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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISiÓN DE ESTUD IOS DE POSGRADO 
HOSPITAL INFANTil DE MEXICO FEDERICO GÓMEZ. 
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE 
PACIENTES CON RETINOBLASTOMA NO 
AVANZADO, SIN PRESERVACiÓN OCULAR, 
EXPERIENCIA DE 10 AÑOS EN EL HOSPITAL 
INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ. 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER El TíTULO DE ESPECIALISTA EN 
ONCOLOGíA PEDIÁTRICA 
P R E S E N T A 
DRA lÓPEZ JÁUREGUI OLlVIA 
DIRECTOR DE TESIS: DRA. AURORA MEDINA SANSON 
FEBRERO DE 2017. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ. 
 
 
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE 
PACIENTES CON RETINOBLASTOMA NO 
AVANZADO, SIN PRESERVACIÓN OCULAR, 
EXPERIENCIA DE 10 AÑOS EN EL HOSPITAL 
INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ. 
 
TESIS 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN 
ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA 
P R E S E N T A: 
 
DRA. OLIVIA LÓPEZ JÁUREGUI 
DIRECTOR DE TESIS: DRA. AURORA MEDINA SANSON 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, FEBRERO DE 2017. 
 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
pRA REBECA GOMEZ CHICO yELASCO. 
DIRECTORA DE ENSEÑANZA Y DESARROllO ACADEMICO 
HOSPITAL INFANTil DE M~X1CO FEDERICO GÓMEZ. 
DINASANSON 
~I:.DICO ADSCRITO Al SERVICIO E ONCOlOGIA PEOIATRICA 
HOSPITAL INFANTil DE M8c.ICO FEDERICO GÓMEZ. 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ÍNDICE 
 
RESUMEN ......................................................................................................................... 5 
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 5 
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................ 6 
ANTECEDENTES ........................................................................................................... 21 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................. 22 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 23 
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 23 
OBJETIVOS .................................................................................................................... 24 
HIPÓTESIS ..................................................................................................................... 24 
MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................... 24 
PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................... 25 
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES..................................................................................... 25 
RESULTADOS ................................................................................................................ 27 
CONCLUSIÓN ................................................................................................................. 29 
LIMITACIÓN DEL ESTUDIO ........................................................................................... 30 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................... 30 
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 31 
 
 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
 
RESUMEN 
Introducción: El retinoblastoma es en la actualidad el tumor intraocular maligno más 
frecuente en la infancia, es un tumor neuroectodérmico primitivo maligno que puede llevar 
a la pérdida de la visión o a la muerte, sin embargo puede ser uno de los cánceres más 
curables de la infancia. Su tratamiento se ha ido modificando con el paso del tiempo y 
gracias a los avances y desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas como la 
quimioreducción, las terapias locales y radioterapia se han logrado tasas de supervivencia 
superiores al 80%. 
Material y método: Estudio de cohorte, retrospectivo. Se incluyeron pacientes de 0 a 18 
años de edad, ambos sexos, cualquier lateralidad, con diagnóstico histopatológico de 
retinoblastoma que por hallazgos microscópicos y estudios de extensión corresponda a 
etapas I y II del sistema de estadificación de Howard Pratts, que no hubieran recibido 
ningún tipo de tratamiento previo, a quienes se realizó enucleación como tratamiento 
inicial y cuyo diagnóstico fue realizado entre enero de 2005 y diciembre de 2014. 
 
INTRODUCCIÓN 
 
El cáncer constituye un problema de salud pública mundial, y representa la 
segunda causa de mortalidad infantil en niños mayores de 4 años. 
El retinoblastoma es la neoplasia maligna intraocular más común en la población 
pediátrica, se origina en la retina embrionaria y puede presentarse en uno, ambos ojos o 
de manera multicéntrica y con carácter esporádico o hereditario. 1 Este tumor es el 
modelo genético por excelencia para explicar el papel de la herencia en el cáncer, su 
transmisión es de carácter mendeliano autosómico dominante; en esta presentación 
(hereditaria) predomina la bilateralidad y lo multicéntrico y son necesarias dos mutaciones 
6 
 
para su expresión germinal en el hereditario y somática en el esporádico, aunque esta 
última es indispensable en ambas presentaciones para manifestarse. 2 
Las tasas de supervivencia de este tumor han mejorado significativamente y en la 
actualidad es uno de los tumores malignos en la infancia con mayores tasas de curación 
cuando se presenta en etapas tempranas. 
 
MARCO TEÓRICO 
HISTORIA 
Peter Pawius, en 1597 realizó la primera descripción de un retinoblastoma como un tumor 
que invadía la órbita, la región temporal, y el cráneo, pero no fue hasta 1809 que el 
cirujano escocés James Wardrop reconstruyó los hechos aislados al azar y las 
observaciones de autores anteriores y reconoció a este tumor como una entidad 
específica que en la mayoría de los casos se originaba de la retina y se podía extender al 
nervio óptico y cerebro; Wardrop fue también el primero en proponer la enucleación como 
medida terapéutica, aunque esta no fue llevada a cabo sino hasta mediados del siglo XIX. 
La introducción del oftalmoscopio en 1851 por Helmholtz facilitó el estudio de las 
características clínicas específicas del retinoblastoma permitiendo el diagnóstico de la 
enfermedad en estadios más tempranos. 
En 1864, Virchow lo describió como un tumor que creyó dependiente de las células de la 
glía por lo que lo denominó “glioma de la retina”. 
Flexner (1891) y Wintersteiner (1897) creían que era un neuroepitelioma debido a la 
presencia de rosetas en su histología. Verhoeff posteriormente observó que la mayoría de 
las células que conformaban el tumor eran tejidoindiferenciado de células de la retina. 
Esta semejanza impulsó en acuñar el término retinoblastoma, que en 1926 fue adoptado 
por la Sociedad Americana de Oftalmología como un término general para esta entidad y 
en general se asoció con la muerte segura de los pacientes que lo padecían hasta hace 
poco más de un siglo. 
El reconocimiento temprano del tumor con apoyo de la oftalmoscopía indirecta y técnicas 
refinadas de enucleación han contribuido a la mejoría de la supervivencia (de 5% en 1968 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
al 80% en 1987), a esto se suman los beneficios que ofrece la radioterapia y los nuevos 
abordajes y medidas terapéuticas de tratamiento focal (fotocoagulación, braquiterapia y 
crioterapia) que permiten salvar el ojo afectado y por tanto conservar la función. 
A la par en el tiempo la introducción de la ecografía, la tomografía computada y la 
resonancia magnética han permitido clasificar a los pacientes de acuerdo a la extensión 
de la enfermedad y con base en ello “ajustar” la terapéutica de acuerdo a las 
características y necesidades particulares de cada grupo de pacientes facilitando al 
mismo tiempo la detección temprana de retinoblastoma con afección extra-ocular. 
El tratamiento del retinoblastoma se ha modificado drásticamente con el paso del tiempo: 
inicialmente se limitaba a la enucleación del ojo afectado y en la actualidad las estrategias 
terapéuticas incluyen manejo conservador, tratamiento con quimioterapia local ó 
sistémica, manejo quirúrgico y radioterapia.1, 4 
 
