Pediatría I

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NUCLEO DE BOLÍVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
Pediatría I
REALIZADA POR:
SIMON JOSE FLORES G. Y PAOLA E. GUERRA. DI B.
PERIODO I - 2018
UNIDAD I
SEMIOLOGIA PEDIATRICA
TEMA 1: HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
TEMA 2: INSPECCION GENERAL DEL CRANEO
TEMA 3: SEMIOLOGIA DEL RECIEN NACIDO
TEMA 4: DESARROLLO PSICOMOTOR
TEMA 5: SEMIOLOGIA DE TORAX Y SISTEMA RESPIRATORIO
TEMA 6: SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
TEMA 7: SEMIOLOGIA DE ABDOMEN Y GENITALES
TEMA 8: SEMIOLOGIA NEUROLOGICA
UNIDAD II
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
TEMA 9: INTRODUCCION AL CRECIMIENTO Y DESARROLLO
TEMA 10: TIPO Y RITMOS DE CRECIMIENTOS
TEMA 11: CRECIMIENTO Y DESARROLLO ANTENATAL
TEMA 12: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NEONATAL
TEMA 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL PREESCOLAR
TEMA 14: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ESCOLAR
TEMA 15: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL ADOLESCENTE Y PUBERTAD
UNIDAD III
NEONATOLOGIA
TEMA 16: EL RECIEN NACIDO. CALSIFICACION SEGÚN SU PESO Y EDAD GESTACIONAL. CONDUCTA. T. OBST.
TEMA 17: EL RECIEN NACIDO PRETERMINO
UNIDAD IV
NEFROLOGIA
TEMA 18: CONGENIALES DEL RIÑON Y VIAS URINARIAS. FISIOLOGIA. SEMIOLOGIA Y PRUEBAS.
TEMA 19: INFECCIONES URINARIAS
TEMA 20: SINDROME NEFRITICO
TEMA 21: SINDROME NEFROTICO
TEMA 22: INSUFICIENCIA RENAL
UNIDAD V
NEUMONOLOGIA
TEMA 23: ANTIBIOTICOS: ENFOQUE GENERAL DE USOS EN PEDIATRIA
TEMA 24: CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL CATARRO COMUN, FARINGITIS, INFLUENZA.
TEMA 25: LARINGITIS. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS. CUERPOS EXTRAÑOS EN VIAS RESPIRATORIAS
TEMA 26: ASMA BRONQUIAL EN EL NIÑO. NOCIONES DE ALERGOLOGIA.
TEMA 27: NEUMONIA: CONSIDERACIONES GENERALES.
TEMA 28: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA
UNIDAD VI
GASTROENTEROLOGIA
TEMA 29: DIARREA AGUDA. FISIOPATOLOGIA
TEMA 30: DIARREA AGUDA. CLINICA, CONDUCTA E INDICACIONES
TEMA 31: DESHIDRATACION. ETIOLOGIA. CLASIFICACION CLINICA Y COMPLICACIONES
TEMA 32: REHIDRATACION. OBJETIVOS. TECNICAS SIMPLIFICADAS
TEMA 33: DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO I. TRATAMIENTO
TEMA 34: DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO II. TRATAMIENTO
TEMA 35: DESEQUILIBRIO ACIDO – BASE
TEMA 36: DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRIA. ENFOQUE MEDICO QUIRURGICO
TEMA 37: ESTREÑIMIENTO. LACTANTE VOMITADOR
TEMA 38: PROTOZOOSIS
TEMA 39: HELMINTIASIS
TEMA 40: REQUERIMIENTO VITAMINICO Y SU DEFICIT
PEDIATRÍA I
PRIMER PARCIAL
TEMA 1: HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA
La semiología pediátrica es una importante disciplina de la Pediatría que permite buscar, identificar y analizar los síntomas y
signos físicos de un niño y adolescente aparentemente sano o evidentemente enfermo. Por tanto comprende una interpretación
integral de los hallazgos para decidir cuál es la condición de salud del menor. De este modo, forma parte fundamental del arte del
diagnóstico.
La diferencia fundamental con la Semiología del adulto, especialmente en un recién nacido (RN) o lactante reside en que las
molestias o trastornos del paciente son relatados y aún más, interpretados por terceras personas, habitualmente la madre, familiar o
encargado del menor. En consecuencia estas personas participan en el acto médico con sus características propias culturales,
educacionales, emocionales y afectivas. Por otra parte, la exploración física pediátrica exige conocimientos de la anatomía,
fisiología y fisiopatología diferente del niño que obliga a la aplicación de una técnica distinta de la utilizada en el adulto.
En la actualidad se suele subestimar la importancia del contacto con el paciente pediátrico como resultado del incremento del
desarrollo tecnológico que aporta evidencias imagenológicas y de laboratorio al diagnóstico que aparecen más atractivas. El
privilegiar este proceder pudiera conducir a la obtención de historias médicas incompletas y exámenes físicos ligeros, que no
pasan inadvertidos a los padres o familiares.
●DATOS DE FILIACION: con fines didácticos y en forma muy sumaria, la Semiología Pediátrica comprende la anamnesis y el
examen físico.
ANAMNESIS: constituye un elemento muy valioso de la historia clínica que incluso ofrece ventajas al examen físico
cuando se plantea en una fase precoz de la enfermedad. El médico al efectuarla, debe tener la necesaria tranquilidad,
paciencia, además de una actitud amistosa, humana, cordial, pero respetuosa con el niño o adolescente y su familiar para
establecer una buena relación que le permita reconocer y valorar la confiabilidad de los datos aportados.Al respecto es
importante no caer en calificaciones precipitadas respecto de la capacidad intelectual, cultural, educacional y medioambiental
de quienes acompañan al menor.
- IDENTIFICACION: proporciona los datos primordiales del paciente.
Apellidos Nombres Número De Historia
Fecha y Lugar de nacimiento Edad
Procedencia por Estado Nacionalidad
Sexo Raza Fecha de admisión Nombre del Padre
Dirección actual completa Teléfono
Residencia anterior Fecha de admisión anterior Nombre de la Madre
Avisar en caso de emergencia a Parentesco
Dirección y teléfono
- MOTIVO DE CONSULTA: es la razón por la que el paciente busca ayuda médica. Surge de la pregunta como: ¿Qué lo
trajo al hospital? ¿Qué le ocurrió al niño, niña o adolescente? Hay que tener presente de que la razón aparente de la
consulta no siempre es la razón real de ella, y el orden jerárquico de éstos síntomas son decididos por el representante del
paciente o por el mismo si esta en capacidad. Según el criterio de uniformidad: se debe usar siempre lenguaje
semiológico, no folklórico, cando existan varios síntomas como motivo de consulta, deben jerarquizarse por orden de
importancia, no incluir más de tres, cuando el px es referido, debe colocarse el motivo por el cual consultó al médico que
lo refiere al centro (Referido del ambulatorio “Juana Petra” por presentar Disnea).
- ENFERMEDAD ACTUAL: descripción cronológica y evolutiva del motivo de consulta y de síntomas agregados,
iniciando desde la última vez que el paciente se sintió "bien". Se recomienda dejar que el paciente (si esta en capacidad) o
representante hable libremente al inicio para ulteriormente hacer preguntas dirigidas o abiertas (para tener una idea
general del cuadro que aqueja al paciente) y no dirigidas para orientar el cuadro. Debemos ir de lo general a lo especifico,
luego realizar preguntas más específicas (cuándo, dónde, por qué) esto con la finalidad de describir los atributos de los
síntomas. Las preguntas de opción múltiple son útiles cuando no se puede encontrar palabras adecuadas para expresar lo
que siente y las preguntas dirigidas o cerradas dan detalles específicos y en estas se incluye el examen funcional. Se debe
redactar en forma cronológica, evolutiva y descriptiva de todas las características de cada síntoma, no colocar
diagnósticos (dx) ni palabras entre “comillas”, iniciar con la frase: Se trata de paciente (tipo) de (meses o años de vida)
natural (ciudad) y procedente (ciudad). Madre, Padre o Representante refiere inicio de su enfermedad actual, la EA
siempre finaliza en el momento en el que usted hace la historia, no usar adjetivos, no incluir interpretaciones del px ni del
historiador.
- ESTRUCTURA DE LA FAMILIA (FAMILIOGRAMA): es una representación esquemática de la familia, la cual
provee información sobre sus integrantes, en cuanto a su estructura y sus relaciones. Ejemplo:
Se debe señalar con una flecha el paciente que aqueja los síntomas por el cual acudió al centro asistencial.
- OTRAS PERSONAS EN LA CASA: proporciona los datos de todos aquellos que se encuentran habitando bajo el
mismo techo con el paciente que padece la enfermedad.
NOMBRE EDAD PARENTESCO CON EL PACIENTE EDO DE SALUD
TOTAL: ______________
Características anatómicas de la familia: Completa Incompleta Nuclear Extendida
Familias completa: son aquellas que están formadas por el padre y la madre.
Familia incompleta: son aquellas familias en las que hay usencia de alguno de los miembros de la familia nuclear, el
padre, la madre o los hijos, ajeno a su voluntad.
Familia nuclear:formada por los progenitores y uno o más hijos
Familia extendida: abuelos, tíos, primos y otros parientes consanguíneos o afines.
PARTE II:
- ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS: comprende a los parientes en primer grado de
consanguinidad: abuelos, padres, hermanos. Se interroga la edad y enfermedades que padezcan, si son diagnosticadas y
de ser tratadas con qué. En caso de defunción, causa de muerte y edad. Pero principalmente:
1. DATOS DEL PADRE: hábitos (tabaco, alcohol, drogas), enfermedades: TBC, enfermedades de transmisión sexual
(ETS), atopías, epilepsia, asma, cardiovasculares, diabetes, hereditarias o genéticas.
2. DATOS DE LA MADRE: similares, pero además se debe preguntar por embarazos anteriores, sus controles y
exámenes practicados durante su curso y patologías que hubiesen emergido en su desarrollo.
- ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS: patologías durante la gestación del paciente en cuestión, sean
ellas infecciosas, metabólicas, hipertensión arterial, infección del tracto urinario, neurológicas, diabetes gestacional, etc.
De particular interés antecedente de medicamentos, drogas que pudo haber recibido la madre en algún momento del
embarazo. También es importante actualmente conocer que vacunas ha recibido la madre (tétanos, anti-Influenza, otras).
