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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ 
RESULTADOS DE RETINOBLASTOMA 
AVANZADO EN HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO, 
EXPERIENCIA DE 10 AÑOS 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TíTULO DE ESPECIALISTA EN: 
ONCOLOGíA PEDlÁTRICA 
PRESENTA: Esperanza Millán Arreola 
DIRECTOR DE TESIS : 
Dra. Aurora Medina Sanso n 
Ciudad de México, D. F. Febrero de 2016 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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AGRADECIMIENTOS. 
 
A DIOS: Por lo generoso que es con mi persona, y por todas las bendiciones que 
me da. 
A MI PADRE: Por su amor, por su apoyo incondicional, por todo el esfuerzo que 
hizo por mí, por ser mi ejemplo de trabajo constante y por ser la persona más alegre 
que he conocido, por contagiarme de su optimismo y entusiasmo, porque se que 
donde ahora esta sigue siendo feliz, pero sobre todo por enseñarme a ser la 
persona que hoy soy. 
A MI MADRE: Por su amor y su paciencia, por su fortaleza y energía, por apoyarme 
incondicionalmente. 
A MIS HERMANOS: Por formar parte de mi vida, por amarme. 
A RICARDO: Por acompañarme en este camino día a día, por su amor, paciencia y 
tolerancia. 
A MIS TUTORES: Por todas sus enseñanzas, por su paciencia y por haberme 
formado como médico, enseñándome siempre a ver el lado humano a mi profesión. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Mexico, experiencia de 10 años 
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ÍNDICE 
 
1. Resumen 
2. Introducción 
3. Marco teórico 
4. Antecedentes 
5. Planteamiento del problema 
6. Pregunta de investigación 
7. Justificación 
8. Objetivos 
9. Hipótesis 
10. Materiales y Métodos 
11. Plan de Análisis estadístico 
12. Descripción de variables 
13. Resultados 
14. Discusión 
15. Conclusión 
16. Limitación del estudio 
17. Cronograma de actividades 
18. Referencias bibliográficas 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. Resumen 
Introducción: El Retinoblastoma es la neoplasia maligna intraocular más común 
en pediatría. es un tumor neuroectodérmico primitivo y su aparición en al 
nacimiento sugiere que puede estar asociado con eventos que afectan el 
desarrollo de los tejidos neuroectodérmicos. 
Material y métodos: Estudio de cohorte retrospectiva, se incluyeron pacientes de 
0-18 años edad, cualquier sexo, cualquier lateralidad, con diagnóstico 
histopatológico de Retinoblastoma que por hallazgos microscópicos y estudios de 
extensión corresponda a etapas III o IV del sistema de Howard Pratts o 
Internacional, que no hayan recibido ningún tratamiento previo y que se 
diagnosticaron entre entero 2004 y diciembre 2013. 
Resultados:De enero de 2004 a diciembre de 2013, 151 pacientes con 
Retinoblastoma fueron atendidos en el Hospital Infantil de México y de ellos, 20 
(30%)tenían Retinoblastoma avanzado. En cuanto al sexo 13 (65%) eran de sexo 
femenino y 7 (35%) masculino. La media de edad encontrada al diagnostico fue de 
25.9 meses de estos pacientes. En cuanto a la lateralidad, 6(30%) casos fueron 
bilaterales y 12(70%) unilaterales, en 3(pacientes 15%), ambos ojos tenían etapa 
ocular avanzada. De los 6 pacientes con retinoblastoma bilateral se logró 
salvamento de un ojo en 3(50%).En 3 casos el retinoblastoma se catalogó como 
avanzado con base en los hallazgos clínicos (proptosis) y de imagen, por hallazgo 
de engrosamiento evidente del nervio óptico en la tomografía y/o resonancia 
magnética. Todos los pacientes recibieron quimioterapia preenucleación, debido 
casi siempre a proptosis importante. Los fármacos empleados incluyeron 
ciclofosfamida, carboplatino, etoposido. 
Conclusión: El retinoblastoma avanzado continua siendo un reto terapéutico, ya 
que presenta altas tasas de mortalidad a pesar de manejo con esquemas de 
quimioterapia y radioterapia; mismos que también provocan morbilidad importante 
y secuelas a largo plazo. 
 
 
 
 
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2. Introducción 
El cáncer es un problema de salud pública mundial y constituye la segunda causa 
de mortalidad infantil en niños mayores de 4 años. 
El RB es la neoplasia maligna intraocular más común en pediatría, su origen es la 
retina embrionaria. Puede tener presentación unilateral o bilateral, único o 
multicéntrico y ser esporádico o hereditario.8 
El retinoblastoma es el modelo genético por excelencia para explicar el papel de la 
herencia en el cáncer, su transmisión es generalmente con carácter Mendeliano 
autosomico dominante, en la presentación hereditaria predomina la bilateralidad y 
lo multicentrico, dos mutaciones son necesarias para su manifestación germinal en 
el hereditario y somatica en el esporádico, aunque esta última es necesaria en 
ambas presentaciones para manifestarse.9 
Las tasas de supervivencia de este tumor han mejorado significativamente y 
actualmente una de las neoplasias malignas con mayores tasas de curación 
cuando se presenta en etapas tempranas, sin embargo, el tratamiento de 
pacientes con Retinoblastoma avanzado continua siendo un reto, particularmente 
en casos de enfermedad metastásica. 
 
 
3. Marco teórico 
 
El retinoblastoma es un tumor neuroectodérmico primitivo y su aparición en al 
nacimiento sugiere que puede estar asociado con eventos que afectan el 
desarrollo de los tejidos neuroectodérmicos durante el período fetal. 
 
Además, existe en dos formas genéticamente distintas asociadas con 
diferentes presentaciones clínicas. Esto permite la formulación de dos 
distintos, aunque paralelos, mecanismos de desarrollo de la enfermedad. 
 
 
 
 
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Adicionalmente, existe una considerable variación geográfica en la incidencia, 
lo que sugiere diferencia entre susceptibilidad genética o la exposición 
ambiental.19 
 
Epidemiología 
El RB se presenta principalmente en niños menores de 5 años, con una edad 
media al diagnóstico de 24 meses en los niños con enfermedad unilateral y de 9 a 
12 meses en niños con enfermedad bilateral (Goddard et al 1999;. Butros et al., 
2002). Desde el punto de vista epidemiológico, el RB es uno de los tumores más 
interesantes de la infancia.17 
Debido a que su edad de presentación, el examen de los factores de riesgo y 
exposiciones ambientales se ha centrado principalmente en posibles 
contribuciones de las exposiciones de los padres. Así la ocupación en industria del 
metal, soldadura, agricultura y la exposición ocupacional a pesticidas se han visto 
asociados al desarrollo de RB. 
La edad paterna avanzada es la hipótesis que asocia un aumento del riesgo de el 
RB con nuevas mutaciones en las células germinales dada la mayor oportunidad 
parala aparición de mutaciones en los espermatocitos y ya que las mutaciones 
germinales ocurren preferentemente en el alelo paterno, esta hipótesis tiene 
plausibilidad biológica.24 
 