Epidemiología: 
El retinoblastoma se presenta en 1 de cada 18000 nacidos vivos, y aunque de manera 
habitual no se diagnostique al nacimiento, afecta a niños pequeños, principalmente a los 
menores de 5 años; la edad media al diagnóstico es de 24 meses en los niños con 
enfermedad unilateral y de 9 a 12 meses en niños con enfermedad bilateral.3 
Debido a sus características epidemiológicas el retinoblastoma representa uno de los 
tumores más interesantes de la infancia, se han estudiado factores de riesgo 
relacionados con exposiciones ambientales de los padres relacionadas con ocupación, 
principalmente en la industria del metal y la exposición a pesticidas. La edad paterna 
avanzada es la hipótesis que asocia un aumento del riesgo del retinoblastoma con nuevas 
mutaciones de las celulas germinales, dada la mayor oportunidad para la aparición de 
mutaciones en los espermatocitos y debido a que las mutaciones germinales ocurren 
preferentemente en el alelo paterno esta hipótesis tiene plausibilidad biológica. 4 
 
La incidencia de retinoblastoma unilateral parece ser mayor en países con menor ingreso 
per cápita, esto sugiere que los factores ambientales asociados a la pobreza pueden 
incrementar el riesgo de mutagénesis en las células de la retina, sin embargo, muchas de 
las tasas que aluden mayor incidencia en países pobres se basan en un pequeño número 
8 
 
de casos y por tanto deben ser interpretados con cautela.4 Los datos del registro de base 
poblacional publicado por la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC) 
muestran que las tasas de incidencia en África son las más elevadas del mundo mientras 
que en América del norte, Europa y Australia las tasas son generalmente similares, sin 
embargo significativamente mayores cuando se comparan con las de América central y 
Sudamérica. En Asia se reporta una incidencia variable, en donde Chennai, India es la 
región con mayor frecuencia de casos nuevos. 4 
No es común realizar el diagnóstico en niños mayores de 5 años de edad, y se ha 
observado que los pacientes que son diagnosticados a mayor edad suelen pertenecer a 
regiones en las que el acceso en la atención de salud es limitado. 4 
 
En 2013 se publicó en Estados Unidos un estudio acerca de la incidencia de 
retinoblastoma ajustado por edad a lo largo de 30 años, dicho estudio utilizó como base el 
registro de tumores de la infancia del SEER (Surveillance, Epidemiology, and End 
Results) y se encontró que la incidencia es de 11.8 casos por millón de niños entre los 0 y 
los 4 años de edad (con un intervalo de confianza de 95%), esto representa el 6.1% de 
todos los tumores de la infancia en menores de 5 años. Se concluyó también que esta 
incidencia no ha presentado grandes diferencias a lo largo del tiempo. 
 
En nuestro país según el registro de tumores del Instituto Mexicano del Seguro Social 
(IMSS) entre 1996 y 2002 el estado en el que se ha encontrado la mayor número de 
casos de retinoblastoma es Chiapas, allí ocupa aproximadamente el 22% de todos los 
tumores de la infancia. 20 
 
Biología molecular y citogenética: 
 
La progresión del cáncer implica la existencia de lesiones genéticas secuenciales 
en las vías que controlan la proliferación y muerte celular. 2 
El retinoblastoma es un prototipo de modelo genético en el estudio del cáncer. Fue 
el primer gen supresor de tumor descubierto y el conocimiento que ha generado ha 
proporcionado las bases genéticas de diversos tipos de cáncer. 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
El defecto genético que tienen los pacientes con retinoblastoma se encuentra en el brazo 
largo del cromosoma 13, en la región q14. En este locus se encuentra el gen del 
retinoblastoma (RB1), que es un gen supresor de tumor que codifica para la proteína RB. 
El desarrollo del retinoblastoma inicia con la inactivación del gen RB1, 
posteriormente ocurren otras lesiones genéticas que contribuyen a la progresión del 
tumor. 
La proteína RB1 tiene un papel en la regulación del ciclo celular al evitar o permitir la 
progresión entre las fases G1 y S; la forma no fosforilada de esta proteína se une a la 
familia de factores de transcripción (E2F) y suprime su actividad por lo que como 
consecuencia se atenúa la actividad de diversos genes necesarios para la progresión del 
ciclo celular. Entre otras funciones del gen RB1 se encuentran: la proliferación, 
diferenciación y muerte celular así como dar la estructura y cohesión de la cromatina a 
través de mecanismos independientes de la actividad de E2F. 
El gen RB1 debe ser inactivado para la progresión del ciclo celular y para que se 
produzca la división celular. En la fisiología normal, la inactivación de RB1 se consigue a 
través de su fosforilación que es catalizada por las cinasas dependientes de ciclina 
(CDKs), en particular CDK4 y CDK6 que se activan en respuesta a la acumulación de las 
ciclinas tipo D por la señalización mitogénica. 
CDK2 está involucrada en la inactivación de RB1. Además, la CDK4/6 inhibidor de 
p16INK4a es dependiente de RB1 para la función en la supresión de la progresión del 
ciclo celular y la inducción de la senescencia. Juntos, la vía de CDK4/6, RB1 y p16INK4a 
definen la vía de RB proximal. 
Adicionalmente a la vía RB1, una de las vías supresoras de tumor más importante es la 
mediada por p53 que es la responsable de inducir la salida del ciclo celular y/o apoptosis 
cuando una célula se encuentra con proliferación irregular o “estrés oncogénico”. En 
concreto, si la inactivación del gen RB1 es el iniciador de la lesión genética en el 
retinoblastoma, la vía de p53 debe ser activada lo que conduciría a la salida del ciclo 
celular y la muerte celular a través de la activación de p14ARF.2,5 
 
El retinoblastoma puede presentarse de forma hereditaria y no hereditaria (esporádica). 
El 60% de los casos son no hereditarios y el resto se transmite salvo pocas excepciones 
de manera autosómica dominante con alta pero incompleta penetrancia. 
10 
 
Las principales características que existen en el retinoblastoma hereditario incluyen 
presentación bilateral, multicéntrica y a una edadmás temprana. 
 
Consejo genético. 
El consejo genético es fundamental en el manejo del paciente con retinoblastoma 
independientemente si la enfermedad es uni o bilateral. 
Todos los niños que tienen el antecedente familiar de retinoblastoma deben ser evaluados 
desde su nacimiento por un oftalmólogo calificado con el fin de permitir la detección 
temprana de la enfermedad e incrementar las posibilidades de salvamento ocular. La 
recomendación actual es realizar la búsqueda del reflejo rojo en todos los recién nacidos, 
posteriormente cada 4 meses hasta alcanzar los cuatro años de edad. 
 
