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TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO- CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN Dr. Eduardo Keegan Doctor en Psicología, Universidad de Buenos Aires Profesor Titular de Psicoterapia, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires INTRODUCCIÓN La terapia conductual se desarrolló en gran medida como consecuencia de la aplicación al campo clínico de la teoría conductista del aprendizaje. Ese enfoque fue bastante fértil, tanto en lo teórico como en lo clínico, en el campo de los hoy llamados trastornos de ansiedad. La situación fue distinta en el campo de la depresión, probablemente porque el fenómeno clínico es más complejo en muchos sentidos, y porque no se prestó con tanta facilidad a una teorización basada en los principios del neoconductismo imperante hacia fines de la década de 1950. A pesar de esto, en las décadas de 1960 y 1970, se desa- rrollaronmodelos y tratamientos conductuales de la depresión que nacie- ron en forma paralela a los modelos y tratamientos cognitivos. Los modelos cognitivos se derivan del trabajo de Ellis (1962) y de Beck (1967), pero fue el segundo quien influyó de modo decisivo en la teorización y tratamiento psicológico de la depresión. Beck se formó como psiquiatra y tam- bién como psicoanalista en la década de 1950. Integró una generación de cole- gas que esperaban que la investigación empírica diese al psicoanálisis un rigor metodológico y científico acorde con su densidad psicológica. Su trabajo sobre los sueños de las personas depresivas está inscripto en el marco de estos intereses de época: poner a prueba empíricamente dos hipótesis psicoanalíti- cas alternativas sobre la génesis de la depresión. Influido por el pensamiento popperiano, Beck abandonó dicha investiga- ción observando que no le era posible falsear ninguna de las dos hipótesis en juego. Sin embargo, optó por indagar ese mismo fenómeno desde una nueva perspectiva. Así, propuso que los sueños de las personas deprimidas se carac- terizaban por un mayor número de contenidos negativos que los sueños de las personas no deprimidas –hecho que demostró empíricamente– debido a que el sueño reflejaba el modo en que esas personas percibían su realidad. EJE… b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 1 2 EJE Vemos aquí el germen de una de las ideas angulares del modelo cognitivo: no sufri- mos por los eventos que nos ocurren, sino por la significación que les asignamos. La persona deprimida revela en sus sueños el modo negativo en que se ve a sí mismo y a su circunstancia. Beck desarrolló un modelo teórico (Beck, 1967, 1976) y un tratamiento de la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), con una buena base empí- rica y con resultados comparables con los de los antidepresivos, el patrón de comparación terapéutica de la época. La terapia de Beck tenía la ventaja adi- cional de no tener los efectos adversos ni los riesgos clínicos de los antide- presivos de su tiempo. Su “terapia cognitiva” incorporó las estrategias que habían desarrollado los terapeutas conductuales (asignación gradual de tareas, incremento de la recompensa, activación conductual) para la depresión. La terapia cognitiva de Beck se convertiría rápidamente en una de las intervenciones más conocidas e investigadas en la salud mental y es, sin duda, la más famosa de las intervenciones cognitivo-conductuales. En los años siguientes a su publicación inspiró el desarrollo de muchos tratamientos para patologías muy diversas, desde los trastornos alimentarios hasta los trastornos de la personalidad. Segal, Williams y Teasdale (1999) atribuyen el éxito de la terapia cognitiva de Beck a cuatro factores: • que basara su práctica tanto en la evidencia clínica como en la de labo- ratorio • haber incluido técnicas conductuales que ya habían demostrado utilidad • haber evaluado los resultados y procesos con instrumentos válidos y fia- bles • haber contrastado su tratamiento con la terapia estándar disponible (medicación antidepresiva) Su impacto en el campo de la psicopatología de la depresión fue muy importante y dio lugar a una intensa actividad investigativa que ha culminado con el desarrollo de diversos modelos cognitivos y metacognitivos de la depre- sión, cuyo completa explicación escapa al alcance de esta Unidad didáctica. Clark y Beck publicaron, en 1999, una reseña de la evidencia a favor del modelo cognitivo de la depresión y su tratamiento en un volumen de 500 pági- nas. Más de 80 estudios empíricos avalan la eficacia de la terapia cognitiva de Beck (American Psychiatric Association, 2000). * b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 2 A continuación reseñaremos los aspectos más importantes de los modelos y abordajes cognitivo-conductuales de la depresión, y explicaremos con mayor detalle el modelo beckiano por su relevancia histórica y por contar con una sólida base empírica. OBJETIVOS La lectura de esta Unidad didáctica le facilitará: • Identificar los modelos conductuales. • Analizar las características de la terapia cognitivo-conductual de la depre- sión. • Reconocer los estudios sobre la terapia cognitiva en los que se la compa- ra con los tratamientos farmacológicos de la depresión. RED CONCEPTUAL TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN MODELOS CONDUCTUALES PROGRAMA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL MODELO COGNITIVO DE BECK OTROS MODELOS COGNITIVOS Y METACOGNITIVOS • Vulnerabilidad a la depresión • Estilo - Cognitivo negativo - Ruminativo de respuesta - Metacognitivo TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN • ¿Para quién? ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO • Por sesiones ESTUDIOS DE RESULTADOS 3TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 3 4 EJE MODELOS CONDUCTUALES Genéricamente basados en la teoría conductista del aprendizaje, los modelos con- ductuales ven la depresión como consecuencia de la pérdida, disminución o ausen- cia de recompensas, o bien simplemente de la falta de habilidades para alcanzar las recompensas (p. ej., las habilidades interpersonales requeridas para tener pare- ja o poder trabajar con otras personas). Desde esta perspectiva, los eventos vitales negativos estresantes están aso- ciados a la depresión porque tienen consecuencias aversivas para la perso- na, ya sea en términos de las recompensas que se pierden o bien por su rela- ción con otros fenómenos (p. ej., la autocrítica suscitada por el evento negati- vo). Para los distintos modelos conductuales, la depresión puede ser el resulta- do de (Nezu, Nezu y Perri, 1989; Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz y Teri, 1984; Lewinsohn, Munoz, Youngren y Zeiss, 1986; Rehm, 1990): • reducción de la conducta positiva (p. ej., el paciente deja de realizar una tarea valorada) • mantener una conducta que ya no es tan gratificante (una relación o un empleo que ha perdido atractivo) • dificultad para recompensarse a sí mismo (tender a buscar motivarse por la autocrítica, ascetismo) • autocastigo • falta de habilidades sociales o de resolución de problemas • escasa asertividad que lleva al despliegue de conductas no gratificantes • exposición a situaciones aversivas (inclusive azarosas) • no contingencia de la conducta propia y los resultados (“no importa lo que haga, nada cambiará”) • conflicto relacional Uno de los modelos conductuales más conocidos fue propuesto por Lewinsohn, quien concibió la depresión como el resultado de una conducta pasiva, repetitiva y no recompensada (como sentarse durante horas a mirar televisión sin siquiera dis- frutar lo que se ve, ni prestarle demasiada atención). � � b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 4 La visión conductual tiende a invertir la opinión lega, ve la depresión como consecuencia y no como causa de esa conducta. Así, Albert Bandura (1977) propuso un célebre aforismo para iniciar su tratamiento para la depre- sión “actúe bien antes de sentirse bien”. Esto es, contrariar la clásica expecta- tiva del paciente deprimido, que nos pide que hagamos que se sienta bien en primer lugar para poder luego retomar su vidahabitual. La terapia conductual considera que la clave del manejo de la depresión consiste en hacer lo opuesto: activar la conducta valorada y lograr que las recompensas asociadas mejoren el ánimo de la persona afectada. Así, el objetivo de esta terapia radica en incrementar gradualmente la frecuencia e intensidad de la conducta recompensada por medio de téc- nicas como la planificación de actividades o el incremento de las actividades placenteras (definiendo como tales las conductas que el paciente hallaba pla- centeras antes de deprimirse). El incremento de la intensidad de las conductas es eficaz cuando la conducta llevada a cabo ya no es suficiente para lograr la recompensa del ambiente (v.gr., cuando se necesita implementar más intensamente la conduc- ta para lograr el mismo grado de recompensa que antes). Si esos reforzadores no están disponibles en el ambiente, el terapeuta deberá ayudar al paciente a encontrar nuevas fuentes de recompensa. Una vida plena, en términos conductuales, es una vida en la que la persona está en contacto con fuentes de recompensas variadas y estables, lo que le permitirá tolerar la eventual pérdida de alguna de ellas (Kanter, Busch y Rusch, 2009). En línea con esto, Bandura (1977) observó hace tiempo que la mejor mane- ra de mantener una conducta era el apelar a la autorrecompensa, especial- mente en situaciones en las cuales las recompensas generadas por otros podrí- an no estar disponibles. Sabemos que los pacientes deprimidos justamente se caracterizan por lo contrario, se critican con dureza al evaluar su desempeño. Coyne (1989) planteó un modelo de recompensa interpersonal para dar cuenta de la depresión. Según este modelo, el círculo depresivo se inicia con la queja de la persona deprimida, a lo que el ambiente suele responder con rea- seguro y con un incremento de la atención hacia esa persona, lo que obra como recompensa de la conducta. Pero la queja continúa, y la preocupación centrada en sí mismo característica de la persona deprimida lleva al rechazo de los otros, con la consecuente disminución del apoyo social y las recompen- sas, lo que confirma el autoconcepto negativo. Las personas deprimidas sue- len rechazar la ayuda que reciben, lo que los vuelve aversivos a los ojos de los 5TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN * � b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 5 6 EJE otros y los expone a la crítica, exacerbando la situación. La implicancia clíni- ca de este modelo es alentar al paciente a disminuir la queja hacia los otros y, en su lugar, incrementar la recompensa hacia las personas de su entor- no. Alberti y Emmons (1974) demostraron que la falta de adecuadas habili- dades sociales y de asertividad se relaciona con la depresión, convirtiéndo- las en objetivo de los tratamientos conductuales. D’Zurilla (1988) demostró algo similar para las habilidades de resolución de problemas. De hecho, muchos pacientes severos ven el suicidio como una estrategia universal de resolución de problemas. Debido a esto, el entrenamiento en resolución de problemas puede contribuir a combatir la depresión, prevenir su recurrencia y reducir el riesgo suicida. Activación conductual es el nombre que se da a los programas conductuales con- temporáneos para el abordaje de la depresión (Martell, Addis y Jacobson, 2001; Dimidjian, Martell, Addis y Herman-Dunn, 2008; Kanter, Busch y Rusch, 2009). Estas intervenciones parten de los mismos modelos teóricos que hemos mencionado anteriormente, y suman también la influencia de otras corrientes teóricas desarrolladas durante la década de los noventa, como la terapia dia- léctico-conductual (Linehan, 1993). El tratamiento de Linehan para el tras- torno límite de la personalidad planteó que cambio y aceptación eran dos obje- tivos válidos e igualmente importantes de la psicoterapia. Incorporó también la práctica informal de la mindfulness. Este es el nombre inglés con el que se designa la meditación vipassana, caracterizada por prestar atención plena a las cosas como son, en el momento presente, sin juzgar. Esta forma de meditación apunta a ayudar al paciente a desarrollar habili- dades de regulación de las emociones negativas. Otras formas de medita- ción, por ejemplo la meditación orientada a la amabilidad (Hofmann, 2011), se han aplicado con éxito en el tratamiento de la depresión. Los tratamientos conductuales enfatizan que las personas deprimidas sue- len alejarse de las conductas que los conducirían a sus objetivos valorados a fin de evitar experiencias emocionales negativas (evitación experiencial, Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Así, se verían beneficiados por poder acep- tar esas emociones negativas, en lugar de buscar suprimirlas, y podrían reducirlas por la vía de contemplarlas sin actuar en consecuencia, como pro- pone justamente la meditación vipassana o mindfulness. � � b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 6 En línea con estas ideas, los modelos conductuales contemporáneos proponen una revisión del tradicional enfoque ABC del modelo cognitivo ini- cial de Ellis. Si el ABC del modelo cognitivo es antecedente, creencias (beliefs), y consecuencias, para el modelo conductual es antecedente (“miedo a ir a una fiesta”), conducta (behavior) (“quedarse en casa”), y consecuencia (reducción de la ansiedad como resultado de la evitación). El objetivo de la activación conductual, en consonancia con lo ya comentado, es que el paciente incremente las actividades que lo llevarán al refuerzo positivo de acuerdo con sus valores y sus metas en la vida, sobreponiéndose a la evitación y a cualquier otro obstáculo que se presente en el curso de esa búsqueda. Para el programa conductual es importante diferenciar entre metas y valo- res. Enfocarse solamente en las metas puede ser contraproducente en las per- sonas deprimidas, ya que suelen definir su valía en términos del éxito para alcanzar esas metas de modo completo. De hecho, vemos una clara asociación entre perfeccionismo desadaptativo y depresión. Pero si relacionamos esas metas con sus valores, el paciente puede comprender más fácilmente que lo valioso es su persecución, sea que las alcancemos de forma concreta. Así, esforzarse por lograr una mayor justicia en su ámbito laboral puede ser una meta valiosa, aun cuando no pueda lograrse de modo perfecto. Realice una síntesis de la interpretación que hacen los modelos conductuales de la depresión. Programa de activación conductual A continuación presentamos una sinopsis del programa de activación con- ductual propuesto por Kanter, Busch y Rusch (2009): • Sesión 1: hacer la historia clínica del paciente, presentar el fundamento racional del tratamiento, iniciar el monitoreo de la actividad y la evalua- ción de los valores del paciente, y asignar una tarea de activación senci- lla si es posible. • Sesiones 2 a 4: continuar el monitoreo de actividades de ser necesario, completar la evaluación de valores, crear una jerarquía de actividades basadas en el monitoreo y la evaluación de valores, y, por último, comen- zar una activación simple basada en la jerarquía de actividades. 7TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN * ? Actividad 1 b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 7 • Sesiones 5 y siguientes: continuar con la activación simple, y realizar una evaluación funcional basándose en el éxito o el fracaso de la activa- ción simple. En caso de que todo vaya bien se continúa con la activación como hasta el momento. En caso contrario, se apela al control del estí- mulo (para pacientes cuyo principal problema es olvidar realizar las acti- vidades planeadas), al entrenamiento en habilidades (para pacientes con repertorios conductuales limitados), al manejo de contingencias (favore- ciendo el cambio conductual con consecuencias/contingencias adecua- das), o bien la utilización de la mindfulness (para pacientes que no reali- zan la activación debido a la tendencia a evitar emociones negativas). • Sesiones finales (1 o 2): prevención de la recaída. Modelocognitivo de Beck Dykman y Abramson (1990) atribuyen el desarrollo de los abordajes cogni- tivos en psicopatología a cuatro factores: • Creciente popularidad que el paradigma de procesamiento de la informa- ción tuvo en la psicología en general desde principios de la década de 1960. • Impacto de la investigación básica en emociones, que demostró que los procesos cognitivos median las reacciones emocionales. • Carácter experimental de los abordajes cognitivos (a diferencia de los abordajes psicodinámicos). • Desencanto creciente con explicaciones puramente conductuales de fenó- menos psicológicos. Una experiencia profesional temprana en el campo de la neuropsicología clínica y la lectura de trabajos de Jean Piaget, Frederick Bartlett y George Kelly parecen haber sido las fuentes que inspiraron a A.T. Beck en la creación de su modelo cognitivo en psicopatología. Al abandonar las perspectivas psicoanalí- ticas clásicas sobre el soñar, Beck sugirió que los sueños de los pacientes depresivos podrían reflejar el modo en que estos perciben su realidad. El desa- rrollo de la cognición en los seres humanos se convierte en una poderosa herramienta para sobrevivir y prevalecer en el ambiente. La cognición genera teorías sobre la realidad y sobre nosotros mismos que pueden aumentar la eficacia de nuestras interacciones con el entorno natural y social. Pero eso, también supone la posibilidad de desarrollar teorías con consecuencias disfuncionales sobre el mundo y sobre nosotros mismos. Así, podemos sufrir más por la interpretación que hacemos de la reali- dad que por la realidad misma. 8 EJE b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 8 9TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN El modelo de Beck no intenta explicar la totalidad de la psicopatología depresiva, sino proveer un modelo para la depresión episódica, reactiva, sin síntomas psicóticos. Es un modelo diátesis-estrés, en el que la vulne- rabilidad psicológica está representada por el desarrollo de esquemas disfun- cionales en la infancia, y el estrés por eventos negativos (o que son significa- dos negativamente). El esquema es una unidad de procesamiento de la infor- mación, algo así como un software que organiza la información pertinente a una porción de la realidad. El esquema tiene tres dimensiones: • Dimensión cognitiva: la creencia. • Dimensión afectiva: la emoción que acompaña su activación. • Dimensión conductual: la conducta que se implementa al ser gatillado. Según Beck, la activación de los esquemas disfuncionales da lugar a dis- torsiones cognitivas. Las distorsiones cognitivas son modos sesgados de per- cibir la realidad. La visión depresiva de la realidad se caracteriza así por una visión negativa de sí mismo, del mundo, de los otros y del futuro. Esta es la llamada tríada cognitiva. La tríada cognitiva de la depresión se activa y genera los síntomas de la depresión reactiva. Emoción y cognición son interdependientes, de modo tal que un cambio en la cog- nición puede producir un cambio en la emoción negativa. Siguiendo esta lógica, el tratamiento de Beck apunta, entre otras cosas, a cuestionar los pensamientos negativos de los pacientes, logrando modificar el ánimo negativo como consecuencia de la flexibilización de la percepción de la realidad. * Fig. 1 Modelo beckiano de la depresión. b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 9 La investigación posterior del modelo reveló que la distorsión no es patri- monio de la psicopatología. Kahneman y cols. (Kahneman, Slovic y Tversky, 1982) demostraron que todos los seres humanos perciben la realidad de forma sesgada, dando privilegio a la información que es reciente, personal- mente relevante y que resalta. Sin embargo, sí se pudo demostrar que las per- sonas deprimidas sesgan su percepción de la realidad. Esto es, si bien distor- sionan como cualquier otro ser humano, lo hacen de un modo sistemáti- camente negativo. La idea de que los esquemas permanecen latentes también fue cuestionada por la investigación posterior. Al administrar la Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS, Weissman y Beck, 1978), las personas con historia de depresión respondieron de modo idéntico a las personas sin historia de depre- sión. Pero ante una experiencia de activación del ánimo negativo, rápidamen- te mostraron puntajes más elevados que las personas sin historia de depresión. Esto ha sido interpretado de distintos modos; algunos autores (Teasdale, 1988, Teasdale y Barnard, 1993) sugieren que lo que gatilla los episodios es el modo como una persona reacciona ante la experiencia de un ánimo negativo. Teasdale llamó a esto hipótesis de la activación diferencial: las personas con historia de depresión reaccionan cognitivamente de forma extrema cuan- do experimentan ánimo negativo. La terapia cognitiva reduciría esta reactivi- dad, aumentando la resiliencia de la persona ante la adversidad, contribuyen- do de ese modo a la prevención de la recurrencia. En el modelo beckiano la cognición disfuncional tiene tres niveles estruc- turales: • de los pensamientos automáticos • de los supuestos desadaptativos • de los esquemas negativos Estos niveles son jerárquicos en abstracción y accesibilidad. Los pensa- mientos automáticos son llamados así porque se imponen a la persona, son telegramáticos y se caracterizan en la depresión por su carácter negativo. Se presentan como verdades evidentes para la persona deprimida (de ahí que su cuestionamiento sea una de las tareas características de la terapia beckiana). Los supuestos disfuncionales son más abstractos y generalizados que los pensamientos automáticos. Adoptan la forma de un conjunto de reglas, “debe- rías”, imperativos o afirmaciones como “si…, entonces…” que pueden