A pesar de estos hechos y debido en gran parte a la rareza de la enfermedad, se 
sabe poco acerca de los factores que culminan en defectos del ciclo celular y vía 
apoptótica. 
La incidencia de RB unilateral parece ser mayor en regiones del mundo con menor 
ingreso per capita, lo que sugiere que los factores ambientales asociados con 
condiciones de pobreza pueden aumentar el riesgo de mutagénesis en las células 
de la retina; sin embargo, muchas de las tasas que sugieren mayor incidencia en 
países pobres se basan en un pequeño número de casos y por lo tanto, deben 
interpretarse con cautela.24 
 
 
 
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El diagnostico a mayor edad se reporta en general, en las zonas donde hay 
disminución al acceso en la atención médica, pero el diagnóstico en niños 
mayores de 5 años de edad es poco común.24 
 
De acuerdo con los datos del registro de base poblacional publicado por la 
Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC), las tasas de 
incidencia son generalmente similares en América del Norte, Europa y Australia; 
tasas más altas se observan en América Central y Sudamérica; una amplia gama 
de tasas se reportan en Asia, con la más alta en una región en la India (Chennai);y 
las tasas más altas se presentan en África. Este patrón apoya la hipótesis de 
mayor incidencia de RB en países menos industrializados.24 
 
Recientemente se ha publicado un estudio acerca de la incidencia de RB ajustado 
por edad en Estados Unidos a lo largo de los últimos 30 años, se ha utilizado 
como base el registro de tumores en la infancia del SEER. De este estudio se 
desprende que la incidencia es de 11.8 casos por millón de niños entre los 0 y los 
4 años de edad (Intervalo de confianza del 95%), lo que representa 6.1% de todos 
los tumores de la infancia en menores de 5 años. Además no se observan 
diferencias de incidencia a lo largo del tiempo. 
En México se ha encontrado la mayor incidencia de retinoblastoma en la región de 
Chiapas, donde ocupa el 21,8% de todos los tumores de la infancia. Los cálculos 
se realizaron utilizando el registro de tumores del Instituto Mexicano del Seguro 
Social, IMSS entre 1996 y 2002 (Epidemiologia del cáncer Salud Pública Méx 
2003; Vol. 45(sup 1):115-123). 
 
Citogenética y Biología Molecular 
Está bien establecido que la progresión del cáncer implica lesiones genéticas 
secuenciales en las vías que controlan la proliferación celular, la adhesión celular, 
el mantenimiento de los telómeros y factores de crecimiento.9 
 
 
 
 
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El retinoblastoma inicia con la inactivación del gen supresor de tumor RB1, sin 
embargo, hasta hace poco, se conoce sobre las lesiones genéticas posteriores 
que contribuyen a la progresión de este tumor. La proteína RB1 se une a la familia 
de factores de transcripción (E2F) y puede reprimir la actividad de estos factores, 
lo cual conduce a la atenuación de muchos genes que son necesarios para la 
progresión del ciclo celular, aunque hay que señalar que RB1 ejerce muchos 
efectos importantes dentro de la célula, por ejemplo, puede controlar la cohesión y 
estructura de la cromatina, la proliferación, diferenciación y muerte celular a través 
de mecanismos más allá de la influencia dogmática sobre la actividad de E2F. A 
pesar de esta complejidad, existe un amplio acuerdo que RB1 debe ser inactivado 
para la progresión del ciclo celular y para que se produzca la división celular. En la 
fisiología normal, la inactivación de RB1 se consigue a través de su fosforilación, 
que es catalizada por las cinasas dependientes de ciclina (CDKs), en particular, 
CDK4 y CDK6, que se activan en respuesta a la acumulación de las ciclinas de 
tipo D, por la señalización mitogénica. CDK2 también juega un papel en la fosfo-
inactivación de RB1. Además, la CDK4/6 inhibidor de p16INK4a es dependiente 
de RB1 para la función en la supresión de la progresión del ciclo celular y la 
inducción de la senescencia. Juntos, la vía de CDK4 / 6, RB, y p16INK4a definen 
la vía de RB proximal. Adicionalmente a la vía RB1, una de las más importantes 
vías supresores de tumores es la ruta de p53. La vía p53 es responsable de 
inducir la salida del ciclo celular y/o apoptosis cuando una célula se encuentra con 
proliferación irregular o "estrés oncogénico". En concreto, si la inactivación del gen 
RB1 es el iniciador de la lesión genética en el Retinoblastoma, entonces de 
acuerdo al dogma establecido, la vía de p53 debe ser activada y esto debe 
conducir a la salida rápida del ciclo celular y la muerte celular a través de la 
activación de p14ARF.9,12 
 
 
 
 
 
 
 
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Patrones de Crecimiento y Diseminación 
El Retinoblastoma se origina en la retina sensorial, al crecer se extiende dentro de 
la retina y hacia la cavidad vítrea. La célula de origen de retinoblastoma es aún 
desconocida, pero representa un retinoblasto con alta tasa de actividad mitótica y 
de apoptosis. Macroscópicamente es un tumor blanco y gris de aspecto calcáreo, 
de consistencia blanda y friable.12,16 
El patrón de crecimiento del tumor se correlaciona con la presentación clínica y 
con diferencias en el comportamiento biológico. 
Los tumores con patrón de crecimiento endofítico surgen de la retina y crecen 
hacia la cavidad vítrea, estos tumores tienden a llenar por completo la cavidad, 
producen siembras vítreas y finalmente invaden la porción anterior del ojo; el 
tumor puede penetrar en los vasos linfáticos y producir metástasis a los ganglios 
linfáticos regionales. 
El Retinoblastoma exofítico crece de la retina hacia el espacio subretiniano y con 
frecuencia causa desprendimientos de la retina; estos tumores pueden invadir la 
coroides a través de la membrana de Bruch, el crecimiento mixto de tumores 
endofíticos y exofítico es el patrón mas encontrado.12,16 
 
El RB primario de sitio pineal y paraselar han sido llamados retinoblastoma 
trilateral y generalmente se presenta como tumor individual. La mayor parte de los 
casos se trata de pacientes con antecedentes familiares de retinoblastoma, y la 
enfermedad suele ser fatal. El pronóstico de los niños que desarrollan 
retinoblastoma trilateral es pésimo con las estrategias de tratamiento actuales. En 
los últimos años, coincidiendo con el uso de la quimioterapia sistémica para el 
tratamiento de retinoblastoma bilateral, ha habido una disminución en el número 
de pacientes con presentación trilateral. La razón puede ser el tratamiento 
adyuvante de tumores incipientes en la glándula pineal y sitios paraselares con la 
quimioterapia que se usa para los tumores oculares, estos pueden aparecer varios 
años después del tratamiento exitoso de retinoblastoma intraocular. Ellos pueden 
ser tumores mucho más diferenciados que el tumor primario y puede contener 
 
 
 
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numerosas rosetas. El RB trilateral es diferente de retinoblastoma metastásico; 
este último se presenta como múltiples tumores indiferenciados en los dos 
primeros años.11 
 
La infiltración directa de tumores incluye la diseminación a través del nervio óptico 
en el cerebro y de coroides en los tejidos blandos y los huesos de la órbita. La 
dispersión de las células tumorales a través de espacio subaracnoideo del nervio 
óptico a flujo sanguíneo cerebral en el cerebro y la columna vertebral. La 
diseminación hematógenasecundaria a los pulmones, los huesos y cerebro 
incluye la invasión orbitaria, hueso y la invasión linfática a los ganglios linfáticos. 
La infiltración linfática comprende la diseminación anterior hacia conjuntiva y 
párpados así como también la extensión a conjuntiva y canales linfáticos de 
drenaje de la piel en los ganglios linfáticos regionales.11 
 
