Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-351

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Capítulo 31: Tratamiento médico de los adenomas 
hipofisarios I
mirTha guiTelmaN, NaTalia garcía baSaVilbaSo, armaNdo baSSo
Regulación de la secreción de prolactina
La síntesis y secreción de prolactina adenohipofi-
saria se halla regulada por factores hipotalámicos. 
Contrariamente a lo que sucede con otras hormonas 
de la hipófisis anterior, la regulación de la PRL es 
predominantemente inhibitoria, ejercida por la dopa-
mina que, arribando a la hipófisis a través del sistema 
portahipofisario, se une con receptores D2 localiza-
dos en el lactotropo, que lleva a una serie de eventos 
posreceptor que se traducen en la inhibición de la 
síntesis y secreción de prolactina. 1
Prolactinomas
Los adenomas hipofisarios productores de prolactina 
(prolactinomas) son los más frecuentes dentro de los 
adenomas clínicamente secretantes. 2 Como el resto 
de los adenomas de la hipófisis tienen un origen mo-
noclonal. 3 Los mecanismos que llevan al desarrollo 
de estos adenomas no están bien establecidos. De 
los oncogenes propuestos, el PTTG (Pituitary Tumor 
Transforming Gene) y el hst (Heparin-binding Secre-
tory Transforming Gene) son los más relacionados 
con la tumorogénesis de los prolactinomas, actuando 
a través de los factores de crecimiento de fibroblastos 
(FGF2 y FGF4). 4 Adicionalmente los prolactinomas 
asociados al síndrome de Neoplasia endocrina múl-
tiple 1 (MEN1), con frecuencia presentan mutaciones 
inactivadoras caracterizadas por la pérdida de hetero-
genicidad en el locus 11q13 y mutaciones en los genes 
que codifican el menin o menina, proteína producto 
del gen del MEN1 y cuya función es la supresión nu-
clear tumoral. 4 Cerca de un 15% de los prolactinomas 
esporádicos presentan pérdida de la heterogenicidad 
11q13, aunque sin mutaciones detectadas en el gen 
MEN1. 4 Mutaciones en los protooncogenes ras y en 
el gen supresor tumoral p53 podrán estar ligadas al 
desarrollo de los excepcionales casos de carcinomas 
productores de prolactina. 5
Diagnóstico diferencial de la 
hiperprolactinemia
Las principales causas de hiperprolactinemia se en-
cuentran resumidas en la Tabla 31.1.
En el diagnóstico diferencial de la hiperprolactine-
mia es imperativo descartar las causas farmacológicas, 
principalmente drogas antagonistas dopaminérgicas 
como sulpirida, metoclopramida, domperidona, clor-
promazina y risperidona. 6-7 Enfermedades endocri-
nas como hipotiroidismo primario 8 y poliquistosis 
ovárica, o sistémicas como la insuficiencia renal, pue-
den cursar con niveles elevados de prolactina. Otros 
procesos expansivos hipotálamo-hipofisarios pueden 
presentar exceso de prolactina (hiperprolactinemia por 
desconexión) pero habitualmente con valores < 100 
ng/ml. 9 Aproximadamente el 40% de los pacientes 
con acromegalia tiene hiperprolactinemia asociada. 
Esta puede ser ocasionada por falta de aporte de do-
pamina por desconexión del tallo hipofisario, o bien 
por secreción de prolactina por el mismo tumor. 10 
En pacientes con exceso de PRL sin los síntomas clá-
sicos de la hiperprolactinemia debe ser descartada la 
presencia de macroprolactina, tanto en mujeres como 
en varones. 11
Se realiza el diagnóstico de hiperprolactinemia 
idiopática una vez descartadas todas las posibles cau-
sas de exceso de PRL y ante la ausencia de imagen 
por RNM, que podría ser el resultado de pequeñas 
lesiones no detectadas por los métodos de diagnóstico 
por imágenes disponibles.
Diagnóstico de Laboratorio
Por lo general los microadenomas cursan con niveles 
de prolactina entre 50-300 ng/ml, y los macroadenomas 
> 200 ng/ml. Como hemos mencionado, otros tumores 
de la región hipotálamo-hipofisaria, tales como los 
adenomas no funcionantes (ANF) y los craneofarin-
giomas, pueden asociarse a hiperprolactinemia, pero 
esta raramente excede los 100 ng/ml. 9 Es importante 
tener en cuenta que los métodos de dosaje de prolactina 
que utilizan segundo anticuerpo, como el inmuno-
rradiométrico o IRMA, pueden falsear los resultados 
cuando los niveles de prolactina son extremadamente 
elevados, arrojando falsos niveles bajos de la hormona 
(efecto Hook).
Por otro lado, la presencia de niveles elevados de 
prolactina, en mujeres y hombres sin las manifestacio-
nes clínicas típicas de la hiperprolactinemia, sugiere 
la presencia de formas de prolactina de elevado peso