudiado mejor en personas con trastorno depresivo mayor con síntomas melancólicos y con características psicóticas. El perfil de efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos ha incluido sedación moderada a severa, efectos anticolinérgicos incluyendo estreñimiento y efectos cardíacos que ha hecho que estos medicamentos menos popular en la atención primaria típica o la práctica psiquiátrica. Sin embargo, han seguido siendo agentes útiles en la depresión mayor resistente al tratamiento.
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Sigue existiendo un papel para el uso de inhibidores de la MAO en pacientes con trastorno depresivo mayor con características atípicas. Estos agentes pueden ser particularmente útiles en la intervención en los episodios depresivos con características atípicas, que se caracteriza por la reactividad prominente estado de ánimo, patrones de síntomas neurovegetativos inversa (es decir, comer en exceso y el exceso de sueño) y marcada sensibilidad al rechazo interpersonal. Inhibidores de la MAO siguen teniendo un papel importante en el tratamiento del trastorno de pánico comórbido, fobia social y agorafobia si los individuos no responden a SSRI. Tiene precauciones respecto a la dieta y la interacción de medicamentos inhibidores de la MAO hace menos atractivo para los médicos de atención primaria y la mayoría de los psiquiatras. 
Recomendaciones generales Farmacoterapia
Cada vez más, una prueba de una clase de antidepresivos puede estar asociada con una respuesta incompleta, que lleva a una cuestión de aumentar un tratamiento con otro medicamento contra el cambio de un medicamento a otro dentro de la misma clase o de una clase diferente. Un sistema de estadificación para la depresión resistente al tratamiento (TRD) se ha propuesto y se extiende de la falta de respuesta a un único agente (Etapa 1) a la insuficiencia de múltiples tratamientos y terapia electroconvulsiva (Etapa 5) como se muestra en la Tabla 46.5.
Tabla 46.5 Puesta en escena Criterios para la Depresión Resistente al Tratamiento (ojo no se preocupen por si me faltó algo el cuadro que aparecía estaba así sin la descripción solo con el título)
	Stage
	Descripción
	1. El incumplimiento de al menos un ensayo adecuado de un antidepresivo
	
	2. Etapa de resistencia 1 más el fracaso de la prueba adecuada de un antidepresivo de una clase muy diferente que en la Etapa 1
	
	3. Resistencia, más el fracaso de un tratamiento adecuado de los antidepresivos tricíclicos (TCA) Etapa 2
	
	4. Etapa de resistencia 3 más el fracaso de un tratamiento adecuado de un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO)
	
	5. Etapa resistencia 4 más fracaso de un curso de la terapia electroconvulsiva bilateral (ECT).
	
Gestión Clínica
Todos los medicamentos antidepresivos utilizados en el tratamiento del trastorno depresivo mayor deben ser recetados en el contexto de una clínica general con relación psiquiátrica caracterizada por la interacción de apoyo al paciente y su familia y la educación continua sobre la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento. La gestión clínica óptima implica una cuidadosa monitorización de los síntomas mediante instrumentos estandarizados y una cuidadosa atención a los efectos secundarios de los medicamentos, a fin de promover el cumplimiento del tratamiento. Para la mayoría de los individuos con trastorno depresivo mayor, se indica un curso de 6 a 8 semanas de tratamiento agudo con visitas semanales para pacientes ambulatorios. Consultas posteriores pueden ser programadas cada 2 a 4 semanas durante la fase de continuación del tratamiento. Los ajustes apropiados de la dosis se determinan por el psiquiatra. Rangos de dosis óptimas de ISRS, tricíclicos y los IMAO se indican en la Tabla 46.3. Debido a la ansiedad, la agitación y el insomnio ocasional temprana asociada con SSRI, dosis algo más bajas pueden iniciarse tempranamente en el curso antes de alcanzar la dosis terapéutica estándar típica. Respuesta incompleta, lo que implica la falta de respuesta al tratamiento agudo con un medicamento antidepresivo a las 6 a 8 semanas, requiere una reevaluación del diagnóstico y la determinación de la suficiencia dela dosificación. 