Histopatología 
El retinoblastoma indiferenciado presenta una proliferación difusa en sábana de 
células similares a las de la retina embrionaria: tamaño pequeño, núcleos grandes 
e hipercromáticos y escaso citoplasma. Las mitosis pueden ser numerosas y 
atípicas. 
El retinoblastoma diferenciado es menos frecuente y no suele presentarse como 
una forma pura. Se caracteriza por la presencia de células que muestran 
diferenciación hacia fotorreceptores y células bipolares. Las rosetas de Flexner 
Wintersteiner son columnas de células cuboides en torno a una luz central 
delimitada por una membrana, similar ultraestructuralmente a la membrana 
limitante interna; estas rosetas son muy características del retinoblastoma. Las 
rosetas de Homer-Wright, menos frecuentes, están formadas por células en torno 
a una malla fibrilar; aparecen también en neuroblastomas, meduloblastomas y 
meduloepiteliomas. También pueden aparecer células agrupadas en forma de 
racimos o ramilletes, “fleurettes”, con prolongaciones eosinófilas que se proyectan 
hacia una membrana fenestrada. También se han descrito células semejantes a 
 
 
 
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las células bipolares, con citoplasma amplio, poligonal y de núcleo pequeño 
redondo y central.12 
Otra entidad distinta es el retinoblastoma atípico, los errores en el diagnostico o el 
diagnóstico tardío del retinoblastoma son frecuentes cuando se presenta de este 
modo. La clasificación histopatologica se muestra en el cuadro 1. 
 
 
Presentación clínica 
 
El dato característico y más frecuente es la leucocoria, una pupila blanca que se 
detecta por los padres o miembros de la familia; otros hallazgos menos comunes 
incluyen hiperemia conjuntival, que se pueden presentar en un ojo que ha 
desarrollado la enfermedad avanzada con la inflamación, aumento de la presión 
intraocular, glaucoma neovascular, hifema, pseudohipopión simulando la 
inflamación en la cámara anterior del ojo puede ser también signos de 
presentación. La celulitis orbitaria no es frecuente y generalmente se produce en 
los casos donde no hay necrosis intraocular; la celulitis representa una respuesta 
inflamatoria secundaria.9 
El estrabismo es otro dato clínico que incluso puede presentarse hasta en un 20% 
de los diagnósticos de RB. 
El Retinoblastoma se puede presentar en etapas avanzadas con participación 
extraocular, lo que se manifiesta como proptosis masiva, con hiperemia 
conjuntival, aumento de volumen y linfadenopatía o bien con signos y síntomas de 
hipertensión intracraneal debidos a la presencia de metástasis cerebrales. 
 
Diagnostico 
 
La Ecografía oftálmica es una herramienta fundamental en el diagnóstico de 
retinoblastoma, tiene una fiabilidad diagnóstica alta, detectando tumores incluso 
de 2 mm de diámetro y la presencia de calcio en un 85-90% de los casos. El 
retinoblastoma suele aparecer como una masa única o múltiple, heterogénea, con 
 
 
 
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Mexico, experiencia de 10 años 
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presencia de calcio. El estudio con doppler permite detectar flujo vascular y ayuda 
a establecer diagnóstico diferencial con la retinopatía del prematuro, la 
enfermedad de Coats o hemorragias vítreas antigüas, en las que no aparece 
circulación. 
La neuroimagen del cerebro y de la órbita debe ser siempre realizada en el 
abordaje diagnóstico y esta debe incluir órbita, sistema nervioso central, y región 
pineal. Las exploraciones oftalmológicas demuestran de forma no invasiva algunas 
características de apoyo para el diagnóstico del retinoblastoma y puede evaluar la 
órbita para las características de la enfermedad extraocular, además, la formación 
de imágenes del cerebro ayuda a descartar la enfermedad metastásica y los 
llamados "retinoblastoma trilateral" de la región pineal.13 
 
Históricamente, la técnica de imagen preferida erala tomografía computarizada 
(TC), ya que la presencia de una calcificación es altamente correlativa de 
retinoblastoma. Sin embargo, la falta de calcificación no descarta la malignidad. La 
TC permite delimitar la masa tumoral y es la prueba más sensible para detectar 
calcificaciones, también permite estudiar el nervio óptico, la órbita y la posible 
extensión intracraneal del tumor. La TC helicoidal permite reducir la exposición y el 
tiempo de estudio, evitando la anestesia en muchos casos. La presencia de calcio 
intraocular sugiere el diagnóstico de retinoblastoma, pero su ausencia no lo 
descarta con seguridad. Los hallazgos incluyen tumores exofiticos que presentan 
calcificaciones, que aparecen como una masa única o con varios focos y en todos 
los casos hay realce con el gadolinio en el tejido blando tumoral. Otros 
pseudoretinoblastomas que pueden presentar calcificación lo hacen siguiendo las 
estructuras normales, son calcificaciones distróficas, cuyo significado es 
disrupción tisular o ptisis bulbi. Más del 90% de retinoblastomas presentan 
calcificaciones de aspecto variable en la TC, sin embargo la calcificación del 
componente extraocular, cuando lo hay, es rara. El estudio con contraste delimita 
mejor la masa tumoral y permite identificar la extensión orbitaria e intracraneal. En 
los últimos años la TC espiral ha ganado interés en algunos centros debido al 
corto tiempo y necesidad limitada de la anestesia general.25 
 
 
 
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La Resonancia Magnética (RM) del cerebro y la órbita en lugar de TC ofrece 
ciertas ventajas, de estas, se incluyen la limitación de exposición a la radiación, 
así como la mejora en la visualización de las estructuras periorbitaria y porción 
orbitaria del nervio óptico. La resonancia magnética es menos sensible para el 
diagnostico de calcificaciones, pero tiene una calidad superior para diferenciar 
retinoblastomas sin calcio de otras entidades como son la enfermedad de Coats, 
la toxocariasis ocular o la persistencia de la vasculatura fetal, así como para 
valorar la extensión tumoral a las cubiertas oculares y a distancia. Debe realizarse 
con inyección de contraste e incluyendo secuencias de supresión grasa. Tiene 
mayor sensibilidad que la TC para valorar la extensión extraocular o la invasión del 
nervio óptico así como para explorar la región de la glándula pineal, resultando 
casi imprescindible para identificar un posible retinoblastoma trilateral. También es 
sensible para identificar posibles siembras subaracnoideas. Es aconsejable tener 
una valoración con RM antes de explorar al niño bajo anestesia, pero no es 
imprescindible. La RM permite determinar el tamaño tumoral con gran precisión, 
diferenciando muy bien el tumor del líquido subretiniano. El grado de extensión 
tumoral se valora sobre todo tras la administración de gadolinio intravenoso. La 
exploración con RM, a diferencia de la TC, no expone al paciente a radiaciones 
ionizantes, lo cual es importante en todos los casos, y, especialmente en los casos 
hereditarios o con síndrome de predisposición al cáncer. La RM se considera el 
método más adecuado para valorar la respuesta al tratamiento conservador, dado 
que detecta con mayor sensibilidad que ninguna otra prueba la presencia de tejido 
tumoral activo, las hemorragias y desprendimiento de retina asociado y permite 
cuantificar con precisión la reducción del tamaño tumoral. Ninguno de los dos 
métodos, la TC y la RM, son eficaces en lavaloración de la invasión coroidea y la 
siembra vítrea. Anteriormente la punción lumbar y la biopsia de médula ósea se 
realizaban en el momento del diagnóstico de RB. En la mayoría de los centros, 
este enfoque ha sido abandonado a menos que el paciente presente alteraciones 
sanguíneas, características de alto riesgo tales como enfermedad extraocular de 
 