tener efectos invalidantes. Algunos ejemplos característicos de estos supuestos son: “Debería tener éxito en todo lo que intento”, “Si no soy exitoso entonces soy un fracasado”, “El fracaso es intolerable e inaceptable”, “Debería estar seguro antes de intentar hacer algo”, “Si no estoy seguro, el resultado será negativo”, etc. 10 EJE b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 10 Beck describió algunas distorsiones cognitivas o errores lógicos caracte- rísticos en las personas deprimidas. Si bien el concepto de distorsión ha sido cuestionado, como ya señalamos, no cabe duda de que estos sesgos en el pro- cesamiento de la información están presentes en las personas deprimidas. Estos son: • Generalización excesiva: consiste en derivar una regla general sobre la base de una experiencia única (negativa). • Maximización de lo negativo y minimización de lo positivo: condu- cen, naturalmente, a conclusiones negativas y a un ánimo decaído. • Personalización: es un sesgo por el cual la persona afectada relaciona con su persona eventos negativos que no guardan relación real con ella. • Pensamiento catastrófico: es la tendencia a asumir que de todos los desenlaces posibles de un evento el más probable es el más negativo. • Inferencia arbitraria: consiste en sacar una conclusión (negativa) sin tener evidencia o bien en contra de ella. • Abstracción selectiva: consiste en sacar una conclusión negativa focali- zándose en un aspecto negativo de la situación, desatendiendo otros aspectos, neutros o positivos. • Pensamiento dicotómico o pensamiento blanco-negro: es una forma de pensar caracterizada por extremos (“o soy un éxito o soy un completo fracaso”). • Adivinación del futuro: es la convicción interna de que se conoce por adelantado lo que habrá de ocurrir, descontando que será negativo. Desde el punto de vista de las estructuras cognitivas, la depresión se carac- teriza por creencias desadaptativas sobre la pérdida y el fracaso. Desde el punto de vista del procesamiento de la información, en la depresión se observa: • Procesamiento incrementado de lo negativo y exclusión de la información autorreferencial positiva. • Estilo atributivo caracterizado por atribuciones globales, estables e inter- nas ante los eventos negativos (o al menos significados comotales). • La atención se focaliza sobre el sí mismo y reduce la atención a estímu- los externos (reduciendo la posibilidad de detectar estímulos positivos, que contradigan la visión negativa de sí, del mundo o del futuro). 11TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 11 Otros modelos cognitivos y metacognitivos La vulnerabilidad a la depresión La teoría de la indefensión aprendida (learned helplessness, Overmier y Seligman, 1967) se desarrolló en el contexto de una investigación sobre el aprendizaje animal. Los investigadores indagaban el efecto de exponer a perros a circunstancias que involucraban un estímulo aversivo del que se podía esca- par. Observaron que la repetición de la experiencia conducía a la liberación en un tiempo cada vez menor. En una segunda experiencia se expuso a perros a un estímulo aversivo inescapable, observándose una progresiva reducción de la motivación para escapar del estímulo, descenso en la respuesta emocional y reducción en la conducta activa de escape. Pero el punto interesante lo arrojó la tercera experiencia, cuando perros que habían sufrido la segunda condición demostraban dificultades para aprender a escapar de una situación aversiva nueva en la que la continuidad del estímulo aversivo sí era contingente a sus esfuerzos. Esta experiencia se convirtió en el primer modelo animal de la depresión, y dio lugar a modelos cognitivos que ponían el énfasis en la atri- bución que la persona realizara sobre la situación más que a la situa- ción negativa misma. Abramson, Seligman y Teasdale (1978) reformularon la teoría de la inde- fensión aprendida para aplicarla a seres humanos, desarrollando la llamada teoría de la atribución. Así, afirmaron que el estilo cognitivo de las personas depresivas se caracteriza por la tendencia a atribuir los eventos negativos a razones internas, globales y estables. En una reformulación posterior, Abramson, Metalsky y Alloy (1989) afirmaron que el esperar que desenlaces altamente deseados no vayan a ocurrir, o bien esperar que desenlaces alta- mente aversivos vayan a ocurrir y que uno no podrá cambiar la situación –desesperanza- es una causa próxima suficiente de síntomas depresivos, el así llamado síndrome de “depresión por desesperanza”. Se reconoce que la depresión es un fenómeno heterogéneo, postulando que esta explicación es válida para un subtipo de depresión (la depresión por desesperanza). Este subtipo se caracteriza por: • tristeza • retraso en el inicio de la respuesta voluntaria • mayor disposición al suicidio • baja energía • apatía • retardo psicomotor 12 EJE b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 12 • alteración del sueño • baja concentración • cogniciones negativas exacerbadas por el ánimo (negativo) La diferencia entre estos modelos y el modelo beckiano es que la teoría de la atri- bución y la teoría de la desesperanza, en lugar de apelar a explicaciones basadas en la distorsión y los esquemas latentes, plantean que al enfrentar eventos negati- vos, las personas vulnerables implementan cierto estilo inferencial (estilo cognitivo negativo) que produce el síndrome depresivo. Dado que las personas recuperadas de la depresión no muestran mayor adhesión a creencias disfuncionales que las personas sin historia de depresión –como debería ocurrir en caso de que tuvieran esquemas depresogénicos latentes– estas teorías creen que la clave reside en cómo se responde a la experiencia del ánimo negativo. Estilo cognitivo negativo Tanto la teoría de la activación diferencial de Teasdale (1988) como la teo- ría de la depresión por desesperanza postulan que habría una asociación aprendida entre la experiencia de ánimo negativo y un procesamiento de la información problemático. Esto se vio corroborado en experimentos de inducción de ánimo negativo (Miranda y Persons, 1988; Miranda, Persons y Byers, 1990). 13TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN Fig. 2 Modelo de depresión por desesperanza. � b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 13 14 EJE El proyecto Cognitive Vulnerability for Depression (CVD) (Alloy y cols., 2000), realizado conjuntamente por las universidades de Temple y Wisconsin, puso a prueba el modelo de depresión por desesperanza, examinando las hipótesis sobre la vulnerabilidad cognitiva a la depresión, uno de los puntales de los modelos cognitivos de diátesis-estrés para esta patología. El estudio examinó tres hipótesis: • ¿Son los estilos cognitivos negativos factores de riesgo para la depresión mayor? • ¿Crean los estilos cognitivos negativos vulnerabilidad tanto para los pri- meros episodios depresivos como para las recurrencias? • ¿Son los estilos cognitivos negativos factores de riesgo específicos para la depresión? Las tres hipótesis fueron confirmadas en un estudio que tuvo la gran novedad metodológica de ser prospectivo en lugar de retrospectivo. En efecto, la mayor parte de la investigación en depresión ha sido realizada en personas que padecen o han padecido un episodio depresivo. El CVD, en cambio, se