Dentro de la historia obstétrica es importante consignar embarazos (G), Partos (P), Abortos: número, causa, espontáneos,
provocados. Partos Prematuros: causa.
1. EMBARAZO: particular importancia adquiere precisar si el embarazo fue controlado o no. Si se practicó VDRL;
radiografía de tórax; eventual VIH, orina. Si el control fue efectuado por médico o matrona, lugar y si fue desde su
inicio. Patología del embarazo: toxemia, hemorragia, síntomas de aborto o parto prematuro. Señalar los aportes de
ácido fólico, Fe, otros. Terapia anticonvulsiva: fenotoínas, ácido valproico. Otras drogas. Adicciones.
2. PARTO: fecha, lugar, tipo. Duración del trabajo de parto y periodo expulsivo, ruptura de membranas, líquido
amniótico, cantidad, aspecto y evidencia de sufrimiento fetal. Placenta: peso y características. Si el parto fue cesárea
cual fue su causa. Complicaciones. Prematuridad.
- PERIODO NEONATAL: peso, talla, perímetro de cráneo, evaluación Apgar al 1’, 3’,5’ y 10’. Patologías como
alteraciones respiratorias, asfixia, conexión a V.M., membrana hialina en el pretérmino, ictericia (tipo de
hiperbilirrubinemia: conjugada o libre), curso y resolución. Sepsis, bronconeumonia, meningitis, sospecha de enfermedad
metabólica, convulsiones, malformaciones, anemia, hemorragia, oftalmia, coriza. Estudios de laboratorio y terapia.
Si el bebé está en buenas condiciones obtendrá una puntuación de 7 a 10 puntos. Si obtiene de 4 a 6 puntos su condición
fisiológica no está respondiendo adecuadamente y el neonato requiere una valoración clínica y recuperación inmediata. Si
es igual o menor a 3, necesita atención de emergencia como medicamentos intravenosos, y respiración asistida. Si la
puntuación es 0, es muy probable que bajo un perfecto estudio clínico se le dictamine el estado resolutivo de muerte.
- DESARROLLO, FACTORES Y HABITOS PSICOBIOLOGICOS: es la adquisición de habilidades que los niños
adquieren de forma progresiva desde que son bebés y durante toda la infancia. Este desarrollo se manifiesta con la
maduración del sistema nervioso central, que le permitirá la interacción con su entorno. Estos son factores determinantes
en diferentes patologías. Al igual que el estilo de vida ayuda a orientar al médico a establecer una conexión sobre lo que
aqueja el paciente.
Sostuvo la cabeza a los ____________ meses Actividad Física (*) _________________________________
Se sentó a los ____________ meses Carácter (**) _______________________________________
Se paró a los ____________ meses Sociabilidad (***) ___________________________________
Caminó a los ____________ meses Conducta _________________________________________
Controló esfínter a los ____________ meses Chupa dedos _______________ Juegos ________________
Brotó primer diente a los ____________ meses Sueño ____________________ Siesta _________________
Primeras Palabras a los ____________ meses Geofagia __________________ Come uñas _____________
Grado de escuela ____________________________________ Sexuales _________________________________________
Progreso en la escuela ________________________________ Recreación _______________________________________
Otros ____________________________________________
(*) Satisfactorio, deficiente, exagerada
(**) Natural, tímido, agresiva
(***) Cordial, hostil, indiferente, fluctuante
- INMUNIZACIONES: al consignar las vacunaciones que ha recibido el paciente, se debe considerar el calendario de
éstas que rige en el país a través del P.A.I (Programa Ampliado de Inmunizaciones) y las vacunas complementarias que
progresivamente se han introducido, aunque sean restringidas al área privada.
VACUNAS FECHAS – DOSIS
1 era D 2 da D 3 era D Refuerzos
B.C.G
Antipolio
Pentavalente
Triple
Antiamarilica
Trivalente
Antihepatitis B
Antirotavirus
- ANTECEDENTES PERSONALES: consignar enfermedades anteriores en forma cronológica, evolución, tratamiento,
complicaciones o secuelas por aparatos y sistemas. Intervenciones quirúrgicas. Accidentes hogar, escolares o vía pública.
- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS: renta del grupo familiar. Parientes o personas extrañas que viven en el
hogar, lugar de residencia, habitación (material de construcción, luz, agua potable, alcantarillado, gas, sistema de
calefacción).
CARACTERISTICAS CULTURALES N° de cuartos _______________ N° de personas por cuarto ________________
Características de la vivienda (Techo, paredes, piso, electricidad, ventilación, aseo): ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Agua: Procedencia ________________________ Se hierve ____________ Conservación ________________________________
Conservación de los alimentos: _____________________________ Disposición de excretas______________________________
Basura ______________________ (lugar de acumulación y disposición final) __________________________________________
CARACTERISTICAS SOCIOECONOMICAS:
Ocupación del padre _______________________________________________________________________________________
Ocupación de la madre _____________________________________________________________________________________
S.S.O. __________________________________________________________________________________________________
Ingreso familiar por mes Bs.: _________________________________________________________________________________
Educación del padre _______________________________________________________________________________________
Educación de la madre _____________________________________________________________________________________
De otros hijos _____________________________________________________________________________________________
Educación de otros de la casa ________________________________________________________________________________
Promedio de la educación familiar ____________________________________
Estado civil de los progenitores ______________________________________
Tenencia de la vivienda ____________________________________________
Egreso por mes:
Gastos fijos ____________________ Gastos variables _____________________ TOTAL AL MES _________________________
PARTE III:
- ALIMENTACION: lactancia natural exclusiva, mixta, artificial. Fecha o edad de la introducción de la leche artificial
(tipo y composición de las mamaderas), de los alimentos sólidos (cuales?), jugos.- Vitaminas (cuales?): cantidad de gotas,
unidades, miligramos, desde que edad. Sales: Sulfato Fe, flúor, Zn, otros.
DIETA: Gasto Semanal en comida por familia Bs. _________________ Gasto Semanal por persona Bs. ____________________
Alimentación natural: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.
Alimentaciónartificial: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.
Mixta: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.
Ablactación: Si _________________ No ______________ Hasta _________________ meses.
Días por semana o mes __________________________________________________________________________
ALIMENTOS Edad de
Introducción
DIAS POR SEMANA COME
0 1 – 3 veces 4 ó más SUB-TOTAL
Cereal precocido
Jugos
Vitaminas
Frutas y compotas
Vegetales
Arroz
Espagueti
Frijoles o caraotas
Avena – Cebada
Plátano
Pan o Arepa
Casabe
SUB_TOTAL
Leche
Queso
Huevos
Carnes
Hígado
Pescado
Pollo
SUB-TOTAL
Mantequilla
SUB-TOTAL
GRAN TOTAL __________________ % HIDRATOS DE CARBONO __________________ % DE PROTEINAS ______________
PARTE IV:
EXAMEN FISICO: conjunto de maniobras que realiza un médico para obtener información sobre el estado de salud de una
persona, es la percepción de los signos clínicos presentes en el paciente por los sentidos del médico.
DATOS PRINCIPALES:
PESO _______________ TALLA ____________ PERIMETRO CEFALICO ______________ PERIMETRO TORACICO ________
PERIMETRO ABDOMINAL ________________ TEMP. _____________ PULSO _____________ PRESIÓN ARTERIAL ________
MEDICIONES ESPECIALES: TALLA SENTADO_________RALACIÓN TALLA TOTAL__________ENVERGADURA__________
ENVERGADURA MENOS ALTURA__________
SIGNOS VITALES: TEMPERATURA: RECTAL_________AXILAR__________ORAL________PULSO_________FR__________
PRESIÓN ARTERIAL________
- NUTRICIÓN Y DESARROLLO: estado de nutrición del paciente, desarrollo normal o alterado (relación talla edad,
peso edad, peso talla).
- OBSERVACIONES DE LA INSPECCION GENERAL: Apreciación subjetiva del estado de salud o enfermedad del
paciente. Estado de conciencia y relación que el niño guarda con el ambiente. Actitud y posición. Marcha. Reacción
frente al examen. Facies y características de la mirada, estado de consciencia.
- PIEL Y ANEXOS – GANGLIOS LINFATICOS: color, turgor, elasticidad, edema, exantemas, descamación,
pigmentación, cicatrices, etc. Enfisema, cianosis, hemorragias, angiomas (petequias, equimosis). Alteraciones
circulatorias. Enfriamiento. En lactantes el frío acral es fisiológico, especialmente en el menor de 6 meses. Localización
de los ganglios, número, tamaño, consistencia. Presencia o no de signos inflamatorios periganglionares.
- CRÁNEO: Forma y posición. Perímetros. Fontanelas: tamaño, tensión, forma. Suturas. Consistencia de los huesos del
cráneo. Percusión. Auscultación.
- OJOS: posición, forma y dirección de la hendidura palpebral. Distancia interocular, volumen, tamaño, alteraciones.
Pupilas: tamaño, igualdad, reflejos. Movimientos oculares. Edema palpebral. Estado de la conjuntiva, presencia de
secreciones. Cornea.
- OÍDOS: pabellones auriculares: simetría, forma, tamaño, implantación (alta o baja en relación a la hendidura palpebral
correspondiente). Conducto auditivo externo: ausencia, descamación, inflamación, secreciones. Puntos dolorosos: tragus,
mastoides. Otoscopía.
- NARIZ: forma, secreciones, aleteo, endoscopía.
- BOCA Y FARINGE: forma, simetría, comisuras, labios (color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados), encías (color,
tumefacción, hemorragias, úlceras, absceso), mucosa (color, humedad, exudados, úlceras, hemorragias), dientes (forma,
número, disposición, estado), paladar y velo (forma, movilidad, fisuras), lengua (color, simetría, humedad, tamaño,
papilas, úlceras y fisuras, exudados), vestíbulo y surcogingivovestibular (frenillo sublingual y superior), piso de la boca
(tumores, edema, exudados, ulceraciones), paladar duro (forma, integridad), paladar blando (integridad, úvula
simetría, forma, tamaño), amígdalas y faringe pared posterior. Adenoides.
