Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-597

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NeuRociRugíA / Basso596
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retracción cerebral al máximo, sobre todo en áreas 
elocuentes. No es conveniente abordar el nido desde 
una sola dirección, dado que el campo quirúrgico se 
estrecha y dificulta el control de posibles sangrados. 
Una de las causas más importantes de secuela defici-
taria posoperatoria se debe a la compresión del parén-
quima durante la exéresis, por lo que se recomienda 
evitar el uso de retractores para este tipo de cirugía. 
La localización estereotáctica, la ecografía intraopera-
toria y la neuronavegación constituyen herramientas 
útiles para la identificación del nido en aquellas MAVs 
subcorticales, del surco o profundas. En los casos de 
cirugía de MAVs profundas se sugiere aprovechar los 
surcos y cisternas para alcanzar el camino al nido más 
directo y seguro minimizando el daño a parénquima 
normal. 23 Es importante identificar las aferencias a 
la MAV en forma temprana y su coagulación cerca 
de la lesión, evitando la lesión de arterias que irrigan 
parénquima normal. Es importante coagular todas las 
aferencias antes que las eferencias y dejar la oclu-
sión de las eferencias para el final de la disección de 
toda la MAV. La oclusión temprana de una vena de 
drenaje puede generar edema cerebral marcado con 
hemorragia intraoperatoria difícil de controlar. En 
aquellos casos en los que una vena impida realizar 
la disección, se podrá seccionar la misma siempre y 
cuando no se lesione la vena principal de drenaje. 
Antes de ligar una vena de drenaje es conveniente su 
clampeo transitorio para evaluar la factibilidad de su 
oclusión sin causar edema cerebral. 36 A pesar de no 
ser posible realizar una descompresión interna, sí se 
puede reducir el tamaño de la lesión coagulando su 
periferia luego de la obliteración de las aferencias.
Es importante evitar dañar el nido durante la di-
sección de la MAV, respetando el plano de disección 
entre la MAV y el parénquima. La mayoría de los 
vasos puede ser ocluida con coagulación bipolar. No 
obstante, las aferencias más grandes deben cliparse 
inicialmente antes de coagularlos. Algunos pequeños 
sangrados del nido pueden ser controlados con surgi-
cel y algodones mientras se continúa la disección en 
otra parte de la malformación. La superficie cerebral 
expuesta alrededor del nido debe ser protegida con 
algodones, para evitar daños al parénquima cerebral 
normal. 
A medida que progresa la disección, el cirujano 
encontrará muchas aferencias pequeñas que deben ser 
coaguladas cuidadosamente. Los vasos se retraen en 
el parénquima, rompiéndose debido a su gran elasti-
cidad, y continúan sangrando dentro del parénquima, 
pudiendo generar grandes hematomas. Dado que el 
campo quirúrgico es estrecho y los vasos se retraen 
en el cerebro, la coagulación es muy difícil. La mejor 
opción para estos casos es la resección del parénquima 
con aspiración, hasta identificar y ocluir el vaso daña-
do, primero con clip y luego con coagulación bipolar. 
Cuando la disección de la MAV es casi completa, los 
pequeños vasos se dilatan debido al incremento de la 
presión intraluminal. Estos vasos son de fácil ruptura 
durante su manipulación. La hipotensión controlada 
durante unos pocos minutos, asociada a coagulación 
bipolar e irrigación con solución fisiológica, facilita 
el control de la hemorragia. Estos vasos se engrosan 
a medida que se alejan de la MAV, por lo que la coa-
gulación es más fácil a nivel distal. 36
Una vez completada la disección de la lesión se 
reseca en forma secuencial primero todas las aferen-
cias, luego se obliteran las eferencias y por último se 
procede a la exéresis completa de la lesión. Luego de 
la resección completa se realiza un estricto control de 
hemostasia del lecho, coagulando con bipolar cada 
porción de tejido adyacente con sangrado activo, ya 
que la sola aplicación de Surgicel no alcanza para 
evitar el sangrado durante el período posoperatorio. 
Se recomienda aumentar la presión arterial media 
en, aproximadamente, 10 mmHg previo al cierre, con 
el fin de identificar zonas de probable sangrado en 
el período posoperatorio. (Figura 56.1)
Malformaciones arteriovenosas profundas
Las MAVs profundas representan un gran desafío para 
el neurocirujano. En general, estas malformaciones se 
localizan cercanas a áreas elocuentes, lo que hace a este 
tratamiento más difícil. La planificación operatoria es 
el paso más importante para un correcto tratamiento. 
La angiografía brinda datos importantes, incluyendo 
el patrón de drenaje (normalmente efectuado por el 
sistema venoso profundo) y el número de aferencias 
(que en general es mayor para este tipo de MAVs). La 
localización preoperatoria con estereotaxia o neurona-
vegación es un instrumento importante para el éxito 
del procedimiento. La localización estereotáctica es el 
método tradicional utilizado para la planificación de 
estos abordajes, indicando el mejor punto de entrada en 
la corteza para alcanzar la lesión. La neuronavegación es 
muy efectiva para optimizar la localización. La ventaja 
de esta tecnología es que le da libertad al cirujano para 
localizar el punto de entrada a la corteza a través de un 
surco o una cisura, con un acceso más corto a la lesión, 
con menor riesgo de daño potencial. No obstante, la 
misma presenta cierto margen de error ya que trabaja 
sobre imágenes extemporáneas a la cirugía.
Malformaciones de la fosa posterior
Constituyen el 10 al 15% de todas la MAVs. Halladas por 
lo común en el hemisferio cerebeloso, vermis y amígda-
las, drenan principalmente por la vena vermiana supe-
rior, vena cerebelosa precentral o la vena petrosa, hacia 
el sistema venoso profundo (vena basal de Rosenthal, 
seno recto y seno petroso superior). Las aferencias se 
originan sobre todo en la circulación vertebrobasilar, no 
obstante algunas MAVs, en especial las de mesencéfalo,