propuso estudiar dos muestras conformadas por personas jóvenes que tenían baja vulnerabilidad o alta vulnerabilidad a la depresión según los resultados de una serie de instrumentos de evaluación psicológica, pero que no estaban deprimidos al inicio del estudio. El CVD apuntó a predecir quiénes se depri- mirían con mayor probabilidad según las hipótesis puestas a prueba. El éxito del estudio dio un fuerte respaldo al papel de los estilos cognitivos en la vul- nerabilidad a la depresión, reforzando la importancia de su modificación en el tratamiento de la patología depresiva. Estilo ruminativo de respuesta En una línea afín a lo que acabamos de mencionar, Susan Nolen-Hoeksema (1991) observó que el modo en que una persona responde a sus primeros síntomas depre- sivos incide sobre su intensidad y duración, así como sobre la posibilidad de que sufra un episodio depresivo completo. Las personas que se concentran en sus síntomas depresivos estarán más afectadas que las que no lo hacen. Así, las personas deprimidas no difieren solamente en lo que hace al contenido de su cognición –como sostuvo Beck–, sino también en el modo en el que lidian con el ánimo negativo. Una característica central es la tendencia a centrar la atención sobre sí ante la expe- riencia de ánimo negativo. � b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 14 Se define a la rumiación depresiva como un estilo de pensamiento caracterizado por pensamientos repetitivos acerca del presente malestar personal, sus posibles causas y consecuencias (“¿por qué me siento así?”, “¿por qué me va mal en todo?”, “¿cómo puedo seguir así?”, “¿dónde me equivoqué?”, etc.). El estilo ruminativo sería una manifestación del neuroticismo general, diferenciándose de la preocupación sólo por la orientación temporal del pensamiento (hacia el pasado en la rumiación, hacia el futuro en la preocu- pación). La asociación entre grado de rumiación y síntomas depresivos es clara (Lyubomirsky y Tkach, 2004; Nolen-Hoeksema, 2000). La rumiación incrementa las atribuciones globales y negativas (Lyubomirsky y Nolen- Hoeksema, 1995), la accesibilidad de los recuerdos negativos (Lyubomirsky, Caldwell y Nolen-Hoeksema, 1998; Teasdale y Green, 2004), y el pesimismo y las interpretaciones negativas sesgadas (Lyubomirsky, Tucker, Caldwell y Berg, 1999). En particular, y contrariamente a lo que suponen los afectados, la rumiación inter- fiere en la resolución de problemas interpersonales (Lyubomirsky y Nolen- Hoeksema, 1995) y disminuye los efectos beneficiosos del apoyo social en la pro- tección ante el estrés (Nolen-Hoeksema y Davis, 1999). Una importante consecuencia clínica de estos hallazgos es que cuando una persona está deprimida resultará más beneficioso apartar la atención del sí mismo que tratar de realizar algún tipo de corrección del proceso mental. En otras palabras, las estrategias introspectivas podrían agravar en lugar de aliviar la rumiación.Así, los modelos cognitivos pasaron de prestar atención a los contenidos de las cogniciones desadaptativas a incluir estrategias para contrarrestar los procesos psicológicos disfuncionales característicos de la depresión. Estos nuevos modelos no dejaron de interesarse por los fenómenos cognitivos estu- diados por Beck y Ellis, pero sumaron a ellos el interés por los procesos de evalua- ción del pensamiento mismo, esto es, la metacognición. 15TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN � * � b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 15 16 EJE Modelo metacognitivo El modelo desarrollado por Wells (2009) sostiene que las emociones de ansiedad y tristeza son señales internas de una discrepancia en la autorre- gulación de las amenazas al bienestar. Lo usual es que estas emociones duren poco porque la persona implementa estrategias de afrontamiento para reducir la amenaza y controlar la cognición. La patología mental ocurre cuando esas respuestas emocionales se mantienen. Esto se debería a estilos y estrategias de pensamiento que son disfuncionales. Wells (2009) denominó a esto síndrome cognitivo atencional (SCA), un modo de funcionamiento mental que involucra preocupación/rumiación, monitoreo de la amenaza, estrategias disfuncionales de control mental y otras conductas (p. ej., la evitación) que impiden el aprendizaje adaptativo. En otras palabras, el SCA es el resultado de creencias metacognitivas erróneas que controlan e interpretan el pen- samiento y los estados emocionales. Así, según el modelo de Wells, la persistencia de las emociones y cognicio- nes negativas es producto del SCA. Para Wells, el modelo y el tratamiento metacognitivo de la depresión mayor se centran en la comprensión y la remoción de las causas de la rumia- ción. La rumiación es un rasgo central del SCA, que se activa en respuesta a pensamientos negativos, la tristeza o experiencias de pérdida. En el modelo metacognitivo los pensamientos automáticos negativos son gatillos de los aspectos problemáticos de la metacognición, siendo estos últimos el blanco central de la terapia. El SCA prolonga la tristeza y las creencias negativas, lo que lleva a episodios depresivos. El modelo metacognitivo enfatiza que tanto la rumiación como la preo- cupación son estrategias valoradas positivamente por las personas afec- tadas, que creen que son útiles para lidiar con las emociones negativas y los eventos amenazantes. La rumiación es un proceso por el cual la persona se orienta a comprender el ori- gen de la tristeza a fin de resolver el problema y ponerle fin. La preocupación, en cambio, apunta a anticipar el peligro y hallar los modos de evitarlo o reducirlo. Cuando se vuelven frecuentes, estas mismas personas tienen la sensación de que se vuelven incontrolables (“no puedo parar la máquina”, “no puedo parar de pen- sar en eso”, etc.). � * � b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 16 Las estrategias más importantes de la terapia metacognitiva apuntan a la detección temprana y erradicación de la rumiación y la preocupación. Por eso resulta importante compartir el modelo teórico con el paciente, para que pueda comprender que ese estilo de pensamiento no es útil, sino proble- mático, y debe ser abandonado. Esto daría una explicación distinta de por qué la activación conductual tiene un impacto positivo en el cuadro: reduce el tiempo disponible para rumiar y pone al paciente en contextos en los que el foco está en el afuera, en aquello que hay que hacer, sacándolo del modo pasi- vo, con el foco atencional centrado en sí mismo. 17TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN Fig. 3 Modelo metacognitivo de Wells. b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 17 a. Complete el siguiente cuadro con las principales características de cada uno de los modelos. Programa de activación conductual Modelo cognitivo de Beck (Kanter, Busch y Rusch) b. ¿Cómo fundamenta la teoría de la atribución la depresión? c. ¿Qué es el síndrome de depresión por la desesperanza? d. ¿Qué es el estilo ruminativo de respuesta y cómo se relaciona con la depresión? e. Establezca las diferencias y semejanzas entre el estilo ruminativo de res- puesta y el modelo metacognitivo. TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN ¿Para quién? La terapia cognitiva no es una panacea y, por ende, no es un tratamiento adecuado para cualquier persona deprimida ni para cualquier forma de depre- sión. Es importante tener presente, como señalamos antes, que la terapia de Beck se desarrolló para pacientes con depresión reactiva, episódica, sin sínto- mas psicóticos. Por lo tanto, es aconsejable evaluar si el paciente tiene las características de las personas que responden bien a la terapia cognitiva (Padesky y Greenberger, 1995; Safran y Segal, 1990; Safran, Segal, Vallis, Shaw y Samstag, 1993). El perfil de los buenos respondedores es bastante previsible y es similar al de las personas que responden bien a la psicoterapia en general. 