Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-334

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Tratamiento quirúrgico de los gliomas... 333
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cámara ventricular, evitando de este modo la posible 
lesión de los colículos.
Unión cérvicobulbar
Los tumores que se desarrollan en la parte dorsal 
cerrada del bulbo, cerca de su cara posterior y en la 
unión cérvicobulbar, son abordados por lo general a 
través de una craneotomía suboccipital baja de línea 
media, extendida hacia el arco posterior del atlas y 
hasta las laminotomías cervicales necesarias, si el 
tumor se extiende más caudalmente. (Figura 28.4) 
Cuando el tumor es medial, la técnica quirúrgica de 
remoción es la misma que se utiliza para los tumores 
intramedulares; se accede al tumor a través de una 
mielotomía medial. Para tumores localizados late-
ralmente se utilizan los surcos lateral intermedio o 
posterolateral para la entrada.
Cuando está localizada más lateral o ventralmente, 
se utiliza un abordaje dorsolateral que proporciona una 
excelente exposición de la cara ánterolateral del bulbo, 
de la unión bulbomedular, de los nervios craneales 
IX a XII y de la vascularización. Para la remoción de 
lesiones intraaxiales, que se expanden hacia el tronco 
encefálico inferior, no hemos hallado necesario resecar 
en extenso el cóndilo occipital o la masa lateral del 
atlas. Se obtiene una exposición adecuada mediante 
una craneotomía retrosigmoidea, una hemilaminecto-
mía de C1, y sólo cuando es necesario, el fresado del 
tercio posterior del cóndilo. (Figura 28.4)
Cuidado posoperatorio
La cirugía de los tumores del tronco encefálico, sobre 
todo si son intrínsecos en su totalidad, implica en po-
Figura 28.5 a: Mapeo del piso del IV ventrículo para identificar los núcleos motores o las raíces intratroncales de los nervios 
motores craneales VII, IX/X, XI y XII. Se utiliza un estimulador monopolar manual para enviar un estímulo simple de 0,2 
min de duración, una frecuencia de 1-2 Hz y una intensidad de 1,5-2 mA. Los registros (b) después de la estimulación directa 
del tronco cerebral se efectúa con electrodos metálicos recubiertos con Teflon insertados en el preoperatorio bilateralmente 
en músculos faciales inervados por el nervio craneal VII, en la pared posterior de la faringe para los nervios craneales IX/X, 
y músculos de la lengua para el nervio craneal XII. Durante la cirugía del meséncefalo, se colocan también electrodos en los 
músculos extraoculares (recto superior para el III, y recto lateral para el VI) para el mapeo (no se muestran). c: Monitoreo 
continuo de los haces córticoespinal y córticobulbar obtenidos por estimulación eléctrica transcraneal, realizada con una corta 
salva de 4 estímulos (0,5 min de duración, intensidad mayor de 100 mA, tasa de repetición 1-2 Hz). Potenciales evocados 
motores musculares (d) registrados desde los mismos electrodos usados para grabar los potenciales de acción musculares 
después del mapeo del tronco cerebral; son de mayor latencia y menor amplitud comparados con la respuesta tras el mapeo 
directo. Los potenciales motores córticoespinales se provocan por medio de estimulación eléctrica transcraneal y son 
registrados en los músculos de los miembros; el potencial epidural córticoespinal (onda D) es provocado por un impulso 
simple y registrado epiduralmente (o subduralmente) en la médula espinal. El monitoreo intraoperatorio puede completarse 
con respuestas evocadas auditivas de tronco y potenciales evocados somatosensitivos.
a c
d e
b