Histopatología. 
Macroscópicamente es descrito como un tumor friable, blanco – gris, de aspecto calcáreo 
y de consistencia blanda y friable. 5,6. 
El retinoblastoma indiferenciado presenta una proliferación difusa en de células similares 
a las de la retina embrionaria: tamaño pequeño, núcleos grandes e hipercromáticos y 
citoplasma escaso. Las mitosis pueden ser múltiples y atípicas. 
El retinoblastoma diferenciado es menos frecuente y no suele presentarse como una 
forma pura. Se caracteriza por la presencia de células que muestran diferenciación hacia 
fotorreceptores y células bipolares. 
Las rosetas de Flexner Wintersteiner son muy características del retinoblastoma, 
consisten en columnas de células cuboides en torno a una luz central delimitada por una 
membrana que es estructuralmente similar a la membrana limitante interna. Las rosetas 
de Homer-Wright, menos frecuentes, están formadas por células en torno a una malla 
fibrilar; se pueden observar también en neuroblastomas, meduloblastomas y 
meduloepiteliomas. También pueden aparecer células agrupadas en forma de ramilletes 
con prolongaciones eosinófilas que se proyectan hacia una membrana fenestrada. Así 
mismo se han descrito células semejantes a las células bipolares, con citoplasma 
abundante, poligonal y núcleo pequeño, redondo y central. 5 
 
 
 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
Patrones de crecimiento y vías de diseminación. 
El retinoblastoma se origina de la retina sensorial, al crecer se extiende dentro de la retina 
y/o hacia la cavidad vítrea. La célula de origen del retinoblastoma tiene una alta tasa de 
actividad mitótica y de apoptosis. 
Los tumores con patrón de crecimiento endofítico surgen de la retina y crecen hacia la 
cavidad vítrea, producen siembras vítreas y finalmente invaden la porción anterior del ojo; 
el tumor puede penetrar en los vasos linfáticos y producir metástasis a los ganglios 
linfáticos regionales. 
El retinoblastoma exofítico crece de la retina hacia el espacio subretiniano y con 
frecuencia causa desprendimiento de la retina; estos tumores pueden invadir la coroides 
a través de la membrana de Brunch. 
El patrón de crecimiento mixto (endofítico- exofítico) es el patrón más frecuentemente 
encontrado. 5,6 
Un patrón poco común es el infiltrante difuso, en el que el tumor infiltra la retina sin que 
necesariamente se produzca un engrosamiento retiniano evidente o la presencia de una 
masa tumoral típica. Las células tumorales se desprenden hacia el vítreo y llegan hasta la 
cámara anterior. 
 
Existe correlación clínica entre el patrón de crecimiento del tumor, la presentación clínica 
y el comportamiento biológico. 
 
El retinoblastoma trilateral corresponde a una condición que afecta a ambos ojos, 
asociado a un tumor pineal. La mayor parte de los casos incluye a pacientes con 
antecedente familiar de retinoblastoma, el pronóstico es malo a pesar de las estrategias 
terapéuticas actuales. Se ha descrito en los últimos años que el uso de la quimioterapia 
sistémica para el retinoblastoma bilateral ha tenido relación con la disminución del número 
de casos de presentación trilateral. La causa puede ser el tratamiento adyuvante de 
tumores incipientes en la glándula pineal y sitios paraselares con la quimioterapia que se 
usa para los tumores oculares, estos pueden aparecer varios años después del 
tratamiento exitoso de retinoblastoma intraocular y también pueden ser tumores mucho 
más diferenciados que el tumor primario. El retinoblastoma trilateral es diferente al 
retinoblastoma metastásico; este último se presenta como múltiples tumores 
indiferenciados en los dos primeros años. 7 
12 
 
La infiltración directa del retinoblastoma incluye la diseminación a través del nervio óptico 
hacia el cerebro ó a través de la esclera hacia los tejidos blandos y los huesos de la 
órbita. 
Las células tumorales pueden también alcanzar el sistema nervioso central a través del 
líquido que se encuentra en el espacio subaracnoideo del nervio óptico. 
La diseminación hematógena ocurre a través de la invasión de la coroides y puede afectar 
a los pulmones, los huesos y cerebro. 
La extensión a conjuntiva y párpados puede alcanzar los canales linfáticos de drenaje de 
la piel y posteriormente de los ganglios linfáticos regionales. 7 
 
Presentación clínica 
Los signos y síntomas del retinoblastoma dependen del tamaño y localización del tumor 
dentro de la retina. 
La leucocoria es el dato clínico más frecuente y se define como la presencia de una 
mancha blanca en la pupila que ocasiona la pérdida del reflejo rojo, se manifiesta cuando 
el tumor es grande y se presenta hasta en el 60% de los casos. 
El estrabismo es el segundo signo en frecuencia, y se presenta como consecuencia de la 
disminución de la visión central por afección de la mácula. Puede presentarse hasta en un 
25% de los casos. 
Otros hallazgos clínicos incluyen: hiperemia conjuntival, sobre todo en un ojo con 
enfermedad avanzada con inflamación, glaucoma, hifema y pseudohipopión que simula la 
inflamación en la cámara anterior del ojo. 
La celulitis orbitaria no es una forma de presentación frecuente y generalmente se 
produce en casos en los que existe necrosis intraocular; la celulitis representa una 
respuesta inflamatoria secundaria.2 
La presentación de las formas avanzadas de retinoblastoma incluye la participación de 
clínica extra-ocular (proptosis masiva, hiperemia conjuntival, aumento de volumen y 
linfadenopatía) o bien con signos y síntomas de hipertensión intracraneal secundarios a la 
presencia de metástasis cerebrales. 
 
Diagnóstico 
El reconocimiento de la leucocoria a través de la exploración del reflejo rojo constituye la 
base fundamental para el diagnóstico temprano, por lo que la falta de información y 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
entrenamiento por parte de los médicos de primer contacto para explorarlo trae como 
consecuencia el diagnóstico tardío. 
La exploración oftalmológica representa una forma no invasiva esencial para el 
diagnóstico del retinoblastoma y permite evaluar las características de la enfermedad 
extraocular. 
Una herramienta fundamental en el diagnóstico del retinoblastoma es la ecografía 
oftálmica capaz de permitir la detección de tumores incluso de 2mm de diámetro. El 
retinoblastoma suele aparecer como una masa única o múltiple, heterogénea, con 
presencia de calcificaciones. El estudio con doppler al detectar el flujo vascular ayuda a 
establecer el diagnóstico diferencial con la retinopatía del prematuro, la enfermedad de 
Coats o hemorragias vítreas antigüas. 
La neuroimagen del cerebro y de la órbita (con inclusión de la región pineal) son 
fundamentales en el abordaje diagnóstico pues permiten descartar la enfermedad 
metastásica y el retinoblastoma “trilateral”. 
Históricamente la tomografía computada (TC) era la técnica de imagen preferida pues la 
presencia de una calcificación es altamente correlativa con el diagnóstico de 
retinoblastoma, sin embargo su ausencia no descarta la malignidad. La TC permitelimitar 
la extensión del tumor y es la prueba más sensible para detectar calcificaciones, permite 
también el estudio del nervio óptico, la órbita y la posible extensión intracraneal del tumor. 
La tomografía helicoidal ayuda a reducir la exposición y el tiempo de estudio. 
La presencia de calcio intraocular sugiere el diagnóstico de retinoblastoma pero su 
ausencia no lo descarta con certeza. Los hallazgos pueden incluir tumores exofíticos que 
presentan calcificaciones que aparecen con una masa única o con varios focos, en todos 
los casos se encuentra realce con gadolinio en el tejido tumoral. Las calcificaciones 
distróficas pueden imitar la presencia de un retinoblastoma, sin embargo la calcificación 
en estas lesiones sigue las estructuras normales y su hallazgo representa ptisis bulbi o 
disrupción tisular. 
Las calcificaciones se encuentran en más del 90% de los retinoblastomas y su aspecto es 
variable en la imagen tomográfica, sin embargo la calcificación del componente 
extraocular, cuando lo hay es rara. 
La tomografía contrastada delimita mejor la masa tumoral y permite identificar la extensión 
orbitaria e intracraneal.8 
14 
 