Los antidepresivos tricíclicos en personas con severa MDD incluyendo síntomas melancólicos
Los antidepresivos tricíclicos se han estudiado mejor en personas con trastorno depresivo mayor con síntomas melancólicos y con características psicóticas. La combinación de la farmacoterapia antipsicótica en asociación con antidepresivos tricíclicos se ha recomendado. El perfil de efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos ha incluido sedación moderada a severa, efectos anticolinérgicos incluyendo estreñimiento y efectos cardíacos que ha hecho que estos medicamentos sean menos popular en la atención primaria típica o la práctica psiquiátrica.
 Inhibidores de la mono-aminooxidasa
Sigue existiendo un papel fundamental en el uso de los IMAOs en pacientes con trastorno depresivo mayor con características atípicas. Estos agentes pueden ser particularmente útiles en la intervención en los episodios depresivos con características atípicas, que se caracteriza por la reactividad prominente estado de ánimo, patrones de síntomas neurovegetativos inversa (es decir, comer en exceso y el exceso de sueño) y marcada sensibilidad al rechazo interpersonal. Los IMAOs siguen teniendo un papel importante en el tratamiento del trastorno de pánico comórbido, la fobia social y la agorafobia si los individuos no responden a ISRS. Precauciones respecto a la dieta y la interacción de medicamentos inhibidores de la MAO hace menos atractivo para los médicos de atención primaria y la mayoría de los psiquiatras.
Recomendaciones generales Farmacoterapia
Cada vez más, una prueba de una clase de antidepresivos puede estar asociada con una respuesta incompleta, que lleva a una cuestión de aumentar un tratamiento con otro medicamento, contra el cambio de un medicamento a otro dentro de la misma clase o de una clase diferente. Un sistema de estatificación para la depresión resistente al tratamiento (TRD) se ha propuesto y se extiende de la falta de respuesta a un único agente (Etapa 1) a la insuficiencia de múltiples tratamientos y terapia electroconvulsiva (Etapa 5) como se muestra en la Tabla 46.5.
Tabla 46.5:
1. El incumplimiento de al menos un ensayo adecuado de un antidepresivo.
2. Resistencia a la etapa 1, más el fracaso de la prueba adecuada de un antidepresivo de una clase muy diferente que en la Etapa 1.
3. Resistencia a la etapa 2, más el fracaso de un tratamiento adecuado de los antidepresivos tricíclicos (TCA).
4. Resistencia a la etapa 3, más el fracaso de un tratamiento adecuado de un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO).
5. Resistencia a la etapa 4, más fracaso de un curso de la terapia electroconvulsiva bilateral (ECT).
Gestión Clínica
Todos los medicamentos antidepresivos utilizados en el tratamiento del trastorno depresivo mayor deben ser recetados en el contexto de una relación de psiquiatría clínica global caracterizada por la interacción en apoyos con el paciente y la familia y la educación continua sobre la naturaleza de la enfermedad y su tratamiento. La gestión clínica óptima implica una cuidadosa monitorización de los síntomas mediante instrumentos estandarizados y una cuidadosa atención a los efectos secundarios de los medicamentos, a fin de promover el cumplimiento del tratamiento. Visitas de pacientes ambulatorios, que pueden ser programadas por semana al inicio del tratamiento, y posteriormente cada dos semanas con ánimo y mantener relaciones de colaboración de tratamiento. Para la mayoría de los individuos con trastorno depresivo mayor, se indica un curso de 6 a 8 semanas de tratamiento agudo con visitas semanales para pacientes ambulatorios. Consultas posteriores pueden ser programadas cada 2 a 4 semanas durante la fase de continuación del tratamiento. Los ajustes apropiados de la dosis se determinan por el psiquiatra, como se indica por mejores juicios clínicos del efecto de la medicación. La dosis de un ISRS puede ajustar cada 3 días. Del mismo modo, el ajuste de la dosificación de los antidepresivos tricíclicos y los IMAOs debe ser atendido cuidadosamente en las primeras 2 a 3 semanas de tratamiento. Los rangos de dosis óptimas de ISRS, tricíclicos y los IMAOs se indican en la Tabla 46.3. 
