Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-579

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NeuRociRugíA / Basso578
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cu
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r
cuales se efectúan controles angiográficos para valorar 
la circulación colateral a través del polígono de Willis, 
que se consideró suficiente si se observa opacificación 
simétrica de ambos hemisferios, en tiempos venosos 
con un retardo no mayor a tres segundos. (Figura 54.25 
a, b y c) Simultáneamente se efectúa una evaluación 
clínico neurológica seriada, con disminución con-
trolada de 20 mm de mercurio en la presión arterial 
media, para explorar la reserva hemodinámica cerebral. 
(Figura 54.25 d, e y f) En ciertos casos de pacientes 
no colaboradores es necesario realizar monitoreo si-
multáneo con ultrasonido (Doppler) transcraneano. 
Transcurrido ese tiempo y de no desarrollarse déficit 
neurológico, se procedió a ocluir definitivamente el 
aneurisma y vaso portador con técnica de microbalones 
desprendibles (Figura 54.15) y cuando la geometría 
vascular lo impide, la oclusión se puede realizar con 
espirales de platino. (Figura 54.18) Luego de efectuado 
un control angiográfico final se mantiene al paciente 
anticoagulado por vía sistémica y/o subcutánea por 
el lapso de 72 hs.
Las técnicas de oclusión del vaso portador (atra-
pamiento) con microbalones desprendibles de látex 
demostró ser sumamente efectiva para el tratamiento 
de aneurismas grandes y gigantes intracavernosos, ya 
que logra no solo la exclusión aneurismática definitiva 
sino que también disminuye con rapidez el efecto de 
masa del saco aneurismático sobre los pares craneales 
con la consecuente remisión clínica. 60 Las desventajas 
de este procedimiento son el riesgo aumentado de 
sufrir episodios isquémicos en el territorio ipsilateral 
y la posibilidad de desarrollar aneurismas de novo. 51 
A fin de evitar la aparición de déficits isquémicos es 
fundamental la realización previa del test de oclusión. 
Bavinszki 6 sostiene que el 80% de los pacientes tolera 
la oclusión sin presentar sintomatología isquémica 
cerebral. 76 Se ha descrito como complicación el de-
sarrollo de aneurismas de novo sobre los ejes de las 
arterias comunicantes cuando estas quedan sometidas 
a hiperflujo luego del cierre de las carótidas, por tanto 
consideramos, de acuerdo con Frampas 26, que esta 
modalidad terapéutica aún continúa vigente para el 
tratamiento de aneurismas grandes o gigantes y de 
características displásicas en casos adecuadamente 
preseleccionados.
Cuando no existiere tolerancia a la oclusión, que-
da como alternativa la combinación con un puente 
(bypass) extracraneal-intracraneal previo a la oclusión 
75, aunque la tendencia actual es recurrir a la preser-
vación del vaso mediante las nuevas alternativas que 
han surgido en la técnica endovascular, tal cual se 
describen a continuación.
B. Técnica de oclusión aneurismática con 
preservación de la luz, utilizando microbalones 
desprendibles o espirales de platino (Figura 54.26 b)
El perfeccionamiento de las técnicas transvasculares 
permitió realizar la oclusión endosacular selectiva 
de los aneurismas con balones desprendibles, pre-
servando de esa manera la luz de la carótida (Figura 
54.26 b), realizándolo bajo idénticas condiciones a las 
descritas para la prueba de oclusión, progresando por 
el catéter guía un microcatéter con un balón despren-
dible que se introduce y se desprende en el interior 
del aneurisma. Este tipo de procedimiento estuvo 
asociado a complicaciones en diferentes centros 7, 25 
y presentaba como desventaja la falta de adaptación 
exacta del contorno de los balones premoldeados a 
la geometría variable del aneurisma a tratar, motivo 
por el que solo era aplicable a una minoría de casos. 
Con el objetivo de superar esta dificultad técnica, se 
reemplazaron los balones intrasaculares por la colo-
Figura 54.24: Modelo de catéteres para prueba de oclusión: 
a: Microcatéter con balón de siliconas no desprendible 
desinflado (flecha) montado en su extremo distal. b: Inflado 
del balón (flecha). b: Balón inflado (flecha) para lograr 
oclusión transitoria del vaso. c: Aneurisma displásico 
intracavernoso donde se esquematiza la oclusión transitoria 
(flecha) de la arteria carótida cervical para la prueba de 
suficiencia del polígono de Willis.
Figura 54.25: Prueba de oclusión mediante estudio selectivo 
de la arteria carótida interna derecha en incidencia frente, 
mientras se mantiene ocluida la arteria carótida interna 
izquierda. Se observa simetría de la opacificación (flechas) 
en tiempos arteriales (a), capilares (b) y de retorno de venoso 
(c). Repetida la angiografía al minuto (d), quince minutos (e) 
y treinta minutos (f) de iniciada la prueba de oclusión, se 
mantiene la simetría de los tiempos venosos (flechas).
a b c
a
d
b
e
c
f