La resonancia magnética (RM) ofrece ventajas frente a la tomografía que incluyen: la 
limitación de exposición a la radiación y mejor visualización de las estructuras de la región 
periorbitaria y porción orbitaria del nervio óptico. 
La resonancia magnética es menos sensible para el diagnóstico de calcificaciones, pero 
tiene una calidad superior para diferenciar retinoblastomas sin calcio de otras entidades 
como la enfermedad de Coats, la toxocariasis ocular o la persistencia de la vasculatura 
fetal, así como para valorar la extensión tumoral adyacente y metastásica. Debe 
realizarse contrastada y debe incluir secuencias de supresión grasa. 
Comparativamente la sensibilidad de la RM es superior a la de la TC para valorar la 
extensión extraocular o la invasión del nervio óptico así como para explorar la región de la 
glándula pineal, por lo que se considera casi imprescindible para identificar un posible 
retinoblastoma trilateral. También tiene sensibilidad superior para identificar siembras 
subaracnoideas sin exponer al paciente a radiación ionizante, un aspecto importante que 
debe considerarse sobre todo en los casos hereditarios o con síndrome de predisposición 
al cáncer. 
Se recomienda contar con la imagen de RM antes de realizar la exploración oftalmológica 
bajo anestesia sin embargo no es imprescindible. 
Se considera a la RM el método de elección para evaluar la respuesta al tratamiento 
conservador pues tiene mayor sensibilidad en la detección que ninguna otra prueba la 
presencia de tejido tumoral activo, las hemorragias y desprendimiento de retina asociado 
y también porque permite cuantificar con mayor precisión la reducción del tamaño 
tumoral. 
Anteriormente la punción lumbar y la biopsia de médula ósea se realizaban al momento 
del diagnóstico del retinoblastoma, sin embargo este enfoque ha sido abandonado en 
muchos centros de atención del retinoblastoma y se realiza a menos que el paciente 
curse con alteraciones sanguíneas, características de alto riesgo como enfermedad 
extraocular de la órbita, del SNC o un compromiso coroideo. 9 
Cuando el diagnóstico del retinoblastoma es tardío se debe considerar una posible 
extensión a través de las cubiertas oculares hacia la órbita, los ganglios linfáticos o una 
probable extensión metastásica. El riesgo depende de la edad del paciente así como del 
tiempo de latencia desde que iniciaron los síntomas. 
En los países en vías de desarrollo el acceso a los servicios de salud limitado contribuye 
a diagnóstico en estadios más avanzados de la enfermedad. 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
Chantada y colaboradores han planteado como tratamiento de elección en estos casos la 
enucleación, quimioterapia primaria y radioterapia orbitaria. En otros países inician con 
quimioterapia sistémica y radioterapia junto con biopsia excisional del tumor. Otros 
autores proponen la realización de biopsia incisional (debido a que con la quimioterapia el 
tamaño del tumor se ve muy reducido y con la biopsia excisional existe mayor riesgo 
quirúrgico). 
 
 
Diagnóstico diferencial. 
Existen numerosas condiciones oculares benignas que pueden simular retinoblastoma. La 
mayoría pueden diferenciarse con un abordaje apropiado clínico e imagenológico. 
Entre las afecciones más comunes que imitan el retinoblastoma se encuentran: 
 Enfermedad de Coats: que es una anormalidad de la vasculatura de la retina y 
cuya etiología es incierta. La edad de presentación incluye los 4-10 años. La 
presentación es típicamente unilateral y predomina en el sexo masculino. Las 
lesiones se asocian con la presencia de exudado amarillo y telangiectasia 
retiniana, algunos casos desarrollan glaucoma neovascular y pueden requerir 
manejo quirúrgico (enucleación). 
 Vasculatura fetal persistente ó vítreo persistente hiperplásico primario: es una 
afección asociada a trastornos del desarrollo del ojo , su presentación es 
habitualmente unilateral. Los ojos afectados presentan ausencia de reflejo rojo y 
catarata. Ojo con longitud axial reducida. Los casos avanzados muestran los 
procesos ciliares arrastrados en el segmento anterior. En estos casos la ecografía 
permite medir la longitud axial y demostrar un remanente hialoideo.8 
 Retinopatía del prematuro en un estadio avanzado puede confundirse con 
retinoblastoma cuando la neovascularización severa conduce a desprendimiento 
de retina y a un reflejo pupilar anormal. 
 Causas infecciosas: toxocariasis, toxoplasmosis congénita, infección por 
citomegalovirus o herpes simple. 
 Causas neoplásicas: astrocitomas de la vía óptica, leucemia, histiocitosis, linfomas 
o rabdomiosarcomas pueden manifestarse con proptosis. La infiltración leucémica 
puede también presentarse con pseudohipopion. 
16 
 
 Anomalías congénitas: retinosquisis, cataratas y colobomas pueden presentarse 
con leucocoria sin embargo la exploración oftalmológica bajo anestesia permite 
diferenciarlas fácilmente. La enfermedad de Norries es un padecimiento recesivo 
ligado al cromosoma X y que se asocia a masas de polo posterior bilaterales.2 
 
Estadificación. 
Se han descrito diferentes sistemas de estadificación para el retinoblastoma, estos 
incluyen clasificaciones enfocadas a definir la extensión de la enfermedad ocular y a 
determinar si el ojo es potencialmente preservable, como la Clasificación de Resse-
Ellsworth ó la clasificación ABC. Existen también sistemas de estadificación basados 
esencialmente en los hallazgos histopatológicos. 
 
Estadificación de Howart - Pratts 
Estadio 
I Tumor (unifocal o multifocal) 
confinado a la retina. 
A: Un cuadrante o menos. 
B: Dos cuadrantes o menos. 
C: Ocupa más del 50% de la superficie 
retiniana. 
II Tumor (unifocal o multifocal) 
confinado al globo ocular. 
A: Siembras vítreas. 
B: Infiltración a nervio óptico. 
C: Coroides. 
D: Coroides y nervio óptico. 
E: Infiltra vasos 
III Tumor de extensión extraocular 
(regional). 
A. Más allá del corte distal del nervio óptico 
(incluyendo extensión subaracnoidea). 
B. Extensión a través de la esclera a la 
órbita. 
C. Extensión a coroides más allá del corte 
distal del nervio óptico. 
D. A través de la esclera a la órbita y más 
allá del corte distal del nervio óptico. 
IV Metástasis a distancia. A. través del nervio óptico a cerebro. 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
B. Por vía hematógena a tejidos blandos y 
hueso. 
X. Metástasis a médula ósea. 
 
