Winnicott, D El valor de la consulta terapeutica Exploraciones II

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·11. l•;L VALOR DE LA CONSULTA TERAPEUTICA 
Escrito en 1965 1 
Hay un espacio del psicoanálisis aplicado que ha llegado a 
interesarme cada vez más en las dos últimas décadas: el 
aprovechamiento de la primera entrevista, o de las primeras 
entrevistas. 
Ante todo quiero dejar bien en claro que lo que estoy descri-
biendo no es psicoanálisis. Cuando inicio un análisis no adopto 
el procedimiento aquí descripto. De todas maneras, conside-
ro que el terapeuta que se prepare a cumplir esta tarea debe fa-
miliarizarse bien con la técnica psicoanalítica clásica, y llevar 
hasta sus últimas consecuencias una cierta cantidad de análi-
sis realizados mediante sesiones diarias durante años. Sólo así 
podrá el analista aprender lo que tiene que aprender de los pa-
cientes, y sólo así dommará la técnica de retener las inter-
pretaciones que tienen validez sin relevancia inmediata o 
urgente. 
No diría que un análisis cabal es siempre mejor para un 
paciente que una entrevista psicoterapéutica. El tratamiento 
psicoanalítico a menudo deja intacta la sintomatología por un 
período durante el cual las repercusiones sociales pueden 
complicar infinitamente la cuestión; por otra parte, dicho trata-
miento quizás exija apartar al niño de un hogar suficientemen-
te bueno para trasladarlo a un medio extraño, y también sería 
mejor evitar esta complicación. En otros términos, hay casos en 
1 
Publicado por Emanuel Miller, comp., Foundatíons o{Child Psychiatry, 
Londres, Pergamon Press, 1965. 
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IDs que un rápido cambio sintomático es preferible a una cura 
psicoanalítica, por más que uno prefiera esta última. 
Aparte de ello, hay una enorme demanda clínica de psicote-
r: 1 p ia que no guarda ninguna relación con lo que pueden ofrecer 
los psicoanalistas, y por lo tanto, si existe un tipo de casos a los 
'l'w una o tres visitas a un psicoanalista pueden serles útiles, 
.. 110 extendería ampliamente el valor social del analista y con-
lribuiría a justificar su necesidad de practicar análisis cabales 
:i rin de aprender su oficio. 
Es bien sabido que la primera entrevista de un psicoanálisis 
puede contener material que luego aparecerá para su análisis 
durante meses o incluso años. A los estudiantes se les aconseja 
lomar cuidadosa nota de las primeras entrevistas, notas que 
podrán usar en todas las etapas posteriores y harán posible 
11•construir el análisis en función del descubrimiento de signi-
1 r rados más sutiles y profundos en los sucesos y asociaciones 
lrl>res de la primera sesión. 
Lo que llamo entrevista psicoterapéutica saca máximo par-
lido de este material, contra el cual no se han erigido relativa-
1111~nte defensas. Esta tarea entraña un peligro real, pero 
1: 1 mbién existe el peligro de no hacer nada en absoluto, y los 
rn~sgos provienen de la timidez o ignorancia del terapeuta más 
<¡ 1ie del sentimiento del paciente de haber sido engañado. 
En esta etapa de la primera entrevista el psicoterapeuta es 
1111 objeto subjetivo. Con frecuencia el niño sueña con el psi-
q 11 iatra la noche anterior a la entrevista, de modo tal que en 
11·alidad el psiquiatra se amolda a una noción preconcebida del 
paciente. Dicho en otros términos, el paciente trae a la situación 
1111:1 cierta creencia, o la capacidad para creer, en una persona 
'11 w lo ayude y comprenda. También trae cierta desconfianza. El 
INapeuta aprovecha todo eso que trae el paciente y actúa hasta 
"1 1 ímite de las posibilidades que ofrece. El paciente se va sin 
ld>cr tenido una percepción objetiva del terapeuta, y será 
111Pnester una segunda visita para que éste sea objetivado y 
dPspojado de toda magia. 
llay, pues, una diferencia entre esta técnica y la del psico-
:111:í.lisis: si en este último la neurosis de transferencia se va 
d1·splegando poco a poco y es utilizada para la interpretación, en 
1:i '~ntrevista psicoterapéutica el terapeuta tiene un rol prefija-
do, que se basa en la pauta de expectativas del paciente. A 
111 <~nudo la dificultad para el terapeuta consiste en hacer todo lo 
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q1H· si' le posibilita. Muchos pacientes, de hecho, esperan que se 
los comprenda de inmediato, y podría decirse que o nos amolda-
mos a esto, o bien tenemos que trabajar sobre la base de "psi-
coanálisis o nada". Por supuesto, no podremos comprender de 
inmediato si no somos informados, y con frecuencia el paciente 
se muestra dispuesto en la primera entrevista a informar al 
terapeuta-más aún, está ansioso por hacerlo-, suministrán-
dole todo lo necesario para una interpretación profunda y 
significativa. 