18 EJE ? Actividad 2 * b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 18 Las personas que mejores resultados obtienen con la terapia cognitiva se caracterizan por: • ser adecuadamente introspectivas y razonar en forma abstracta • ser organizadas, planificar bien y ser responsables a la hora de cumplir con sus responsabilidades • tener empleo • no estar excesivamente enojadas • no ser dogmáticas ni rígidas en su pensamiento • poder identificar un precipitante claro para su depresión • tener una relación próxima con los otros Por supuesto, esto no significa que los pacientes deban cumplir con estas características algo ideales para responder a la terapia cognitiva, sino que su pronóstico es mucho más favorable cuando las tienen. Un aspecto que sí debe ser seriamente considerado por el terapeuta es la disposición del paciente a realizar tareas entre sesiones, ya que ese fac- tor está muy relacionado con el cambio terapéutico, así como con la durabili- dad de las intervenciones en el postratamiento. Los pacientes muy pasivos o excesivamente dependientes pueden tener dificultades para llevar adelante exitosamente una terapia cognitivo-conductual. Estructura del tratamiento El modelo beckiano involucra cuatro componentes básicos: • Psicoeducación, construcción de la conceptualización y compartirla con el paciente. • Activación conductual: 1. Monitoreo, registro diario y planificación de actividades. 2. Técnicas de dominio y de agrado. 3. Asignación gradual de tareas. 4. Ensayo cognitivo. 5. Entrenamiento en asertividad. • Componente cognitivo: 1. Identificar y monitorear los pensamientos automáticos negativos. 2. Identificar la conexión entre cognición, emoción y conducta. 3. Modificar la cognición distorsionada. 19TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 19 4. Sustituir el pensamiento distorsionado por un pensamiento equilibrado. 5. Modificar los esquemas y los supuestos desadaptativos subyacentes. • Prevención de recaídas y recidivas. Leahy y Holland (2000) propusieron un protocolo de terapia cognitivo- conductual para la depresión mayor que sintetizamos a continuación. Para una explicación más detallada de las técnicas aquí descritas, referimos al lec- tor al texto “Terapia cognitivo-conductual” publicado previamente en esta colección. Estructura del tratamiento por sesiones • Sesión 1: �Evaluación general: - Identificar los problemas que motivan la consulta. - Indagar sobre todos los síntomas. - Evaluar déficits cognitivos, conductuales e interpersonales. - Evaluar el grado de afectación funcional en lo social, académico o laboral. - Administrar la batería de instrumentos psicológicos pertinentes (p. ej., Inventario de la depresión de Beck, Escala de desesperanza de Beck, etc.). - Detectar la patología comórbida. - Evaluar el riesgo suicida y del abuso de sustancias. - Evaluar la necesidad de intervenir psicofarmacológicamente. Como tarea puede asignarse la lectura de Sentirse bien,el libro de auto- ayuda de D. Burns sobre terapia cognitiva de la depresión. Esta sesión puede tener una mayor extensión temporal a fin de cumplir con todos estos objetivos. En el Centro de Terapia Cognitiva de la Universidad de Pensilvania suele realizarse una entrevista de esta natu- raleza de tres horas de duración. El terapeuta tratante recibe toda esta información antes de iniciar la terapia propiamente dicha. • Sesión 2: �Presentación del tratamiento: - Evaluar la tarea y el estado general del paciente. 20 EJE b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 20 - Comunicar el diagnóstico. - Confeccionar la lista de objetivos terapéuticos. - Dar información al paciente sobre depresión y sobre terapia cogniti- vo-conductual en general. - Intervenciones conductuales. - Identificar los blancos de cambio conductual (déficits y excesos con- ductuales). - Explicar el rol de la planificación de la recompensa y la planificación de actividades. - Alentar el incremento de la autorrecompensa. - Alentar al paciente a disminuir el tiempo dedicado a la rumiación y a la conducta pasiva y asocial. - Evaluar la necesidad de modificar la dieta, la higiene y el arreglo per- sonal, los atracones; evaluar si el paciente padece insomnio y si es necesario intervenir sobre eso. � Intervenciones cognitivas: - Entrenar al paciente en la relación entre pensamientos automáticos y emociones, y en la identificación de sesgos cognitivos. - Producir y cuestionar pensamientos automáticos en la sesión (en especial los que interfieren con llevar a cabo acciones placenteras). - Evaluar la desesperanza y combatirla. - Establecer un contrato antisuicido. �Tarea: - Pedir al paciente que comience a registrar pensamientos y emociones, identificar sesgos, iniciar la planificación de actividades y llevar a cabo actividades placenteras; implementar la asignación gradual de tareas. • Sesiones 3 y 4: �Evaluar la tarea y el estado general del paciente. � Intervenciones conductuales: - Enseñar y practicar la asertividad en la sesión. - Aumentar el refuerzo positivo para con los otros. - Aumentar los contactos sociales positivos. 21TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 21 - Crear una red de apoyo. - Evaluar el autorrefuerzo positivo. - Introducir habilidades para la resolución de problemas. � Intervenciones cognitivas: - Enseñar a usar el Registro diario de pensamientos automáticos. - Usar técnicas cognitivas específicas (diálogo socrático, continuo cog- nitivo, ensayo cognitivo, experimentos conductuales, etc.), para ayu- dar al paciente a cuestionar los pensamientos automáticos negativos. - Identificar y cuestionar los supuestos subyacentes disfuncionales. �Tarea: - Solicitar al paciente que use el Registro diario de pensamientos auto- máticos (véase fig. 1). - Asignar técnicas específicas para cuestionar los pensamientos auto- máticos y los supuestos subyacentes. - Observar que el paciente continúe con la asignación gradual de tare- as, el entrenamiento en habilidades sociales, en la planificación de recompensas, en la resolución de problemas y en la planificación de actividades. • Sesiones 5 a 7 �Evaluar la tarea y el estado general del paciente. � Intervenciones conductuales: - Continuar enseñando y practicando habilidades para la resolución de problemas. - Entrenar al paciente en habilidades de comunicación (escuchar acti- vamente, editar la comunicación, ser empático). - Continuar la asignación gradual de tareas y el entrenamiento en aser- tividad y en habilidades sociales. � Intervenciones cognitivas: - Identificar y cuestionar pensamientos automáticos que sean particu- larmente difíciles para el paciente. - Continuar identificando y cuestionando los supuestos disfuncionales. - Comenzar a identificar. - Cuestionar los esquemas negativos. 