Clasificación internacional de retinoblastoma. 
Estadio Características0 Tratamiento conservador. 
I Ojo enucleado, resección completa desde el punto de vista histológico. 
II Ojo enucleado, residual microscópico del tumor. 
III Extensión residual A. Enfermedad orbitaria manifiesta. 
B. Extensión periocular o nódulo cervical. 
IV Enfermedad 
metastásica. 
Metástasis 
hematológica. 
1. Lesión única. 
2. Lesiones múltiples. 
Extensión a 
SNC. 
1. Lesión prequiasmática. 
2. Masa en SNC. 
3. Enfermedad leptomeníngea y en LCR. 
 
Clasificación ABC 
A  Pequeños tumores confinados a la retina. 
 Ningún tumor mayor a 3mm. 
 Ningún tumor menor a 2DD (3mm) de la fóvea o 1DD (1.5mm) del nervio óptico. 
 Sin siembras vítreas. 
 Sin desprendimiento de retina. 
B  Tumores confinados a la retina. Cualquier localización. 
 Sin siembras vítreas. 
 Sin desprendimiento de retina >5mm de la base del tumor. 
C  Siembras vítreas finas, difusas o localizadas y/o: 
 Desprendimiento de retina > grupo B ó completo. 
 Sin masas tumorales, terrones o bolas de nieve en el vítreo o en el espacio 
subretiniano. 
D  Siembras vítreas masivas con bolas de nieve o masas avasculares en el vítreo y/o: 
18 
 
 Desprendimiento de retina > Grupo B a completo, con masas tumorales por debajo 
de la retina desprendida. 
E  Sin potencial visual ó: 
 Presencia de una o más de las siguientes características: 
A. Tumor en el segmento anterior. 
B. Tumor anterior a la cara anterior del vítreo. 
C. Glaucoma neovascular. 
D. Hemorragia vítrea que oscurece el tumor e hifema significativo. 
E. Ojo ptisico o preptísico. 
F. Presentación semejante a celulitis orbitaria. 
 
 
Tratamiento 
La integración de un abordaje multidisciplinario ha permitido la detección de este tumor en 
etapas más tempranas, y esto ha mejorado no solo las tasas de supervivencia, sino 
también la preservación ocular de la visión. 
En el pasado, el tratamiento se limitaba a la enucleación del ojo afectado con pronóstico 
sombrío para la función y la vida en la mayoría de los casos, sin embargo en 1964 Reese 
y Ellsworth publicaron el primer sistema de estadificación que se utilizó por más de 40 
años para predecir el pronóstico y elegir adecuadamente la terapia, lo anterior ha 
permitido que en las últimas 4 décadas exista mejoría no solo las tasas de supervivencia, 
sino también la preservación de la visión. 
El objetivo del tratamiento del retinoblastoma es de salvar la vida preservando la visión 
por lo que debe ser individualizado, los factores que deben considerarse para definir el 
tratamiento incluyen unilateralidad o bilateralidad de la enfermedad así como el potencial 
para la visión. Hay varias opciones médicas y quirúrgicas para el tratamiento del 
retinoblastoma, entre las que se incluyen: enucleación, radioterapia externa, placas de 
radioterapia, fotocoagulación con láser, crioterapia, quimioterapia y termoterapia. 
Enucleación: Continúa siendo el tratamiento de elección para el retinoblastoma avanzado, 
es decir para aquellos tumores que ocupan más del 50% de la cavidad vítrea y que 
invaden o no el nervio óptico, la coroides, que tienen glaucoma secundario o invasión a la 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
cámara anterior. Si la mitad de la retina está libre de enfermedad deben evaluarse otros 
métodos de tratamiento. En los casos bilaterales, el ojo con enfermedad más avanzada es 
tradicionalmente enucleado y el menos afectado recibe otro tipo de terapia. Un intento 
para salvar ambos ojos es ahora mandatorio. 
Radioterapia externa: El retinoblastoma es un tumor radiosensible, su efecto tumoricida es 
debido a la eliminación de la capacidad reproductiva de la neoplasia, que la mayoría de 
las veces ocurre a través de la activación de p53. 
Esta modalidad terapéutica se utiliza para tratar el retinoblastoma avanzado, 
particularmente cuando existen siembras vítreas difusas y está contraindicada en tumores 
que producen glaucoma, los que ocupan más del 50% del volumen intraocular y en 
pacientes menores de un año. Sus complicaciones incluyen catarata, retinopatía por 
radioterapia (telangiectasia, edema retiniano, exudación), oclusión de los vasos retinianos, 
neuropatía óptica, ojo seco, órbita hundida (atrofia muscular y de tejidos subcutáneos), 
glaucoma, lesión de glándulas lagrimales y deterioro de la visión secundaria. Las 
complicaciones más importantes a largo plazo son el desarrollo de tumores inducidos por 
radiación, principalmente sarcomas y la recurrencia de la enfermedad después de la 
radioterapia externa principalmente en los 4 primeros años posteriores al tratamiento. 
 
Radioterapia epiescleral con placa (braquiterapia): consiste en la aplicación de una placa 
radioactiva (cobalto, iridium, iodinio, etc) fijada a la esclera. Se utiliza principalmente en 
tumores que miden menos de 15mm, localizados al menos a 2mm del disco óptico, de 3 a 
10mm de grosor. Puede ser empleada en tumores que han fallado a otras terapias 
locales. 
Crioterapia: es útil para el manejo de tumores periféricos pequeños y ecuatoriales y es 
más útil si el tumor mide 3.5mm o menos de diámetro y 2 o menos mm de espesor. Sus 
complicaciones incluyen desprendimiento de retina y fibrosis. 
Termoquimioterapia: Es la modalidad terapéutica que combina la administración de 
quimioterapia con la aplicación de diodo láser para incrementar selectivamente la 
temperatura en el tumor con la intención de evitar efectos adversos en el tejido normal 
circundante y favorecer el efecto citotóxico de agentes quimioterápicos, principalmente los 
20 
 
análogos del platino. Su efectividad se ha demostrado en tumores con tamaño menor de 
4mm. 
Quimiorreducción: Consiste en la administración de quimioterapia sistémica con fármacos 
efectivos en el manejo del retinoblastoma con el objetivo de reducir el tamaño del tumor 
para posteriormente consolidar el tratamiento con terapia local. 
 
Neoplasias secundarias. 
Si se compara con la población en general, los supervivientes de retinoblastoma tienen 
mayor riesgo de padecer una segunda neoplasia, siendo los pacientes con la forma 
hereditaria de la enfermedad, los que cursan con mayor riesgo. 
La incidencia acumulada a 50 años del diagnóstico inicial de retinoblastoma es de 
alrededor de 51% para los que lo padecen de manera hereditaria y de 5% para la forma 
esporádica, este riesgo se ve favorecido en los pacientes que recibieron radioterapia 
como parte de su tratamiento. 15 
Los tipos de neoplasia más frecuentes en estos pacientes son osteosarcoma, sarcoma de 
partes blandas, melanoma y otros cánceres epiteliales como cáncer de pulmón, vejiga, 
mama y colon. 16 
En los pacientes que han recibido radioterapia, dos tercios de los cánceres secundarios 
ocurren dentro del tejido radiado y un tercio fuera del campo de radiación, así mismo el 
riesgo de segundas neoplasias depende en gran medida de la edad en que el paciente 
fue radiado, siendo mayor en los pacientes menores de un año. 17 
En los pacientes con retinoblastoma esporádico no existe mayor riesgo para el desarrollo 
de segundas neoplasias y su riesgo existe sólo en relación al tratamiento que reciben. 
 