Suele ocurrir que un niño ya le haya suministrado todo al 
psicólogo que le administró un test de inteligencia, y el hecho de 
que el material presentado no condujo a la comprensión (pues 
ésta no era una de las finalidades del psicólogo) resultó traumá-
tico para el niño, fortaleciendo su desconfianza y su renuencia 
a dar los indicios apropiados.2 Por tal motivo, yo siempre veo 
antes a mis pacientes, y si es necesario derivarlos al psicólogo 
lo hago una vez que he dominado el caso, después de haber 
realizado algo significativo en la primera o las primeras entre-
vistas. 
Diré que es común que el paciente se vaya de la primera 
entrevista desilusionado y sin ganas de buscar nuevamente 
ayuda psiquiátrica, a raíz de la falla del consultor en lo tocante 
al uso del material presentado. Es comparativamente raro que 
un paciente resulte dañado por interpretaciones equivocadas 
que se hicieron con el genuino propósito de utilizar lo que él 
presentó, obedeciendo los errores por omisión a las limitaciones 
propias de todo empeño humano. Aprendí esto de mis pacientes 
psicóticos (esquizofrénicos, fronterizos), quienes han sido nota-
blemente tolerantes de las limitaciones de su analista en 
materia de comprensión, aunque al mismo tiempo podían ser a 
veces extremadamente intolerantes de las irregularidades en 
su comportamiento (su falta de confiabilidad, su desempeño 
desigual, su despliegue de odio inconsciente mediante reasegu-
ramientos, su mal gusto, etc.). 
TECNICA 
A fin de aprovechar lo más posible la primera entrevista, el 
•Esto se aplica especialmente a los TAT en que el paciente ha alcanzado 
ciertas ideas, temores o estados imprevistos. -D.W.W. 
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h·rapeuta debe obrar con sumo cuidado para no complicar la 
::ítuación. Deberá hacer y decir toda clase de cosas vinculadas 
simplemente con el hecho de que él es un ser humano, y no está 
:illi sentado para darse ínfulas de profesional, pero pese a ello 
:;(~percata del carácter sagrado de la ocasión. Y esto es válido sea 
rnal fuere la edad del paciente. 
Una niña de 2 años y medio me vino a ver cinco veces. Solicitó ver 
: • alguien para preguntarle acerca de un temor suyo que sus padres no 
podían comprender, y una vez que recibió de mí alguna ayuda insistió 
"'1 seguir usándome hasta haber resuelto el problema. En cada nueva 
''I iortunidad debía reunir fuerzas para venir a la entrevista, y después 
'1, · c'sta, emergía relajada. Por ejemplo, la quinta vez vino (en tren) echa 
tJn ovillo sobre el regazo de su padre, chupándose el pulgar o chupán-
dole un dedo al padre. Estaba muy tensa hasta que llegó hasta mi 
put~rta, pero tan pronto entró a la casa se fue derecho al consultorio y 
rdomó su posición en el piso entre los juguetes. Salió de esta entrevista 
( L•·níaa la sazón 3 años) tan contenta como siempre, y en el viaje en tren 
"" vuelta hasta su casa mostró interés por todo lo que veía. Esa misma 
l :ir<le estuvo jugando constructivamente y con gran satisfacción. Por la 
11oche hizo un comentario oportuno respecto de lo que habíamos 
1 rabajado en la sesión. 
Su reacción fue la misma que la de un niño luego de ciertas sesiones 
:111alíticas, aunque en cierto sentido había más cosas en juego debido 
:i la distancia desde su hogar hasta mi casa, a la cual hizo referencia 
d(• hecho en la entrevista. 
Un niño de 6 años, con C.I. relativamente bajo, cuyo atraso era se-
rnndario a una psicosis infantil, acudió a su primera y única entrevista 
• ·11 unestado de aprensión. La madre me escribió luego: "Quería saber, 
11:1 turalmente, adónde Jbamos, y tuvimos que darle una respuesta bien 
1·lara teniendo en cuenta su experiencia a los 4 años, cuando lo 
op(~raron de la garganta. Yo no sabía bien qué decirle, de modo que 
11wncioné algo sobre el aprendizaje escolar y su costumbre de chuparse 
l1is dedos, que a veces se volvía molesta. De todas maneras, después de 
1:i entrevista con usted mencionó que no le había preguntado nada de 
'·:;o, Parecía pensar que yo lo había engañado un poco ... Cuando volvió 
:i preguntar por qué no habíamos 11evado a los otros hermanos a 
visitarlo a usted, le respondí que usted era un amigo y que pensamos 
q1w a él le iba a gustar conocerlo, y si lo llevamos sólo a él fue porque 
• ·r·a nuestro varoncito mayor. Esta contestación lo dejó satisfecho. Esa 
mañana había manifestado mucha ansiedad por ir a verlo a usted 
dírPctamente, sin perder tiempo en hacer compras primero, como le 
habíamos propuesto". 
Este niño hizo un uso significativo de la entrevista y salió "encan-
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tado", y hasta se puso celoso de sus padres cuando debieron venir a 
verme unas semanas más tarde. 
