Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-346

Vista previa del material en texto

Abordaje transcraneal de las lesiones ocupantes de la órbita 345
30
en las displasias fibrosas frontoorbitarias, condromas, 
condrosarcomas, en lesiones óseas que comprometen 
al techo orbitario, tales como osteomas o quistes óseos 
aneurismáticos. En estos casos se suele efectuar una 
craneotomía frontal o frontotemporal, de acuerdo a 
la extensión de la lesión, seguida de resección de la 
lesión, que involucra habitualmente al techo orbita-
rio, y en ocasiones, a la pared lateral de la órbita. A 
continuación, se procede a la reconstrucción plástica 
de las paredes orbitarias afectadas y, de ser necesario, 
de la duramadre comprometida. 1
Los tumores intraorbitarios primarios que pueden 
ser abordados por vía transcraneana son aquellos que 
se originan en el vértice orbitario o en el cuadrante 
súperointerno de la órbita. En nuestra experiencia, la 
mayoría de los tumores hallados fueron meningiomas 
de la vaina del nervio óptico, gliomas del nervio óptico, 
neurinomas, hemangiomas cavernosos intraconales, 
pseudotumores inflamatorios, metástasis, malforma-
ciones vasculares y linfangiomas. 1
Desde 1985, nosotros realizamos craneotomías fron-
toorbitarias para el abordaje del vértice orbitario. En 
el caso de meningiomas de la vaina del nervio óptico, 
gliomas del nervio óptico u otros tumores que se pro-
pagan hacia la cavidad intracraneana, se prosigue con 
la descompresión extradural del conducto óptico y con 
la exploración del nervio óptico intracraneano. En los 
meningiomas, suele observarse una formación anular, 
o en manguito, rodeando al segmento intracraneal del 
nervio óptico. En los gliomas ópticos, es aconsejable 
realizar la sección prequiasmática del nervio óptico, 
a fin de tratar de impedir la propagación hacia el 
quiasma óptico.
Este procedimiento combinado extradural e intra-
craneal sólo puede ser realizado por el abordaje trans-
craneal, resultando insuficientes los demás abordajes 
orbitarios para este propósito. 33, 34
Craneotomía supraorbitaria
Bajo anestesia general y con intubación endotraqueal, 
el paciente es colocado en decúbito supino, con la ca-
beza elevada y ligeramente extendida, a fin de favorecer 
la separación del lóbulo frontal del techo orbitario, 
por efecto de la gravedad. El eje sagital del cráneo es 
rotado 10 grados hacia el lado contralateral. Se rasura 
una franja de cuero cabelludo a lo largo de la línea de 
la incisión planeada.
Teniendo en cuenta el aspecto estético, utilizamos 
una incisión hemicoronal, comenzando por delante 
del trago, y extendiéndola hacia arriba y adelante, 
cruzando la línea media, y finalizando inmediatamente 
por detrás de la línea de inserción de los cabellos. El 
colgajo cutáneo es elevado y disecado del pericráneo 
y de la aponeurosis del músculo temporal, quedando 
la rama témporofacial del nervio facial incluida en el 
colgajo. Utilizamos habitualmente una incisión a través 
de la línea de la ceja en las orbitotomías superiores, 
pero no la utilizamos para la craneotomía supraorbi-
taria como ha sido propuesto, debido a que conside-
ramos que el resultado estético no es satisfactorio. 35
Efectuamos una incisión arciforme del periostio 
con concavidad inferior. Se continúa la incisión hasta 
el reborde orbitario lateral, se diseca el colgajo hasta 
el reborde superior y se continúa hacia la periórbita. 
Se libera al nervio supraorbitario de la escotadura y, si 
existe un puente óseo, se secciona con un escoplo fino.
Se diseca la inserción anterior del músculo tem-
poral y se efectúa un orificio de trépano en la fosa 
temporal, detrás de la apófisis cigomática del hueso 
frontal, exponiendo la duramadre de la fosa ante-
rior en su parte superior, y la periórbita en su parte 
inferior, separadas ambas por el techo orbitario. Se 
realiza un segundo orificio inmediatamente sobre 
el reborde orbitario en el ángulo súperointerno, por 
fuera de la glabela. Debido a que este orifico suele 
penetrar en el seno frontal, debe realizarse el trata-
miento convencional del mismo. Ambos orificios se 
conectan con un craneótomo, o puede completarse 
la plaqueta con un tercer orificio y secciones con 
sierra de Gigli. 1, 12
Desde el orificio lateral descrito, se pasa una sierra 
de Gigli o una sierra oscilante hacia el borde lateral 
de la órbita, y se lo secciona. Desde este mismo orifi-
cio, protegiendo a la duramadre y a la periórbita con 
espátulas, se secciona el techo orbitario con sierra 
oscilante y se completa con un escoplo fino. Desde el 
orificio medial, se secciona el reborde orbitario y el 
techo dirigiéndose hacia la osteotomía previa. Puede 
elevarse entonces la plaqueta frontal, que incluye el 
reborde orbitario superior y el sector anterior y más 
ancho del techo orbitario, exponiendo la dura madre 
frontal y la periórbita. (Figura 30.8) 1, 12, 13
En los tumores del vértice orbitario, es necesa-
rio completar la resección del techo orbitario y abrir 
el conducto óptico con fresa de diamante, ya con el 
microscopio quirúrgico en el campo operatorio. 1, 13
La exposición obtenida evita la utilización de es-
pátulas sobre la duramadre frontal. Con frecuencia, la 
periórbita se abre durante la osteotomía y elevación 
de la plaqueta. Si la periórbita quedó intacta, se efec-
túa una incisión anteroposterior, medial al músculo 
elevador del párpado. 13, 21
Figura 30.8: Plaqueta frontorbitaria