La respuesta incompleta es lo que implica la falta de respuesta al tratamiento agudo con un medicamento antidepresivo a las 6 a 8 semanas, requiere una reevaluación del diagnóstico y la determinación de la adecuación de la dosis de abuso de sustancias en curso, la condición médica asociada o trastorno psiquiátrico concomitante pueden explicar en parte la falta de completar la respuesta.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) sigue siendo un tratamiento efectivo en pacientes con trastorno depresivo mayor grave y aquellos individuos con MDD psicóticos Muchos pacientes que han respondido a la terapia electroconvulsiva no responden a la farmacoterapia. TEC puede ser particularmente útil en la interrupción aguda suicida para aquellos pacientes que requieran una rápida resolución de los síntomas. TEC puede estar indicada en los adultos mayores, cuando la falta de auto-cuidado y la pérdida de peso puede representar un riesgo mayor. El efecto secundario más común asociado con la terapia electroconvulsiva es amnesia durante el periodo de tratamiento. No hay evidencia sólida que sugiere deterioro cognitiva crónica o deterioro de la memoria como resultado de la TEC.
Otros Tratamientos somáticos
Investigadores de la terapia de luz han seguido demostrando beneficios en individuos con MDD, proporcionando terapia de luz superior a 2.500 lux durante 1 a 2 horas / día. Muchos de estos pacientes experimentan la depresión de invierno recurrente en el contexto de un trastorno depresivo mayor recurrente o trastorno bipolar II. Exposición a la luz brillante se ha asociado con una respuesta favorable dentro de 4 a 7 días. Investigación en curso de técnicas alternativas de estimulación cerebral han sido objeto de una reciente investigación. El uso de un potente imán para proporcionar la estimulación magnética transcraneal ha sido el objeto de varios ensayos abiertos. Además, abrir los ensayos clínicos de la estimulación del nervio vago (VNS) que ha sido encontrado para ser eficaz en la epilepsia ha sido objeto de atención en MDD refractario. Varios sitio, de la investigación han comenzado a revelar efectos positivos a los 9 meses con implantación VNS. 
Tratamiento psicosocial
La última década también ha llevado al desarrollo de tratamiento de la depresión basada más específica para el TDM. Estos tratamientos han incluido técnicas de manejo psiquiátrico de apoyo durante la farmacoterapia, la psicoterapia interpersonal, terapia cognitivo-conductual, psicoterapia dinámica, matrimonio y terapia familiar.
Psicoterapia Interpersonal
La psicoterapia interpersonal de la depresión se ocupa de cuatro áreas de las actuales dificultades interpersonales:
1. Pérdida interpersonal o duelo.
2. Transiciones de rol.
3. Conflictos interpersonales.
4. Déficits sociales.
Involucra educación acerca de la naturaleza del trastorno depresivo mayor y la relación entre los síntomas del trastorno depresivo y actuales dificultades interpersonales. Estudios previos han demostrado la eficacia de la psicoterapia interpersonal para pacientes ambulatorios con depresión. El tratamiento con medicamentos se asocia con la respuesta más rápida y fue superior a la psicoterapia interpersonal y la terapia cognitivo-conductual en pacientes severamente deprimidos.
Terapia Cognitivo-Conductual
La terapia cognitivo-conductual para la depresión es una forma de tratamiento dirigido a la reducción de síntomas a través de la identificación y corrección de las distorsiones cognitivas, éstos implican visiones negativas de uno mismo, uno del mundo actual y el futuro. Varios estudios controlados han demostrado la eficacia de la terapia cognitiva en la resolución de la MDD en los adultos.
