Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-363

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Neurocirugía / Basso362
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Ya que no existe un efecto directo sobre el tumor o 
sobre la secreción de GH, los niveles de GH aumentan 
durante el tratamiento con GH 40
En un estudio controlado multicéntrico, que inclu-
yó 152 pacientes tratados con pegvisomant durante 
un promedio de tiempo de 465 días, la tasa de norma-
lización de IGF1 ocurrió en el 97% de los pacientes 
tratados por 12 meses o más. 40 Las dosis utilizadas 
fueron entre 10 y 40 mg/día. Para documentar la con-
sistencia del tratamiento a largo plazo, un subgrupo 
de pacientes (n = 38) fueron tratados por al menos 
83 semanas, logrando niveles de IGF1 normales en 
el 91% de los casos.
Pegvisomant aumenta los niveles de GH sérica por 
diferentes mecanismos: efecto directo hipotálamo-
hipofisario, efecto indirecto por descenso de IGF1, 
feed back positivo sobre GH hipofisaria endógena, 
reducción del clearance renal de GH, y reacción cru-
zada con la molécula de pegvisomant. 40-42 Por lo 
tanto, IFG1 es el marcador por excelencia durante 
el tratamiento con el análogo. Sin embargo, existen 
inmunoensayos que no cruzan con la droga y darían 
una información sobre los niveles de GH endógena. 
Algunos autores recomiendan que se mida GH en tra-
tamientos a largo plazo.
Los perfiles metábolicos de los pacientes tratados, 
así como la mejoría del cuadro clínico observado du-
rante el tratamiento con pegvisomant, sugieren que 
los elevados niveles circulantes de GH son metabólica 
y clínicamente inactivos. 40 Estudios a largo plazo 
dirigen su interés sobre el efecto potencial de los ni-
veles elevados de GH sobre el crecimiento tumoral. 
En una revisión de Besser GM et al. 43, sobre un total 
de 313 pacientes que recibieron pegvisomant, sólo 7 
reportaron crecimiento tumoral luego de un segui-
miento promedio de 17 meses, en 4 de ellos se trató de 
una reexpansión tumoral luego de la suspensión del 
análogo de somatostatina octreotide lar, por lo tanto 
la tasa de progresión tumoral bajo pegvisomant está 
estimada en 2-3%. Es de notar que ningún paciente con 
progresión del adenoma había recibido radioterapia.
Otro trabajo reciente de Schreiber et al. 44, sobre 
un total de 229 pacientes tratados con el antagonista 
por un tiempo promedio de 51,8 meses, el crecimiento 
tumoral fue objetivado en solo 3,1% de los casos.
Los efectos adversos más habituales, en mayoría, 
no son serios: infecciones de las vías aéreas superio-
res y aumento de las transaminasas hepáticas TGO y 
TGP (fue reportado hasta 10 veces el valor normal). 40
Terapias combinadas
Cada una de las tres clases de terapias combinadas dis-
ponibles en la actualidad para el tratamiento médico de 
la acromegalia ofrece mecanismos de acción únicos y 
perfiles terapéuticos diferentes. Un agente único no ha 
sido aún identificado y los fracasos terapéuticos son un 
real problema. El tratamiento combinado podría ofrecer 
mejores resultados cuando la monoterapia ha fallado. 
Fenestra et al. 46 completó un estudio de 42 semanas, 
administrando una dosis semanal de pegvisomant 
en combinación con octreotide LAR 30 ó lanreotide 
autogel 120 mg por mes. A la semana 42, el 95% de 
los pacientes tenían IGF1 normal. No se evidenció 
crecimiento tumoral y en sólo 3 casos hubo reducción 
del adenoma. Hubo mayor frecuencia de elevación de 
transaminasas (38%) que con la monoterapia. Estos 
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IGF1 ajustada por edad y sexo
1er Cirugía 
Radioterapia
Octreotide Lar 20mg/dia
Octreotide Lar 30mg
+ Cabergolina 1,5 mg/sem
2da Cirugía
Suspensión del 
tratamiento médico
Pegvisomant
10mg/día
Figura 32.6: Niveles de IGF1 en paciente con acromegalia operada en 2 oportunidades por macroadenoma, irradiada y con 
resistencia a los análogos de somatostatina. El tratamiento con pegvisomant 10 mg/día logró normalizar los niveles de IGF1. 
Lleva 4 años de tratamiento médico sin complicaciones.