- CUELLO: forma, tamaño, masas anormales, quistes y fístulas, tonus muscular y movilidad. Laringe: características de
llanto, disfonía, estridor, tiraje. Vasos: ingurgitación, pulsaciones, frémito, soplos. Ganglios: adenitis aguda, adenitis
crónica, adenopatías neoplásicas. Localización, tamaño, numero, dolor a la palpación, desplazamiento sobre los planos
profundos, adherencias a la piel, estado de la misma que los recubre, signos de edema periganglionar, consistencia
(dureza o fluctuación).
- TORAX, APARATO RESPIRATORIO: Inspección: forma y simetría. Costillas: posición, forma, espacios
intercostales. Articulaciones condroesternales: forma y tamaño. Esternón, unión mango/cuerpo. Apéndice xifoides;
forma, tamaño. Respiración: frecuencia, tipo, amplitud, simetría, retracciones. Latido de la punta, deformación
precordial. Palpación. Expansión, elasticidad, vibraciones vocales. Columna: Posición, curvaturas, movilidad,
sensibilidad, foseta pilonidal. Región precordial: frémito, sitio e intensidad del choque de la punta. Percusión y
auscultación pulmonar: cambios de sonoridad, murmullo vesicular, ruidos agregados, transmisión del ruido
laringotraqueal. Ruidos cardíacos: frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localización, carácter, intensidad, irradiación,
modificación al esfuerzo. Frotes pericárdicos: sitio, intensidad.
- ABDOMEN: Inspección: forma, perfil, movilidad, circulación, movimientos peristálticos. Palpación: tonus muscular,
sensibilidad superficial, desplazamiento de líquidos y gases intestinales, masas patológicas. Hígado y bazo: tamaño en
centímetros, bajo el reborde costal, forma consistencia, superficie, sensibilidad. Vejiga. Percusión: de masas,
visceromegalia o de líquido en la cavidad peritoneal. Auscultación: Silencio, soplos, ruidos hidroaéreos, bazuqueo.
- ANO, RECTO, REGION SACROCOXIGEA, VÍAS URINARIAS: pene y testículos (tamaño, forma, prepucio,
ubicación del orificio uretral, hidrocele, tamaño, forma y ubicación de los testículos), estado del conducto inguinal
(hernias, quistes), vulva (forma de los labios, tamaño, pigmentación, sinequias; clítoris; secreción: aspecto, cantidad,
olor), ano (ubicación, prolapso rectal, fisura, formaciones patológicas).
- APARATO LOCOMOTOR: conformación, movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad. Articulaciones (tamaño,
forma, movilidad). Pulso radial y femoral.
- SISTEMA NERVIOSO: reflejos superficiales y profundos (catatonia, movimientos coréicos y atetósicos, temblores y
convulsiones). Signos meníngeos. Rigidez de nuca, Reflejos patológicos, Tono muscular, asimetría, sensibilidad
superficial, niveles de alteración (nivel sensitivo).
PARTE V:
ASPECTOS DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
1. CLINICOS
2. SOCIO – ECONOMICOS
3. CULTURALES
4. DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
CONDUCTA:
1. ASPECTOS PREVENTIVOS
2. ASPECTOS CURATIVOS
3. ASPECTOS EDUCATIVOS
Salida por curación _____________ Mejoría ________________ Muerte __________________ Otras causas_______________
INTERVENCION O TRATAMIENTO
Fecha de salida ___________________________ Hora _____________________
_____________________________
Firma
Diagnóstico Anatomo-Patológico. Biopsia ____________________________ Autopsia _________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
TEMA 3: ASPECTOS SEMIOLOGICOS DEL RECIEN NACIDO
●OBJETIVOS DEL EXAMEN CLÍNICO DEL RECIEN NACIDO
Evaluar la calidad del crecimiento intrauterino.
Descubrir malformaciones o signos de alarma de una afección neonatal
Verificar que el recién nacido se adapta bien a la vida extrauterina
Evaluar la edad gestacional.
●REQUISITOS A LA HORA DE REALIZAR EL EXAMEN
Cálida e iluminada.
Es necesaria una lámpara infrarroja, para evitar que el recién nacido se enfríe.
Realizarse un estricto lavado de manos antes de realizar el examen.
Se debe efectuar en presencia de la madre.
El examen del recién nacido debe ser sistemático.
El examen puede variar de acuerdo a la urgencia que presente el niño.
El explorador, debe establecer un contacto con el recién nacido para obtener su colaboración. Esto permitirá una
interpretación más fácil de los resultados del examen.
Cualquier anomalía del estado de salud, debe investigarse inmediatamentey de un modo completo.
Antes de examinar a un recién nacido, es necesario conocer su edad gestacional, con el objeto de interpretar correctamente
las curvas de crecimiento y su estado neurológico.
Debe tomarse en consideración los antecedentes familiares, el desarrollo del embarazo, el parto y la adaptación neonatal
inmediata, así como también las diversas observaciones obtenidas en el recién nacido después de su nacimiento.
●EVALUACION DE LA EDAD GESTACIONAL: la duración de la gestación normal es de 40 semanas, la edad gestacional que
se expresa en semanas de amenorrea puede evaluarse de varias maneras:
Por la fecha de la última regla .
Por las mediciones realizadas en los controles obstétricos, como el diámetro biparietal
Por una evaluación clínica del recién nacido.
Ejemplo: puntuación de Dobowitz que consta de criterios somáticos y neurológicos. Independientemente del método utilizado, el
grado de precisión es de 1 a 2 semanas. RN de 40 semanas, a término.
●EVALUACION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO: se evalúa mediante tres parámetros:
Peso: se mide con una balanza analítica.
Talla: se mide con infantometro.
Perímetro craneal: se mide con una cinta métrica y corresponde con la circunferencia fronto occipital máxima.
Seguidamente se traslada cada una de sus medidas sobre las curvas de percentiles correspondientes, en función de la edad
gestacional. Esta fase es muy importante, puesto que permite definir ciertas categorías de recién nacidos de riesgo, orienta el
examen clínico hacía la búsqueda de signos patológicos específicos.
●DIFERENCIAS ENTRE UN PREMATURO Y UN RN A TÉRMINO: en el curso del examen general, los signos de
maduración somática, utilizados para determinar la edad gestacional, permiten distinguir claramente entre el prematuro y el
recién nacido a término.
PREMATURO RN A TERMINO
Edemas en manos, pies y tibia. Los edemas han desaparecido.
La piel es fina y suave. La piel es gruesa y puede presentar fisuras superficiales en
manos y pies.
El prematuro presenta una piel roja. Presenta una coloración rosa en los labios, en la palma de las
manos y la planta de los pies.
Las venas se transparentan a nivel del tronco. La piel se vuelve opaca y se observan algunos grandes vasos
sobre el abdomen.
El lanugo es abundante y cubre toda la espalda. Al término todo este vello desaparece casi completamente.
La planta de los pies es lisa, con la maduración aparecen
pliegues en la parte anterior.
En el recién nacido a término son profundas
Los pezones son apenas visibles en el prematuro La areola está punteada y el pezón prominente.
La glándula mamaria no es palpable en el prematuro. Mide más de 1 cm en el a término
La encorvadura del pabellón está esbozada. La oreja muestra su forma definitiva completamente
rebordeada.
El pabellón es blando, y se deja plegar sin recuperar su forma
inicial.
Se palpa el cartílago, y la recuperación es instantánea después
del plegado.
Los testículos no han descendido y a menudo no son palpables. Los testículos deben haber descendido, el escroto se arruga con
la maduración.
En la niña prematura, los pequeños labios son prominentes. Al término están recubiertos por los grandes labios.
●EXAMEN GENERAL DEL RECIEN NACIDO
Comprende:
Inspección de los tegumentos
- El examen general comienza con la inspección del color, la textura de los tegumentos y la búsqueda de eventuales
lesiones cutáneas. El eritema tóxico, es una lesión frecuente que aparece en el tronco o en la cara unas horas después del
nacimiento. El acné miliar se observa frecuentemente en la naríz. El color de la piel, debe observarse con atención, podría
aparecer cianosis, o una palidez que atestiguaría una anemia, podría aparecer también un color rojo oscuro que
atestiguaría una policitemia.
- La vernix caseosa es una capa blanquecina que cubre al recién nacido en el momento del nacimiento y que puede persistir
en los pliegues cutáneos.
- La ictericia fisiológica, aparece únicamente después de la hora 36 de vida y se busca en las encías y las conjuntivas.
- Los signos de dismadurez, es decir, de sufrimiento fetal, se observan en la sala de parto. El recién nacido presenta en los
tegumentos una impregnación de meconio de color verdoso, que se observa sobre todo en la uñas y en el ombligo.
- Las manos de la bandera, son manos cuya palma es blanquecina, se descaman después de algunos días de vida.
Búsqueda de una malformación externa
Búsqueda de signos dismórficos indicativos de un síndrome genético, tóxico o infeccioso asociado a lesiones internas.
Búsqueda de lesiones externas o traumáticas.
Evaluación de signos de maduración somática.
●EXAMEN DE LA CABEZA: comienza con la observación de la forma del cráneo. Se palpa la sutura metópica, la fontanela
frontal, la sutura sagital, la fontanela occipital y las suturas coronales. La fontanela frontal, tiene forma de un rombo, del que se
miden sus diagonales y se percibe su tensión. También se palpa el cráneo en busca de un cefalohematoma (acumulación de
sangre supraóstica que respeta las suturas), bolsa serosanguínea (acumulación de sangre subcutánea que desaparece en algunos
días) o un cráneo tabes.
CABELLOS: el examen de la cabeza prosigue con la apreciación de la textura y la implantación de los cabellos.
OREJAS: seguidamente se observa la forma y la implantación de las orejas. Debe poderse trazar una línea virtual entre el
borde externo del ojo y la raíz del pabellón auricular (hélix), dicha línea debe ser horizontal. En el caso de implantación baja,
debe buscarse una malformación urogenital asociada.
OJOS: se observa la posición, el tamaño y la inclinación de las hendiduras palpebrales. Si se sospecha un hipertelorismo,
debe medirse la distancia interpupilar y medirse también la distancia entre los ángulos internos de los ojos, normalmente las
hendiduras palpebrales son horizontales.
Nota: en la trisonomia 21 las hendiduras son de tipo mongoloide. En otros casos pueden ser de tipo antimongoloide. El
epicanto es un repliegue cutáneo que cubre el ángulo interno del ojo. Pude ser normal o puede asociarse a determinados
síndromes.