 
 
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la órbita / SNC o un compromiso coroideo. Tabla 2 se muestra la clasificación 
internación de retinoblastoma.27 
 
Cuando el diagnóstico del retinoblastoma es tardío, se tiene que considerar una 
posible extensión a través de las cubiertas oculares hacia la órbita, los ganglios 
linfáticos o una probable extensión metastásica. El riesgo depende de la edad del 
paciente así como del tiempo de latencia desde que se iniciaron los síntomas. En 
los países en vías de desarrollo, donde el acceso a la atención sanitaria no es 
universal muchos retinoblastomas siguen diagnosticándose en éste estadio. 
Chantada y colaboradores han planteado como tratamiento de elección en estos 
casos, en lugar de una exanteración primaria, la enucleación acompañada de 
quimioterapia primaria y radioterapia orbitaria. En Londres la pauta que se utiliza 
es la quimioterapia sistémica y radioterapia orbitaria junto con biopsia excisional 
del tumor. Otros, en cambio, utilizan la biopsia incisional, dado que con la 
quimioterapia el tamaño del tumor se ve muy reducido y la biopsia excisional tiene 
mayor riesgo quirúrgico. 
 
 
Diagnostico diferencial 
 
Hay muchas condiciones oculares benignas que pueden simular retinoblastoma. 
La mayoría pueden diferenciarse con una evaluación apropiada y pruebas 
auxiliares. Entre las afecciones más comunes que imitan retinoblastoma estala 
Enfermedad de Coats, es una anormalidad de la vasculatura retinal de etiología 
incierta. La edad de presentación incluyen 4-10 años. Los casos son generalmente 
unilateral con una predisposición en los hombres. Las lesiones se asocian con 
material exudativo coloración amarilla y telangiectasia retiniana, algunos casos 
desarrollan glaucoma neovascular y pueden requerir enucleación. La Vasculatura 
fetal persistente (PFV), también conocido como vítreo persistente hiperplásico 
primario (VPHP), es generalmente unilateral, y asociada a trastornos del desarrollo 
del ojo. Estos ojos presentan un reflejo blanco anormal y catarata asociada en un 
 
 
 
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ojo con una longitud axial reducida. Los casos avanzados muestran los procesos 
ciliares arrastrados en el segmento anterior. La ecografía puede ayudar a medir la 
longitud axial y a demostrar un remanente hialoidea.25 
La retinopatía del prematuro en un estadio avanzado también se puede confundir 
con retinoblastoma cuando la neovascularización severa conduce a 
desprendimiento de retina y a un reflejo pupilar anormal. 
Entre las causas infecciosas deben ser consideradas la toxocariasis, la 
toxoplasmosis congénita, infección por citomegalovirus y retinitis por herpes 
simple. 
Dentro de las causas neoplásicas, los astrocitomas de la vía óptica, al igual que la 
infiltración retrocular por linfomas, leucemia o histiocitosis pueden manifestarse 
con proptosis. La infiltración leucémica puede también presentarse con 
pseudohipopion. 
 
Anomalías congénitas como retinosquisis, cataratas, y colobomas pueden 
presentarse con pupila blanca anormal, pero generalmente se distinguen 
fácilmente deretinoblastoma bajo examen anestésico. La Enfermedad de Norries 
es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X que se asocia a masas de 
polo posterior bilaterales.9 
 
Estadificación 
Se han descrito diferentes sistemas de estadificación para el RB, estos incluyen 
clasificaciones enfocadas a definir la extensión de la enfermedad ocular y a 
determinar si el ojo es potencialmente preservable, como la Clasificación de 
Reese-Ellsworth (cuadro 1) o la Clasificación ABC (cuadro 3). Existen también 
sistemas de estadificación basados esencialmente en los hallazgos 
histopatológicos. 
 
 
 
 
 
 
 
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Cuadro 1.Estadificación de Howart y Pratts para Retinoblastoma 
Estadio I Tumor(unifocal o 
multifocal) confinado a 
la retina 
A un cuadrante o menos 
B.Dos cuadrantes o menos 
C.Ocupa mas del 50% de la superficie 
retiniana 
Estadio II Tumor (unifocal o 
multifocal) confinado 
al globo ocular 
A.Siembras vítreas 
B.Infiltración a nervio óptico 
C.Coroides 
D.Coroides y nervio óptico 
E.Infiltra vasos 
Estadio III Tumor de extensión 
extraocular (regional) 
A. Más allá del corte distal del nervio óptico 
(incluyendo extensión subaracnoidea) 
B.Extensión a través de la esclera a la orbita 
C.Extensión a coroides más allá del corte 
distal del nervio óptico 
D.A través de la esclera a la órbita y más allá 
del corte distal del nervio óptico 
Estadio IV Metástasis a distancia A.A través del nervio óptico a cerebro 
B.Metástasis por vía hematogena a tejidos 
blandos y hueso 
X.Metástasis a medula ósea 
 
 
Cuadro 2: Clasificación internacional de retinoblastoma 
ESTADIO CARACTERISTICAS 
E 0 Pacientes tratados de forma conservadora 
E I Ojo enucleado, por competo resecado, desde el punto de vista histológico 
E II Ojo enucleado, tumor microscópico residual 
E III Extensión residual A.Enfermedad orbitaria manifiesta 
B.Extensión periocular o nódulo cervical 
E IV Enfermedad 
metastasica 
Metástasis 
hematológica 
1.Lesion única 
2.Lesiones múltiples 
Extensión a SNC 1.Lesion prequiasmatica 
2.Masa en SNC 
3.Enfermedad leptomeningea y en 
LCR 
 
 
 
 
 
 
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Mexico, experiencia de 10 años 
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Cuadro 3: Clasificación ABC 
CLASIFICACION ABC 
GRUPO A  Pequeños tumores confinados a la retina 
 Ningún tumor mayor a 3mm 
 Ningún tumor <2DD(3mm) de la fóvea o 1DD(1.5mm) del 
nervio óptico 
 Sin siembras vítreas 
 Sin desprendimiento de retina 
GRUPO B  Tumores confinados a la retina; cualquier localización 
 Sin siembras vítreas 
 Si desprendimiento de retina >5mm de la base del tumor 
GRUPO C  Siembras vítreas finas, difusas o localizadas, y/o 
 Desprendimiento de retina >Grupo B a completo DR 
 Sin masas tumorales, terrones o bolas de nieve en el vítreo o 
en el espacio subretinal 
GRUPO D  Siembras vítreas masivas con bolas de nieve o masas 
avasculares en el vítreo y/o, 
 Desprendimiento de retina >Grupo B a completo DR, con 
masas tumorales por debajo de la retina desprendida 
GRUPO E  Sin potencial visual, o 
 Presencia de una o más de las siguientes características 
A. Tumor en el segmento anterior 
B. Tumor anterior a la cara anterior del vítreo 
C. Glaucoma neovascular 
D. Hemorragia vítrea que oscurece el tumor e hifema 
significativo 
E. Ojo ptisico o preptisico 
F. Presentación semejante a celulitis orbitaria 
 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
19 
 
