Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-361

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Neurocirugía / Basso360
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m
or
es
En líneas generales podemos decir que los análo-
gos de somatostatina son capaces de normalizar y/o 
reducir los niveles de IGF1 en al menos 42-48% de los 
pacientes con acromegalia, respectivamente, aunque 
también puede ser capaz de reducir el tamaño tumoral. 
18-19 Esta acción terapéutica dual ha llevado al uso 
extensivo de estos agentes como terapia adyuvante 
en pacientes con persistencia y/o recurrencia tumoral 
luego de la cirugía, como tratamiento posquirúrgico 
o bien como tratamiento primario en pacientes que 
rechazan la cirugía, la tienen contraindicada o bien 
tienen poca chance de curación quirúrgica. 20-21-22
Tratamiento prequirúrgico
Muchos trabajos han establecido que los niveles ba-
sales de GH y el tamaño tumoral a la hora del diag-
nóstico son predictivos de los resultados quirúrgicos. 
Por lo tanto, las terapias médicas que logren reducir 
los niveles de GH y el tamaño del tumor tendrían una 
ventaja cuando son indicadas antes de la cirugía en 
pacientes selectos. 5, 7-8, 23
El trabajo con mayor número de pacientes eva-
luando la eficacia del tratamiento prequirúrgico fue 
publicado por Lucas et al., quienes estudiaron 104 
pacientes con acromeglia vírgenes de tratamiento. 22 
Los pacientes reciben lanreotide SR por 1 a 3 meses 
previos a la cirugía. La tasa de remisión poscirugía 
se relacionó exclusivamente con el tamaño tumoral: 
55,8% en tumores limitados a la silla turca; 32,6% 
con extensión supraselar y 11,6% para aquellos con 
invasión a senos cavernosos. La falta de un grupo 
control en este trabajo y otros hace difícil interpretar 
el valor de los análogos de somatostatina como trata-
miento prequirúrgico. 22
Sin embargo, pacientes con importante morbilidad 
(apneas de sueño, hipertensión, diabetes) podrían verse 
beneficiados en los aspectos clínicos, ya que llegan a 
la cirugía en mejores condiciones, con independencia 
de la reducción del tumor y el descenso de GH/IGF1.
Un trabajo de Jallad y col., publicado reciente-
mente, demuestra que la remoción parcial del tumor 
puede mejorar la respuesta a los análogos de somatos-
tatina en pacientes que antes se comportaban como 
resistentes. 24
Tratamiento secundario
Es la indicación más establecida de los análogos de 
somatostatina, luego del fracaso quirúrgico. En su me-
tanálisis sobre el tratamiento con análogos de soma-
tostatina, Freda et al. evaluaron la tasa de respuesta 
de GH e IGF1 en pacientes bajo tratamiento primario 
o secundario, en 44 estudios controlados. 18 La nor-
malización de IGF1 ocurrió en 68 y 63% de pacientes 
preseleccionados y no seleccionados, respectivamente. 
Una normalización de IGF1 ocurrió en mayor propor-
ción en pacientes con tratamiento secundario. Se ob-
servó con mayor frecuencia reducción tumoral mayor 
del 10% en pacientes en tratamiento primario y con 
octreotide lar. Aunque la tasa de éxito con octreotide 
lar demostró ser superior que las preparaciones de 
lanreotide SR, el nuevo lanreotide autogol, de aplica-
ción mensual, impresiona tener igual eficacia que el 
octreotide lar en los pocos trabajos controlados que 
comparan ambas drogas. 25-26
La tasa global de reexpansión tumoral bajo los 
análogos de somatostatina fue del 1,4%. 13
Tratamiento primario
La resección quirúrgica es la única terapia que ofrece po-
sibilidad de curación, por lo tanto, el tratamiento médico 
primario debería reservarse para aquellos pacientes que 
poseen contraindicaciones quirúrgicas o aquellos con 
macroadenomas con invasión de estructuras, que hacen 
que la resección quirúrgica completa no sea posible. Por 
lo tanto, lo que busca básicamente el tratamiento prima-
Tabla 32.5: Tasa de progresión tumoral con las diferentes 
modalidades terapéuticas
Tratamiento Índice de progesión 
tumoral
Cirugía 0 – 10%
Somatostatina 
análogos
< 1– 2,2%
Antagonistas del 
receptor GH
1.6 – 2,9%
Agonistas 
dopaminérgicos
No disponible
Radioterapia 0,3%
a b c d e
Figura 32.3: Secuencia de imágenes de RMI hipofisaria en cortes coronales de macroadenoma productor de GH: a) al 
momento del descubrimiento como incidentaloma hipofisario; b) crecimiento del tumor luego de 3 años sin recibir 
tratamientos; c) luego de la cirugía transeptoesfenoidal: aracnoidocele secundario; d) recidiva tumoral a izquierda luego de 
la cirugía sin tratamientos; e) reducción tumoral a 18 meses de octreotide lar 20 mg/mes