Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-291

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Neurocirugía / Basso290
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es
modalidad terapéutica, 90% sobrevida a los 5 años. 
Por lo general se utilizan 50 Gy en el sitio primario, 
sumados a irradiación preventiva al resto del neuroeje. 
La quimioterapia también ha demostrado ser eficiente 
en estos pacientes; agentes como la ciclofosfamida, la 
ifosfamida, el etopoxido, el cisplatino y el carboplati-
no son efectivos para estas lesiones, usados en forma 
única. Se han probado también combinaciones con la 
radioterapia, con la idea de disminuir la dosis de irra-
diación, por lo que existen múltiples protocolos que 
tratan de aclarar este punto. Parece ser que el grupo de 
pacientes que mejor responde a este tipo de tratamiento 
combinado son los germinomas que secretan β-HCG, ya 
que esta modalidad de tumor tiende a recurrir con más 
frecuencia con el uso exclusivo de radioterapia. 16, 26, 34
Los tumores no germinomatosos son menos radio-
sensibles que los germinomas puros y su pronóstico 
es malo con una sobrevida de 30-50% a los 5 años 
y recidivas dentro de los 18 meses del diagnóstico; 
no existen guías concluyentes respecto a la dosis, 
volumen y momento de iniciar la radioterapia. 20,27 
Parece existir peor pronóstico para las lesiones pura-
mente malignas coriocarcinoma, seno endodérmico o 
carcinoma embrionario, presentan una sobrevida de 
9,3% a los 5 años, a diferencia de un 70% para los 
germinomas mixtos, teratoma, teratoma inmaduro con 
elementos malignos o tumores mixtos constituidos 
principalmente por germinomas o teratomas. Esto 
sugiere lo importante que es determinar la histolo-
gía en forma fehaciente para así programar el trata-
miento más efectivo. El tratamiento coadyuvante con 
quimioterapia mejora el pronóstico. La combinación 
que mostró mejor respuesta fueron 2 ciclos de qui-
mioterapia seguidos de cirugía y luego radioterapia 
local y de todo el neuroeje seguido de 2 ciclos más 
de quimioterapia, con una sobrevida de 67% a los 5 
años. 10-9 La quimioterapia en altas dosis con rescate 
de tejido hematopoyético autólogo se reserva para 
pacientes refractarios al tratamiento o con recidivas 
tumorales. La radioterapia es vital para estos tumores, 
pero existen controversias sobre si debe ser aplicada 
sobre el lecho tumoral solamente, el sistema ventri-
cular o todo el neuroeje.
Las recidivas se presentan por lo general en el lugar 
primario de la lesión, pero hasta un 30% pueden pre-
sentar diseminación leptomeníngea. La evolución de 
los pacientes con recidivas es mala, en especial para 
los no germinomatosos. 28 Las terapias de salvataje 
incluyen reoperación, irradiación focal o craneoespinal 
y quimioterapia mieloablativa. Los germinomas puros 
que recibieron sólo quimioterapia se benefician con 
nuevos ciclos de quimioterapia seguida de terapia 
radiante. Para los germinomas puros que recibieron 
radioterapia frente a una recidiva, se recomienda 
quimioterapia mieloablativa con rescate de célula 
hematopoyéticas autólogas.
Otros tumores
Existen con menor frecuencia otras estirpes tumorales 
que pueden presentarse en esta región, por ejemplo 
los gliomas, meningiomas y metástasis. Los gliomas 
pueden nacer de astrocitos de la glándula o de las 
estructuras vecinas. Los meningiomas nacen a par-
tir del velum interpositum o más comúnmente del 
borde libre tentorial o de la unión falcotentorial. Las 
conductas de cada una de estas entidades deberán 
ser individualizadas para cada caso en particular y el 
manejo quirúrgico es similar al resto de las lesiones 
pineales.
Quistes no tumorales
Los quistes aracnoideos de la región pineal son some-
tidos a procedimiento quirúrgico frente a la presencia 
de síntomas secundarios a la compresión de las es-
tructuras neurales adyacentes, o aumento del tamaño 
de la lesión en los estudios de seguimiento. Si no 
produce síntomas ni muestra signos de crecimiento, 
la conducta debe ser expectante con seguimientos 
anuales o frente a la aparición de síntomas.
Manejo quirúrgico
Los altos índices de morbimortalidad asociados al 
manejo quirúrgico de los tumores de esta región hi-
cieron que sólo fuera considerada la cirugía en forma 
anecdótica y el tratamiento quirúrgico se limitar a la 
colocación de sistemas derivativos ventriculares y 
radioterapia. En la década de los 70, con el adveni-
miento del microscopio quirúrgico, se reconsideraron 
los abordajes directos a la zona; fue muy impulsado 
por las escuelas japonesa y americana, cuyo objetivo 
primordial era la obtención de material histológico 
y la resección lo más extensa posible, más allá de 
considerar las diferentes vías quirúrgicas.
La indicación quirúrgica se basa sobre todo en 
la presencia de manifestaciones clínicas relaciona-
das al compromiso de estructuras vecinas o frente a 
pacientes asintomáticos que presentan compresión 
del acueducto e hidrocefalia. El objetivo principal 
del procedimiento es la obtención de material histo-
lógico y eventual resección si es posible. La (BE) es 
considerada por algunos autores como el primer paso 
quirúrgico aunque tiene sus desventajas; los sangrados 
son difíciles de controlar con el cráneo cerrado; el 
material puede resultar insuficiente y la posibilidad 
del vaciamiento intratumoral, con la cirugía a cielo 
abierto, puede ayudar a una mejor respuesta para la 
radioterapia. La mejor indicación para BE es frente a 
pacientes con Karnofky bajo o con patologías asocia-
das que contraindiquen el procedimiento quirúrgico.
Cuando se considera la cirugía a cielo abierto, de-
ben analizarse con cuidado los estudios por imágenes, 
poniendo atención en la vascularización de la lesión