 
Tratamiento 
 
El tratamiento del Retinoblastoma tiene como objetivos salvar la vida, preservar la 
visión y conservar el ojo y por lo tanto debe ser individualizado. 
Los factores a tomar en cuenta para definir el tratamiento incluyen unilateralidad o 
bilateralidad de la enfermedad, así como el potencial para la visión. 
Es fundamental un enfoque multidisciplinario y es en este contexto que la función 
de la quimioterapia debe ser discutida.4 
La primera experiencia clínica con quimioterapia en el tratamiento de 
retinoblastoma se informó en 1953 con el uso de mostaza nitrogenada. 
El éxito en el tratamiento de la enfermedad intraocularbilateral con 
quimiorreducción demuestra que la enfermedad intraocular en etapa temprana 
también puede ser tratada utilizando métodos conservadores.20 
El tratamiento adyuvante se indica en los casos con invasión escleral y en 
pacientes con tumor en la línea de corte del nervio óptico. El tratamiento 
adyuvante para el resto de los pacientes con enfermedad intraocular es discutible. 
Se han propuesto diferentes regímenes de quimioterapia y los fármacos que han 
demostrado eficacia en los pacientes con retinoblastoma incluyen vincristina, 
carboplatino, etoposido, ciclofosfamida.20 
El tratamiento de pacientes con retinoblastoma bilateral incorpora la quimioterapia 
neoadyuvante, que tiene la intención de lograr la máxima quimiorreducción de la 
carga de tumor intraocular, seguido por terapias focales para lograr la 
preservación de al menos un ojo.3 
El Retinoblastoma intraocular es extremadamente sensible a la quimioterapia y la 
progresión de la enfermedad durante el tratamiento es una situación poco 
frecuente. Es posible obtener respuesta en más de 90% después de 2 ciclos. La 
quimiorreducción y el uso intensivo de las terapias secuenciales focales 
(crioterapia, la fotocoagulación con láser, termoterapia y braquiterapia) ha 
resultado en un aumento en las tasas de salvamento ocular y en la disminución 
en el uso de la terapia de radiación.4 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
20 
 
 
Las metástasis de retinoblastoma se presentan en hueso, medula ósea y en 
menor frecuencia en hígado, y se ha demostrado que la quimioterapia 
convencional no es curativa en este tipo de pacientes. Es por ello que se sugiere 
altas dosis de quimioterapia con rescate autologo de células progenitoras 
hematopoyéticas. Los pacientes reciben regímenes cortos e intensivos de 
inducción que generalmente contienen agentes alquilantes, antraciclinas, 
etopósido y compuestos de platino, y se consolidan con trasplante de células 
madre hematopoyéticas. Usando este enfoque, el resultado parece ser excelente. 
En general, las recidivas son intracraneales, y por esta razón, los agentes con 
probada eficacia en el retinoblastoma intracraneal se debe utilizar.6,7 
 
4. Antecedentes: 
 
En 1809, Wardrop se refiere al retinoblastoma como un tumor y sugiere la 
enucleación como el principal modo de manejo. La introducción del oftalmoscopio 
en 1851 facilito el reconocimiento de las características clínicas específicas de 
retinoblastoma. Inicialmente se pensó que era un tumor de las células de la glía, 
se le llamo glioma de la retina por Virchow (1864), Flexner (1891) y Wintersteiner 
(1897) creían que era un neuroepitelioma debido a la presencia de rosetas. Más 
tarde, el Consenso Oftalmológico Americano fue quien refirió que el tumor se 
originaba de los retinoblastos y oficialmente se acuño el término retinoblastoma en 
1926 y se asoció con muerte segura hasta hace poco más de un siglo. El 
reconocimiento temprano del tumor ayudado por oftalmoscopia indirecta y técnicas 
refinadas de enucleación han contribuido a la mejora de la supervivencia de un 5% 
en 1896 al 81% en 1967. Los avances en la radioterapia de haz externo en 1960 y 
1970 y los nuevos avances en la planificación de la enucleación, o medidas 
terapéuticas para el salvamento del ojo. Otras medidas terapéuticas focales como 
crioterapia, fotocoagulación y la braquiterapia permitió el tratamiento específico de 
los tumores más pequeños. Los avances paralelos en los diagnósticos oftálmicos 
y la introducción de la ecografía, la tomografía computarizada, y la resonancia 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
21 
 
magnética contribuyó a mejorar el diagnóstico de la enfermedad y la detección 
temprana de retinoblastoma extraocular. 
 
La experiencia del Hospital Infantil de México inicia desde hace mas de 20 años, 
cuando se inició abordaje y tratamiento de retinoblastoma, incluyendo un equipo 
multidisciplinario, que permitió realizar diagnostico oportuno e implementar una 
terapéutica eficaz. Este gran esfuerzo permitió que los pacientes pudieran iniciar 
su tratamiento dentro de protocolos establecidos. Se incluyeron en el tratamiento 
fármacos como carboplatino, etoposido, ciclofosfamida y vincristina. 
El tratamiento de retinoblastoma ha mejorado dramáticamente durante los últimos 
80 años, y actualmente el 85% de los niños que reciben un diagnóstico de 
retinoblastoma en la mayoría de los países desarrollados son curados. 
 
La detección temprana influye en el pronóstico y en los últimos años ha permitido 
un tratamiento más conservador con la preservación ocular. 
El manejo de retinoblastoma ha cambiado drásticamente en las últimas dos 
décadas de métodos como radioterapia a las estrategias actuales de 
quimioterapia, esta se utiliza actualmente como un enfoque de primera línea para 
los niños con esta patología y se puede administrar por vía intravenosa, 
intraarterial, periocular y rutas intravítreas. La elección de la vía de administración 
de la quimioterapia depende de la lateralidad del tumor y la estadificación del 
mismo.15 
Bases del tratamiento: 
Existen diferentes modalidades de tratamiento en el manejo del retinoblastoma, 
que incluyen manejo conservador, tratamiento con quimioterapia sistémica y local, 
radioterapia y manejo quirúrgico.8,10 
 
La modalidad de tratamiento conservador para el retinoblastoma incluye 
quimiorreducción sistémica, la consolidación focal con la fotocoagulación con 
láser, crioterapia o termoterapia, braquiterapia de placa, y la quimioterapia local a 
través de la subconjuntiva o rutas intra-arteriales. 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
22 
 
 
La quimioterapia intravenosa es la más utilizada en los casos bilaterales, RB 
orbitario, y como tratamiento adyuvante en RB de alto riesgo. La quimioterapia 
intraarterial se utiliza en los casos con el grupo C o D y los casos de tumor grupo 
E seleccionados. La quimioterapia periocular se utiliza como tratamiento 
complementario en los ojos con el grupo D y E y aquellos con siembras vítreas 
persistente/recurrente. La quimioterapia intravítrea está reservado para los ojos 
con siembras vítreas persistentes/recurrentes.8,10 
 