 Psicoterapia Dinámica Breve
Psicoterapia dinámica breve aborda los conflictos actuales como manifestaciones de la dificultad de apego temprano y la interrupciónde las relaciones de objeto tempranas. La psicoterapia dinámica breve no fue diseñado específicamente para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, y actualmente es objeto de estudios en curso, así como los ensayos clínicos controlados en comparación con el tratamiento con medicamentos. 
Matrimonio y Terapia Familiar
Ha sido difícil evaluar la eficacia específica de la terapia matrimonial o familiar en individuos con TDM basado ​en estudios en curso hasta la fecha. Hay pruebas sustanciales de que la angustia marital es un acontecimiento importante relacionado con el desarrollo de un episodio depresivo. 
Factores que influyen en la respuesta al tratamiento
Hay una serie de factores que influyen en la respuesta al tratamiento final en el TDM incluyendo las características del paciente, los problemas de diagnóstico, comorbilidad, complicaciones relacionadas con el tratamiento, incluyendo efectos secundarios y los factores demográficos. 
Riesgo de Suicidio
Los pacientes con trastorno depresivo mayor tienen a menudo aumento del riesgo de suicidio. Evaluación del riesgo suicida está especialmente indicado cuando los pacientes comienzan a recuperarse de la depresión con mayor energía y simultánea desesperación continua. 
Psicóticos
Trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos exige una evaluación cuidadosa para descartar condiciones psiquiátricas comórbidas. Se indica el tratamiento combinado con antipsicóticos y antidepresivos. Además, la terapia electroconvulsiva es una intervención efectiva en la depresión psicótica y puede ser considerado como una alternativa de primera elección.
Síntomas atípicos
Características atípicas se asocian con trastornos de ansiedad comórbidas significativas, es necesario revertir los síntomas neurovegetativos tales como hipersomnia, aumento del apetito y aumento de peso, así como la fatiga y la parálisis de plomo.
Gravedad
Las personas con depresión leve a moderada se tratan eficazmente con psicoterapia en combinación con farmacoterapia. La personas con tr. Depresivo mayor grave requieren intervención con medicamentos antidepresivos o terapia electro convulsiva.
Historia de hipomanía o manía.
Cualquiera de los tratamientos antidepresivos puede inducir hipomanía o manía en las personas que son vulnerables al Tr. Bipolar. Las personas con antecedentes familiares de Tr. Bipolar deben ser cuidadosamente evaluadas para el tratamiento con carbonato de litio y otros estabilizadores.
Tr. Psiquiátricos comorbidos con el tr. Depresivo mayor.
Alcohol y toxicomanías
La comorbilidad del Tr. Depresivo mayor y el alcohol u otra dependencia de sustancias requiere una cuidadosa atención a ambos diagnósticos. En el caso de que exista adicción aumenta el riesgo de suicidio, por eso se requiere la desintoxicación del alcohol, lo que debe llevarse a cabo antes de iniciar cualquier tratamiento.
TOC
Los individuos con TOC, tiene un riesgo de por vida de MDD del 70%.
Tr. De ansiedad generalizada
El riegos de por vida de MDD es de 50% en los individuos con tr. De pánico.
Tr. de estrés Post-Traumático
Una de las características esenciales del TEPT es la vulnerabilidad al desarrollo de MDD. La psicoterapia específica que se ocupa en los aspectos centrales de este trastorno puede ser apropiada en los individuos con TEPP y tr. Depresivo mayor comorbido.
Deterioro cognitivo
Cuando el deterioro se debe al Tr. Depresivo, el tratamiento activo de la depresión puede reducir al mínimo las dificultades cognitivas asociadas. Cuando el MDD es leve requiere un determinado antidepresivo.
Trastorno de la personalidad
Cada vez hay más pruebas de la coocurrencia de MDD con Tr. de la personalidad con tasas de 40% o 50%.