La observación de la transparencia de los medios oculares mediante una linterna, tiene una gran importancia para detectar un
reflejo blancuzco de las pupilas que se observa en presencia de una catarata o un retinoblastoma. Se examinan las pupilas
para buscar una malformación como el coloboma o el edema palpebral, el cual, es frecuente durante los primeros días de
vida.
NARIZ: se observa la nariz y la ensilladura nasal, la forma y tamaño de los labios, que pueden ser finos con ausencia de
filtrum, como en el síndrome alcohólico fetal.
BOCA: la inspección de la cavidad bucal, debe ser minuciosa, se efectúa mediante un depresor lingual, es preciso asegurarse
de la ausencia de hendidura palatina. Se observa el mentón, en busca de un retrognatismo.
CUELLO: el examen del cuello, se efectúa, palpando los bordes anteriores del músculo Esternocleidomastoideo, en busca de
un quiste branquial. Colocando la cabeza del recién nacido e hiperextensión ligera se palpa la glándula tiroides y la fosa
supraesternal para asegurarse de la ausencia de bocio.
●EXAMEN DE TORAX Y ABDOMEN: se observa la forma del tórax y se palpa el esternón para buscar una malformación de
la caja torácica. Se observa la distancia entre los pezones, se buscan eventuales pezones adicionales a lo largo de la línea medio
clavicular. Se examina la pared abdominal en búsqueda de alguna malformación. Después de seleccionar el cordón umbilical en
el momento del nacimiento deben verificarse la presencia de 1 vena y 2 arterias. Se observa que el cordón umbilical se deseca
rápidamente y se desprende al cabo de 4 a 6 días.
El examen general sigue con la inspección de la espalda. La presencia de una mancha mongoloide en la región sacra sobre todo
en niños de piel oscura es normal. Debe palparse con el dedo la línea de las apófisis espinosas para buscar una malformación y a
continuación se examina el surcointerglúteo, la presencia de un pequeño hoyo o un penacho de pelos sacros pueden indicar una
malformación profunda (espina bífida). Seguidamente se verifica la posición del ano. El examen de los orificios genitourinarios,
se efectuará en el momento del examen urogenital.
●EXAMEN OSTEOARTICULAR: se palpa las 4 extremidades, y se busca alguna fractura o malformación. Las manos se
inspeccionan minuciosamente, pliegues, número de dedos, implantación del pulgar y formación de las uñas. De la misma
manera se examinan las piernas, los pies. Ejemplo de anomalías frecuentes: pliegue palmar único y polidactilia.
Debe distinguirse el pie zambo, de otras deformaciones del pie, que se adquieren por la mal posición intrauterina que son
reducibles con una estimulación de la cara externa de la pierna. Antes de examinar las caderas, se busca un acortamiento de una
las extremidades inferiores, verificando que las rodillas se encuentren a un mismo nivel y que las piernas tengan la misma
longitud. La abducción de los muslos debe ser completa y simétrica.
MANIOBRA DE BARLOW: permite percibir un signo de resalto si la cadera es inestable: manteniendo la pelvis y el fémur
en una mano se coloca opuesto en ligera abducción y se efectúa un movimiento antero-posterior de bombeo.
MANIOBRA DE ORTOLANI: permite evaluar simultáneamente ambas caderas: se colocan los dedos medios e índice
sobre el trocante mayor. Seguidamente se efectúa un movimiento de aducción seguido de abducción. En el curso del cual en
caso de inestabilidad o de subluxación de la cadera puede percibirse en el resalto de la reintroducción de la cabeza femoral.
Por último se verifica la asimetría de los pliegues glúteos. Las lesiones traumáticas más frecuentes son:
- EL hematoma del músculo esternocleidomastoideo, que a la palpación puede identificarse por un nódulo y que puede
causar posteriormente un tortícolis (es una anomalía del trabajo de parto).
- La fractura de clavícula, generalmente dolorosa a la palpación
- El estiramiento del plexo braquial en el momento del parto causa una parálisis de la extremidad superior. La posición de
brazo es típica en pronación y rotación interna.
●EXAMEN DEL SISTEMA RESPIRATORIO: comienza con la observación de la respiración. Normalmente, puede ser
irregular, periódica o presentar pausas breves. Una apnea, es una pausa respiratoria de 20 segundos o más, que se suele
acompañar de una bradicardia. La ampliación torácica debe ser simétrica. La frecuencia respiratoria normal se sitúa entre 30 y 60
inspiraciones por minuto.
Los campos pulmonares, anteriores y posteriores, se auscultan sistemáticamente, el murmullo vesicular debe ser muy audible y
simétrico. Una asimetría puede dar como diagnóstico la presencia de neumotórax, la transiluminación y la radiografía permite
confirmar el diagnóstico. El síndrome de sufrimiento respiratorio, es una urgencia frecuente en neonatología sobre todo en los
prematuros, se decide por la presencia de un mínimo de 2 de los 5 signos siguientes:
Taquipnea
Aleteo nasal
Tiraje (nivel intercostal, subesternal, y subclavicular)
Cianosis (en la uñas, en los labios, y las encías)
Gemido espiratorio
En presencia de un síndrome de sufrimiento respiratorio se debe colocar al RN en una incubadora asegurando la oxigenación
correcta y trasladar a una unidad especializada.
●EXAMEN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR: permite asegurar la correcta adaptación del recién nacido a su vida
extrauterina, otro de sus objetivos es la búsqueda de cualquier malformación cardíaca. Tras inspeccionar el tórax, se colocan las
manos en la región precordial. Normalmente la actividad cardíaca apenas se percibe. Una actividad cardíaca expresa la presencia
de un corazón de gran tamaño. A la auscultación la frecuencia cardíaca se sitúa entre 120 y 160 latidos por minuto y varía con la
respiración. Deben identificarse las tonalidades diferentes de R1 y R2 y seguidamente se buscaran los soplos.
Para excluir una coartación de la aorta se palpan sistemáticamente los pulsos femorales. Para ello deben colocarse los 2 índices
en los pliegues inguinales entre la cresta ilíaca y la sínfisis púbica. Los pulsos periféricos se palpan en las arterias humerales,
radial, tibial posterior y pedia.
Se examina seguidamente el tiempo de recoloración (riego sanguíneo o perfusión periférica), ejerciendo presión con el pulgar
sobre la cara anterior de la tibia; es un buen indicador de la perfusión periférica. Normalmente es inferior a 3 segundos. Cuando
los pulsos no son palpables o se prolonga el tiempo, es preciso medir la presión arterial en las 4 extremidades.
●EXAMEN DEL SISTEMA DIGESTIVO: antes de iniciar, debe consultarse la curva ponderal. Es normal que un recién nacido
pierda de un 5 a un 10% de su peso los primeros días de vida, si bien el peso de nacimiento debe recuperarse tras la primera
semana. En la inspección el abdomen del recién nacido está globuloso y simétrico. Primero se coloca la mano del explorador
para que el bebé se acostumbre y a continuación se palpa simétricamente los 4 cuadrantes.
EXPLORACION DEL HIGADO: se efectúa con la mano izquierda comenzando en la fosa iliaca y ascendiendo
progresivamente con cada espiración. Normalmente el hígado sobrepasa el reborde costal en menos de 3 cm sobre la LMC
(línea medio clavicular).
PALPACIÓN DEL BAZO: se efectúa con la mano derecha, puede llegar a palparse una punta de bazo.
El meconio de coloración verdosa a negra tiene una consistencia viscosa y pegajosa debe desaparecer en el curso de las 48
primeras horas de vida, más allá de este límite se habla de un retraso de la eliminación del meconio. Las deposiciones que genera
la lactancia materna son de color amarillo dorado pueden ser liquidas y sobrevenir en chorros. La inspección en el ombligo
puede revelar la presencia de una infección o una hernia. Se palpan los pliegues inguinales en busca de una hernia inguinal. En la
niña es frecuente la protrusión del ovario en el orificio inguinal
●EXAMEN DEL SISTEMA UROGENITAL: se inicia con la palpación bimanual de las zonas renales. Se coloca una mano
atrás por debajo de la zona renal, la otra mano sobre el abdomen y se ejerce una presión en busca de un contacto bimanual.
Puede palparse: el polo inferior del riñón izquierdo. El examen de los órganos de la niña: revela a veces una leucorrea (es normal
en todas las niñas cuando nacen solo los primeros días de vida), una hipertrofia del clítoris debe hacer sospechar de un Síndrome
Adrenogenital. En el niño puede observarse un Hidrocele (presencia transitoria de líquido en la serosa del testículo) normalmente
pueden palparse los testículos en el escroto, se coloca el dedo índice sobre el canal inguinal para evitar el ascenso de los
testículos en el momento de la palpación, en ausencia de los mismos debe buscarse a lo largo de su trayecto de migración. En el
nacimiento la fimosi es fisiología. Es importante observar el chorro urinario y la posición del orificio uretral.
●EXAMEN DEL SISTEMA NEUROLOGICO: permite por una parte descubrir una anomalía del SNC y periférico y por la
otra evaluar la edad gestacional. Está influenciado por el estado de vigilia y la edad gestacional del RN, también desempeña un
papel el intervalo de tiempo entre tomas. Idealmente en un RN amamantado cada 4 horas. El examen debería realizarse 3 horas.
después de la última toma. El estado de vigilia se define teniendo en cuenta los 4 parámetros siguientes:
Apertura de los ojos.
Respiración.
Motricidad espontanea.
Vocalización
ESCALA NEONATAL DE BRAZELTON: ha definido 6 estados de vigilia:
- ESTADO I: corresponde al sueño profundo, respiración regular y no hay movimientos.
- ESTADO II: corresponde al sueño ligero que se acompaña de movimientos oculares, el niño esta hipotónico y la
respiración es irregular.
- ESTADO III: corresponde al estado de vigilia tranquilo, ojos están cerrados o entre abiertos y actividad débil.
- ESTADO IV: corresponde al estado de vigilia con algunos movimientos, los ojosestán abiertos y el RN esta alerta.
- ESTADO V: corresponde al estado de vigilia con abundancia de movimientos.
- ESTADO VI: corresponde al estado de vigilia que se acompaña al llanto del recién nacido.
Para que sea fiable el examen neurológico debe efectuarse en el curso de los estados III y IV
El examen neurológico consta de una observación sucesiva, del tono, la postura y la motricidad, de los reflejos osteotendinosos, de
los reflejos arcaicos y de las funciones superiores que abarcan la visión, la audición y el comportamiento.