El RB de alto riesgo identificado a partir de los factores histopatológicos de los 
ojos enucleados predice el desarrollo de la enfermedad metastásica y la 
mortalidad relacionada. En los pacientes que muestran estos factores de riesgo se 
administrará quimioterapia adyuvante postenucleación para la protección contra 
posibles micrometástasis sistémicas y relacionados muerte.11 
 
Se administran de cuatro a seis ciclos adyuvantes en los casos con RB de alto 
riesgo. En los casos con extensión extraescleral y/o extensión del tumor a la 
transección del nervio óptico se recomienda radioterapia orbitaria adicional (40-50 
Gy). En un estudio de 80 pacientes con RB de alto riesgo por Honavar et al 
seencontró una diferencia significativa en la incidencia de metástasis entre el 
grupo que había recibido terapia adyuvante (4%) y el grupo que no tenía (24%), lo 
que indica la importancia de quimioterapia adyuvante postenucleación. En un 
estudio reciente de 52 pacientes con RB de alto riesgo, Kaliki et al. Encontraron 
que el uso de quimioterapia adyuvante postenucleación reduce aún más la 
incidencia de metástasis sistémica. En esa serie, ningún niño con RB de alto 
riesgo desarrollo la enfermedad metastásica.2,3 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
23 
 
 
El RB metastásico es más común en los países en vías de desarrollo (9-11%) que 
en los países desarrollados (6.5%)6. La mayor incidenciade la enfermedad 
metastásica en los países en desarrollo se debe a la referencia tardía y retraso en 
el diagnóstico . RB metastásico se asocia con mal pronóstico. 7 
Las altas dosis de quimioterapia con rescate de trasplante de células progenitoras 
hematopoyéticas autólogo (TCPHA) puede ser beneficioso para algunos casos de 
RB metastásico.10,11 En un estudio de 13 pacientes con RB trilateral por Dunkel et 
al. la quimioterapia de inducción además de la altas dosis de quimioterapia basado 
en tiotepa o melfalán y ciclofosfamida con TCPHA resultaron en la prevención de 
la muerte en el 38% de los casos sin necesidad de radioterapia externa a los 6 
años de seguimiento.10 Los efectos beneficiosos fueron visto en los casos con 
enfermedad metastásica a sistema nervioso central (SNC) que recibieron altas 
dosis de quimioterapia y posteriormente TCPHA con una supervivencia en un 40% 
de los casos en un período de seguimiento medio de 6 años 10 No se observaron 
resultados alentadores similares con altas dosis de quimioterapia y TCPHA en 
casos con enfermedad metastásica fuera de SNC reportando una supervivencia 
en un 67% de los casos a los 9 años de seguimiento. El uso de radioterapia a los 
sitios de metástasis es controvertido. 
 
El tratamiento óptimo del Retinoblastoma avanzado requiere del control de la 
enfermedad local así como a sitios de metástasis, ya sea en sistema nervioso 
central, a medula ósea, hueso o el cualquier otro sitio del organismo; de tal 
manera que además de la quimioterapia sistémica, se incluye como parte del 
tratamiento, la radioterapia, esta modalidad se informó por primera vez por 
Krassinet al Posteriormente, Reisner et al. publicó un análisis comparativo de las 
técnicas de radioterapia externa con IMRT en un reporte de caso de 
retinoblastoma unilaterales. 
La radioterapia (RT) es una de varias modalidades utilizadas aparte de la cirugía, 
láser, crioterapia, y quimioterapia. Tanto el haz externo RT (RHE) y la 
braquiterapia se emplean en pacientes con retinoblastoma que presentan gran 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
24 
 
masa tumoral y no pueden recibir crioterapia o Laser, o en casos de RB recurrente 
después de la aplicación de estas modalidades, se puede tratar con terapia de 
placa, I-125, o Ru-106. Para grandes RB, tumores múltiples o siembras vítreas en 
todo el ojo puede ser tratada con un aplicador I-125, evitando la órbita ósea, o con 
radioterapia externa, bajo anestesia. La braquiterapia se puede aplicar por medio 
de placas, aplicadores e implantes intersticiales. Se emplea a una baja tasa de 
dosis entre 0,4 y 1 Gray (Gy)/h, que simula múltiples fracciones pequeñas. 
 
Se ha llegado a la conclusión de que cualquier terapia genotóxica puede inducir 
segundas neoplasias después de tiempos latentes largos y el riesgo es 
ligeramente superior a la radioterapia, pero los efectos secundarios de la 
radioterapia tienen menos impacto en la calidad de vida de los pacientes, en 
comparación con otras terapias. En pediatría, establecer el riesgo podría ser 
significativo debido a una susceptibilidad inherente más alta de los tejidos. Sin 
embargo, como el riesgo de cánceres secundarios como sarcomas, relacionados 
con IMRT estimados a ser 2%, el uso de protones se convirtió en una opción para 
reducir el riesgo de carcinogénesis. 
 
En conclusión, la imagen guiada por IMRT proporciona una mejor distribución de 
la dosis en los ojos con retinoblastoma, la entrega de la dosis terapéutica de los 
tumores y la reducción al mínimo daño a los tejidos adyacentes. En términos de 
evitar complicaciones como el síndrome de radiación ojo seco, deformidad facial, 
cataratas, retinopatía postradiación y papilopatía postradiación, planificación IMRT 
siempre debe tenerse en cuenta para los pacientes que son referidos para la 
radioterapia. 
 
El organismo del Seguro Popular y el Hospital Infantil de México (HIMFG), utilizan 
protocolos de tratamiento para pacientes con Retinoblastoma derivados de 
diferentes protocolos internacionales que han establecido modalidades 
terapéuticas que incluyen quimioterapia, cirugía y radioterapia, así como terapia 
local con fotocoagulación con laser, crioterapia, entre otros, con los cuales se ha 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
25 
 
demostrado la remisión de la enfermedad por lo que es necesario conocer los 
resultados en salud derivados de la aplicación de dichas modalidades 
terapéuticas. 
 
Este protocolo evalúa la supervivencia y morbilidad de pacientes pediátricos con 
Retinoblastoma avanzado tratados en el Hospital Infantil de México Federico 
Gómez del año 2004 al 2014. 
Se evaluaran características epidemiológicas y sociodemográficas; así también la 
supervivencia global y supervivencia libre de evento obteniendo estadística 
descriptiva e inferencial con curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. 
 
 
5. Planteamiento del problema 
El retinoblastoma es una neoplasia altamente curable cuando se presenta en 
etapas tempranas, sin embargo, el pronóstico se modifica de manera significativa 
cuando el tumor se presenta en etapas avanzadas. 
El Hospital Infantil de México recibe anualmente 20 a 25 casos nuevos de 
Retinoblastoma, de los cuales 20% se presentan en estadios avanzados. Estos 
pacientes son tratados de acuerdo a nuestro protocolo institucional con 
quimioterapia intensa y radioterapia. Sabemos que nuestros resultados son 
excelentes en el tratamiento de RB que se presenta en etapas tempranas, pero se 
desconocen los resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado, la 
sobrevida global, así como la morbilidad en los pacientes tratados en el hospital 
infantil de México Federico Gómez; por lo que este estudio se realiza para 
describir los resultados de 10 años (enero2004- diciembre2013)de tratamiento, 
para compararlos con lo reportado en la literatura internacional, con el objetivo de 
desarrollar nuevas estrategias. 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
26 
 
6. Pregunta de investigación 
 
¿Cuáles son los resultados del tratamiento de Retinoblastoma avanzado en el 
Hospital Infantil de México Federico Gómez? 
 