 
 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
ANTECEDENTES 
 
El tratamiento del retinoblastoma tiene como objetivos: salvar la vida, preservar la visión y 
conservar el ojo en la medida que sea seguro para el paciente, por esa razón el manejo 
debe individualizarse utilizando las modalidades terapéuticas disponibles que incluyen: el 
manejo conservador, el tratamiento con quimioterapia sistémica y local, terapias locales, 
radioterapia y/o cirugía. 
La detección temprana influye en el pronóstico y en los últimos años ha permitido la 
preservaciónocular. 
Los factores a tomar en cuenta para definir el tratamiento incluyen: lateralidad (uni o 
bilateral), potencial para la visión y presencia de metástasis. 
 
La primera modalidad utilizada en el tratamiento del retinoblastoma fue la enucleación, y 
posteriormente con el reconocimiento temprano del tumor ayudado por oftalmoscopia 
indirecta y técnicas refinadas de enucleación se incrementó la supervivencia de un 5% en 
1896 al 81% en 1967. 
La primera experiencia clínica con quimioterapia en el contexto del retinoblastoma se 
informó en 1953 con el uso de mostaza nitrogenada, sin embargo no fue sino hasta los 
años 90 que la quimioterapia jugaba un papel menor en el tratamiento del retinoblastoma, 
en la actualidad los fármacos que han demostrado eficacia son: vincristina, carboplatino, 
etopósido y ciclofosfamida. 10 
Por otra parte, los avances en la radioterapia de haz externo y los adelantos en la 
planificación de la enucleación permitieron que según la lateralidad del tumor y la 
estadificación del mismo se implementaran medidas terapéuticas focales para el 
salvamento del ojo (crioterapia, fotocoagulación, la braquiterapia, láser, crioterapia o 
termoterapia y la quimioterapia local a través de la subconjuntiva o rutas intra-arteriales) 
permitiendo así el tratamiento específico de tumores pequeños. 
Con el éxito en el tratamiento de la enfermedad intraocular bilateral con quimiorreducción 
se demostró que también puede ser tratada utilizando métodos conservadores. 10 
En el año 2004 en el Hospital Infantil de México se integró una clínica de tratamiento de 
retinoblastoma conformada por un equipo multidisciplinario que ha permitido mejorar la 
22 
 
tasa de supervivencia y de salvamento ocular de los pacientes pediátricos de nuestro 
país. 
El tratamiento adyuvante del retinoblastoma tiene como objetivo prevenir el desarrollo de 
la enfermedad orbitaria y metastásica que son factores que determinan la supervivencia 
del paciente; en cuanto a la invasión del nervio óptico, se considera que la afectación 
prelaminar y laminar no se asocian a un incremento del riesgo para desarrollar 
metástasis a diferencia de la infiltración retrolaminar y del margen quirúrgico de resección 
que sí incrementan de forma estadísticamente significativa dicho riesgo. En los casos en 
los que existe evidencia de invasión escleral y en aquellos con evidencia de enfermedad 
activa a nivel del sitio de corte del nervio óptico se indica tratamiento adyuvante, para 
todos los demás casos con evidencia de enfermedad intraocular el tratamiento es 
discutible. 
En el tratamiento de pacientes con retinoblastoma bilateral se incorpora quimioterapia 
neoadyuvante con el objetivo de lograr la mayor citorreducción del tumor intraocular, esto 
seguido de terapias focales que permitan al menos la preservación de un ojo.11 
El retinoblastoma intraocular es extremadamente sensible a la quimioterapia y la 
progresión de la enfermedad durante el tratamiento es una situación poco frecuente. Es 
posible obtener respuesta en más del 90% de los casos después de dos ciclos. 
La quimioreducción y el uso intensivo de las terapias secuenciales focales ha resultado en 
un aumento en las tasas de salvamento ocular y en la disminución en el uso de la terapia 
de radiación. 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
El retinoblastoma cuando se diagnostica en etapas no avanzadas es una neoplasia 
altamente curable, cada año, en el Hospital Infantil de México se reportan 20 casos 
nuevos de retinoblastoma, de los cuales el 70-80% se presenta en estadios no avanzados, se 
discute de manera internacional la necesidad de uso de terapia adyuvante para pacientes con 
retinoblastoma en etapas tempranas, particularmente cuando no existen factores de riesgo de 
recurrencia. 
 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Cuáles son los resultados del tratamiento de pacientes con Retinoblastoma no 
avanzado, sin preservación ocular en el Hospital Infantil de México Federico Gómez en el 
periodo de Enero de 2004 a Diciembre de 2013? 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
En el estudio del retinoblastoma se ha demostrado la correlación entre la presentación 
clínica y el riesgo de recurrencia con factores de alto riesgo histológico entre los que 
destacan la invasión masiva de la coroides, afección poslaminar del nervio óptico y borde 
quirúrgico del mismo positivo. 
Grupos internacionales diversos, discuten la utilidad del uso de terapia adyuvante para 
pacientes con retinoblastoma en etapas tempranas cuando no existen factores de riesgo 
de recurrencia. 
El protocolo de tratamiento post-enucleación utilizado en el Hospital Infantil de México 
Federico Gómez para pacientes con retinoblastoma no avanzado consiste en 4 ciclos de 
quimioterapia con dos fármacos cuando existen factores de riesgo y ningún tratamiento 
adyuvante (vigilancia) para casos sin factores de riesgo, utilizando esta aparente 
disminución en la intensidad del tratamiento se evita que algunos pacientes desarrollen 
complicaciones graves por lo que se considera sumamente importante que los protocolos 
de tratamiento para retinoblastoma y otras neoplasias malignas se adapten a las 
características de la población pediátrica de cada país siempre y cuando esto no 
comprometa las tasas de supervivencia y en la medida de lo posible reduzca la tasa de 
efectos tóxicos relacionados al tratamiento. 
 
 
24 
 
OBJETIVOS 
General: 
 Describir los resultados del tratamiento en los pacientes pediátricos con 
retinoblastoma no avanzado, no preservado atendidos en el Hospital 
Infantil de México en el periodo comprendido de Enero de 2004 a 
Diciembre de 2013. 
Específicos: 
 Describir la toxicidad asociada al uso de quimioterapia. 
 Conocer la tasa de recaídas. 
 Identificar factores de riesgo asociados a la falla en el tratamiento. 
 Calcular las tasas de supervivencia global y libre de enfermedad. 
 
HIPÓTESIS 
No aplica. 
 