22 EJE b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 22 �Tarea - Hacer que el paciente practique diversas técnicas para cuestionar supuestos y esquemas. - Continuar la asignación gradual de tareas, la asertividad, la conducta recompensada. - Continuar practicando las habilidades de comunicación y de resolu- ción de problemas. • Sesiones 8 a 12: �Evaluar la tarea y el estado general del paciente. � Intervenciones conductuales: - Asegurarse de que el paciente continúa aplicando todas las habilida- des conductuales ya adquiridas. � Intervenciones cognitivas: - Continuar identificando y cuestionando pensamientos y supuestos particularmente difíciles para el paciente. - Repasar los pensamientos automáticos negativos de sesiones anterio- res y observar si siguen teniendo sentido para el paciente. - Examinar el origen de los esquemas y evaluar cómo han afectado algunas experiencias importantes a lo largo de la vida del paciente. - Apelar al role-play con sillas vacías para ayudar al paciente a cuestio- nar esquemas negativos y a la gente que ha sido la fuente de esos esquemas. - Ayudar al paciente a desarrollar supuestos y esquemas más realistas, una visión más positiva de sí mismo y ser consecuentemente aser- tivo. �Tarea: - Pedirle al paciente que continúe identificando y cuestionando sus pensamientos automáticos, supuestos y esquemas, desarrollando al mismo tiempo nuevos supuestos y esquemas más equilibrados. - Continuar la asignación gradual de tareas, la asertividad, la autorre- compensa. - Continuar practicando las habilidades de comunicación y de resolu- ción de problemas. 23TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 23 • Sesiones 13 a 16 (realizadas una vez cada dos semanas o mensualmen- te): �Evaluar la tarea y el estado general del paciente. � Intervenciones conductuales: - Continuar enseñando y practicando habilidades para la resolución de problemas. - Continuar con la asignación gradual de tareas y con el entrenamien- to en asertividad y en habilidades sociales. � Intervenciones cognitivas: - Continuar con el desarrollo de supuestos y esquemas más realistas, así como con el desarrollo de autoafirmaciones positivas. - Revisar pensamientos automáticos de sesiones y tareas anteriores y continuar cuestionándolos. - Planear la terminación del tratamiento. - Pedirle al paciente que identifique qué intervenciones resultaron úti- les y cuáles no. - Examinar episodios depresivos previos y pedirle al paciente que des- criba cómo enfrentará la depresión en el futuro. �Tarea: - Hacer planes sobre cómo se enfrentarán los problemas en el futuro. - Hacer que el paciente se asigne su propia tarea en este sentido. - Pedirle al paciente que indique sobre qué problemas habrá de traba- jar una vez que la terapia haya concluido. 24 EJE b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 24 Cuadro. Registro diario de pensamientos automáticos negativos ESTUDIOS DE RESULTADOS La terapia cognitiva ha demostrado en general ser tan eficaz como los antidepresivos, tanto los tricíclicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (DeRubeis y cols., 2005; Hollon y cols., 1992; Murphy, Simmons, Wetzel y Lustman, 1984). También ha demostrado la misma eficacia que un inhibidor de la monoaminooxidasa en el tratamiento de pacientes ambulatorios con depresión atípica (Jarrett y cols., 1999). En un metanálisis de DeRubeis, Gelfand, Tang y Simons (1999) basado en cuatro estudios de resultados con pacientes ambulatorios con depresión seve- ra, la terapia cognitiva mostró la misma eficacia que la medicación antidepre- siva (imipramina o nortriptilina). 25TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN SITUACIÓN (¿QUÉ PASÓ? ¿DÓNDE? ¿CÓMO?) No aprobé el examen de Fisiología ESTADO DE ÁNIMO (DESCRIBIR LA EMO- CIÓN CON UNO O DOS ADJETIVOS; DEFINIR INTENSIDAD EN UNA ESCALA DE 0 A 100%) REVALUAR ESTADO DE ÁNIMO PENSA- MIENTO ALTERNATI- VO EVIDENCIA EN CONTRA DEL PENSA- MIENTO AUTOMÁTI- CO NEGATI- VO EVIDENCIA EN FAVOR DEL PENSA- MIENTO AUTOMÁTI- CO NEGATI- VO PENSAMIEN TOS AUTO- MÁTICOS(IDENTIFI- QUE EL PENSA- MIENTO MÁS ASOCIADO CON LA EMOCIÓN) Desani- mado (80%) Enojado (80%) Desani- mado (40%) Enojado (50%) Si bien me fue mal en un examen importante, mi desem- peño no puede ser definido como “un desastre” He aproba- do la inmensa mayoría de los exá- menes que he rendido, estoy gene- ralizando excesiva- mente, la mayoría desaprobó, incluso algunos buenos estudiantes Me ha ido mal en otros exámenes, el profesor me cuestionó con dureza algunas respuestas Soy un desastre No me voy a recibir nunca b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 25 Sólo dos estudios han mostrado resultados inferiores de la terapia cogniti- va con respecto a la medicación antidepresiva: el Treatment of Depression Collaborative Research Program (TDCRP, Elkin y cols., 1989) del National Institute of Mental Health de los Estados Unidos en pacientes con depresión moderada y severa, y el multicéntrico Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS, 2004) para la reducción de los síntomas depresivos en los ado- lescentes. Sin embargo, la revisión posterior de los estudios mostró que estas diferen- cias se debían más a problemas de calidad y fidelidad en la ejecución de la terapia cognitiva en algunos de los centros del estudio que a diferencias de efi- cacia entre tratamientos. En varios estudios se ha visto que la combinación de la terapia cogniti- va con la medicación no fue superior a cualquiera de las intervenciones por separado en pacientes ambulatorios deprimidos (Biggs y Rush, 1999; Evans y cols., 1992; Hollon, Shelton, y Loosen, 1991; Scott, 1996; Shaw y Segal, 1999). El incremento de eficacia se observa más que nada en la fase aguda, con un incremento modesto de entre el 10% y el 20% en los resultados (Conte, Plutchik, Wild,y Karasu, 1986). Pero en pacientes internados se ha observado una superioridad de la combinación de intervenciones (Bowers, 1990; Miller, Norman, Keitner, Bishop y Dow, 1989; Stuart y Bowers, 1995; Wright, 1996). En cuanto a la prevención de la recaída y la recidiva, los pacientes que han realizado terapia cognitiva tienen una probabilidad mucho menor de reca- er o de tener una recurrencia que los tratados exclusivamente con medicación (a menos que continúen con farmacoterapia de mantenimiento). En un meta- nálisis extenso, Gloaguen y cols. mostraron que alrededor del 29,5% de los pacientes tratados con terapia cognitiva habían experimentado una recurren- cia, contra 60% de los tratados con antidepresivos (Gloaguen, Cottraux, Cucherat y Blackburn, 1998). Una conclusión similar se alcanzó en un estudio de Fava y cols., que mostró que los pacientes que recibieron una versión abre- viada de terapia cognitiva tuvieron una tasa de recaída del 25% en compara- ción con 80% en el grupo que sólo había recibido medicación al cabo de dos años (Fava, Rafanelli, Grandi, Conti y Belluardo, 1998). Esto se atribuyó al efecto de la terapia cognitiva sobre los síntomas residuales. Los beneficios de la terapia cognitiva en la prevención de las recurren- cias eran aún visibles en un seguimiento a los 4 años realizado por Fava y cols. (Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari y Morphy, 1998), aunque se diluían cuan- do el seguimiento se