Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-338

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Cirugía de la base del cráneo. Aspectos generales 337
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retrolaberíntica, la petrosectomía translaberíntica, y 
el abordaje transcoclear, que incluye remoción com-
pleta del laberinto y requiere transposición del nervio 
facial. 2, 16, 19, 27, 30, 31, 39
Nosotros presentamos el abordaje intradural sub-
temporal con resección del apex petroso, mientras 
Kawase y col. desarrollaron el abordaje epidural sub-
temporal, aplicándolo en principio para acceder a la 
parte inferior del tronco basilar, y luego para tumores 
petroclivales y esfenopetroclivales. 22 Las ventajas del 
abordaje lateral a la base del cráneo son una distancia 
más corta al tumor y a las estructuras neurovasculares 
circundantes, mejor visualización, y mínima retrac-
ción cerebral. Se intentó el abordaje transpetroso con 
petrosectomía completa, en pacientes con tumores 
grandes con pérdida auditiva completa, cuya resección, 
se supone, se beneficiará de la exposición ampliada 
lograda por la remoción completa de la pirámide pe-
trosa. 43 Otros abordajes a la región clival más extensos 
y menos empleados son el transbasal ampliado, los 
abordajes de línea media (transesfenoidal, transoral, 
transcervical), el abordaje infratemporal, el abordaje 
transfacial (facial degloving), y la resección del apex 
petroso anterior transetmoidal epidural. 11, 14, 21
Con los años, el entusiasmo inicial por realizar 
abordajes extendidos con amplia resección ósea y 
suficiente exposición del tumor fue contrarrestado 
con una mortalidad relacionada al abordaje inacep-
tablemente alta y con una alta tasa de parálisis facial, 
pérdida auditiva y fístulas de LCR. Otra desventaja 
importante era el riesgo de injuria de las estructuras 
venosas altamente variables. (4, 5, 34) La interrupción 
o aun el estiramiento de la vena de Labbe o de los 
senos tentoriales, o alguna de las venas mayores de 
drenaje, podría tener consecuencias impredecibles y 
devastadoras.
La creciente experiencia y los estudios de segui-
miento a largo plazo, nos mostraron que los abordajes 
más simples y seguros son el prerrequisito para mejorar 
los resultados y disminuir la morbilidad, y esto nos 
llevó a cambiar nuestra filosofía de procedimiento. El 
concepto del autor principal evolucionó a través de 
los años con la experiencia de 184 meningiomas pe-
troclivales operados. En primer término empleábamos 
abordaje frontotemporal o subtemporal con resección 
del tentorio y del ápex petroso. Luego, aunque desa-
rrollamos el abordaje combinado infratentorial supra-
tentorial presigmoideo, el enfrentamiento a los riesgos 
antes mencionados de lesión venosa, nos llevó a la 
creación del abordaje retrosigmoideo-suprameatal. En 
particular en caso de tumores grandes que se extienden 
a las áreas supraselar y paraselar con compromiso 
del seno cavernoso, preferimos operar en etapas uti-
lizando dos abordajes simples. En principio, la parte 
infratentorial del tumor es resecada por un abordaje 
retrosigmoideo-suprameatal, descomprimiendo así al 
tronco cerebral; el componente supratentorial rema-
nente es extirpado en una segunda etapa mediante un 
abordaje frontotemporal. La cirugía en dos tiempos 
permite una similar extensión en la remoción tumoral 
y una adecuada descompresión del nervio óptico. Más 
aún, está relacionada con menor morbilidad asociada 
al abordaje que los ampliados a la base de cráneo 
alternativos.
Abordaje retrosigmoideo suprameatal
Desde 1982 nosotros utilizamos el abordaje retrosig-
moideo suprameatal, que emplea la simple y segura 
craniectomía retrosigmoidea, combinada con una re-
sección del ápex petroso y, eventualmente, incisión 
del tentorio. 33-35, 37 Esto evita una extensa resección 
del hueso petroso con amplia escisión del tentorio y 
así, los riesgos asociados se reducen.
El paciente está en posición semisentada. El mo-
nitoreo neurofisiológico constante es fundamental 
durante todas las etapas de la cirugía, en particular el 
monitoreo de los cambios en los potenciales evocados 
auditivos, al retraer el cerebelo a fin de evitar algún 
deterioro en la audición, o el monitoreo de los nervios 
óculomotores común y externo durante la disección 
del tumor. Se realiza una craniectomía retrosigmoi-
dea que expone los bordes de los senos sigmoideo y 
transverso.
Los meningiomas petroclivales deberían ser rese-
cados a través de uno de los niveles del ángulo pon-
tocerebeloso: entre el tentorio y el nervio trigémino; 
entre el trigémino y el complejo acústicofacial; entre 
este complejo y los nervios caudales; o, más rara vez, 
entre los nervios caudales y el foramen magnum. La 
remoción debería comenzar en el nivel más expandido, 
con la mayor distancia entre las respectivas estructu-
ras. El meningioma es vaciado parcialmente usando 
el aspirador ultrasónico, y recién después de esto se 
aborda el siguiente nivel. La disección de la cápsula 
tumoral no comienza hasta que se obtiene suficiente 
descompresión interna. En caso de que el meningioma 
infiltre la píamadre o el tronco cerebral, no se realizan 
intentos de resección total.
Una vez que se ha resecado el tumor del ángulo 
pontocerebeloso, se reseca el apex petroso mediante 
fresado intradural del hueso localizado por arriba y por 
delante del conducto auditivo interno, p. ej., el tubér-
culo suprameatal. La anatomía de la pirámide en esa 
área es bastante variable y la cantidad de resección ósea 
que proporciona acceso suficiente difiere. El fresado 
permite extender el abordaje retrosigmoideo hasta 13 
mm más adelante que el abordaje retrosigmoideo solo. 
40 Aunque el espacio entre los nervios craneales en el 
ángulo pontocerebeloso es relativamente estrecho, el 
tumor suele ampliarlo en forma suficiente como para 
trabajar en él con seguridad. 34 La apertura del cavum