7. Justificación 
Las investigaciones generadas en las últimas décadas han logrado un importante 
avance en el conocimiento de la fisiopatología de Retinoblastoma avanzado y se 
han producido grandes cambios tanto a nivel diagnostico como terapéutico. Todo 
ello ha contribuido a la identificación de factores pronósticos que han permitido 
individualizar la modalidad e intensidad de los tratamientos. 
En nuestro país necesitamos protocolos de tratamiento que mejoren la 
supervivencia de los pacientes pediátricos con el diagnóstico de RB avanzado, 
reduciendo los efectos tóxicos relacionados a la quimioterapia, así como los 
secundarios a radioterapia. 
En el Hospital Infantil de México, para el tratamiento del RB avanzado utilizamos 
un protocolo derivado del esquema ICE, en el que se sustituye la Ifosfamida por 
altas dosis de Ciclofosfamida. Este esquema muestra mejor tolerancia que el 
esquema ICE y parece ser efectivo en el tratamiento de los pacientes con RB en 
etapas avanzadas, sin embargo desconocemos los resultados obtenidos con este 
esquema. 
La información con la que se cuenta proviene de otras poblaciones diferentes a la 
nuestra. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
27 
 
 
8. Objetivos 
General: 
 Describir los resultados del tratamiento en los pacientes con retinoblastoma 
avanzado en el Hospital Infantil de México. 
 
Específicos: 
 Describir las características de los pacientes 
 Identificarposibles factores asociados a la presentación del RB en etapas 
avanzada (retraso en la búsqueda de atención medica por parte de la 
familia, retraso en el diagnostico por parte de los médicos 
 Identificar factores de riesgo asociados a la falla en el tratamiento. 
 Calcular las tasas de supervivencia global y libre de enfermedad. 
 
 
9. Hipótesis 
No aplica 
 
10. Materiales y Métodos 
Diseño del estudio: 
Estudio de cohorte retrospectiva 
Criterios de selección: 
-CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
1. Edad 0-18 años 
2. Cualquier sexo 
3. Cualquier lateralidad 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
28 
 
4. Diagnóstico histopatológico de Retinoblastoma que por hallazgos 
microscópicos y estudios de extensión corresponda a etapas III o IV del 
sistema de Howard Pratts o Internacional 
5. Ningún tratamiento previo. 
6. Diagnosticados entre entero 2004 y diciembre 2013. 
-CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 
Expediente clínico incompleto 
 
11. Plan de Análisis estadístico 
Se evaluará la SG, SLE y morbilidad de pacientes pediátricos con Retinoblastoma 
avanzado tratados en el Hospital Infantil de México Federico Gómez del año 2004 
al 2014; por medio de estadística descriptiva e inferencial con curvas de 
supervivencia de Kaplan-Meier. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
29 
 
12. Definiciones y descripción de variables 
Retinoblastoma avanzado 
Tumor de extensión extraocular que corresponda a Estadio III y/o IV de acuerdo a 
la estadificación Howart y Pratts 
Estadificación de 
Howart y Pratts 
Clasificación Nominal III y IV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
30 
 
 
Definición de respuesta 
Tipo de respuesta DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
TIPO ESCALAS DE 
MEDICIÓN 
Respuesta 
completa (RC) 
Desaparición de todas 
las lesiones 
Nominal Si 
No 
Respuesta parcial >50% disminución de 
la suma de las áreas 
Nominal Si 
No 
Enfermedad estable No respuesta parcial ni 
progresión 
Nominal Si 
No 
 
Progresión >20% incremento dela 
suma de los diámetros 
y >5mm de incremento 
absoluto en la suma de 
los diámetros 
Nominal Si 
No 
Recaída Presentación de 
enfermedad posterior a 
respuesta completa 
Nominal Si 
No 
 
Supervivencia libre 
de evento 
Porcentaje de 
pacientes que no 
presentan muerte o 
recaída a 2 años del 
diagnóstico durante el 
curso clínico de su 
enfermedad. El evento 
se definirá como 
muerte o recaída 
Numérica Porcentaje 
 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
31 
 
 
Variables demográficas 
VARIABLE DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
TIPO ESCALAS DE 
MEDICIÓN 
Edad 
 
Edad desde el 
nacimiento a la fecha del 
diagnóstico 
Numérica Años, meses 
Sexo Condición orgánica que 
distingue masculino o 
femenino 
Nominal Femenino 
Masculino 
 
 
Esquema de tratamiento: 
Todas las dosis de quimioterapia serán calculadas en base a peso en menores de 
10kgs y en base a la superficie corporal en mayores de 10kg. 
 
Modificaciones del tratamiento: 
Se hicieron reducciones en las dosis de los medicamentos en pacientes con 
desnutrición y en menores de 10kgs. 
 
13. Resultados 
 
De enero de 2004 a diciembre de 2013, 151 pacientes con Retinoblastoma fueron 
atendidos en el Hospital Infantil de México y de ellos, 20 (13.2%) tenían 
Retinoblastoma avanzado. 
En cuanto al sexo 13 (65%) eran de sexo femenino y 7 (35%) masculino; con una 
relación M:F de 1.85:1. La mediana de edad al diagnostico fue de 12 meses, con 
media de 25.9 meses. 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
32 
 
En cuanto a la lateralidad, 6(30%) casos fueron bilaterales y 14 (70%) unilaterales, 
en 3 de los casos bilaterales (15%), ambos ojos tenían etapa ocular avanzada y 
no fue posible la preservación de ningún ojo. De los 6 pacientes con 
retinoblastoma bilateral se logró salvamento de un ojo en 3 (50%). 
Identificamos sólo un caso (5%), con malformación genética asociada que incluía 
agenesia del cuerpo calloso y síndrome de west. 
La tabla 1 describe las características generales de estos 20 pacientes. 
 
En 3 casos el retinoblastoma se catalogó como avanzado con base en los 
hallazgos clínicos (proptosis marcada) y de imagen, por hallazgo de 
engrosamiento evidente del nervio óptico en la tomografía y/o resonancia 
magnética. 
 
