Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-648

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El compromiso del sistema nervioso central... 647
La aspergilosis invasiva tiene una incidencia varia-
ble en pacientes con SIDA que oscila entre 0-12% 
según las series. La enfermedad HIV/SIDA es la ter-
cera condición predisponente para el desarrollo de 
aspergilosis invasiva, luego del transplante de médula 
ósea y de hígado. El compromiso cerebral es una rara 
causa de masa ocupante en pacientes con SIDA. La 
forma clínica más frecuente es la pulmonar invasiva 
que, al diseminarse, compromete el SNC en 10-25% 
de los casos. 55 El diagnóstico requiere la obtención 
de material de la lesión por biopsia estereotáctica; el 
examen micológico directo con hidróxido de potasio 
al 20% permite ver las hifas tabicadas; el cultivo del 
material purulento en medio de Sabouraud muestra, 
por lo general, el desarrollo de colonias de Aspergillus 
fumigatus.
El Citomegalovirus ha sido descrito de forma ex-
cepcional como causa de masa cerebral ocupante. 
Solo 8 casos han sido publicados en la literatura, la 
mayoría de los pacientes presentaron lesiones únicas 
y el diagnóstico se confirmó en la mayoría de ellos 
por la biopsia cerebral estereotáctica. El pronóstico 
es siempre reservado.
Lesiones cerebrales de causa no 
infecciosa
Linfoma primario 
del sistema nervioso central
Los linfomas primarios del sistema nervioso central 
(LPSNC) son tumores agresivos con una incidencia 
creciente, tanto en pacientes con síndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida (SIDA) como en personas no 
infectadas por el HIV. Entre 1980 y 1989 la frecuencia 
de estas neoplasias se incrementó nueve veces, con 
una incidencia absoluta de 4,7 casos/1 000 personas/
año en pacientes con SIDA. Estos enfermos tienen un 
riesgo 3600 veces mayor de padecer esta complica-
ción en comparación con la población general. 56 Son 
tumores que muestran una fuerte asociación con el 
virus de Epstein-Barr (VEB) y representan el 15% de 
todos los z que se observan en los pacientes con SIDA, 
en comparación con el 1% en aquellos no infectados 
por el retrovirus. En general, se limitan al sistema 
nervioso central (SNC) y esto permite distinguirlos 
de los linfomas sistémicos que sólo lo comprometen 
en el 30% de los casos, con las meninges como loca-
lización más común. 57
Su incidencia oscila entre 3 y 4% y constituye la 
neoplasia que con mayor frecuencia compromete el 
SNC, por lo que se la incluye entre las patologías mar-
cadoras del SIDA. Algunos autores han comprobado en 
estudios de autopsias una incidencia mayor del 10%. 
58 Se trata de tumores de gran malignidad y multicén-
tricos, que muestran predilección por la localización 
en ganglios basales, cuerpo calloso, tálamo, sustancia 
blanca periventricular y región subependimaria. 59, 60 
Los tipos histológicos predominantes no difieren de los 
observados en los inmunocompetentes, predominando 
los tumores de células grandes, inmunoblásticos y 
centroblásticos, cuyas células contienen el genoma 
del VEB. 61, 62
Los LPSNC se presentan como lesiones de masa 
cerebral ocupante, por lo general únicas y con menor 
frecuencia múltiples, en los que el infiltrado de células 
linfoides atípicas tiene un patrón de distribución ca-
racterísticamente perivascular. La localización es por 
lo habitual supratentorial, pero puede ser infratentorial 
o comprometer ambos sectores del SNC.
La infiltración de las meninges es rara, a diferencia 
de lo que ocurre con los LNH sistémicos que sólo rara 
vez dan masas cerebrales y que, en cambio, infiltran 
las leptomeninges de manera difusa y con frecuencia 
cursan de manera asintomática. 63, 64, 65 En estos ca-
sos, en un 20% de los pacientes se detectan células 
linfoides atípicas en el LCR. 65
Los LPSNC comprometen a pacientes con enferme-
dad HIV/SIDA avanzada y recuentos de linfocitos T 
CD4+ < 50 cel/µL. Cursan sin fiebre y evolucionancon 
rapidez hacia un deterioro clínico y neurológico con 
alta mortalidad. 59, 60 Los sujetos afectados presentan 
en general antecedentes de infecciones oportunistas 
o sarcoma de Kaposi y ya tienen diagnóstico de SIDA 
al momento de aparición de la neoplasia. 65
Los estudios de neuroimágenes permiten sospechar 
el diagnóstico que sólo se confirmará a través de la 
biopsia estereotáctica y la histopatología. La TAC evi-
dencia lesiones por lo general únicas y más rara vez 
múltiples, que localizan a nivel de la sustancia blanca 
periventricular, con efecto de masa y refuerzo irregular 
de la sustancia de contraste en la periferia. 59, 60, 66
En la RM las imágenes pueden ser isointensas con 
relación al parénquima cerebral en los pulsos T1 e 
hiperintensas en los T2 con refuerzo periférico del 
contraste. En algunos pacientes, las lesiones no refuer-
zan con el contraste o lo captan en forma atenuada 
y pueden ser hipointensas en T2. 67, 68, 69 (Figuras 
61.12, 61.13 y 61.14)
El diagnóstico diferencial más importante es con 
la toxoplasmosis cerebral y muchas veces resulta 
dificultoso por la similitud de las características ra-
diológicas de las lesiones. Sin embargo, el hecho de 
tratarse de lesiones solitarias, de gran tamaño (entre 2 
y 6 cm) y localizadas en la sustancia blanca periven-
tricular sugiere el diagnóstico de LPSNC. En cambio, 
la toxoplasmosis se asocia con mayor frecuencia con 
lesiones múltiples, cuyo tamaño en general es menor 
a 2 cm, con predilección por la localización en los 
ganglios basales y la unión de la sustancia blanca 
con la sustancia gris a nivel de los lóbulos cerebra-
les. El aspecto del refuerzo periférico del contraste 
puede servir, en ocasiones, de ayuda para distinguir