Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-605

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NeuRociRugíA / Basso604
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La embolización, método terapéutico por vía en-
dovascular, puede ser utilizada de forma aislada o 
en combinación con otros métodos. En la mayoría de 
los casos la oclusión del nido es sólo parcial. La tasa 
de reducción es muy variable, según el tipo de vasos 
y región. Nuevas sustancias de embolización se van 
incorporando sin existir definición unánime al respec-
to. Las complicaciones promedio de la embolización 
son de un 7 a 11%, de las que 8% son permanentes 
y 16% transitorias. Para Viñuela, las complicaciones 
son de un 11% y la mortalidad del 3%. Estos valores 
van mejorando en el tiempo.
En cuanto a la radiocirugía (RC), Steiner 32 publi-
ca que, sobre 247 casos en 14 años, de los que 94% 
tuvieron HSA (hemorragias subaracnoideas), el efecto 
protector de la RC y el riesgo de resangrado no cambia 
con respecto al de la historia natural (2-3% anual) que, 
según escala de Kaplan-Meier, es de 3,7% hasta los 
60 meses. CS Ogilvy 27, comparando todas las técni-
cas de RC, observa una tasa de hemorragia del 2,6% 
anual con un déficit pos RC de 1,7 a 4% (todas las 
técnicas incluidas) y de 2-3% para la Gamma Knife y 
3% para los Linacs. Concluye diciendo que la eficacia 
de la radiocirugía es innegable, pero existen fracasos 
en la obliteración (de allí los resangrados) y también 
radionecrosis (sensibilidad particular), más allá de 
las transgresiones técnicas posibles o evaluaciones 
defectuosas.
Las MAVs pequeñas y superficiales en áreas no 
elocuentes deberían ser operadas de entrada. Las MAV 
pequeñas y profundas o en áreas elocuentes serían 
susceptibles de ser tratadas inicialmente con RC. En los 
demás casos, la embolización de entrada para reducir 
el volumen y disminuir el flujo sanguíneo, seguida de 
RC, debería ser la conducta más generalizada.
Después de la embolización, de quedar un rema-
nente malformativo, puede realizarse: radiocirugía 
en uno o más tiempos (actuando sobre los diferentes 
compartimentos vasculares).
Castel 11 resume el estado actual del tratamien-
to de las MAVs, basado en principios simples: No 
proponer más que un plan completo de tratamiento 
de la MAV, que debe tener un porcentaje de fracaso 
inferior al 10% y proponer uno o más tratamientos 
cuyos riesgos acumulados no sobrepasen el 1% para 
mortalidad y el 6% para morbilidad. Esto se traduce 
en dos corolarios: 1) Si la lesión es compleja, saber 
que los tratamientos incompletos generan riesgos. 2) 
No proponer nunca en primer lugar el tratamiento 
de mayor riesgo.
Experiencia personal
En nuestra experiencia, iniciada en 1982, es recién 
a partir de 1986 que asociamos la embolización en 
la rutina de estudio y tratamiento de las MAVs, para 
intentar la reducción del volumen lesional mediante 
la embolización de los nidos vasculares, suscep-
tibles de ser eliminados sin crear sintomatología 
clínica (desvascularización inteligente), es decir, 
sin multiplicar el número de minicompartimentos, 
que complican de manera importante la terapéutica 
a posteriori.
Para JP Castel, la radiocirugía es el primer trata-
miento a ofrecer en razón de su pequeño riesgo, para 
toda MAV menor de 3 cm de diámetro.
Por supuesto, no debe olvidarse que no es el úni-
co tratamiento y que reglas precisas deben regir las 
indicaciones de este tipo, analizando los elementos 
clínico-radiológicos y las ventajas e inconvenientes 
de cada caso. 7, 8, 9, 10
La decisión multidisciplinaria ofrece, en muchos 
casos, un consenso que asegura la mejor elección cuan-
do se basa en lo óptimo para el enfermo.
Criterios de selección
Para MAVs grandes: Si se dispone de un sistema de 
colimadores variado y dentro de los límites explora-
dos por nosotros, el máximo diámetro corresponde 
a colimadores de 2,5 cm, lo que sumado a otros da 
lugar al tratamiento de casi todas las MAVs que la 
clínica presenta. Para las MAVs gigantes, la lesión 
puede dividirse en compartimentos y tratarlos en 
forma secuencial, con amplios períodos en los que 
se observa su evolución, en especial la aparición de 
complicaciones de tipo edematoso. Si la lesión no 
puede ser incluida en una sola isodósica, deben eva-
luarse las formas complejas y tratar de que la dosis 
considerada terapéutica la incluya en un 95%, o el 
porcentaje que se considere aceptable en cada caso.
Para MAVs pequeñas: Con un sistema preciso le-
siones de 3 x 3 mm de diámetro fueron tratadas con 
éxito con nuestra metodología.
La localización es importante en las lesiones que 
están en áreas críticas o simbólicas (motricidad, visión, 
cuerpos mamilares, tronco cerebral), ya que la acción 
terapéutica puede lesionarlas al mismo tiempo. La 
dificultad estriba en saber, con los métodos actuales, si 
la zona elocuente sigue estando en el sitio anatómico 
de origen. En oportunidades se encuentra desplaza-
da, lo que a veces se comprueba con la Resonancia 
nuclear funcional.
El nido es el sitio a tratar dadas sus características 
y sensibilidad de los vasos malformados a las radia-
ciones, en una sesión única.
La posibilidad de una radionecrosis no debe exce-
der el 5% de la totalidad de casos similares tratados. 
Dado que las dificultades son propias de cada meto-
dología 21, cada una posee sus características:
•	 la ubicación, en el abordaje quirúrgico
•	 el vaso y su territorio en el endovascular
•	 la definición de la lesión en la angiografía y las 
imágenes, en radiocirugía.