Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-615

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NeuRociRugíA / Basso614
V
as
cu
la
r
•	 Tipo II: Drenaje a seno dural anterógrado insu-
ficiente con reflujo:
 P IIa: dentro del seno
 P IIb: a una vena cortical
 P IIa+b: a un seno dural y una vena cortical
•	 Tipo III: Drenaje directo a vena cortical
•	 Tipo IV: Drenaje a vena cortical con ectasia venosa
•	 Typo V: Drenaje a venas perimedulares espinales.
Estas series confirman la gran correlación entre el 
tipo de drenaje venoso y el riesgo de déficit neurológico. 
Los 84 pacientes con FDAVs tipo I se presentaron con 
síntomas benignos. Sólo uno se presentó con clínica 
agresiva (hipertensión intracraneana) originada por 
una FDAV de seno transverso con hipoplasia del seno 
transverso contralateral. En ese caso, la FDAV ocupaba 
el único seno dural funcionante, impidiendo el drenaje 
venoso cerebral normal y provocando hipertensión 
venosa. Los pacientes con FDAVs tipo II se presentaron 
con síntomas benignos en el 63% de los casos, presen-
tando el 37% síntomas de hipertensión intracraneana 
sin sangrado. En aquellos casos con drenaje venoso 
cortical (tipo IIb a V) se presentaron algunos pacientes 
con déficit neurológico, infarto venoso o hemorragia. 
El riesgo de hemorragia fue mayor en los casos con 
drenaje cortical directo o de presencia de dilatación 
(ectasia) en la vena de drenaje. Las FDAVs tipo V (tipos 
III a IV con drenaje perimedular) se presentaron en el 
50% de los casos con mielopatía espinal progresiva. 
Esta clasificación puede utilizarse para todas la FDAVs 
intracraneanas sin importar su topografía.
Borden y col. propusieron simplificar la clasifica-
ción para FDAVs espinales e intracraneales 10: Tipo I 
drena a seno dural o vena meníngea; Tipo II drena a 
seno dural o vena meníngea con drenaje retrógrado a 
venas subaracnoideas; Tipo III drenaje directo a vena 
subaracnoidea. Esta clasificación no fue correlacionada 
con una serie clínica y no se evaluó su agresividad 
neurológica. Davies y col. realizaron la validación de 
ambas clasificaciones en una serie de 102 pacientes 
con FDAVs. 24 Para la clasificacíón de Cognard se 
observó presentacion clínica agresiva en los siguien-
tes porcentajes: 0% de las FDAVs del tipo I; 7% en 
aquellas de tipo IIa; 38% en las de tipo IIb; 40% con 
el tipo IIa+b; 69% para el tipo III; 83% del tipo IV y 
100% del tipo V. Según la clasificación de Borden, 
la presentación clínica agresiva fue vista en el 2% de 
los pacientes con FDAV tipo I, 28% en aquellos con 
FDAVs tipo II y 31% de las FDAVs de tipo III.
Nosotros preferimos utilizar la clasificación Cog-
nard, que permite una mejor evaluación de los riesgos 
en los pacientes y tomar la decisión correcta.
Topografía
Las localizaciones más frecuentes son el seno trans-
verso (50%), el seno cavernoso (16%), la tienda del 
cerebelo (12%) y el seno sagital superior (8%). 15 Otras 
topografías frecuentes son la fosa anterior, la tórcula, 
la vena de Galeno y el seno recto, los senos petroso 
inferior o superior, el foramen magno o la vena del 
cóndilo occipital.
Algunos comentarios acerca de las localiza-
ciones de las FDAVs:
•	 Pueden observarse en las meninges de todo el 
eje craneoespinal.
•	 Las arterias aferentes están constituidas por 
ramos meníngeos normales que irrigan el área 
donde se localiza el shunt. Esto puede influen-
ciar en la estrategia terapéutica dificultando o 
imposibilitando el tratamiento endovascular de 
algunas arterias, que son ramos distales de la ar-
teria carótida interna o de las arterias vertebrales 
(fosa anterior, tienda del cerebelo, etc.).
•	 El tipo de drenaje venoso dependerá de la lo-
calización de la FDAV. Aquellas localizadas en 
las paredes de senos venosos (transverso/sigmoi-
deo, sagital superior, seno cavernoso) drenan 
directamente en el seno afectado (tipos I o II). 
Por el contrario, las FDAVs distales a los senos 
durales drenan siempre a venas corticales y, en 
consecuencia, presentan mayor riesgo de una 
evolución clínica agresiva.
•	 Se ha reportado una alta frecuencia de síntomas 
neurológicos asociados cuando las FDAVs están 
localizadas en la tienda del cerebelo, la fosa ante-
rior o en el seno sagital superior. 5, 30, 32, 41, 70, 82 
El riesgo de sangrado fue del 62% para pacientes 
con FDAVs en fosa anterior, 58% a nivel del 
tentorio, 44% en la tórcula y del 24% aquellos 
con enfermedad localizada en el seno transver-
so. 15 No obstante, la frecuencia de sangrado 
de las FDAVs tipo III y IV no se modificó por 
la localización de las mismas. Una explicación 
del bajo porcentaje de pacientes con FDAVs del 
seno transverso, con síntomas severos, se debió 
a la presentación temprana con tinnitus y dolor 
retroauricular.
De esta manera, la presentación de clínica agresiva 
dependerá de la localización, dado que la anatomía 
local determina el tipo de drenaje venoso más fre-
cuente. No obstante, cuando se compararon lesiones 
con drenajes venosos similares, la localización no 
constituyó una variable para el riesgo de hemorragia.
Epidemiología
La mayoría de los autores consideran que las FDAVs 
constituyen alrededor de un 10% de todas las malfor-
maciones AV cerebrales. No obstante, no se conocen la 
incidencia y prevalencia actual ni la variación según 
país o grupo étnico. Dado que por lo general se genera 
en la enfermedad trombótica de un seno, su incidencia