Cinco de los 20 pacientes tenían metástasis al diagnóstico, 2 (40%) de ellos en 
medula ósea y 2(40%)en Cerebro. Uno (20%) de estos pacientes tenía metástasis 
en ambos sitios. 
Todos los pacientes recibieron quimioterapia preenucleación, debido casi siempre 
a proptosis importante. 
El esquema de tratamiento consistió en ciclofosfamida 2 gramos/m2 el día 1, 
carboplatino 300 mg/m2 días 1 y 2 y etoposido100 mg/m2 días 1 a 3. El promedio 
de ciclos empleados previo a la enucleación fueron 3.3 (2-4 ciclos) ninguno de 
estos pacientes falleció por toxicidad a la quimioterapia previo a la cirugía, y 
posterior a la enucleación se emplearon en promedio 3.6 ciclos. 
En los pacientes con quimioterapia pre enucleación los hallazgos histopatologicos 
fueron retinoblastoma poco diferenciado, neoplasia formada por células pequeñas 
redondas y azules, con necrosis extensa, con infiltración extensa a coroides, 
cuerpo ciliar y nervio óptico. 
La respuesta a la quimioterapia pre enucleación se evaluó clínicamente, y en 
todos los casos hubo significativa reducción de la proptosis que facilito la cirugía. 
Se empleo radioterapia postoperatoria a la órbita en 16(80%) pacientes, uno (5%) 
rechazó el manejo con RT y en 3 casos (20%) se perdió seguimiento antes de 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
33 
 
iniciar radioterapia. La media de dosis utilizada fue 32.9 Gys. Un paciente recibió 
radioterapia a cráneo espinal a dosis 45 Gys. 
Hubo 4 abandonos, a los 5, 7, 9 y 45, meses de iniciado el tratamiento, de estos 
se encontrabas con progresión y 2 en recaída. 
La respuesta completa se logró en 16 pacientes (80%),2(10%) respuesta parcial,2 
casos (10%) nunca respondieron y fallecieron por progresión de la enfermedad, el 
tiempo promedio a la progresión fue de 7 meses. 
De los 16 pacientes en los que se logro remisión completa 2 (12.5%) presentaron 
recaída a la órbita y a cerebro, no se empleo ningún tratamiento de segunda línea, 
ya que perdieron el seguimiento. 
 
 
De los 3 pacientes con metástasis cerebrales, la respuesta fue completa en los 
2casos que no tenían metástasis en médula ósea, pero ambos recayeron a SNC 
al año del diagnóstico y un caso nunca respondió y falleció por progresión. 
Ninguno de estos pacientes sobrevivió a largo plazo 
Se registro toxicidad hematológica en 10(50%) pacientes, y de estos, en grado IV 
se presento en 3(30%) pacientes, grado III en 5(50%) pacientes y grado II en 
2(20%) pacientes. Sólo hubo una muerte por toxicidad, que ocurrió en el paciente 
con Síndrome de West. 
 
Dentro de los 16 pacientes que no abandonaron, se registraron 3fallecimientos, 
todos catalogados en estadio IV, 2todos tenían metástasis en SNC, 2(66.6%) 
casos fallecieron por progresión de la enfermedad y uno por complicaciones 
infecciosas (neutropenia/fiebre, choque séptico) secundarias a mielosupresión por 
quimioterapia. Se obtuvo una supervivencia global de 75 % a 10 años de 
seguimiento. El mayor porcentaje de muerte se registró en aquellos pacientes que 
tuvieron metástasis en SNC. 
 
 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento deretinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
34 
 
 
La principal causa de muerte que se registró fuer la progresión de la enfermedad. 
Cuatro pacientes perdieron seguimiento. 
Ningún paciente de este grupo desarrollo segundas neoplasias. 
 
 
 
 
14. Discusión 
 
El retinoblastoma es una neoplasia maligna que continua siendo un reto 
terapéutico, ya que presenta altas tasas de mortalidad a pesar de manejo con 
esquemas de quimioterapia y radioterapia; mismos que también provocan 
morbilidad importante y secuelas a largo plazo. 
El objetivo del tratamiento adyuvante del retinoblastoma es prevenir el desarrollo 
de la enfermedad orbitaria y las metástasis a distancia, que son factores que 
determinan la supervivencia del paciente. Por esta razón es importante determinar 
que factores son los que incrementan el riesgo de desarrollar estas dos 
condiciones y que casos podrían beneficiarse de una terapia adyuvante, aunque 
algunos autores proponen el uso de quimioterapia adyuvante en todos los 
pacientes con tratamiento conservador para evitar el riesgo de micrometástasis. 
También se investiga la búsqueda de marcadores moleculares asociados a una 
mayor agresividad tumoral y a un mayor riesgo de desarrollar metástasis. 
En cuanto a la invasión del nervio óptico, se considera que la afectación 
prelaminar y laminar no se asocian con un incremento del riesgo de metástasis. 
En cambio la infiltración retrolaminar y del margen quirúrgico de resección si 
incrementan de forma estadísticamente significativa el riesgo de enfermedad 
orbitaria o metastásica, recomendándose quimioprofilaxis sistémica, aunque se ha 
propuesto que no es necesaria en pacientes con afectación retrolaminar sin otros 
factores de riesgo histopatológico asociados. 
Si está afectado el margen quirúrgico del nervio óptico se indica también 
radioterapia externa orbitaria, aplicándose una dosis total de 40-50 Gy. 
La quimioterapia neoadyuvante (carboplatino y etopósido) también se ha 
propuesto en presencia de imagen radiológica sugestiva de afección del nervio 
óptico, seguida de enucleación, radioterapia externa orbitaria y quimioterapia 
coadyuvante. En este estudio se incluyeron tres pacientes que recibieron 
quimioterapia previa a enucleación, ya que se demostró afección del nervio óptico 
en tomografía y/o resonancia magnética. 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
36 
 
Se reportaron cinco (25%) de los casos con metástasis a sistema nervioso central 
y a medula ósea, demostrando así una disparidad con la literatura donde se 
menciona hasta un 5-10% de metástasis a estos sitios, representando así un 
impacto importante en la sobrevida de los pacientes que presentan una alta tasa 
de mortalidad a diferencia de aquellos que no presentaron metástasis. 
En cuanto a la evaluación de la respuesta al esquema empleado, se analizaron los 
resultados posteriores al tratamiento reportándose respuesta completa en mayoría 
de los pacientes. 
 
 
15. Conclusión 
 
1. Los resultados mencionados a 10 años muestran que con el esquema de 
tratamiento empleando fármacos como carboplatino, ciclofosfamida y 
etoposido, además de radioterapia se obtienen tasas de supervivencia 
global aceptables comparadas con otros esquemas internacionales de 
tratamiento. 
2. El esquema de quimioterapia empleado es bien tolerado por los pacientes. 
3. En nuestro hospital se cuenta con todos los recursos y además el equipo 
multidisciplinario necesario para el abordaje diagnostico y la terapéutica 
requerida. 
4. Los casos con peor pronóstico incluye los pacientes con metástasis a 
sistema nervioso central, en quienes la supervivencia sigue siendo de cero 
a largo plazo. 
 
 
 
16. Limitación del estudio 
 
Ninguna 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
37 
 
 
 
17. Cronograma de actividades 
 
 
18. Referencias bibliograficas 
 
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44 
 Mar 2014 Abr-May2014 Jun-Ago 2014 Sep-May2015 Jun 2015 
Selección de tema 
de tesis 
 
Revisión 
bibliográfica 
 
Realización del 
protocolo 
 
Revisión de 
expedientes 
 
Análisis de los 
resultados 
 
Elaboración del 
reporte final 
 
Entrega de tesis 
completa 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de retinoblastoma avanzado en Hospital Infantil de 
Mexico, experiencia de 10 años 
38 
 
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	Portada
	Índice
	1. Resumen
	2. Introducción 3. Marco Teórico 
	4. Antecedentes
	5. Planteamiento del Problema 
	6. Pregunta de Investigación 7. Justificación 
	8. Objetivos 9. Hipótesis 10. Material y Métodos
 
	11. Plan de Análisis Estadístico 
	12. Definiciones y Descripción de Variables
	13. Resultados
	14. Discusión 
	15. Conclusión 16. Limitación del Estudio
 
	17. Cronograma de Actividades