Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-606

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Radiocirugía de las malformaciones arteriovenosas... 605
Estrategia radioquirúrgica
Como la definición de una MAV es crítica, las imáge-
nes sumadas a la angiografía no deformada son fun-
damentales. La secuencia y número de imágenes es 
importante. Nosotros obtenemos MRI con 190 a 210 
imágenes en cortes de 1 mm, y angiografías con secuen-
cia de 2, 4 ó 6 imágenes por segundo. La estereoscopia 
agrega la precisión de la tercera dimensión real. La 
identificación del núcleo de la MAV, definido como 
el centro hemodinámico o fisiológico, no siempre es 
fácil. Para que la irradiación sea exitosa debe tratarse 
todo el núcleo compuesto por vasos anormales, es 
decir, el nido de la MAV.
Importancia de las otras terapéuticas
Es importante que de haber sido embolizada, no se 
hayan creado otros subcompartimentos que no sólo 
dificultan el tratamiento, sino que obligan a aumentar 
la extensión del área de tratamiento ante la duda que 
generan.
Selección de dosis
Las dosis deben ser las adecuadas sin excesos y, en 
función de lo que ahora conocemos, no sobrepasando 
los valores reconocidos en las áreas de riesgo. La vía 
óptica puede recibir para nosotros 5 Gy con posibi-
lidades de 6 en porciones pequeñas de la misma. El 
valor de 8 aceptado constituye una aproximación al 
riesgo de lesión si ocupa parte importante en volumen 
de la vía óptica.
Homogeneidad de dosis
Si la dosis puede ser homogénea se generarán menos 
puntos calientes, que son los que pueden producir 
edema vasogénico de efecto negativo si no cede con ra-
pidez a los tratamientos con corticoides. Deformación 
de isodósicas: asociando varios tipos de colimadores, 
o el mismo en diferentes áreas, se puede lograr la 
deformación de la isodósica de recubrimiento final y 
abarcar toda la lesión. Esto ocasiona a veces complejas 
formas de revolución.
Blanco único versus múltiples
Deben simplificarse los blancos; si son numerosos se 
aumentan las posibilidades de complicaciones. Hemos 
llegado a dar seis volúmenes de 2 cm de diámetro 
cada uno, no intersectantes, con dosis de 20 Gy cada 
uno sin complicaciones, pero no es una terapéutica 
aconsejable. Hoy en día sería preferible reducir la 
dosis final o hacerlo en varias sesiones separadas en 
el tiempo.
Optimización dosimétrica
La optimización dosimétrica se hace en referencia a 
que las zonas sin lesión o que deban ser respetadas 
por su función o elocuencia deben estar excluidas 
de dosis alguna.
Optimización anatómica
El conocimiento de la anatomía estereotáctica en sus 
mínimos detalles, así como de los vasos reconocidos 
en estereoscopia constituyen el mejor de los argu-
mentos para ayudar al respeto de la anatomía y de 
las funciones cuyas áreas están allí representadas. 
35, 36 En el caso de volúmenes “perfectamente bien 
definidos, la parte subjetiva y manual de definición 
del contorno aporta una imprecisión del mismo orden 
que la determinación automática” 16, 17, lo que señala 
el límite del empleo de sistemas informatizados para 
definir los blancos.
Definición del nido
La definición del nido vascular, sitio crítico a tratar, 
es resultado de la experiencia y del empleo de todas 
aquellas formas diagnósticas a nuestro alcance. El error 
de definición está constituido por el espesor del trazo 
que lo describe, es decir, de 0,5 mm de cada lado si 
se considera un volumen esferoidal. Deben sumarse 
a ello los errores sistemáticos que se asocian, como el 
del sistema de rotación del acelerador, reducido en los 
actuales aceleradores a 0,2/ 0,3 mm, lo que hace que 
el máximo error sea el que deba tenerse en cuenta, es 
decir, el espesor del trazo manual o de un ordenador 
que es igual, lo que hace que sumados ambos lados se 
trabaje con un error máximo aproximado de un milí-
metro, lo que justifica las alteraciones biológicas sin 
casi incidencia en los resultados de todos los equipos 
internacionales de cualquier origen.
El análisis de los casos no curados demuestra que 
la defectuosa definición de la lesión es factor impor-
tante. Otro elemento importante lo constituye la forma 
compacta o salpicada del nido de la MAV en el tejido 
cerebral, más que el volumen de la lesión.
Los errores se originan en la definición de la lesión, 
en especial en aquellos casos en que las venas precoces 
propias de esta patología ocluyen la exacta configu-
ración del nido, que puede resultar así parcialmente 
tratado. En algunos casos, la simple reducción de la 
dosis en sitios anatómicamente complejos es causa 
del fracaso del tratamiento.
Nuestra dosis mínima varía en relación a la 
zona de ubicación de la lesión y de los elementos 
de riesgo por la proximidad de zonas elocuentes. 
Es importante, al propio tiempo, que la totalidad 
del nido reciba una dosis homogénea de radiación, 
evitando los puntos calientes que pueden aumentar 
el riesgo de hemorragia. La repermeabilización de 
vasos parcialmente obliterados puede ser causa de 
hemorragias.
Lindquist y Steiner 32 propusieron criterios de 
obliteración de las MAVs: