Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-208

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Astrocitoma de bajo grado. Principios de manejo 207
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maligna. La especificidad del trazador F18-FDG para 
analizar los gliomas de bajo grado se mejora de forma 
significativa con la corregistración con RNM. Aun más, 
estudios recientes indican que aminoácidos trazadores 
para PET (p. ej., C11 metionina) son más sensibles que 
F18 -FDG en los gliomas de bajo grado recidivados. 9, 10
La espectroscopia por resonancia magnética de 
protones, en especial como un adjunto de la RNM 
anatómica, es otra moderna tecnología de imágenes 
para el diagnóstico de gliomas de bajo grado y para el 
planeamiento preoperatorio. Esta técnica es muy sen-
sible para la detección de áreas infiltrantes del tumor, 
con frecuencia de alta señal en T2, que no refuerzan 
con el contraste. Es más efectiva en distinguir áreas 
de tumor de bajo grado de aquellas de alto grado, en 
las que los tumores tienen una relación de colina/
creatinina elevada, indicando actividad metabólica 
aumentada de las células tumorales.
Las imágenes son la base para la biopsia o la resec-
ción guiadas estereotácticamente y, para los tumores 
más grandes, las imágenes determinarán la localiza-
ción de la craneotomía y la extensión potencial de la 
resección. En algunos casos, el cuidadoso análisis de 
los estudios por imágenes revela extensa invasión o 
aun multifocalidad de un tumor dado, hallazgos que 
tornan la resección quirúrgica en un ejercicio imprac-
ticable, llevando a la recomendación de una biopsia. 
Por estas razones, los sistemas de neuronavegación 
estereotáctica sin marco devinieron en un importante 
aditamento para el planeamiento quirúrgico preope-
ratorio y para la navegación intraoperatoria en la era 
moderna. 11 En especial en el caso del astrocitoma 
grado II, estos sistemas facilitan la resección precisa 
de áreas de incremento de la intensidad de señal T2, 
que representa áreas de tumor infiltrante. Es típico 
que tales áreas del tumor sean imposibles de delinear 
del cerebro normal adyacente bajo el microscopio qui-
rúrgico. Así, en gliomas de bajo grado, aunque estos 
tumores usualmente no refuerzan, es posible obtener 
limpios márgenes de resección en T2 con el uso de 
la neuronavegación sin marco.
Indicaciones quirúrgicas
En muchos casos, una indicación legítima de cirugía 
es la necesidad de obtener un diagnóstico histológico, 
debido a hallazgos clínicos o radiológicos atípicos, o 
como paso previo a una terapia subsecuente. El diag-
nóstico tisular puede realizarse con o sin el intento 
de resección tumoral parcial o radical. Para los astro-
citomas infiltrantes de bajo grado, sin efecto de masa 
significativo o síntomas incapacitantes, una biopsia 
estereotáctica es a menudo un razonable primer paso, 
seguido con sumo cuidado por exámenes clínicos y 
radiológicos seriados. Aunque están faltando estudios 
prospectivos aleatorizados, un creciente cuerpo de 
datos retrospectivos, en años recientes, sugiere que la 
extensión de la resección de gliomas de bajo grado está 
correlacionada de manera significativa con mayores 
tiempos sin progresión y de sobrevida. Así, para los 
astrocitomas grado II, en particular aquellos que tienen 
discretos márgenes hiperintensos en secuencia T2 de 
RNM localizados en áreas no elocuentes del cerebro, el 
cirujano podría esforzarse en obtener una resección lo 
Tabla 17.1: Análisis de imágenes de RNM en astrocitomas 
de bajo grado
A. Características patológicas detectables
Quistes
Necrosis
Hemorragia
Edema
Disrupción de barrera hematoencefálica
B. Análisis de la lesión
circunscripta vs. infiltrante
unifocal vs. multifocal o difusa
benigna vs. maligna
Tabla 17.2: Características en RNM de varios tipos de 
astrocitoma
Tipo de tumor Imagen en T1 Refuerzo con 
gadolinio
Astrocitoma de 
bajo grado 
Hipointenso No
Astrocitoma de 
bajo grado 
Isointenso
Nervio Óptico Expansivo Leve o 
ninguno
Tronco cerebral
Oligo/astrocytoma 
de bajo grado 
(infiltrante)
Hiperintenso
Bordes 
homogéneos 
indistintos
Leve
Astrocitoma 
pilocítico
Hiperintenso
Bien 
delimitado
Sí
Astrocitoma 
pilocítico quístico
Quiste Sí
Ganglioglioma Isotenso o
borde 
hiperintenso
Glioma mixto
Astrocitoma 
anaplásico
Heterogéneo Heterogéneo