Informe Visita Hospital Curico

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Universidad de Talca
Facultad de Psicología
Psicopatología de Adultos
Informe
Visita Hospital Curicó
Alumnos
Macarenna Lobos
Luz María Soto
César Villacura
Profesor
Daniel Núñez
Sección
A
Talca, 18 de Noviembre del 2014
Identificación
Nombre: Alexis.
Edad: 23 años.
Ocupación: Soldador de acero inoxidable.
Estado civil: Soltero.
Nivel educacional: cuarto medio completo.
Comuna: Curicó
	Observación clínica y conducta ante la entrevista
Ver Anexo 1.
Antecedentes generales 
El paciente es Alexis, un joven de 23 años que actualmente se desempeña como soldador de acero inoxidable, vive con su pareja Francisca (25 años), la hija de ésta (5 años) y una hija en común de ambos (2 años), en la entrevista comenta que llevan casi cinco años de relación y desde hace un año que viven juntos. Es el tercero de tres hermanos y es padrino de uno de sus sobrinos.
Alexis habla de la relación con sus padres y la define como “rara”, pues comenta que según él sus padres sólo aparecen cuando necesitan algo de él, pero nunca están cuando él los necesita. Por otro lado, la relación con sus hermanos es bastante cercana, incluso es padrino de uno de sus sobrinos. 
Hace aproximadamente un año tuvo problemas con sus padres por vivir en casa de éstos junto con su pareja, terminando en la expulsión de él con su familia del hogar de sus padres. Posterior a esto se fue a vivir con uno de sus hermanos y estableció una relación importante con sus sobrinos. Tiempo después su hermano se marcha sin previo anuncio a Iquique, lo cual lo afecta de manera importante dada la ausencia de sus sobrinos con los cuales tenía estrechas relaciones.
A los 17 años estaba en la categoría sub-17 de la selección chilena, pero a causa de una parálisis cerebral que afectó a su madre debe regresar a su ciudad y abandonar su sueño de ser futbolista para cuidar de su hermana menor mientras el resto de sus hermanos se encargaban del cuidado de su madre. Este fue un hecho que marcó un antes y un después en su vida, según cuenta.
Relata que hace aproximadamente tres meses comenzó su seguidilla de enfermedades, primero con una neumonía cuando comenzaba a trabajar en una construcción sin contrato. Esto le causó estar una semana sin asistir al trabajo, lo que lo llevó a su despido. Tiempo después consigue trabajo en Santiago pero debe desistir de ir pues en ese periodo sufre un desgarro. Hace unos cuantos días presentó fiebres altas (37,5° a 39,9°), lo que lo llevó a permanecer hospitalizado 11 días. Se le realizaron varios exámenes, entre los que se incluyen 9 exámenes de sangre, examen de hepatitis, de VIH, 3 scanner y una endoscopía además de un examen a la médula ósea, sin embargo, no se pudo detectar ninguna anomalía. Él adjudica estos padecimientos al hecho de sentir que no puede aportar en la casa. Estando con fiebre cree haber visto a su fallecida abuela materna, quien había sido una figura significativa para él en el pasado y quien murió cuando él tenía 19 años. Dice haberla reconocido dado que pudo ver el cabello y los ojos de la figura que se le acercó y le tocó la cabeza.
El paciente relata que hace un mes intentó suicidarse colgándose, pero este acto se vio interrumpido al momento de caerse su celular e iluminarse con esto la pantalla, mostrando el fondo de pantalla del aparato donde aparecía una foto de su hija, lo cual dice que fue lo que no le permitió acabar con su vida.
Alexis comenta que en ocasiones, cuando no tiene trabajo y no puede ayudar en los gastos del hogar se siente inútil y entra en estado de ira, sintiendo que pierde el control y golpeando las paredes con sus puños y cabeza. Agrega también nunca haber agredido a su pareja o a alguna de las niñas en uno de estos episodios agresivos. Este tipo de síntomas agresivos se manifiestan desde que él tiene 18 años.
En la actualidad Alexis se encuentra trabajando como soldador después de haber estado 3 meses sin trabajo. Alexis comenta que le recetaron paracetamol y que él es fumador. No existe consumo de alcohol y de sustancias ilícitas.
Factores de riesgo y factores protectores
Factor protector: se observa que al sujeto le es muy importante la presencia de su familia, en especial la de su hija, ya que menciona que verla en su celular fue el motivo principal por el que su intento de suicidio de hace un mes no se llevó a cabo en su totalidad. Además, él comenta que pese a que ha tenido muchos momentos difíciles durante su vida, no cambiaría estos sucesos porque gracias a estos es que tiene a su familia.
