Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-635

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NeuRociRugíA / Basso634
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de grado leve al coma. 1, 17, 19, 39, 67, 73 Los signos 
de foco, presentes en un 60% de los casos, incluyen 
hemiparesia, afasia, alteraciones del campo visual, y 
cuando las lesiones se localizan en el cerebelo, nis-
tagmus, dismetría y ataxia. 71, 73 Convulsiones tónico 
clónicas se presentan en 30 a 50% de los casos antes de 
la cirugía. 1, 39, 67, 73 Las lesiones en el tronco cerebral 
presentan parálisis facial, disfasia y hemiparesia. Los 
lactantes presentan una combinación de incremento 
del tamaño de la cabeza, fontanela tensa, diastasis de 
suturas, vómitos, irritabilidad, convulsiones y rechazo 
del alimento. 1, 15, 20, 73
Los exámenes de laboratorio tienen poco valor. Los 
hallazgos en el estudio del LCR son inespecíficos. La 
presión de apertura suele estar elevada, lo que confirma 
la hipertensión endocraneana (debe tenerse la precaución 
de descartar masa ocupante mediante una imagen, antes 
de realizar la punción por el riesgo de enclavamiento56). 
Existe pleocitosis leve, de menos de 100 células neutró-
filas cada 100 cm3, hipoproteinorraquia e hipoglucemias 
en función de la existencia o no de meningitis conco-
mitante. Estudios normales por completo no descartan 
la existencia de un absceso cerebral. 
Tampoco los exámenes de sangre brindan resul-
tados específicos, con leucocitosis leve (menos de 15 
000 cm3) en el 60-70% de los pacientes. La velocidad 
de eritrosedimentación se eleva en más de 90% de 
los casos y tampoco posee mayor valor, sobre todo en 
niños con policitemia y enfermedad cardíaca congénita 
cianótica. 39, 41, 49, 63, 67, 73
Neurorradiología
El advenimiento de los estudios por imágenes ha 
contribuido muchísimo a mejorar el diagnóstico en 
términos de rapidez y precisión. La tomografía de 
cerebro muestra una cápsula que toma contraste con 
un centro necrótico hipodenso en el período capsular. 
(Figura 60.2 a y b) Durante el periodo de cerebritis 
temprana, la tomografía evidencia un área irregular 
de baja densidad con mínimo refuerzo. 13, 14, 20, 27, 29
La resonancia es más sensible para detectar los cam-
bios tempranos de la cerebritis y el edema subyacente. 
En el T1, los abscesos cerebrales aparecen con una zona 
central de marcada hipointensidad, correspondiente a 
un centro necrótico rodeado por una zona periférica 
levemente hipointensa. La cápsula aparece como un 
anillo isointenso o discretamente hipointenso. En T2, 
la lesión muestra un centro hiperintenso, una cápsula 
hipointensa y un área de edema hiperintenso que rodea 
a ambos. La administración de gadolinio muestra un 
refuerzo de la cápsula que se distingue con facilidad 
del cerebro adyacente. 20, 34, 39, 67, 73
Ni la TAC ni la RNM son patognomónicas, por lo 
que debe realizarse diagnóstico diferencial con los 
gliomas malignos, los tumores metastásicos, infartos, 
hematomas en reabsorción y radionecrosis. 27, 34, 39, 44
Tratamiento
El tratamiento del absceso cerebral es tanto clínico 
como quirúrgico, salvo en aquellos casos en los que 
se presenten muchas lesiones (de menos de 1,5 cm 
de diámetro) no accesibles quirúrgicamente. 10, 17, 
28 El tratamiento solo médico se prefiere cuando se 
presupone una morbilidad quirúrgica demasiado ele-
vada y en las etapas de cerebritis temprana. En estos 
casos, antibióticos sistémicos deben ser administrados 
durante 6 a 8 semanas, o por períodos mucho más 
prolongados en pacientes inmunocomprometidos. El 
seguimiento incluye una imagen semanal hasta el final 
del tratamiento o antes si el cuadro clínico empeora. 
Una vez concluido el tratamiento, están indicadas 
una o dos imágenes mensuales hasta la reabsorción 
completa de la lesión. Los corticoides sólo se deben 
agregar en los casos de marcado edema y efecto de 
masa hasta que la condición clínica se estabilice. 5, 
9, 17, 65, 73
Los antibióticos deben ser específicamente diri-
gidos contra el germen responsable, una vez aislado 
este mediante cultivo. La mayor parte de las veces, 
sin embargo, el germen no se aisla al comienzo del 
tratamiento, por lo que el mismo debe dirigirse a un 
espectro amplio de gérmenes, teniendo en cuenta el 
origen de la infección. 13, 17, 20, 31, 36, 67, 73 Si no hay 
indicios del germen causal, la antibioticoterapia em-
pírica debe adecuarse con una penicilina o cefalospo-
rina de tercera generación, si el absceso posee como 
punto de partida los senos aéreos. Metronidazol debe 
agregarse para combatir anaerobios. 17, 19, 20, 36, 67, 73 
Los abscesos otogénicos deben cubrirse con antibió-
ticos de amplio espectro contra anaerobios, gérmenes 
Gram negativos y estreptococos. Penicilina, metroni-
dazol y cefalosporinas de tercera generación suelen 
ser adecuados. Los abscesos metastásicos responden 
al mismo tratamiento. Los abscesos postraumáticos 
se deben a Estafilococos aureus y responden mejor a 
penicilinas semisintéticas resistentes penicilinasa o 
vancomicina. Si se sospecha la existencia de Pseudo-
mona aeruginosa, cefalosporinas de tercera pueden 
ser apropiadas. Si el organismo es completamente 
desconocido, una combinación de cefalosporina de 
tercera generación, metronidazol y vancomicina podría 
ser la mejor selección. 13, 15, 17, 19, 20, 26, 31, 36, 39, 67, 73
El tratamiento quirúrgico del absceso cerebral su-
pone una serie de ventajas, como la descompresión 
del tejido cerebral, la remoción de detritus y tejido 
necrótico, y la obtención de muestras para cultivo. 
Varios procedimientos quirúrgicos han sido utiliza-
dos, incluyendo la aspiración, el drenaje continuo y 
la exéresis completa. 7, 13, 17, 24, 36, 39, 49, 53, 60, 61, 73 En 
nuestra experiencia, preferimos la aspiración a través 
de un agujero de trépano, procedimiento que otros 
autores también sugieren como de elección. 39, 49, 61, 
73 Es un método simple, mínimamente traumático y