Condiciones médicas generales en coocurrencia con el Tr. Depresivo mayor.
Asma
La farmacoterapia de los individuos con asma se relaciona con el uso de broncodilatadores y esteroides inhaladores para el asma, estos pueden complicar la ansiedad y la depresión asociada y deben ser abordadas cuidadosamente en consideración de la terapia antidepresiva adecuada.
Epilepsia
En las personas con epilepsia y Tr. depresivo mayor, los medicamentes antidepresivo complementarios ISRS y bupropion son bien tolerados.
Factores demográficos y socio-cultural en el tratamiento.
Niños
Es importante identificar a los niños en riesgo de MDD.
Adolescentes
La depresión de inicio adolescente con síntomas psicóticos puede ser un predictor temprano de supuesto bipolar. Debe ser cuidadosamente diagnosticada, descartando una historia bipolar en la familia. La prescripción adecuada de carbonotao de litio en aquellos individuos con tr. bipolar vulnerabilidad debe preceder a la farmacoterapia antidepresiva.
Adultos mayores
A menudo se caracterizan por signos somáticos más prominentes y deterioro cognitivo. Es importante diagnosticar y tratar la depresión para minimizar la morbilidad y la mortalidad asociada.
Género
Debido a los cambios hormonales asociados con el inicio de la menstruación, el embarazo, el parto y la menopausia, los efectos deben ser parte de la evaluación del nivel de depresión. La mujer puede estar en mayor riesgo de depresión en estos intervalos críticos de cambio hormonal.
	DSM - IV - TR Criterios 300.4  Trastorno distímico
a) Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría delos días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y laduración debe ser de al menos 1 año
b) Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes:
Falta de apetito o comer en exceso, insomnio o hipersomnia, bajo consumo de energía o fatiga, la baja autoestima, falta de concentración o dificultad para tomar decisiones, Sentimientos de desesperanza
c) Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, la persona nunca ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses a la vez.
d) No episodio depresivo mayor ha estado presente durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes), es decir, la alteración no se explica mejor por un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
Nota: Puede que haya habido un episodio depresivo mayor previo siempre que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses) antes del desarrollo del trastorno distímico. Además, después de los 2 años iniciales (I año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios superpuestos de trastorno depresivo mayor, en cuyo caso ambos diagnósticos se pueden dar cuando se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
e) Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio de hipomanía y criterios no se han cumplido para el trastorno ciclotímico.
f) La alteración no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno psicótico crónico, tales como la esquizofrenia o trastorno delirante.
g) Los síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo).
h) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales, u otras importantes del funcionamiento.
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 años
Inicio tardío: si el inicio es la edad mayor de 21 años Especifique (por 2 años más recientes del trastorno distímico): Con características atípicas
Epidemiologia
En los adultos, DD es más común en mujeres que en hombres. En los niños, ocurre por igual en ambos sexos.
Los patrones de comorbilidad
Los individuos con DD de inicio temprano están en riesgo sustancial para el desarrollo de otros Tr. Psiquiátricos, incluyendo la dependencia del alcohol o de sustancias, Tr. depresivo mayor y Tr. De personalidad. Hasta 15% de los pacientes tiene un patrón de uso de sustancias que cumplen con los criterios para diagnostico comorbido de dependenciade sustancias. 
Etiología y Fisiopatología
Hallazgos biológicos
Alteraciones del sueño muestran una disminución de la latencia REM, aumento de la densidad REM, sueño de onda lenta reducido y la continuidad del sueño alterada en 25 a 50% de los individuos con DD.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnostico DD no se puede hacer, si se presenta síntomas depresivos durante el curso de una psicosis no afectivas. Por otra parte el diagnóstico de Tr depresivo no se hace si hay síntomas que cumplen los criterios de tr. Depresivo mayor durante la fase residual de un Tr. Psicótico. Los individuos con DD a menudo han coocurrido con tr. de la personalidad y en estas situaciones se hacen diagnósticos separadas en el eje I y II.
