Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-647

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NeuRociRugíA / Basso646
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es
ciones ventriculares del LCR en estadios tempranos de 
la enfermedad, antes de que se instale el compromiso 
irreversible del sensorio. 47, 48 Se consideran signos de 
mal pronóstico, la presión de apertura elevada del LCR, 
niveles de antigenemia y antigenorraquia superiores 
a 1/1 000, los cultivos del C. neoformans en varios 
materiales (LCR, sangre, esputo, médula ósea, etc.), 
la presencia de menos de 8 cél/mL en el sedimento 
del LCR, el compromiso del sensorio, los signos de 
hipertensión endocraneana y los niveles de linfocitos 
T CD4 + inferiores a 50 cél/mL.
Actualmente se considera que el tratamiento de 
elección para la criptococosis en los pacientes con 
SIDA es la asociación de anfotericina B (AMB) por vía 
intravenosa, a razón de 0,7 a 0,8 mg/kg/día y 5-fluoci-
tosina por vía oral, a razón de 100 mg/kg/día, durante 
2 semanas. 47, 48 Este esquema terapéutico ha logrado 
reducir la mortalidad de la criptococosis asociada al 
SIDA, desde un 20 a un 30% en la década pasada, a 
un 6% a 15% en esta.
En plena era de la terapia antirretroviral de alta 
eficacia y en aquellos pacientes que no acceden a ella 
por diversas razones, la criptococosis asociada con el 
SIDA sigue siendo una infección sistémica, con com-
promiso multiorgánico, evolución aguda o subaguda, 
elevada frecuencia de compromiso meningoencefálico 
y pronóstico muy grave, por su escasa respuesta a los 
antifúngicos y la elevada tasa de recaídas.
Tuberculosis
La tuberculosis (TBC) del SNC puede presentarse bajo 
tres formas clínicas: una de ellas, la meningoence-
falitis, caracterizada por el compromiso difuso del 
parénquima cerebral y sus envolturas, representa el 
95% de los casos; las dos restantes se manifiestan por 
lesiones focales, asociadas o no al compromiso de las 
meninges, e incluyen a los tuberculomas (2 a 5% de 
los casos) y los abscesos (0,5 a 2% de los casos). 49, 
50 El compromiso del SNC se comprueba en el 10 a 
20% de los pacientes con TBC diseminada y SIDA. 
Ambrosioni Czyrko J y col.51 evaluaron 141 pacientes 
con diagnóstico de meningoencefalitis TBC, 101 de 
ellos eran HIV positivos. La mortalidad global en esta 
serie fue del 63% para los sujetos con enfermedad HIV/
SIDA en comparación con 17,5% en los HIV negativos 
(p < 0.05). La prevalencia de cepas de Mycobacterium 
tuberculosis multirresistentes (MR) fue del 41,6% en 
los pacientes con SIDA y solo del 5% en los seronega-
tivos para el retrovirus. La TBC-MR es un importante 
factor de riesgo para el desarrollo de compromiso del 
SNC en pacientes con TBC diseminada y SIDA.
Cecchini D y col.52 analizaron 101 pacientes con 
meningitis TBC y enfermedad HIV/SIDA avanzada. 
La mediana de linfocitos T CD4 + en esta serie fue 
de 53 cél/µL y los hallazgos más comunes en el LCR 
fueron la pleocitosis en el 80% de los casos (87% con 
predominio de mononuclares), aumento de proteínas 
en 66% de los pacientes e hipoglucorraquia en 52% 
de los casos. Un 10% de los pacientes no presentó 
cambios en el examen físico, químico y citológico del 
LCR. En un 55% de los casos se identificó al Myco-
bacterium tuberculosis en otras muestras diferentes 
del LCR. La mortalidad global fue del 63% pero se 
incrementó al 79% en aquellos pacientes infectados 
por cepas de Mycobacterium tuberculosis MR. Las 
alteraciones más comunes observadas en los estudios 
de neuroimágenes fueron la hidrocefalia (26%), lesio-
nes focales (16,7%), edema (13%) y atrofia cerebral 
(11%). En un 22% de los pacientes evaluados con 
neuroimágenes estas resultaron normales. 38
En relación con las lesiones focales, los tuberculo-
mas se localizan de preferencia en la sustancia blanca 
periventricular e histológicamente presentan una zona 
central de necrosis caseosa, con una corona de células 
gigantes multinucleadas y células mononucleares. 
Representan un granuloma y su desarrollo ocurre en 
pacientes con relativa conservación de la respuesta 
inmune. 38 En cambio, el diagnóstico de abscesos tu-
berculosos requiere de tres criterios histopatológicos: 
evidencia macroscópica de pus en la punción aspira-
tiva por biopsia estereotáctica, infiltrado inflamatorio 
con predominio de polimorfonucleares en la gruesa 
pared de la lesión y, finalmente, demostración de baci-
los ácido alcohol resistentes en el examen directo del 
material o desarrollo de Mycobacterium tuberculosis 
en el cultivo. 38 En las neuroimágenes, los abscesos se 
presentan como lesiones únicas o múltiples, en gene-
ral multilobuladas, de paredes gruesas, con refuerzo 
del contraste y efecto de masa 38, 53, 54 (Figura 61.10) 
y los tuberculomas como lesiones heterogéneas con 
captación intensa e irregular de contraste y moderado 
efecto de masa. (Figura 61.11)
Miscelánea
Existen otras causas de lesiones cerebrales de origen 
infeccioso en pacientes con SIDA, cuya frecuencia es 
muy inferior a las ya referidas, pero que deben tenerse 
en cuenta en el momento del diagnóstico diferencial. 
Figura 61.9: Criptococosis: RMN cerebral corte axial T2: 
lesiones hiperintensas paraventriculares correspondientes a 
pseudoquistes gelatinosos