TONO: es el estado de tensión de un musculo, se distingue entre tono activo y tono pasivo; pudiendo existir anomalías selectivas
de cada uno de estos 2 tonos. La evaluación del tono pasivo se basa en la búsqueda de la extensibilidad de los diferentes
segmentos y mas secundariamente en el balanceo de las extremidades. Se trata de una respuesta de la musculatura al estiramiento.
El tono se mide con el ángulo formado entre 2 segmentos o en relación con una referencia anatómica. El tono activo representa las
actividades motoras, es decir, la respuesta activa de del RN a una estimulación. Se observa en el tronco y la cabeza. El tono
evoluciona des una hipotonía generalizada en el prematuro hasta una hipertonía fisiológica sobretodo en las extremidades en el RN
a término.
El examen neurológico comienza por la apreciación del tono y la postura en decúbito dorsal. Cada uno de los 10 signos
neurológicos incluidos en la puntuación de maduración de Dubowitz se simboliza por un icono y serán abordados
sistemáticamente. Postura de un niño a término: las 4 extremidades están flexionadas.
EVALUACIÓN DEL TONO PASIVO: se efectúa mediante diferentes maniobras:
- SQUARE WINDOWS (FLEXIÓN DE LA MANO SOBRE EL ANTEBRAZO): se mide por el ángulo formado por
la palma de la mano y el antebrazo en el momento de una flexión palmar.
- FLEXION DORSAL DEL PIE: el pie se flexiona sobre la pierna y se mide el ángulo formado por el pie y la cara
anterior de la pierna.
- FLEXIÓN DEL BRAZO: se agarra la muñeca se levanta el brazo hasta que el examinador perciba una resistencia al
estiramiento del brazo del niño. Se mide el ángulo de flexión a nivel del codo.
- RETROCESO DEL BRAZO: los dos antebrazos se flexionan sobre los brazos para conseguir una relajación
seguidamente se extienden sobre el plano de la cama y se arrojan rápidamente, se observa, el retroceso del antebrazo.
- TRACCIÓN DE LA PIERNA: una de las manos sujeta el abdomen mientras que la otra agarra el tobillo del RN y
levanta la pierna. Se mide el ángulo de flexión a nivel del hueco poplíteo.
- RETROCESO DE LA PIERNA: se coloca una mano sobre el abdomen, las extremidades inferiores se flexionan sobre
el abdomen seguidamente se estiran y aflojan las piernas rápidamente. Se observa el retroceso de las extremidades
inferiores.
- ÁNGULO POPLÍTEO: el muslo se flexiona y se mantiene sobre el abdomen, la otra mano del examinador ejerce una
presión detrás del tobillo para extender la pierna. Se evalúa el ángulo entre el muslo y la pierna.
- PRUEBA TALÓN - OREJA: se desplaza el pie lo más cerca posible de la oreja.
- SIGNO DEL CABESTRILLO: se les gira la mano en dirección del hombro opuesto. Se registra la posición del codo en
relación con la línea mediana.
- BALANCEO DE LAS EXTREMIDADES: se observa sacudiendo las manos y los pies por las muñecas y los tobillos.
Se observa la amplitud del movimiento provocado.
EVALUACIÓN DEL TONO ACTIVO: se evalúa gracias a la maniobra del control de la cabeza en posición sedente que
permite observar el control de la cabeza y verificar los flexores de la nuca. Con el niño en decúbito supino el examinador
agarra sus muñecas y lo tira hacia atrás. El movimiento que se imprima no debe ser demasiado brusco ni demasiado lento.
La contracción de los flexores produce el desplazamiento de la cabeza hacia adelante, desplazamiento activo que tiene lugar
antes de que el tronco haya alcanzado la posición vertical. Normalmente el desplazamiento de la cabeza se efectúa dentro del
eje corporal.
La posición sentada, permite la observación de los músculos extensores y flexores de la nuca. Cuando se flexiona la cabeza
sobre el tórax se activan los músculos extensores, mientras que cuando la cabeza se deflexiona son los flexores de la nuca
que permiten su enderezamiento. En el niño a término el tono de los músculos flexores y extensores se equilibra
gradualmente y el niño puede mantener su cabeza algunos segundos en el eje.
- SUSPENSIÓN VENTRAL: explora el tono de los músculos dorsales, se observa el redondeo del tronco, seguidamente
se coloca al RN en decúbito ventral, los brazos a lo largo del cuerpo, esto permite evaluar la postura de las extremidades
inferiores que se flexionan progresivamente y de comprobar si el RN puede separar los brazos. Durante el examen se
observa la motricidad espontánea que abarca movimientos de estiramiento, flexión y extensión; estos deben ser
simétricos.
Las manifestaciones clínicas de las composiciones neonatales pueden ser muy diversas: movimientos tónico-clónicos
generalizados, focalizados o atípicos, por ejemplo, en forma de movimientos oculares. En el RN a menudo se observan
temblores durante los primeros días de vida, pueden ser espontáneos o provocados, aumentan con el llanto o el hambre,
desaparecen cuando el examinador sujeta la extremidad que tiembla, se observan fácilmente en las extremidades y el
maxilar inferior. El grito normal del RN es claro y enérgico.
- REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS: se exploran a nivel rotuliano, bicipital y estilo-radial. Se busca también un clonus
del tobillo que consiste en una sucesión rítmica de flexión, extensión del pie sobre la pierna. Un clono persistente después
de 10 movimientos es anormal.
- REFLEJOS ARCAICOS: son automatismos motores vinculados con la inmadurez del cerebro. Estos reflejos se
encuentra ya en el prematuro ante su expresión se perfeccionan con el refuerzo del tono. El arco reflejo es desencadenado
por una estimulación sensorial o muscular. Desaparecen durante los primeros meses de vida en el momento en que entran
en función vías inhibitorias procedentes del cortex. Los principales reflejos que deben explorarse son los siguientes:
❖ REFLEJO DE MORO: reflejo sinérgico, se desencadena por una extensión brusca de la cabeza, para ello el
examinador sujeta la espalda y la cabeza del niño y a continuación deflexiona bruscamente la cabeza; el niño
responde primero con una abducción de los brazos y una apertura de las manos seguida de una flexión de los
antebrazos, es la Maniobra del Abrazo y finalmente con un grito. Puede ser asimétrico en caso de fractura de
clavícula, parálisis del plexo braquial u osteoartritis del brazo. Se efectúa al final del examen dado que desencadena el
llanto del niño.
❖ REFLEJO DE GALANT: se estimula la línea paravertebral de la espalda lo que causa su encorvadura.
❖ REFLEJO DE LOS PUNTOS CARDINALES: se obtienen mediante una estimulación de las comisuras labiales.
❖ REFLEJO DE SUCCIÓN: reflejo de automatismo, por medio de introducción de un dedo en la boca.
❖ REFLEJO DE PRESIÓN O GRASPING: se explora estimulando la palma de las manos y la planta de los pies.
❖ REFLEJO DEL ALARGAMIENTO CRUZADO: se obtiene estimulando la planta del pie y provocando un
movimiento de flexión, de extensión y de abducción de la otra pierna que de este modo se aproxima al pie estimulado.
❖ REFLEJO DE LA MARCHA: el contacto de un pie con una superficie plana desencadena en forma automática un
paso con el pie opuesto. El niño se mantiene en posición vertical ligeramente inclinado hacia adelante levanta la
pierna para saltar el obstáculo y a continuación pone una pierna delante de la otra esgonzado de este modo algunos
pasos.
❖ REFLEJO TÓNICO ASIMETRICO DE LA NUCA: se efectúa con una rotación pasiva de la cabeza del RN sobre
el costado que produce una modificación del tono de las extremidades; el niño adopta una postura llamada del
esgrimidor, Postura del Esgrimista. Seextiende la extremidad superior del mismo lado y se flexiona la del lado
contralateral.
❖ REFLEJO DE OJOS DE MUÑECA: al girar pasivamente la cabeza, los ojos quedan durante un breve periodo de
tiempo fijos, siguiendo luego la dirección del giro.
EVALUACION COGNITIVA: a continuación se evalúan las opciones superiores que abarcan los modos de comunicación,
del comportamiento y las funciones sensoriales como la visión y la audición.
- VISTA: la apertura de los ojos puede ser provocado por la succión. Se observa primero los movimientos espontáneos de
los ojos que deben de estar conjugados. La exploración del tono se realiza a menudo por sacudidas. Se busca un
estrabismo por el estudio del reflejo de una fuente luminosa sobre la córnea, este se centra normalmente sobre la pupila.
La orientación visual se aprecia desplazando un objeto coloreado dentro del campo visual, se busca en primer lugar la
obtención de una fijación de la mirada del RN colocando la borla roja a una distancia de 20 cm., a continuación se
observa el seguimiento visual desplazando en 90º la borla horizontalmente con retorno sobe la línea mediana y a
continuación verticalmente.
- AUDICIÓN: la orientación auditiva se explora tocando un instrumento que genere ruido, debe procurarse no
proporcionase índices visuales al niño. El RN debe girar progresivamente la cabeza y los ojos hacia la fuente sonora.
- ESTADO DE CONSCIENCIA: en el curso del examen se evalúa el comportamiento del niño y su estado de vigilancia.
Para evaluar la calidad del contacto el examinador se coloca frente al niño a una distancia de unos 30cm y le habla y
busca el contacto visual.
- MOTRICIDAD: el niño debe hallarse de motricidad libre de automatismos primarios, para esto debe sujetarse bien la
nuca y la cabeza solo en un estado de vigilia tranquilo el RN será capaz de realizar actividades sensoriales. Responde con
un cambio en la expresión mientras que las extremidades se relajan y las manos se abren. El RN a término puede modular
sus flexiones y producir de este modo una gama muy amplia de respuestas al examinador.
Las capacidades del RN deben mostrarse en sus padres, de hecho su reconocimiento permite reforzar los vínculos entre los padres
y el RN y contribuye a la plenitud de todos ellos. Se recomendaran momentos privilegiados como la lactancia. Durante mucho
tiempo los RN se han caracterizado únicamente según su peso al nacer, el concepto de edad gestacional ha tardado mucho en
imponerse a pesar de la evidencia de su correlación con el grado de maduración.
La determinación de la edad gestacional por la puntuación de maduración de Dubowitz consiste en la suma de los puntos
correspondientes a las características somáticas descritas en el examen general y de los puntos de los 10 signos neurológicos
marcados con icono en el momento del examen neurológico.
