Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-192

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Fístulas de líquido cefalorraquídeo 191
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dudas que la TAC de alta resolución es el estudio de 
elección. Por su parte, la RMN llega a demostrar una 
línea hiperintesa que cruza el resto de la zona ósea 
sana, de imagen hipointensa. 51
Por otra parte, en las radiografías directas la pre-
sencia de nivel líquido en un seno paranasal o en 
una celda mastoidea es sugestiva de fístula de LCR. 
El riesgo más serio de una fístula de LCR es la me-
ningitis purulenta y sus eventuales complicaciones, 
que incluyen desde el absceso y empiema hasta la 
tromboflebitis cortical y de los senos venosos de la 
duramadre. La meningitis ocurre en el 4% de pacien-
tes con otorrea y el 17% en aquellos con rinorrea. 42 
En general, esta meningitis postraumática aparece a 
las dos semanas del traumatismo. 22 Los gérmenes 
son variados y están vinculados con la flora de las 
cavidades paranasales, de la nariz y de la piel; en-
tre dichos gérmenes se encuentra el Staphylococcus 
hemolítico, S. warneri y S. epidermidis; también se 
detecta Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, 
Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter anitratus. 3
Otra complicación de la fístula de LCR es el aerocele. 
La observación de un aerocele subaracnoideo o intra-
parenquimatoso, incluyendo aire en los ventrículos, 
indica, sin dudas, la existencia de ruptura ósea y me-
níngea. El aerocele se torna en ocasiones hipertensivo, 
con la misma implicancia clínica que un hematoma 
traumático. Otras veces puede ser que el aerocele dentro 
de una cavidad ventricular aumente progresivamente 
de volumen: valvulación unidireccional del aire en la 
inspiración, o en maniobras respiratorias mecánicas. 
Esto último ha de tenerse en cuenta en pacientes colo-
cados en un respirador. 12 También puede suceder que 
el aerocele sea recidivante, indicación suficiente para 
el cierre quirúrgico de la brecha dural que lo causa. 14 
Los aeroceles pueden tener, asimismo, una topografía 
extracraneana, como, por ejemplo, el enfisema palpebral 
subcutáneo y el aerocele subperióstico de Wernher. 
El primero se debe a fractura orbitaria o etmoidal y el 
segundo a fístula mastoidea. 60 El cuadro clínico del 
aerocele incluye cefaleas en un 38% de los pacien-
tes; no es infrecuente observar convulsiones y cuando 
actúan como proceso expansivo pueden presentarse 
vómitos y depresión de la conciencia. 43 Una imagen 
interesante es aquella del aerocele como lesión espacio 
ocupante bilateral, delante de los polos frontales; se 
ha denominado signo del Monte Fuji y se la nota más 
bien en el aerocele posquirúrgico como en operaciones 
por hematoma subdural crónico. 27
Entre las fístulas traumáticas muy infrecuentes 
se encuentra aquella en la que el LCR penetra en la 
órbita. Puede deberse a fractura de la mitad interna 
del reborde orbitario; se asocian con trazos fracturarios 
variados, como por ejemplo nasofrontales, nasoetmoi-
dales y nasomaxilares. El compromiso sinusal com-
prende a los senos frontales y etmoidales, a menudo 
de manera bilateral, con daño de laberinto etmoidal 
y alteración de cada seno traumatizado.
Otra posibilidad es la fractura de una pared medial 
de la órbita, asociada a veces al estallido orbitario 
con daño al piso de la órbita, que ocurre entre el 5 y 
el 10% de los pacientes; el contenido orbitario pene-
tra en el laberinto etmoidal por la lámina papirácea, 
quedando formada una eventual comunicación entre 
la base de cráneo vía lámina cribosa y la órbita; es 
notablemente raro. 62
Fístula de LCR en la infancia
En Neurocirugía pediátrica entran en juego otro tipo 
de conceptos. Si bien la mayoría de las fracturas de la 
base del cráneo se inician desde la bóveda craneana 
60, la base del cráneo en el niño es sumamente corta, 
en consonancia con el mayor volumen relativo del 
cráneo encefálico con respecto al cráneo facial. 18
Especificando, en el recién nacido y el lactante el 
peñasco del temporal no está desarrollado por com-
pleto; a su vez, la apófisis mastoides no se encuentra 
presente y el volumen craneano muestra un conside-
rable dinamismo; se duplica en los primeros 6 meses 
de edad y se triplica a los 2 años. Con el cierre de la 
fontanela bregmática, a los 3 años de edad, el cráneo 
infantil comienza a parecerse al de un adulto. 19
Aun así, falta el desarrollo de todos los senos para-
nasales que quedarán constituidos de modo progresivo 
entre la infancia, la adolescencia y, en el caso del 
seno frontal, en la edad adulta. 20 Desde otro ángulo, 
la capacidad de modificar su morfología, que tiene 
el cráneo del lactante, permite la absorción de parte 
de la energía cinética aplicada en un traumatismo. 44
Por todo lo expresado, la rinorrea es rara en niños; 
aparece dentro de los primeros 2 días y cierra espon-
táneamente en una semana, hechos que ocurren en el 
70% de los pacientes. 45 Como dato semiológico, la 
rinorrea cursa con anosmia en un 75% de los niños. 48
La otorrea, por su parte, se observa en el 0,5% de 
traumatismos de cráneo pediátricos; también cesa de 
manera espontánea, y lo hace en un porcentaje del 95% 
de los pacientes dentro de un lapso de 7 a 10 días. 44
Tratamiento
En general la fístula de LCR traumática cierra sola en 
un lapso de entre 4 y 7 días. Esto es así tanto en la 
rinorrea como en otorrea, teniendo esta última una 
mayor tendencia al cierre espontáneo.
Por eso, desde la descripción pionera de Sir Hugh 
Cairns en 1937, justificada para la época, propiciando 
el cierre quirúrgico temprano, en la actualidad es usual 
esperar el tiempo ya mencionado. El paciente debe 
estar internado, en reposo, con la cabeza elevada y 
evitando todo tipo de maniobra Valsalva.