Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-604

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Radiocirugía de las malformaciones arteriovenosas... 603
•	 Cavernoma: ausencia de opacificación arterial, 
blush capilar posible, dilatación venosa posible
•	 Anomalías de desarrollo venoso: venas transme-
dulares que alcanzan el sistema venoso profundo
Las arterias que vascularizan una MAV y las venas 
que la drenan son anatómica, histológica y fisiológi-
camente normales.
Nido
Es el conjunto de puntos de comunicación entre arte-
rias y venas, responsable de la alteración hemodiná-
mica. Es anatómicamente único, pero hemodinámica-
mente multicompartimentado. Puede clasificarse como 
plexiforme, con aneurismas intranidales, fistuloso, 
mixto, homogéneo, parcelar o infiltrante, de malla 
laxa, de malla compacta. El calibre de los cortocircui-
tos (shunts) es un criterio anatómico, habitualmente 
estimado en forma hemodinámica por la precocidad 
en la aparición de venas en la angiografía; cuanto 
mayores son los cortocircuitos, más rápido aparecerá 
la vena de drenaje. El calibre de los cortocircuitos 
parecerá en parte condicionado por la profundidad 
del nido en el parénquima cerebral, ya que cuanto 
más se introduce en la profundidad parenquimatosa, 
menor será el calibre de los cortocircuitos. Las fístulas 
arteriovenosas no se encuentran más que en situación 
cortical; los cortocircuitos de gran calibre se hallan 
sólo en los nidos corticales.
Fisiología hemodinámica de las MAVs
El gradiente de presión dentro de las MAVs es de 15 
mmHg. El flujo en las MAVs pequeñas es de 150 ml/
min, y en las grandes hasta 440 ml/mm. El diámetro 
en las arterias aferentes 0,01 cm a nivel de arteriolas 
de corto circuito, siendo la longitud de los vasos entre 
1 y 5 cm. La reducción del calibre de los vasos de la 
MAV es de 25 µ/mes, obtenida como tiempo promedio 
posterior a la RC.
El volumen de flujo de la MAV tratada decrece de 
forma exponencial hasta cero, mientras que el gradien-
te de presión de arteriolas y cortocircuitos del núcleo 
central de la MAV, cae de inmediato al decrecimiento 
del flujo.
El gradiente de presión de arteriolas – cortocircuito 
muestra un aumento inicial en razón de la reducción 
del volumen de flujo de la MAV. Este aumento tran-
sitorio de la presión debe interpretarse en términos 
de la poderosa dependencia de la resistencia hemodi-
námica, de la inversa de la cuarta potencia del radio 
del vaso. En el sector de cortocircuito arteriolar los 
vasos son los más pequeños; no obstante, el cambio 
relativo del radio es allí el más grande.
Por la Ley de Laplace se sabe que la reducción 
del radio de un vaso reduce la presión tangencial de 
la pared para una presión intraluminal constante. 5 
Lo dicho produce que la resistencia hemodinámica 
relativa de este sector aumente, mientras que el flujo 
a través de la MAV decrece. Este aumento finaliza 
cuando el flujo cesa. Esos patrones son los mismos 
en los tres compartimentos de las MAVs y similares 
para las pequeñas y las grandes, salvo el tiempo de 
obliteración, mayor para estas últimas. Existen dos 
tipos diferentes de reducciones intraluminales:
Proporción radiodependiente, en la que los vasos 
pequeños se cierran más rápido.
Proporción radioindependiente, en que todos los 
vasos se cierran en igual proporción.
Se demostró que no existen diferencias cualitativas 
entre estos dos tipos de proporciones de cierre.
En algunos modelos, el flujo es laminar a pesar del 
alto volumen de flujo, lo que en ciertas MAVs produce 
turbulencias en el drenaje venoso. Es interesante el 
modelo experimental de Massoud et al. 25 en lo ex-
plicativo teórico de la función de las MAVs. Cuando 
el volumen de flujo de la MAV se acerca a cero y no 
hay gradiente de presión dentro de ella, la lesión se 
oblitera, con lo que desaparece el riesgo de hemorragia.
Las MAVs con un solo avenamiento sangran más 
fácilmente que las grandes lesiones con venas tipo 
medusa. El número de pequeñas fístulas arteriovenosas 
con un solo drenaje produce lesiones de mayor grave-
dad, aunque su índice de curación con radiocirugía 
está entre el 95 y el 100%. 8
Conductas terapéuticas
R. Deruty y col. 14 dan una serie de elementos ma-
durados a través de la larga experiencia de ese grupo 
en Francia, que debe ser recordado por su lógica y 
practicidad. Es necesario conocer el estado previo 
del enfermo utilizando la escala de Karnofski, lo que 
permite comparar las series y los resultados de ma-
nera coherente.
De los tres tratamientos posibles –cirugía, radio-
cirugía y embolización–, la cirugía, cuya indicación 
es la exéresis que debe ser total, se basa en general en 
el antecedente de hemorragia. Debe aclararse que, a 
diferencia de los aneurismas arteriales, que resangran 
con rapidez, las MAVs, rara vez resangran antes del 
año, aunque el riesgo aumentado persiste hasta el 
quinto año, en que retorna al 3% anual.
Entre los métodos que deciden la indicación de 
exéresis asistida por computación, se toman como 
parámetros la edad y la historia natural de las MAVs, 
a lo que se agrega la experiencia del cirujano y la 
opción por parte del enfermo.
Como conclusión puede darse que un sujeto joven 
(25 a 35 años) debe quedar bajo el límite de 5,5% 
de mortalidad y de 9% de morbilidad. En enfermo 
mayor de 55 años, los límites son 2 y 10%, respec-
tivamente. Por encima de esos límites no existe be-
neficio quirúrgico.