- SIGNOS EN UN RECIEN NACIDO A TERMINO Y EN UN PREMATURO
❖ La postura de un prematuro se caracteriza por una extensión de las 4 extremidades. En un estado de maduración
intermedia únicamente las extremidades inferiores se encuentran en flexión. A término las 4 extremidades están
muy flexionadas.
❖ En el prematuro el ángulo de la muñeca o square Windows está abierto, luego disminuye alcanzando 0º a
término.
❖ El ángulo de flexión dorsal del pie disminuye hasta alcanzar 0º a término.
❖ El retroceso del brazo es lento e incompleto en el prematuro mientras que es vivo y completo en el RN a
término.
❖ El retroceso de las piernas también se producirán de un modo cada vez más rápido y completo con la valoración.
En el prematuro el ángulo poplíteo está muy abierto mientras que en él bebe a término disminuye en torno de los
90º.
❖ La distancia talón–oreja es nula en el prematuro mientras que en el RN a término el talón no puede alcanzar ya
la oreja.
❖ Cuando se explora el signo del cabestrillo del prematuro el codo sobrepasa la línea mediana aunque en el RN a
término el codo permanece al lado de la línea mediana.
❖ Cuando se realiza la maniobra del control de la cabeza en posición sedente la cabeza del prematuro se inclina
hacia atrás, en un RN a término la cabeza sigue el eje del cuerpo.
❖ En suspensión ventral un prematuro tiene una espalda muy redonda en el bebe a término el tono del tronco está
bien desarrollado, la espalda está ligeramente encorvada y la cabeza se sitúa dentro del eje del cuerpo.
Para determinar la edad gestacional se calcula el total de los puntos obtenidos en el examen. El conocimiento de la edad
gestacional y del crecimiento permite determinar diferentes categorías de RN de riesgo. Algunas definiciones:
- EN RELACION CON LA EDAD GESTACIONAL: un prematuro es un niño nacido antes del final de la semana 37
de gestación o antes de los 159 días y un RN postmaduro es un niño nacido después del final de la semana 41, por
consiguiente el plazo normal se sitúa entre las semanas 38 y 41.
- EN RELACIÓN CON LAS CURVAS DE CRECIMIENTO: el retraso de crecimiento intrauterino se define por un
peso inferior al percentil 10, un microsomico. Un RN macrosomico tiene un peso superior al percentil 90, los niños de
madres diabéticas son a menudo macrosomicos.
El examen del RN efectuado dos veces, debe ser un momento de atención y de dialogo con los padres. Después del nacimiento
tiene como objetivo por una parte evaluar la adaptación a la vida extrauterina y detectar los signos de una patología neonatal, y por
otra el verificar la integridad morfológica, la maduración y el crecimiento intrauterino; así la identificación de factores de riesgos
permite instaurar rápidamente una vigilancia y un tratamiento apropiado.
En las conversaciones con los padres se debe recomendar la lactancia materna, antes de la salida de la maternidad se controlara
además el crecimiento postnatal y la instauración de un esquema de alimentación adecuado, se verifica que el test de Scuderi se
haya efectuado y que el suplemento de vitamina B se haya escrito.
En un segundo examen las capacidades sensoriales del RN se muestran agrupables con el fin de favorecer el establecimiento de
lazos afectivos indispensables para el completo desarrollo del niño.
TEMA 4: DESARROLLO PSICOMOTOR
●FACTORES
El desarrollo psicomotor depende de 2 factores fundamentales:
HERENCIA: provee la capacidad al niño para desarrollarse, proviene de alguno de los padres.
MEDIO AMBIENTE: debe cumplir con las necesidades físicas del niño (calor, actividad con reposo, vestido, vivienda, cama,
alimentación), y debe proveer de las necesidades psicológicas (seguridad, identidad personal y modelo de actuación,
oportunidad para aprender, juegos y afectividad). Es importante saber esto, dado que el niño puede tener una inteligente óptima
pero se encuentra en un medio ambiente no adecuado y por lo tanto no va a desarrollar todas sus capacidades. Al contrario
sucede con una persona que puede tener una inteligencia normal pero tiene un ambiente estimulador que la ayude a
desarrollarse.
Cuando estas necesidades físicas o psicológicas no son cubiertas, cuando hay alteraciones con la herencia (por ejemplo, una mama
con un retraso puede predisponer a su hijo) o cuando hay un deterioro sensorial (por ejemplo, un niño sordo) hay alteración del
desarrollo psicomotor.
●DESARROLLO RETRASADO
Necesidades físicas o psicológicas no cubiertas.
Deterioro sensorial (audición, visión), personas sordas o ciegas, va a ser más difícil el desarrollo por lo cual le cuesta
desarrollar sus capacidades.
Potencial heredado reducido.
Déficit en el desarrollo neurológico.
Niños prematuros.
Alteración de la salud o trastorno del desarrollo
●AREAS DEL DESARROLLO
Habilidades motoras gruesas
Desarrollo emocional de la conducta
Habilidades sociales
Comprensión del lenguaje.
Lenguaje expresivo.
Visión.
Audición.
Motoras finas.
●LÍMITES DE LA NORMALIDAD Y VARIACIÓN INDIVIDUAL
Tasa del desarrollo
Distintos niños alcanzan logros a edades diferentes y todos se hallan dentro de la normalidad, esto se ve reflejado en la curva
de Gauss,donde la mayoría de los niños adquirirán las habilidades en la mitad y otros en los extremos pero todos dentro de la
norma.
El desarrollo no siempre es constante.
Todos los niños progresan de la inmovilidad a la deambulación, pero no todos lo hacen del mismo modo. Hay mamas que
dicen que el niño no gateo, que se paró y camino, lo cual no es posible, todos pasan de la inmovilidad al gateo y luego al
caminar, pero lo hacen de manera distinta. Gatear no es solo a través de sus cuatro miembros, el niño que se arrastra y llega a
todos lados es una forma de gateo, al igual que el que se sienta y se va arrastrando de lado, el que se empuja con una pierna,
todo ello antes de empezar a caminar.
El nivel definitivo de los logros dependen de la herencia y del entorno.
La tasa del desarrollo distinto niños alcanzan logros a edades diferentes encontrándose todos dentro de los límites normales.
●DESARROLLO PSICOMOTOR SEGÚN SU EDAD
0-3 MESES
- HABILIDADES MOTORAS GRUESAS
❖ El RN mueve la cabeza de un lado a otro
❖ De las 4 a las 6 semanas levanta la cabeza (el niño debe estar acostado, boca abajo y el levanta la cabeza)
❖ A las 12 semanas el controla la cabeza al sentarlo.
- VISION
❖ Los primeros días fija la mirada en objetos que tienen cerca de su línea de visión, mira la cara y responde a la luz.
❖ A los dos meses sigue el desplazamiento de un objeto a 90° de la línea media a un largo de 180°
- HABILIDADES MOTORAS FINAS
❖ A los dos meses hace prensión activa (él bebe que agarra y no suelta).
❖ A las 12 semanas hace contacto con los objetos que se les presentan en la línea media (juguetes) y se observará que
el niño realiza movimientos con la intención de alcanzarlos.
- LENGUAJE
❖ Llanto
❖ 4 semanas hacen los primeros sonidos guturales.
❖ 8 semanas hacen sonidos vocálicos.
❖ 12 semanas reconoce a su mama. Placer al tener contacto social
- HABILIDADES SOCIALES
❖ De 2 a 6 semanas se sienten más cómodos con personas conocidas. Sonrisa refleja.
Nota: es importante tener presente que en la variabilidad individual el desarrollo psicomotor de un niño y una niña es diferente,
dado que las niñas se desarrollan más rápido que los niños. Si un bebé nace prematuro, las posibilidades de vida son mayores para
las niñas que para los niños. Todos los prematuros se nivelan al año y medio. Se desarrollan de acuerdo a los meses de gestación,
es decir, si este posee 6 semanas menos (40 semanas a término) estará retrasado en cuanto a su desarrollo mes y medio.
3 – 6 MESES
❖ A los 3 meses en decúbito prono levanta la cabeza y el tronco extendiendo los brazos para agarrar objetos.
❖ 3 a 5 meses se presenta la sonrisa social. Es importante preguntar porque cuando no hay sonrisa social, se pueden
tratar de niños autistas.
❖ A los 4 meses puede levantar la cabeza hasta la vertical y volverla de un lado a otro.
❖ A los 4 meses se ríe fuerte con contactos sociales y placenteros, de forma voluntaria.
❖ A los 4 meses se lleva objetos hasta la línea media y a la boca para la exploración visual – oral, es decir, va agarrar
el objeto, lo observa y se lo lleva a la boca.
❖ A los 4 – 5 meses disfruta cuando se les sostiene erguido
❖ A los 4 - 5 meses disfrutan que los carguen (excepto a los autistas).
❖ De los 4 a 6 meses empiezan a girar y a rodar (de decúbito prono a decúbito supino). Es posible llevarlo de posición
sentado a bipedestación
❖ A los 4-7 meses tienen mucho contacto social.
❖ A los 5 meses al llevarlo a la posición sentado con ayuda sostiene la cabeza derecha y firme
❖ 6 meses se pasa un objeto de una mano a otra e inicia el descubrimiento de su cuerpo, se agarran los pies, observan
las manos, se tocan las orejas
❖ A los 6 meses es capaz de modificar la orientación de todo su cuerpo para intentar alcanzar un objeto. Se puede
sentar solo inclinándose hacia delante sobre las manos.
❖ A los 6 meses se interesa por sus manos y pies.
❖ A los 6 meses demuestra ansiedad ante la proximidad de un extraño, sabe que no forma parte de su entorno y llora
para que no lo agarre.
❖ A los 6 meses y medio flexiona las rodillas momentáneamente para luego regresar a la posición de pie, empiezan a
saltar.
❖ A los 6 meses preferencia por la madre.
❖ A los 6 meses y medio inician sonidos vocales repetitivos.
❖ A los 6 -7 meses responde a cambios en las expresiones faciales de las personas con las que se desarrolla.
- 6 - 12 MESES
❖ A los 6 – 7 meses imita el golpeteo sobre la mesa.
❖ A los 6 - 8 meses angustia de la separación.