extendía a 6 años. Williams (1997) halló que sólo 5% de los pacientes que integraban el grupo tratado exitosamente con terapia cognitiva buscaron tratamiento adicional, contra 39% de los que integraban el grupo que recibió medicación antidepre- siva. 26 EJE b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 26 27TEORÍA Y TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA DEPRESIÓN Paykel y cols. (1999) hallaron tasas acumuladas de recaída significativa- mente menores tras 68 semanas en pacientes que habían recibido 16 sesiones de terapia cognitiva después de mostrar una respuesta parcial a la farmacote- rapia. Bockting y cols. (2005) compararon el tratamiento habitual con continua- ción de medicación con el tratamiento usual aumentado con una terapia cog- nitiva breve. La recurrencia se redujo significativamente en los pacientes con cinco o más episodios depresivos previos. El primer grupo tuvo una tasa de recurrencia del 72% en comparación con el 46% del segundo grupo. Sin embargo, es importante tener presente que alrededor de un tercio de los pacientes en varios estudios no respondieron a ninguna de las dos intervenciones (Blackburn y Moore, 1997), y que un porcentaje bastante más alto no lograron resultados duraderos (Evans y cols., 1992; Shaw y Segal, 1999). Esto llevó a que se desarrollaran diversas intervenciones para prevenir la recurrencia, particularmente la terapia cognitiva basada en la mindfulness (Segal, Williams y Teasdale, 1999), el de Fava, el de Dobson, etc. La terapia cognitiva de Beck se desarrolló para pacientes con depresión episódica. Para pacientes con depresión crónica es preferible usar otros pro- tocolos desarrollados específicamente para esa población, como la Cognitive- Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP, McCullough, 2000), la Terapia de esquemas (Young, Klosko y Weishaar, 2003), o la Terapia cognitiva para la depresión persistente (Moore y Garland, 2003). En cuanto a la relación costo-beneficio, Antonuccio, Thomas y Danton (1997) realizaron un análisis sobre varios estudios de resultados y hallaron que, tras un período de 2 años, el costo de la fluoxetina era 33% superior al de la terapia cognitiva individual y que el tratamiento combinado (fluoxetina y terapia cognitiva) era 23% más costoso que la terapia cognitiva sola. Vos, Corry, Haby, Carter y Andrews (2005) compararon los costos y benefi- cios de la terapia cognitiva y la medicación tanto en el episodio como en el mantenimiento. Hallaron que el tratamiento de mantenimiento con inhibido- res selectivos de la recaptación de serotonina era la opción más cara, casi el doble de la biblioterapia, la terapia cognitiva grupal, la terapia cognitiva indi- vidual y los antidepresivos tricíclicos. Scott, Palmer, Paykel, Teasdale y Hayhurst (2003) compararon el costo- beneficio en la prevención de la recurrencia de la depresión, comparan- do la terapia cognitiva como tratamiento añadido a los antidepresivos y el manejo clínico habitual con antidepresivos y el manejo clínico solo, en un perí- odo de 17 meses. Hallaron que el agregado de la terapia cognitiva era más � b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 27 28 EJE caro, pero también más eficaz en la reducción de las tasas acumuladas de recu- rrencia (29% para los pacientes que recibieron también terapia cognitiva con- tra 47% de los pacientes que no recibieron terapia cognitiva). Todos estos hallazgos sugieren que la terapia cognitiva, ya sea por sí sola como combinada con medicación, puede incrementar la ecuación costo-beneficio, espe- cialmente cuando los costos mayores a corto plazo se equilibran con los resultados mejores y costos marginales más bajos a largo plazo. Estos datos, naturalmente, se aplican al contexto de la investigación y no pueden extrapolarse directamente a nuestro ámbito local. El patrón de resultados, sin embargo, es consistente en todos los estudios, a pesar de haber- se realizado en distintos países. Como ya señalamos, algunos terapeutas conductuales han cuestionado la necesidad de implementar estrategias cognitivas para el tratamiento de la depresión, atribuyendo la mayor parte del cambio terapéutico al componente de activación conductual. El metanálisis de Gloaguen y cols. (1999) mostró resultados iguales para la terapia conductual y la terapia cognitiva. En otro estudio, un análisis de componentes realizado por Jacobson y cols. (1996), la activación conductual produjo tanto cambio como la terapia cognitiva. Dimidjian y cols. (2006) pusieron a prueba una versión más amplia de acti- vación conductual (Martell, Addis y Jacobson, 2001), a la que hallaron tan efi- caz como la medicación y superior a la terapia cognitiva en personas con depresión moderada o severa, tanto a las 8 como a las 16 semanas de trata- miento. El estudio no evaluó la eficacia a largo plazo. Gortner,Gollan, Dobson y Jacobson (1998) hallaron que los pacientes que habían recibido terapia conductual en el estudio de Jacobson de 1996 no mos- traban mayor recurrencia que los tratados con terapia cognitiva (que incluía tanto los componentes conductuales como los cognitivos). Más allá de estos datos, el tema está lejos de estar zanjado, debido a la dis- paridad de la base empírica sobre la que se sostiene el debate, así como las objeciones metodológicas realizadas a algunos estudios. Un trabajo amplia- mente citado (Wampold y cols., 2002) apoya la idea de que la terapia cogni- tiva y la terapia conductual tienen resultados similares en el trata- miento de la depresión, pero cuestiona la superioridad de estas inter- venciones respecto de “otras psicoterapias”. Su argumento es que la supe- rioridad resultaba del hecho de comparar las intervenciones cognitivas y con- ductuales con toda clase de tratamientos contra la depresión, tuvieran o no un fundamento teórico racional (lo que Wampold denomina tratamiento bona fide). * b283-Keegan.qxp:b283 13/1/13 20:13 Página 28 La depresión es una patología en la que es particularmente fácil advertir el efecto de los factores comunes de la psicoterapia. En efecto, la naturaleza de la alianza terapéutica puede tener, de hecho, impacto sobre la autocrítica del paciente o su desesperanza sin que el terapeuta se proponga en forma delibe- rada y técnica producir un cambio en esas dimensiones. Este es un gran deba- te en el campo de la psicoterapia que excede largamente la cuestión del trata- miento de la depresión y que probablemente será zanjado por medio del refi- namiento metodológico de la investigación y un mayor número de estudios específicamente enfocados en la cuestión. Más allá de esto, podemos afirmar que las terapias cognitivo-conductuales ofrecen opciones terapéuticas eficaces, eficientes y efectivas para la depresión monopolar, con una buena relación entre costo y efectividad, y una buena aceptación por parte de los pacientes. a. Describa a qué tipo de paciente le indicaría terapia cognitivo-conductual para la depresión. b. ¿A qué tipo de paciente con depresión no le indicaría terapia cognitivo- conductual? Justifique. c. ¿En qué tipo de pacientes y con qué tipo de depresión indicaría terapia cognitivo-conductual? ¿Cuál considera que es la medicación más adecua- da? REFERENCIAS Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). 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