Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-619

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NeuRociRugíA / Basso618
V
as
cu
la
r
carótida interna o de la vertebral o antecedente 
de embolización incompleta. La embolización 
parcial lleva al reclutamiento de arterias o a la 
recanalización de vasos embolizados. La embo-
lización arterial más utilizada hoy es la realizada 
con cyanoacrylatos o con polímeros.
•	 FDAVs Tipo II
Constituyen aquellas fístulas que drenan direc-
to a un seno, con reflujo a otros senos o venas 
corticales. El target a embolizar es la unión en-
tre las aferencias arteriales y la pared del seno. 
Se pueden tratar por embolización venosa con 
oclusión del seno con coils o por embolización 
arterial con normobutil ciano acrilato o polímero 
de etil vinil alcohol.
 P Oclusión del seno con etil alcohol vinil coils: 
El objetivo es ocluir el drenaje con coils, lo que 
genera siempre la curación del paciente. 39, 40, 73, 
83, 89, 102 Las fístulas IIb (Figura 58.1) constituyen 
la mejor indicación para este tipo de oclusión. 
Se trata de fístulas con alto riesgo de sangrado y 
que requieren tratamiento completo. Las venas 
corticales y los senos comprometidos están ar-
terializados y no constituyen parte del drenaje 
venoso cerebral, por lo que la oclusión del seno 
no presenta complicaciones. En las fístulas tipo 
IIa o tipo I de alto flujo, la oclusión del seno 
puede ser útil, no obstante existe riesgo de que 
el seno sea funcional al parénquima cerebral, 
con riesgo de provocar infartos venosos, por lo 
que se debe estudiar el drenaje venoso cerebral 
antes de decidir la oclusión de un seno veno-
so. La inyección a través de la arteria carótida 
común permite analizar, en la fase temprana, el 
drenaje venoso de la fístula y en la fase tardía, 
el drenaje venoso cerebral. En caso de observar 
drenaje venoso cortical al seno se contraindica 
su oclusión o deberá hacerse en forma proximal a 
la vena. Para obtener el cierre completo del seno 
es necesario utilizar una gran cantidad de coils 
o con la inyección complementaria de polímero 
o acrilato. 106 En casos de senos trombosados, su 
cateterismo se puede lograr por recanalización 
8, 34 o a través de la vena yugular contralateral 
en forma transtorcular. También es posible la 
recanalización de senos trombosados en forma 
bilateral. Existen muchos abordajes al seno des-
critos: para los senos sigmoideos o transversos, 
a través de la vena yugular ipsi o contralateral 
o la punción directa de la vena emisaria 20, 87; 
para el seno cavernoso se han descrito múltiples 
22, 39, 53: a través de senos petrosos superior/
inferior, vena oftálmica superior y vena facial 
9, seno coronal y seno cavernoso contralateral, 
vena frontal, plexo pterigoideo 49, 90, abordaje 
quirúrgico directo por punción de vena oftálmica 
superior. 7, 74, 109 En caso de fallar los anteriores 
se ha descrito también la punción de los forá-
menes parietal o mastoideos 20 y, por último, el 
abordaje transcraneal a través de un agujero de 
trépano. 45
 P Oclusión del seno transarterial: Puede realizarse 
este abordaje cuando existe un gran shunt que 
permite dirigir el catéter al seno, a través de 
las arterias meníngeas. Se trata de un método 
seguro que evita el cateterismo de las venas y la 
necesidad de recanalizar los senos. 31
 P Oclusión del seno en forma transarterial con 
polímero: Descrito recientemente en la literatura 
para fístulas tipo IIa o IIb, en casos en los que 
se quería evitar la punción quirúrgica al seno, 
cuando el acceso al seno fistuloso era difícil y la 
oclusión con coils desde la arteria fue imposible. 
17 En las fístulas tipo IIb hay riesgo de migración 
del polímero desde el seno a las venas de drena-
je arterializadas, que podría provocar oclusión 
venosa distal con infarto venoso como complica-
ción. No obstante, en la práctica, la inyección de 
polímero es bastante controlada, permitiendo el 
Figura 58.1: Angiografía diagnóstica (izq.) y control posembolización (der.) de fístula dural tipo IIb. En la angiografía del 
extremo derecho se observa la desaparición de la vena de drenaje cortical dilatada y la ausencia de tinción con contraste del 
seno longitudinal superior durante el tiempo angiográfico arterial, luego de la oclusión por vía trans-arterial superselectiva 
con ciano acrilato.