❖ A los 7 meses ve objetos pequeños e intenta atraparlos mediante movimientos de rastrillado.
❖ A los 7 meses gira en persecución de balanceo. Empieza la posición de gateo, el bebé se balancea.
❖ A los 8 meses se mantienen de pie con ayuda.
❖ A los 8 meses emite sonidos consonánticos (mamama – papapa).
❖ A los 8 - 9 meses se sientan sin ayuda.
❖ A los 8 – 9 meses atienden al sonido de su nombre.
❖ A los 9 meses llega a dar algunos pasos sujetados por las manos.
❖ A los 9 – 10 meses con el dedo índice empieza tocar objetos.
❖ 9 meses inicia “la pinza” con mayor participación del pulgar y el índice sin embargo se perfecciona a los 12 meses.
❖ A los 9 meses dice adiós con la mano y junta las manos imitando.
❖ A los 9 meses entrega objetos a petición.
❖ A los 9 - 10 meses más independencia de la mama.
❖ A los 9 - 10 meses, han aprendido a gatear o reptar.
❖ A los 6 a 12 meses hacen la conducta mimética (arepita, adiós) (en promedio de 9-10 meses).
❖ A los 12 meses inicia juegos sencillos (muñecas, carritos).
❖ A los 12 meses utilizan conscientemente algunas palabras como mamá, papá y agua.
❖ A los 12 meses inicia la locomoción (hasta los 18 meses es normal).
- 2 AÑOS
❖ A los 12 meses es capaz de ponerse de pie por si solo y dar pasos sin ayuda.
❖ El niño pasa de bipedestación inestable a un alto grado de control.
❖ A los 15 meses abandona el gateo.
❖ A los 15 meses saben poner un cubo sobre otro
❖ A los 15 meses introducen píldoras dentro de un envase y mete el dedo para intentar sacarla.
❖ A los 18 meses puede correr. Sube escaleras agarrado de una mano.
❖ A los 18 meses se llaman “caminadores tardíos”.
❖ A los 18 meses garabatea e imita líneas verticales.
❖ A los 18 meses ellos tienen noción que si voltean el envase saldrán las píldoras.
❖ De los 18 a los 24 meses aprende a verbalizar sus necesidades fisiológicas para el abandono del pañal diurno y a los
3 – 4 años el nocturno.
❖ A los 20 meses baja sujeto de una mano y sube haciéndose a la barandella.
❖ A los 24 meses corretean de un lado a otro.
❖ A los 24 meses empiezan las rabietas.
❖ A los 24 meses juega solitario y compite con otros niños por control y posesión.
❖ A los 24 meses manejan hasta 20 palabras en promedio.
- EDAD PREESCOLAR (3 – 6 AÑOS)
❖ A los 3 años salta alternando los pies.
❖ A los 3 años se adquiere la identidad sexual
❖ A los 3 años saben edad y sexo.
❖ A los 3 años responden a la solicitud de dibujar una persona.
❖ A los 3 años imita el dibujo de una cruz.
❖ A los 3 años dice frases cortas para mantener una conversación (variable entre los niños).
❖ A los 3 años saltan en un solo pie. Se sostiene en un solo pie.
❖ A los 4 años emite frases y conversaciones más largas.
❖ A los 4 años tienen tendencia a la presentación de roles.
❖ A los 4 - 5 años hacen figuras como triángulos
❖ A los 5 años saltan la cuerda.
❖ A los 5 años utiliza el lenguaje en funciones sociales.
❖ A los 6 años dibujan una cruz.
Primeros años escolares: Se desarrolla más la parte física, pero la parte emocional no, empiezan a hacer amigos.
Adolescencia: se consolida la parte física pero emocionalmente todavía dependen de los padres.
TEMA 5: SEMIOLOGIA DE TORAX Y APARATO RESPIRATORIO
●TOPOGRAFÍA TORÁCICA
LÍNEAS
- MEDIOESTERNAL (LME): separa los hemitórax derecho e izquierdo, pasa por el centro del esternón.
- ESTERNAL: Pasa por el borde del esternón.
- MEDIOCLAVICULAR (LMC): perpendicular desde el punto medio de la clavícula. En el sexo masculino pasa cerca o
por lamamila (línea mamilar).
- PARAESTERNAL (LPE): se extiende por el punto medio, entre la línea esternal y la medioclavicular.
- AXILAR ANTERIOR (LAA): va a lo largo del pliegue anterior de la axila, en el borde lateral del pectoral mayor.
- AXILAR MEDIA (LAM): va equidistante entre la línea axilar anterior y la línea axilar posterior.
- AXILAR POSTERIOR (LAP): va a lo largo del pliegue posterior de la axila en el borde lateral del dorsal ancho.
- ESCAPULAR: va por el borde medial de las escápulas.
- VERTEBRAL O ESPINAL: a lo largo de las apófisis espinosas de la columna dorsal.
- TERCERA COSTAL: desde la línea medioesternal hasta la axila anterior, pasa a nivel del tercer cartílago costal.
- SEXTA COSTAL: paralela a la anterior a nivel del sexto cartílago costal.
- ESCAPULO - ESPINAL: pasa por la espina de la escápula a la altura de la 3era costilla, donde se proyectan las cisuras
pulmonares.
- INFRAESCAPULAR: va a lo largo del ángulo inferior de la escápula, se corresponde con la 7ma costilla.
ZONAS
- FOSA SUPRACLAVICULAR: depresión situada por encima de la clavícula y que corresponde al vértice pulmonar.
- REGIÓN INFRACLAVICULAR: entre la clavícula y la línea tercera costal y desde el borde del esternón a la línea
axilar anterior. Corresponde a los hilios pulmonares y parte de los lóbulos superiores.
- REGION MAMARIA: se extiende entre las líneas tercera y sexta costal. Al lado derecho se corresponde con el lóbulo
medio y al izquierdo, con el corazón y segmentos lingulares del lóbulo superior izquierdo.
- HIPOCONDRIOS: es una zona mixta toracoabdominal, se extienden por debajo de la sexta costal hasta el reborde
costal. Contiene a cada lado la cúpula diafragmática con las lengüetas pulmonares.
- REGIONES AXILARES E INFRAAXILARES: separadas por la sexta costal, se proyectan el lóbulo superior e inferior
del pulmón.
- ZONAS DORSALES: comprende las regiones supraescapular, escapular, infraescapular, interescapular y
escápulovertebral. Se puede dividir en tercio superior, medio o inferior. El examen del dorso informa predominantemente
sobre los lóbulos inferiores; el lóbulo medio es accesible básicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitórax
derecho, y los lóbulos superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores y axilares.
PUNTOS DE REFERENCIA
- ÁNGULO ESTERNAL O DE LOUIS: articulación del manubrio y cuerpo del esternón; es un punto de referencia
valioso porque al corresponderse con la inserción del 2do cartílago costal, es útil para contar las costillas y los espacios
intercostales (EIC), se corresponde con la bifurcación traqueal y el límite inferior del vértice pulmonar.
- VÉRTEBRA PROMINENTE O SÉPTIMA CERVICAL: apófisis espinosa de la 7ma vértebra cervical, a partir de la
cual se pueden contar las vértebras dorsales.
- VERTICE ESCAPULAR: coincide en el dorso con la séptima costilla cuando el brazo cuelga a lo largo del torso,
permite identificar los espacios intercostales en la región dorsal.
●EXAMEN FISICO
INSPECCION: inicialmente debe de realizarse una observación general, actitud, facie, constitución y estado nutricional, de
debe realizarse desde diferentes ángulos, con el paciente de pie o sentado con ambos brazos pendiendo a lo largo del cuerpo.
Para examinar la región lateral se coloca la mano del paciente detrás de la cabeza. Se debe apreciar su forma, simetría, tipo de
respiración, el patrón respiratorio, basado en la frecuencia, ritmo y amplitud (normal eupneico, taquipneico, bradipneico, de
Kussmaul, de Cheyne-Stokes, de Biot) y la movilidad torácica respiratoria. Es importante también la evaluación de la
presencia de cianosis, acropaquia (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj), signos de insuficiencia respiratoria
(aleteo nasal, alternancia entre dilatación y contracción de las fosas nasales y tiraje intercostal y/o supraclavicular y/o
supraesternal), uso de músculos accesorios, forma del tórax y si hay lesiones en la piel (cicatrices, vesículas sugestivas de
herpes zoster, red venosa colateral o edema en esclavina cuello y parte alta del tórax).
- FORMA NORMAL DEL TÓRAX
❖ En el lactante casi redondo. Diámetros transverso y anteroposterior casi iguales.
❖ En el preescolar el tórax es cilíndrico con las costillas horizontales
❖ En el escolar aumenta el diámetro anteroposterior.
- FORMA ANORMAL DEL TORAX
❖ PECTUM EXCAVATUM: con depresión central a nivel del cuerpo esternal, de extensión variable, pudiendo
comprimir estructuras intratorácicas, frecuentemente más marcada en el borde esternal inferior y más frecuente
en varones. Congénito.
❖ TÓRAX EN CARENAO EN QUILLA DE BARCO (PECTUS CARINATUM): con protrusión central del
esternón, puede ser adquirido, en pacientes asmáticos juveniles. Congénito.
❖ TÓRAX ENFISEMATOSO O EN TONEL: con aumento del diámetro anteroposterior y horizontabilidad de
los espacios intercostales, debido a hiperinsuflación, considerado manifestación por excelencia del enfisema
pulmonar, pero puede observarse en los ancianos como consecuencia de la cifosis de la columna dorsal
(enfisema senil). Adquirido.
❖ TÓRAX ESCOLIOTICO: con desviación lateral de la columna dorsal, convexidad lateral y desnivel de la
cintura escapular. Adquirido.
❖ TÓRAX CIFÓTICO: Con deformación a nivel de la columna dorsal que provoca convexidad dorsal del tórax,
puede ser senil o por alteraciones metabólicas o neoplásicas. Adquirido.
❖ TÓRAX CIFOESCOLIOTICO: En este tipo de tórax se mezcla la convexidad dorsal del tórax con la lateral;
la distorsión hace difícil la interpretación de los hallazgos de la exploración pulmonar.
- CAMBIOS FISIOLOGICOS
❖ Alveolos aumenta de 40 a 300 uc y alcanzan su número total a los 10 años.
❖ En el lactante hay mayor cantidad de glándulas mucosas bronquiales.