MATERIALES Y MÉTODOS 
Diseño del estudio: 
 Estudio de Cohorte retrospectiva. 
Criterios de inclusión: 
 Edad 0-18 años. 
 Ambos sexos. 
 Cualquier lateralidad. 
 Enucleación como tratamiento inicial 
 Diagnóstico histopatológico de retinoblastoma 
 Etapas I y II del sistema de Howard Pratts 
 Ningún tratamiento previo. 
 Diagnóstico realizado entre Enero de 2004 y Enero de 2014. 
Criterios de exclusión: 
 Expediente incompleto. 
 Diagnóstico histopatológico realizado en otro hospital. 
 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
Se evaluará supervivencia global de pacientes con diagnóstico de Retinoblastoma no 
avanzado tratados en el Hospital Infantil de México Federico Gómez con diagnóstico entre 
Enero de 2004 y Diciembre de 2013 por medio de estadística descriptiva con curvas de 
supervivencia de Kaplan Meier. 
 
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES 
Retinoblastoma no avanzado. 
Tumor de extensión intraocular que corresponda al Estadio I ó II de acuerdo a la estadificación de 
Howart y Pratts. 
 
Estadificación de 
Howart y Pratts. 
Clasificación Nominal I y II. 
 
Definición de respuesta 
Tipo de respuesta Definición operacional Tipo 
Escalas de 
medición 
Respuesta completa 
Desaparición de todas las 
lesiones. 
Nominal. 
Si 
No 
Enfermedad estable. 
No respuesta parcial ni 
progresión. 
Nominal. 
Si 
No 
Progresión. 
Incremento de la suma de los 
diámetros (>20%) y > 5mm de 
incremento absoluto en la suma 
de los diámetros. 
Nominal. 
Si 
No 
Recaída. 
Presentación de enfermedad 
posterior a respuesta completa. 
Nominal. 
Si 
No 
Supervivencia libre de 
evento. 
Porcentaje de pacientes que no 
presentan muerte ó recaída a 2 
Numérica.Porcentaje 
26 
 
años del diagnóstico durante el 
curso clínico de su enfermedad. 
Dicho evento se definirá como 
muerte o recaída. 
 
Variables demográficas 
Variable Definición operacional Tipo 
Escalas de 
medición 
Edad 
Edad desde la fecha del nacimiento a la 
fecha del diagnóstico. 
Numérica. Años, meses. 
Sexo 
Condición orgánica que distingue 
masculino o femenino. 
Nominal. 
Masculino. 
Femenino. 
 
 
Esquema de tratamiento: 
Todos las dosis de quimioterapia serán calculadas con base en el peso en los pacientes 
menores de 10 kilogramos y en los pacientes con peso igual o mayor de 10kg serán 
calculadas con base en la superficie corporal. 
 
Medicamentos (dosis totales por ciclo): 
 Carboplatino 450- 600 mg/m2. 
 Etopósido 300mg/m2. 
 Ciclofosfamida 900 mg/m2 (en casos de tumores grandes susceptibles de 
preservar o de tumores que no reduzcan con sólo Carboplatino + 
Etopósido). 
 
 ETAPA I, IIA,IIB, IIC con infiltración focal a coroides : solo enucleación. 
 
 ETAPA IIC con extensa infiltración a coroides y etapa IID: Quimioterapia 
adyuvante 4 CICLOS con Carboplatino 450 mg m2 x 1 y etopósido 100 mg/m2 x 1. 
 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
 
 
RESULTADOS 
En el periodo analizado de 10 años se atendieron un total de 170 pacientes con 
retinoblastoma, de ellos, 118 pacientes (69.4%) tenían enfermedad no avanzada. 
En cuanto al sexo 60 (50.9%) eran del sexo masculino y 58 (49.1%) del sexo femenino; 
con una relación M:F de 1.03:1. La mediana de edad al diagnóstico fue de 18 meses, con 
media de 21.3 meses. 
Se encontró también que en 15 casos la afección de la enfermedad era bilateral (12.7% 
de los casos) y 103 (89.3%) unilaterales, con predominio del ojo derecho en 78 casos 
(66.1%). Todos los pacientes con enfermedad bilateral eran del sexo masculino y fueron 
diagnosticados antes de los 8 meses. 
El motivo de consulta inicial fue leucocoria en 78.8% de los casos (93 pacientes), 
estrabismo en 15.2 % (18 pacientes), ojo rojo en 4% (7 pacientes). 
La estadificación histopatológica determinada después de la enucleación de acuerdo al 
sistema de Howarth y Pratt se distribuyó de la siguiente forma: 10 pacientes (8.5%) se 
estadificaron como IIA, 25 pacientes (21.18%) cumplieron criterios de estadio IIB y el 
mismo porcentaje de IIC, 58 pacientes cumplieron criterios de estadio IID (49.1%). 
No se identificaron casos con malformaciones ó síndromes genéticos asociados y sólo un 
caso de retinoblastoma bilateral tenía antecedentes familiares de retinoblastoma. 
35 de los 118 pacientes (29.6%) fueron tratados únicamente con enucleación, se perdió 
seguimiento de 4 de ellos (todos foráneos), por lo que desconocemos estado actual de la 
enfermedad; sin embargo 112 (94.9%) se mantiene en vigilancia sin datos de actividad 
tumoral. Del resto (2), uno de ellos bilateral se reportó en la última consulta como con 
persistencia de la enfermedad en el ojo contralateral por lo que los esquemas 
antineoplásicos fueron modificados. En un caso no fue posible el salvamento del ojo 
contralateral y los pacientes restantes permanecen en vigilancia. 
La terapia adyuvante para los pacientes que fueron enucleados y en quienes el estudio 
histopatológico se demostró presencia de factores de riesgo, consistió en 4 ciclos de 
28 
 
carboplatino y etopósido; en algunos de los pacientes con retinoblastoma bilateral se 
agregó ciclofosfamida como parte de la terapia de preservación ocular. 
Los esquemas de tratamiento proporcionados se basaron el protocolo institucional con la 
administración de carboplatino y etopósido en aquellos pacientes sin factores de riesgo 
histológico agregando ciclofosfamida solo en aquellos pacientes en los que falló la terapia 
inicial con carboplatino, etopósido como medida de salvamento. 
En los pacientes que recibieron 4 ciclos de carboplatino y etopósido no se presentó 
ningún caso de toxicidad hematológica grave. 
En los pacientes con retinoblastoma bilateral que recibieron ciclofosfamida se presentaron 
complicaciones relacionadas con el uso de quimioterapia al menos un evento de 
neutropenia y fiebre, 2 de ellos cursaron con choque séptico y ameritaron manejo en 
unidad de cuidados intensivos. Ninguno de los pacientes falleció durante el tratamiento. 
No se documentó hasta el momento del estudio el desarrollo de segundas neoplasias en 
los pacientes tratados. 
 
Tabla 1. Carácterísticas generales de pacientes con diagnóstico de retinoblastoma no avanzado, 
no preservado en el Hospital Infantil de México. 
Características N -118 
Edad en meses 
 
Mediana de edad al diagnóstico: 18 meses. 
Media de 21.3 meses. 
 
Sexo Masculino 60 (50.8%). Femenino 58 (49.1%) 
Estadificación Howart y Pratts 
IIA 10 pacientes (8.5%) 
IIB 25 pacientes (21.18%) 
IIC 25 pacientes (21.18%) 
IID 58 pacientes (49.1%). 
 
