Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-618

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Fístulas durales arteriovenosas intracraneanas 617
drenaje son visibles con frecuencia en la tomografia 
con contraste o por RM. No obstante, una RM normal 
no puede descartar una FDAV pequeña, con drenaje a 
venas corticales no dilatadas. Obviamente, la angio-
grafía es un estudio requerido en aquellos pacientes 
con hemorragia intracraneal de origen desconocido.
Indicaciones terapéuticas
La indicación resulta de la clasificación sintetizada 
en la Tabla 58.4.
•	 FDAVs Tipo I: drenan al seno con dirección del 
flujo normal (anterógrado). Presentan un curso 
benigno siempre, con síntomas funcionales como 
tinnitus, dolor retroauricular o síntomas ocula-
res. No obstante, es muy importante objetivar la 
permeabilidad del resto de los senos durales y 
de los patrones de drenaje venoso cortical. Si la 
fístula dural de seno transverso se localiza en el 
único seno funcional, puede provocar síntomas de 
hipertensión intracraneana. Se realiza tratamiento 
cuando los síntomas son muy molestos para el 
paciente. Dada la evolución benigna de este tipo 
de fístulas, el tratamiento no debería tener alto 
riesgo de morbilidad intrínseca para indicarlo.
•	 FDAVs Tipo IIa: drenan al seno dural con drenaje 
venoso anterógrado insuficiente o con reflujo a 
otro seno dural. El reflujo se debe en general a 
estenosis o trombosis distal a la noxa, aunque 
también puede ser por el alto flujo de la misma. 
Este tipo de fístulas pueden provocar síntomas de 
hipertensión intracraneana, déficit visual, VI par, 
demencia progresiva, parkinsonismo. El objetivo 
del tratamiento es la curación o reducir su flujo 
para lograr un patrón de drenaje venoso cerebral 
normal, con presión intracraneana normal.
•	 FDAVs Tipo IIb o a+b: drenan a un seno pero 
con drenaje anterógrado ausente y reflujo a ve-
nas corticales o a otros senos. Estos fenómenos 
pueden provocar hipertensión intracraneana 
por congestión venosa, convulsiones, infartos 
venosos o sangrados por reflujo a las venas cor-
ticales. Estos riesgos neurológicos hacen que se 
requiera un tratamiento completo y duradero, 
siendo la mayoría de las veces la oclusión del 
seno el mejor tratamiento.
•	 FDAVs Tipos III y IV: drenan a venas corticales 
sin (tipo III) o con (tipo IV) ectasia venosa(s), 
asociándose a alto riesgo de hemorragias. Se 
debe realizar un tratamiento completo, dado 
que la oclusión subtotal presenta alto riesgo de 
resangrado.
•	 FDAVs Tipo V: drenan a venas espinales. Dado 
el alto riesgo de complicaciones, siempre será 
necesario su tratamiento completo, sin importar 
la clínica de presentación.
En cada caso, tanto la indicación terapéutica como 
la estrategia deben ser abordadas en forma multidis-
ciplinaria, para elegir la mejor estrategia de acuerdo a 
los síntomas del paciente y al riesgo y tipo de fístula 
de que se trate.
Tratamiento endovascular
•	 Fístulas Tipo I
 P Tratamiento conservador: Puede seguirse una 
conducta conservadora cuando el drenaje ve-
noso es normal. No obstante, se debe advertir al 
paciente que ante el aumento o la disminución 
del tinnitus, dolor de cabeza o retroauricular, 
vértigo, deterioro visual realice una nueva con-
sulta con el fin de realizar angiografía o angioRM 
para diagnosticar cambios en el drenaje venoso.
 P Compresión arterial: Puede ser un tratamiento 
efectivo para la fistulas asintomáticas tipo I o II, 
aunque actualmente son poco indicadas. 92 La 
compresión de la arteria carótida (o la arteria 
occipital) se puede realizar con la mano contra-
lateral, con una duración en aumento (de 10 a 30 
segundos) y de la frecuencia (de 4 a 6 veces por 
hora). La compresión es realizada por el paciente 
sentado o acostado, para evitar traumatismos 
secundarios a síncopes vagales. Para las fístulas 
del seno cavernoso se puede realizar compresión 
del globo ocular. El tratamiento es seguro y pue-
de mejorar la sintomatología u ocluir la fístula. 
Halbach et al. reportaron curación completa en el 
22% y mejoría clínica en el 33%. 41 Está contra-
indicado en caso de enfermedad ateroesclerótica.
 P Embolización arterial con partículas: Se realiza 
bajo anestesia general. Se coloca un microcatéter 
en el origen de la arteria aferente (arterias menín-
gea media, occipital, faríngea ascendente, auri-
cular posterior o temporal superficial); se debe 
mantener un buen flujo a nivel proximal en el 
pedículo, para evitar espasmo provocado por el 
cateterismo distal de los vasos. Cuanta mayor oclu-
sión se logre, más duradera será la curación. Por 
otro lado, las aferencias meníngeas provenientes 
de la arteria vertebral y la carótida interna no 
pueden ser embolizadas con partículas debido a 
que el riesgo de esta técnica es muy superior al 
beneficio potencial. Existen casos de desaparición 
espontánea de las fístulas 69, luego de compresión 
carotídea o luego de la embolización parcial o 
total. No obstante, algunos casos son muy difí-
ciles de tratar con reaparición de los síntomas 
y recanalización angiográfica posterior a una 
embolización satisfactoria. Se cree que algunas 
fístulas se encuentran en estado de progresión y 
otras en estado de regresión. Algunos elementos 
de mal pronóstico los constituyen la presencia 
de múltiples pedículos, aferencias de la arteria