Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-347

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Neurocirugía / Basso346
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Luego, con técnica microquirúrgica, exploramos el 
contenido orbitario entre los músculos recto interno y 
el complejo recto-superior-elevador hasta localizar al 
nervio óptico. Esta vía tiene menos riesgo de provocar 
una oftalmoplejía irreversible. 21, 22 
En los gliomas del nervio óptico, el nervio suele 
estar sumamente engrosado y sus cubiertas meníngeas 
distendidas, con contornos lisos y regulares. En estos 
casos, disecamos la lesión, seccionamos al nervio por 
detrás del globo ocular y a nivel del anillo de Zinn. 
Previa apertura de la duramadre frontal basal, explora-
mos al nervio óptico intracraneal, lo resecamos desde 
el sector prequiasmático hasta el conducto óptico, 
incluyendo al segmento foraminal. 1, 13, 21
En los meningiomas de la vaina del nervio óptico, 
esta presenta engrosamiento difuso. La vaina es abierta 
en sentido anteroposterior, y disecamos el tumor junto 
con la vaina invadida siguiendo el espacio subarac-
noideo. De modo excepcional, en lesiones anteriores 
sobre todo, puede lograrse la preservación de la visión 
si puede realizarse una cuidadosa disección del tumor, 
preservando la vascularización del nervio y de la reti-
na. Cuando el tumor es grande, no está restringido al 
curso del nervio, o exhibe infiltración micronodular 
de los músculos extraoculares, lo más probable es 
que el ojo esté amaurótico. Es aconsejable entonces la 
resección de la masa tumoral y del nervio óptico. En 
tales casos, es esencial explorar al nervio óptico in-
tracraneano, que puede estar rodeado de un manguito 
tumoral que se extiende desde el conducto óptico. 1
En los neurinomas y hemangiomas cavernosos el 
procedimiento es más simple. (Figuras 30.9 a, 30.9 
b) Una vez localizada la lesión, se diseca con técnica 
quirúrgica y puede ser resecada en bloque debido a que 
la adherencia a estructuras críticas es inusual. (Figura 
30.10) En raros casos, encontramos neurinomas en 
reloj de arena extendiéndose hacia la fosa media y el 
seno cavernoso a través de una hendidura esfenoidal 
sumamente agrandada. Ellos requirieron un procedi-
miento combinado intracraneano e intraorbitario. 1, 22
Abordaje transcraneal 
con resección del techo orbitario
Los tumores que se originan en las paredes orbitarias 
y las invaden requieren una técnica diferente a la 
utilizada para las lesiones puramente intraorbitarias. 
Utilizamos un abordaje frontal o frontotemporal, de 
acuerdo a la extensión de la lesión. Cuando existe una 
marcada hiperostosis, como en los casos de meningio-
ma pterional, displasia fibrosa, u osteoma, realizamos 
la resección gradual del hueso patológico con trépano, 
fresas y gubias antes de elevar la plaqueta ósea; así, la 
duramadre y el cerebro se mantienen protegidos por 
el hueso durante tales maniobras. Con frecuencia, es 
necesario continuar la resección ósea hacia el techo 
y la pared lateral de la órbita, dejando el contenido 
orbitario muy expuesto. En los meningiomas que se 
extienden hacia la apófisis clinoides anterior, se realiza 
clinoidectomía y apertura del conducto óptico. En las 
lesiones puramente óseas, la cirugía finaliza con la 
resección completa de la lesión. 27, 36
En los meningiomas del ala esfenoidal continuamos 
con la diéresis dural, la resección de la duramadre 
infiltrada, habitualmente con el meningioma en placa 
adherido. En ocasiones, en tumores intradurales gran-
des con extensión frontal o temporal que se proyectan 
hacia la cisura silviana, procedemos a la disección del 
tumor de la corteza y de las arterias carótida interna 
y silviana y sus ramas con técnica microquirúrgica. 27
La etapa final es la reconstrucción plástica de la 
duramadre resecada con pericráneo. En los primeros 
casos de nuestra serie utilizamos duramadre liofilizada 
con muy buenos resultados, pero abandonamos su 
uso luego de la comunicación en la literatura de casos 
de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tras su empleo. 
27 Reconstruimos el techo y la pared lateral de la 
Figura 30.9 a: RNM: Imagen redondeada intraconal 
hipointensa en T1 que corresponde a un hemangioma 
cavernoso. b: RNM ponderada en T2 del mismo caso
a
b Figura 30.11 a: TC de un meningioma de la vaina del 
nervio óptico calcificada. Visión 0,6. b: TC de control 
posoperatorio del mismo caso, con resección completa de la 
lesión. El paciente conservó la misma visión prequirúrgica.
a b