❖ Los músculos bronquiales son escasos en el primer semestre y aumentan hasta los 3 años.
❖ El diámetro bronquial se duplica, el grosor de la pared se triplica y el tejido de sostén aumenta 5 veces de los 0 a
los 15 años.
- MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: en la respiración normal hay una sucesión rítmica, regular y tranquila, continua
y fluida de los movimientos de inspiración y espiración; el movimiento inspiratorio es más corto que el espiratorio en
proporción 2:3. Generalmente las respiración es toracoabdominal, es decir, que a la inspiración el tórax se expande y
también el abdomen; en la mayoría de las mujeres predomina la respiración torácica (costal superior), en el hombre la
respiración es toracoabdominal y en los niños es abdominal hasta los 2 años, de 2 - 6 años es toracoabdominal (pudiendo
ser alternante ya sea abdominal o torácica) y después de los 6 años la respiración es torácica (niña) y toracoabdominal
(niño).
- FRECUENCIA RESPIRATORIA
❖ Prematuro 40-90
❖ Recién nacido a término 30-80 con promedio de 60 rpm
❖ Lactante menor: 30-35 rpm
❖ Lactante mayor: 25-30 rpm
❖ Preescolar: 20-25 rpm
❖ Escolar: 18-20
❖ Adolescentes: 16 – 20 rpm
- MODIFICACIONES DEL RITMO
FRECUENCIA:
❖ TAQUIPNEA: respiración acelerada y superficial
❖ BRADIPNEA: respiración lenta.
❖ APNEA: es el cese temporal de la respiración.
❖ DISNEA: sensación subjetiva de dificultad para respirar.
❖ ORTOPNEA: disnea que se desencadena o se agrava en decúbito y se alivia cuando el paciente se incorpora. La
causa más frecuente de ortopnea es la insuficiencia cardiaca izquierda.
❖ PLATIPNEA: disnea en posición vertical que alivia al acostarse (Causas: shunts intracardíacos o
intrapulmonares).
❖ TREPOPNEA: la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral, empeorando al adoptar el opuesto
(Causas: derrame pleural masivo, atelectasia pulmonar, deformidades severas).
AMPLITUD
❖ HIPERPNEA: aumento en la amplitud y la profundidad de los movimientos respiratorios.
❖ HIPOPNEA: disminución en la amplitud y profundidad de los movimientos respiratorios.
❖ POLIPNEA: respiración rápida y anhelosa
Es necesario reconocer el patrón respiratorio por cada grupo etareo para poder decir según susvalores normales que pueda tener el
paciente.
RITMO
❖ RESPIRACION DE CHEYNE - STOKES: se caracteriza por variaciones rítmicas de la intensidad, consiste en
el aumento gradual de los movimientos respiratorios, hace un pico que luego va en descenso que llega a la
cesación completa que dura entre 10-40 segundos. Se debe a un aumento de la sensibilidad al dióxido de
carbono. Entre sus causas están insuficiencia cardiaca crónica, meningitis, encefalitis, evento vasculocerebral
agudo, traumatismos.
❖ RESPIRACION DE BIOT: respiraciones de igual o distinta profundidad que alternan con períodos de apnea de
duración variable. Causa: encefalitis.
❖ RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL: inspiración amplia, profunda, ruidosa seguida por una breve pausa y
posterior espiración corta y quejumbrosa seguida de una nueva pausa más prolongada; típica de personas que
tienen acidosis metabólica, donde hiperventilan (usan más volumen de aire corriente) para poder eliminar más
CO2 y así compensar de forma respiratoria la acidosis metabólica que tienen. Ejemplo: cetoacidosis diabética.
En la inspección hay que evaluar desde que el paciente entra, completamente, coloración de piel y mucosas, forma del torax,
malformaciones oseas y/o musculares, evaluar en forma simétrica la región anterior, posterior y lateral, poder definir las diferentes
líneas que están en estas regiones que nos permiten hacer procedimientos como la toracocentesis y la toracotomía mínima para
colocación de drenes y poder identificar su patrón respiratorio según su frecuencia respiratoria por grupo etareo, amplitud y las
principales alterariones del ritmo.
PALPACIÓN: por medio de la palpación se evalúa la expansibilidad pulmonar, vibraciones vocales y sensibilidad.
- SENSIBILIDAD: a nivel de la región anterior para explorar la sensibilidad, se palpa en los espacios intercostales y las
uniones condroesternales y se determina si hay la presencia o no de puntos dolorosos, se debe de hacer de forma
sistemática, simétrica, ordenada y cefalocaudal, región anterior, lateral (hueco axilar) y región posterior. La palpación de
la fosa supraclavicular en busca de adenopatías (TBC pulmonar que cursa con adenopatías) y forma parte del examen
físico de tórax
- EXPANSIBILIDAD: a través de la expansibilidad se mide si el pulmón está funcionando correctamente, se debe evaluar
cada uno de los lóbulos, si se quiere evaluar los vértices pulmonares tanto del derecho como izquierdo, el examinador
debe colocarse en la parte posterior del paciente con este sentado, generalmente si es un lactante puede estar sin la
camisa, se colocan las manos apoyadas sobre ambos trapecios sobre la fosa supraclavicular y los dedos pulgares a nivel
de las apófisis espinosas de la 7ma vértebra cervical y se le pide al paciente que haga una inspiración profunda, cuando se
produce la inspiración se observa la separación de ambos pulgares para poder determinar si el paciente tiene una buena
expansibilidad, para evaluar el lóbulo medio se coloca los dedos a nivel de la región axilar e igual los pulgares a nivel de
las apófisis espinosas de las vértebras dorsales, mientras realiza una inspiración profunda lo normal es que haya
separación de los dedos pulgares, si es en la región anterior, nos colocamos delante del paciente con la punta de los dedos
debajo de las clavículas y los pulgares hacia la línea medioesternal. Las bases se exploran colocando los pulgares a lo
largo de cada reborde costal, de manera de enfrentar ambos pulgares en la línea media, y las manos rodean los lados del
toráx, luego se pide al paciente que respire para realizar la comparación; se realiza tanto en la cara anterior como la
posterior del tórax. Si es un recién nacido es más sencillo porque con las manos englobas la circunferencia torácica, en la
región anterior colocar los dedos abrazando la parte axilar. Esta técnica no detecta anomalías leves, de modo que si el
operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax, es porque la lesión causal es de gran
magnitud (maniobra de Rouault).
Nota: en el RN no se mide la expansibilidad en la parte anterior del tórax por el apéndice xifoides, se mide solo en la parte
posterior. En cambio en el lactante si se mide expansibilidad en la parte anterior y posterior
Hay causas que disminuyen la expansibilidad pulmonar, por ello es necesario conocer primero lo normal.
❖ DISMINUCIÓN UNILATERAL: lo más frecuente en procesos de consolidación o condensación como neumonías
con derrame pleural, atelectasia, neumotórax y TBC pulmonar, cuando es localizada puede aparecer debido a
agenesia pleural o derrame pleural en zonas de declive en la cavidad pleural, lo más frecuente en pediatria son las
unilaterales, pacientes con neumonía, derrame pleural o atelectasia, donde se observa disminución de la
expansibilidad en el lóbulo superior, medio o en el hemitórax si es total.
❖ DISMINUCION BILATERAL: enfisema pulmonar, TBC, derrame pleural bilateral, obstrucción de vias aéreas
superiores, malformación o atrofia o distrofia musculoesquelética o alguna neuralgia intercostal que por el dolor
limita la expansión Las bilaterales son patologías que más frecuentemente encontramos en pacientes adultos, en
pediatría son más frecuentes las unilaterales localizadas (atelectasia o derrame pleural).
❖ LOCALIZADAS: adherencias pleurales, derrames en la zona de declive de la cavidad pleural.
Nota: se palpan los espacios intercostales para verificar si hay retracción o parálisis de los músculos intercostales. Los frotes
pericardios y pleurales se pueden palpar como finas vibraciones. Los ganglios se pueden palpar hasta 2 cm por encima de este
valor son patológicos
- ELASTICIDAD: se evalúa mediante la exploración de la resistencia torácica: se coloca una mano por delante y otra por
detrás en cada hemitórax, realizando una compresión suave. Normalmente la elasticidad disminuye con la edad y en
algunas patologías como en el enfisema pulmonar, condensaciones y derrame pleural. Los aumentos son raros
(osteomalacia, raquitismo).
- VIBRACIONES VOCALES: en un lactantes, se evalúa cuando llora, en el adulto le pedimos que diga 33, el lactante en
cambio con el hecho de ver a una persona desconocida comienza a llorar, en ese momento se evalúa, en pacientes adultos
se coloca la palma de la mano de arriba hacia abajo pidiendo al paciente que emita un sonido. Normalmente la intensidad
de las vibraciones es mayor en el lado derecho que en el izquierdo.
❖ AUMENTO DE LAS VIBRACIONES VOCALES: condensación del tejido pulmonar que no permita la
transmisión de la voz, la permeabilidad bronquial hasta el foco y que el foco este en continuidad con la pared
torácica. En condiciones fisiológicas las vibraciones locales pueden estar aumentadas cuando hay voces infantiles
(tonalidad aguda, musical) o cuando el paciente es delgado/desnutrido. En condiciones patológicas se atribuye a
neumonía segmentaria, bronconeumonía, tumores sólidos a nivel del torax o miocardio, infarto pulmonar sobretodo
en pacientes adultos o diltaciones vocales como bronquiectasias en patologías como fibrosis quísticas.
❖ DISMINUCION DE LAS VIBRACIONES VOCALES: en condiciones fisiológicas esta disminuido en la mujer
porque nuestro tono de voz es menos intenso, menos grave con respecto a la voz del hombre que tiene mayor
tonalidad y cuando hay tórax obeso. En pacientes con derrame pleural, no se detecta la transmisión de la voz, la
paquipleuritis, que es una complicación de la neumonía que es un engrosamiento de la pleura (complicación de
derrame pleural), neumotórax y en atelectasia obstructiva (obstrucción de un bronquio por tapones de moco que
causa colapso).
PERCUSIÓN: se puede realizar por el método directo (dedos índice y medio aplicados en golpes suaves a la pared torácica
en niños pequeños) o por el método indirecto (dedo plesímetro y dedo percutor en el niño de mayor edad). Debe realizarse de
forma simétrica y comparativa (cefalo – caudal) tanto en región anterior como