Factor de riesgo: se evidencia que la falta de sus hermanos es algo que ha influido bastante en la vida del paciente, esto se refleja cuando comenta que al irse su hermano de la ciudad fue muy difícil para él. La relación con sus padres ha sido un factor fundamental, ya que se menciona que la falta de apoyo de éstos le ha afectado. Otro factor es la falta de trabajo que ha sufrido Alexis al caer enfermo en variadas ocasiones, lo que le genera un malestar al no poder sustentar económicamente a su familia dejándole esta carga a su pareja.
Análisis de caso e hipótesis diagnóstica
Basándonos en los criterios establecidos por el DSM-V, la hipótesis diagnóstica que manejamos es un posible trastorno de depresión mayor con especificador de ansiedad.
Depresión mayor.
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.
-Los síntomas comienzan hace tres meses, desde que no logra conseguir trabajo.
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej., se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej., se le ve lloroso). 
-Alexis comenta que durante el día se siente deprimido e impotente por no poder aportar económicamente a su familia, también en la entrevista se nota melancólico.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
-En la entrevista comenta que no puede dormir bien, por lo mismo en las mañanas despierta cansado.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
-Por no poder dormir bien, durante el día se siente cansado, en la entrevista Alexis muestra una postura que refleja estar fatigado.
9.	 Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
-Alexis una vez intentó ahorcarse, pero sin concretarlo, ya que comenta que se le cayó el celular y se encendió mostrando su foto de fondo donde aparece su hija, impidiendo que concretara su suicidio.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
-El curso normal de la vida de Alexis se ha visto afectado significativamente en el ámbito laboral, pues estuvo cesante por 3 meses.
C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica.
-Durante éste tiempo no ha consumido medicamentos, salvo los que se le han recetado cuando ha acudido a un centro asistencial, además los exámenes de sangre demuestran que no existe ninguna afección médica y él no consume alcohol ni otras sustancias.
D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
-No cumple con los criterios para alguno de estos trastornos, además anteriormente no ha sido diagnosticado con alguno de estos.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
-Respecto a la información no existen antecedentes de éste tipo de episodios.
-Especificar:
Con ansiedad: 
3. Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones.
· Comenta que las preocupaciones sobre su nulo aporteeconómico hacia su hogar, le abruman constantemente, lo que le genera impotencia.
4. Miedo a que pueda suceder algo terrible.
· El no poder aportar económicamente le genera miedo a que su familia pase por situaciones desagradables al no tener el suficiente dinero para mantenerse.
5. El individuo siente que podría perder el control de sí mismo.
· La impotencia que le produce le genera episodios de ira donde pierde el control de sí mismo comentando que “no ve lo que hace” golpeándose a sí mismo o hacia la muralla. Teme que sigan ocurriendo al igual que otras situaciones donde se encuentra fuera del rango de cosas que puede controlar.
Especificar gravedad actual:
Moderado: Tres síntomas. El número de síntomas, la intensidad de los síntomas y/o el deterioro funcional están entre los especificados para “leve” y “grave.”
Diagnóstico diferencial
Trastorno de ansiedad generalizada.
B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación.
-Las preocupaciones económicas se encuentran presentes durante la mayor parte del día.
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses):
2. Fácilmente fatigado.
-En la entrevista comenta que se siente cansado casi todo el día, en especial cuando se levanta.
4. Irritabilidad.
-Alexis al no tener un empleo se irrita fácilmente, teniendo episodios de ira donde se descontrola.
6. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio).
-Alexis comenta en la entrevista que le cuesta conciliar el sueño y que éste no es reparador, despertando cansado al otro día.
D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
-El malestar le ha significado el no tener trabajo, pues cuando logra obtenerlo se enferma y debe dejarlo.
E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo).
-Alexis menciona que solo fuma, que no consume alcohol ni otro tipo de sustancias, además no posee alguna afección médica, lo cual quedó claro después de los nueve exámenes de sangre realizados, los 3 escanners y la endoscopia, todos con resultados normales.
F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en el trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones en el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante.
-Los datos que existen no concuerdan con ninguno de los trastornos antes mencionados.
En referencia a este trastorno hay que dejar claro que el criterio A no se cumple, pues exige que hayan pasado al menos seis meses y en el caso de Alexis sólo van tres meses.