Curso e historia natural
El tr. distimico suele comenzar a finales de la infancia o adolescencia temprana y por definición tiene un curso crónico. El riesgo para el desarrollo del Tr. Depresivo mayor en los niños que tienen DD es importante ya que en la infancia es un marcador temprano de tr. afectivo recurrente.
El curso de la DD sugiere deterioro del estado funcional incluyendo pacientes funcionamiento social y ocupacional, física y que tienen tanto DD y MDD tienen deterioro funcional más grave. DD no tratada contribuye a la carga de trabajo y financiero importante. Hay una reducción sustancial de la actividad, más días en la cama, más quejas de la mala salud médica general, y más días de incapacidad que lo reportado en la población general.
Trastorno depresivo no especificado de otra manera
Se refiere a una variedad de condiciones que figuran en el DSM-IV, que se distinguen frente MDD y DD. Tr adaptativo con estado de ánimo depresivo o tr adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo. Estas condiciones implican un gran número de personas con depresión que no cumplen los criterios formales para la MDD. O DD.
Tr. disforico premenstrual.
La DD premenstrual se caracteriza por depresión, marcada ansiedad, labilidad afectiva y la disminución del interés en las actividades, experimentado durante la última semana de la fase lútea, durante la fase folicular del ciclo menstrual. Este patrón se produce la mayor parte del año. La gravedad de los síntomas es comparable a la MDD, pero la duración es más breve, por definición. Los síntomas desaparecen con el inicio de la menstruación, además empeora con la edad. 
Trastorno depresivo menor
Se caracteriza por episodios de 2 semanas y se caracteriza por al menos dos pero menos de cinco síntomas depresivos. Tr. depresivo menor también se asocia con un menor deterioro psicosocial de MDD. El Tr. depresivo menor suele comenzar en la adolescencia tardia y probablemente afecta a hombres y mujeres por igual. 
Trastorno depresivo breve recidivante
Tr. depresivo breve recurrente se refiere a breves episodios de síntomas depresivos recurrentes que duran al menos 2 días, pero menos de 2 semanas y cumplir con todos los criterios de MDD. Estos episodios suelen ocurrir durante 12 meses. Estos episodios suelen causar malestar clínicamente significativo y deterioro en el funcionamiento social y ocupacional. 
Trastorno mixto ansioso-depresivo 
Se diagnostica comúnmente en las prácticas médicas ambulatorias a nivel internacional y se ha incluido como un trastorno en la CIE-10. Por lo general se asocia con el estado de ánimo disforico, tiene una duración mínima de 1 mes. Tienen que presentarse menos cuatro síntomas clínicos asociados que se derivan del trastorno depresivo mayor, DD, trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada. Estas características son: dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, las alteraciones del sueño que se caracteriza por dificultad para conciliar o mantener el sueño, inquietud, sueño insuficiente, la fatiga o el bajo consumo de energía, irritabilidad, preocupación, ser trasladado fácilmente a las lágrimas, hipervigilancia, anticipando lo peor, la desesperanza y la pesimismo sobre el futuro, y baja autoestima o sentimientos de inutilidad. Los síntomas provocan un deterioro significativo en el funcionamiento social y ocupacional u otros aspectos de su funcionamiento.
Post-psicóticos, Tr. depresivo de la esquizofrenia.
El diagnostico de tr. Depresivo post-psicótico de la esquizofrenia se destina a cubrir episodios depresivos que ocurren durante la fase residual de la esquizofrenia. El diagnostico debe hacerse solo si todos los criterios se cumplen de un episodio depresivo mayor y que los síntomas no se deben al abuso de sustancias. Las características asociadas con el desarrollo de un episodio depresivo post-psicótico incluyen apoyo social limitado, ante el impacto de la hospitalización o el trauma de tener una enfermedad mental grave.