Respuesta al tratamiento (QT) 
Completa 
Parcial 
Progresión 
 
116 pacientes (98.3%) 
 2 pacientes (1.69%) 
 0 pacientes. 
Recaídas 0 pacientes. 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil de México. 
 
 
DISCUSIÓN 
El objetivo del tratamiento del retinoblastoma es prevenir el desarrollo de la enfermedad 
orbitaria y la enfermedad metastásica, que son factores que determinan la supervivencia 
de los pacientes. Por esta razón, es importante determinar los factores que incrementan el 
riesgo de desarrollar estas condiciones y separar a los casos que podrían beneficiarse de 
una terapia adyuvante. 
El uso de la quimioterapia sistémica en etapas tempranas ha sido debatido, por ejemplo 
en EUA y algunos países de Europa se recomienda administrar 6 ciclos de quimioterapia 
adyuvante con tres fármacos sin radioterapia, sin embargo, otros grupos (Argentina, 
México) sólo se administra cuando existen factores histopatológicos de riesgo asociados 
(invasión masiva a coroides, infiltración del segmento postlaminar del nervio óptico, borde 
quirúrgico del nervio óptico positivo para células neoplásicas, etc). Este estudio se 
realizó con el objetivo de analizar los resultados en un grupo de pacientes con 
retinoblastoma no avanzado a quienes se les administró quimioterapia únicamente ante la 
existencia de factores de riesgo, mientras los casos que no presentaban estas 
características adversas fueron manejados sólo con enucleación. 
En cuanto a la evaluación a la respuesta del esquema empleado, se analizaron los 
resultados posteriores al tratamiento reportándose respuesta completa en prácticamente 
todos los pacientes. 
Estos resultados apoyan la necesidad de reconsiderar el uso de quimioterapia post-
enucleación en los pacientes con retinoblastoma en etapas I yII que no presentan 
factores de riesgo de recurrencia. 
 
CONCLUSIÓN 
1. No obstante el alto porcentaje de pacientes con retinoblastoma que requieren 
enucleación como terapia inicial, la tasa de sobrevida con el protocolo actual de 
tratamiento es comparable a la de países desarrollados. 
30 
 
2. El esquema de quimioterapia empleado, en general, es bien tolerado por los 
pacientes. 
3. La supervivencia en los estadios no avanzados es similar a la reportada en otros 
centros internacionales. 
 
 
LIMITACIÓN DEL ESTUDIO 
Ninguna. 
 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 Abril-Mayo 2015 Jun- Ago 2015 
Sept –Mayo 
2016 Junio 2016 
Revisión bibliográfica. 
Realización del protocolo. 
Revisión de expedientes. 
Análisis de resultados. 
Conclusiones y redacción 
del reporte final. 
Entrega de tesis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados del tratamiento de pacientes con retinoblastoma no avanzado, sin 
preservación ocular, experiencia de 10 años en el Hospital Infantil deMéxico. 
 
BIBLIOGRAFÍA 
1. Swathi Kaliki, Carol L. Shields. "Retinoblastoma: Achieving new standards with methods 
of chemotherapy." Indian J Ophthalmol. 63(2)., 2015: 103–109. 
2. Temming Petra, Corson Timothy , Lohmann Dietmar. Retinoblastoma tumorigenesis: 
genetic and epigenetic changes walk hand in hand." Future Oncology. 8, no. 5 
(2012): 525-528. 
3. de Camargo B, de Oliveira SM, et al. Cancer incidence among children and dolescents.
 First report of 14 population-based cancer registries. Int J Cancer 2010; 126. 715-720. 
4. Kivela T. The epidemiological challenge of the most frecuent eye cancer: retinoblastoma, an 
issue of birth and death. British Journal of J Ophthalmology. 2009; 93 (9):1129-1130. 
5. Eagle R.C. Jr. High- risk features and tumor differentiation in retinoblastoma: a retrospective 
histopathologic study. Arch. Pathol. Lab. Med. 2009; 133 (8): 1203-1209. 
6. Kashyap S., Meel R. , Pushker N. et al. Clinical predictors of high risk histopathology in 
retinoblastoma. Pediatric blood cancer. 2012; 58 (3): 356-360. 
7. Ali MJ., Honavar S.G. , et al. Distant metastatic retinoblastoma withouth central nervous 
system involvement. Indian J Ophthalmol;61 (7). 2013: 357-358. 
8. Dimaras H., Kamani K., Dimba et al. Retinoblastoma. Lancet. 2012; 379 (9824): 1436-1445. 
9. Friedman DL, Himelstein B, Shields CL et al. Chemoreduction and local ophtalmic therapy 
for intraocular retinoblastoma. Journal of clinical Oncology. 2000; 18 (1): 12-17. 
10. Lambert, Shields y cols. A retrospective review of hearing in children with retinoblastoma 
treated with carboplatin-based chemotherapy. Pediatric Blood Cancer. 2008; 50 (2): 
223-226. 
11. Atalar, Ozyar et al. Intensity modulated radiotherapy in bilateral retinoblastoma. Radiol 
Oncol. 2010; 44 (3): 194-198. 
12. Dunkel, Chan HSM Jubran, Chantada, et al. High- dose chemotherapy with autologous 
hematopoietic stem cell rescue. Ped Blood Cancer 2010; 55: 149-152. 
13. Chantada, Dunkel, Antoneli et al. Risk factors for extraocular relapse following enucleation 
after failure of chemoreduction in retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer. 2007; 49 (3): 
256-260. 
14. Ghassemi, Khodabande, Risk definition and management strategies in retinoblastoma: 
current perspectives. Clinical Ophtalmology; 2015: 9: 985-994. 
15. Wong FL, Obice JD, Abramson DH et al. Cancer incidence after retinoblastoma. 
Radiation dose and sarcoma risk. JAMA 2007; 278: 1262-1267. 
32 
 
16. Moll AC, Imhof SM, Schouten Van, et al. Second primary tumors in patients with 
retinoblastoma. A review of the literature. Ophtalmic genet 1997, 18:27-34. 
17. Abramson DH, Frank CM. Second non ocular tumors in survivors of bilateral 
retinoblastoma; a possible age effect on radiation-related risk. Ophthalmol. 2008;105:579-
580. 
18. Melamud A., Palekar, et al. Singh A. retinoblastoma. Am Fam Physian 2006;73: 1039-
1043. 
19. Chan, H. S., Gallie, B. L., Munier, F. L., & Popovic, M. B. (2005). Chemotherapy for 
retinoblastoma. Ophthalmology Clinics, 18(1), 55-63. 
20. Amozorrutia‐Alegría, V., Bravo‐Ortiz, J. C., Vázquez‐Viveros, J., Campos‐Campos, L., 
Mejía‐Aranguré, M., Juárez‐Ocaña, S., & Fajardo‐Gutiérrez, A. (2002). Epidemiological 
characteristics of retinoblastoma in children attending the Mexican Social Security Institute 
in Mexico City, 1990–94. Paediatric and perinatal epidemiology, 16(4), 370-374. 
 
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