Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-594

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Tratamiento quirúrgico de las malformaciones... 593 
quier grupo etario. La manifestación clínica de las MAVs 
depende del tamaño y la localización. La manifestación 
inicial más frecuente es el accidente cerebrovascular 
(ACV) hemorrágico, observado entre el 41 y 79% de los 
pacientes, seguido por convulsiones (11-33%), cefalea, 
déficit neurológico progresivo e hidrocefalia en el resto 
de los pacientes. 41, 31, 32, 29, 26, 9, 14, 25
Generalmente la hemorragia es intraparenquimatosa y 
con frecuencia se acompaña de HSA y volcado intraven-
tricular. El volumen de sangrado de la HSA secundaria 
a MAVs es menor que el observado tras la ruptura de 
aneurismas cerebrales y rara vez se asocia a vasoespas-
mo. Habitualmente los pacientes con ACV hemorrágico, 
secundario a ruptura de MAV, sobreviven y mejoran con 
el tiempo con reabsorción del hematoma. 27
La epilepsia asociada a las MAVs puede ser contro-
lada, por lo general, con medicación anticomicial, por 
lo que la epilepsia como único síntoma de presentación 
de esta entidad no constituye una indicación abso-
luta de tratamiento. En algunos pacientes, la cirugía 
disminuye la frecuencia de los episodios pero no se 
observan cambios significativos en la mayoría de ellos.
La cefalea constituye el tercer síntoma en frecuencia 
de presentación clínica de MAVs. La migraña acom-
pañada de aura visual es el síntoma observado más 
a menudo en MAVs occipitales. Es probable que la 
cefalea generalizada se relacione con el aumento de 
la presión venosa y distensión de los senos durales. 1
El déficit neurológico progresivo, en ausencia de 
hemorragia intraparenquimatosa, ha sido reportado 
como una manifestación clínica en 4 a 12% de los 
casos. La causa probable de este fenómeno podría ser la 
isquemia perilesional, secundaria al robo de flujo. Las 
lesiones grandes tienen en general alto flujo debido a 
la baja resistencia dentro del nido, con la consecuente 
hipoperfusión del parénquima normal adyacente. 3-5
Existe cierta correlación entre la localización de 
estas lesiones y su presentación clínica. Aquellas que 
comprometen los ganglios de la base y la fosa posterior 
se manifiestan con hemorragia entre un 65 y 100% de 
los casos y rara vez se presentan con convulsiones. 
En cambio, las corticales o subcorticales de lóbulos 
frontal, parietal u occipitales se presentan con con-
vulsiones como primera manifestación, entre un 25 
y un 50% de los casos. 40
Diagnóstico
La angiografía cerebral es el método diagnóstico de 
elección. La misma brinda información fundamental 
para la planificación quirúrgica, sobre la angioar-
quitectura del nido, el patrón de drenaje venoso, el 
número de aferencias arteriales, el flujo sanguíneo 
y la presencia de aneurismas cerebrales asociados. 
(Figuras 56.1 e, f, g, h) El desarrollo de la angiogra-
fía tridimensional ha mejorado en forma marcada la 
calidad del examen, permitiendo una planificación 
quirúrgica más efectiva.
Las imágenes de resonancia magnética nuclear 
y angiorresonancia, como así también la tomografía 
computada y la angiotomografía, son muy importantes 
para la planificación dado que estas técnicas permiten 
lograr una localización precisa para la cirugía o el uso 
de neuronavegador durante la misma.
Historia natural
La incidencia anual de sangrado de MAVs se encuen-
tra en el rango de 2 a 4%. En comparación con los 
aneurismas cerebrales, el resangrado no es tan común. 
No obstante, el riesgo de resangrado es más alto du-
rante el primer año (aproximadamente 6%) 12, 13, 38, 
volviendo a tasas de 2 a 4% en los años siguientes. La 
Tabla 56.1 muestra la tasa de sangrado de acuerdo a la 
Tabla 56.1: Clasificación de malformaciones arteriovenosas 
de Spetzler-Martin
Variable Puntaje
Tamaño de nido
Pequeño (< 3 cm) 1
Mediano (3-6 cm) 2
Grande (> 3 cm) 3
Adyacencia a áreas elocuentes
No 0
Sí 1
Venas de drenaje
Superficial 0
Profunda 1
Tabla 56.2: Riesgo de sangrado de acuerdo a expectativa de 
vida
Expectativa 
de años de 
vida
Riesgo de 
sangrado 
(%) 
(2%/yr)
Riesgo de 
sangrado 
(%) 
(3%/yr)
Riesgo de 
sangrado 
(%)
 (4%/yr)
 5 10 14 18
10 18 26 34
20 33 46 56
30 46 60 71
40 55 70 80
50 64 78 87
60 70 84 91
70 76 88 94
80 80 91 96