Es oportuno preparar a los padres de antemano, tal vez por 
teléfono, diciéndoles que probablemente lo mejor para el niño es 
que sea atendido él en primer lugar. Lo cierto es que quizás haya 
que dejar de lado a la madre o al padre en esta primera ocasión. 
El paciente tiene derecho a serlo, y si el progenitor no está 
di:;;puesto a cooperar con este esquema, uno deberá contemplar 
la posibilidad de que el enfermo sea el progenitor y no el niño. 
Si el paciente es el progenitor, entonces deberá atendérselo 
primero a él, en cuyo caso lo mejor es no hacer nada con el niño, 
para evitar despertar esperanzas que no pueden ser satisfechas 
luego. 
Es axiomático que si se proporciona un encuadre profesional 
correcto, el paciente, o sea el niño (o adulto) que sufre la 
desazón, traerá su desazón a la entrevista de un modo u otro. La 
motivación tiene determinantes muy profundos. Tal vez se 
manifieste desconfianza, o confianza exagerada, o bien se 
establezca pronto una relación confiable y al poco rato aparez-
can las confidencias. Cualquier cosa puede suceder: lo signifi-
cante es eso que sueede. 
Un niño de 8 años mantuvo conmigo una entrevista riquísima; 
trabajamos duro y pude brindarle ayuda sobre la base de los indicios 
que me ofreció. En la segunda entrevista no pasó nada en absoluto. 
Dejé que transcurriera la hora completa, y todo lo que dije fue esto: "No 
sé qué es lo que anda pasando, pero lo que sí sé es que tienes razón en 
controlarme. La última vez me ayudaste a ayudarte; esta vez nada 
puedo hacer". Y nos separamos. 
Esa noche, mientras se bañaba, el chico le comentó a su madre, 
como al pasar, que un hombre había tratado de violarlo en el parque. 
La madre le preguntó: "¿Se lo contaste al Dr. Winnicott?", y el replicó: 
"¡No!", en tono de sorpresa, como si no hubiera imaginado que eso 
podría ser importante. En realidad, me lo había comunicado mejor a 
través de su desconfianza y manteniéndome bajo su control. 
Al día siguiente lo atendí como cuestión de emergencia, y volvimos 
a tener otra entrevista muy recompensadora, en la cual me informó 
sobre el incidente y sus propios anhelos homosexuales imaginarios, 
basados en una relativa deprivación paterna. 
Lo que interesa de todo esto es que el niño se comunicó 
haciendo que no pasara nada, y yo acepté dicha comunicación. 
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No hay ninguna consigna técnica precisa para darle al 
¡ ,., ;1pcuta, ya que debe estar en libertad de adoptar cualquier 
¡ ,., 11í1·a que sea apropiada al caso. El principio fundamental es 
¡., 1111\;ir un encuadre humano, y que el terapeuta, aunque es 
1 rl",. de actuar según le parezca, no deforme el curso de los 
1•011Lccimientos haciendo o no haciendo cosas llevado por la 
.1111:11stia o la culpa, o por su necesidad de tener éxito. El picnic 
¡,. ¡H~rtenece al paciente, y que el día sea lindo o feo es cosa de él. 
1 .o ('s también el final de la entrevista, salvo cuando ésta carece 
'k l.o<la estructura a raíz de la falta de estructura en la perso-
r i:i l idad del paciente o en su modo de relacionarse con los ob-
1..t os, en cuyo caso esta falta de estructuración es, a su vez, 
rn 111 unicada. 
< '.ualquier estudioso de mi técnica personal debería investi-
: '.;1r cómo me conduje en una larga serie de casos, y entonces 
mm probaría que lo que hice en cada uno fue propio de ese caso 
··11 particular. Confío en que después de un amplio examen de 
111 í s casos, el único rasgo fijo que se observe sea la libertad con 
q1w usé mi conocimiento y experiencia para atender la necesi-
dad de cada paciente particular, tal como se la desplegaba en la 
:;«sión que se describe. 
Una advertencia más: es preciso llevar a cabo este trabajo en 
1rn marco más amplio, donde haya oportunidad para trasladar 
(•I caso a otra categoría de la psiquiatría infantil. No es necesa-
rio para ningún caso que uno falle (salvo que uno carezca de la 
indispensable comprensión, en cuya circunstancia no hay nece-
:;idad de autocrítica). Si la entrevista psicoterapéutica resulta 
inadecuada aunque responda al lema "¿Cuán poco necesitamos 
hacer en este caso?", puede ponerse en marcha un mecanismo 
más complejo, haciendo intervenir todo el sistema de manejo 
psiquiátrico del niño. 
No obstante, no es sensato pensar en el psicoanálisis para 
los casos en que la entrevista psicoterapéutica, con su objetivo 
limitado, no tiene éxito; si hay probabilidades de que el psico-
análisis sea efectivamente propuesto, es mejor trabajar desde 
el principio sobre la base de que se instará al paciente a que lo 
inicie. La razón de ello es que un uso muy poderoso de la primera 
entrevista tiende a dificultar las etapas iniciales de un análisis 
clásico, en especial si éste va a estar a cargo de otra persona, 
distinta del consultor que, en su afán de establecer un diagnós-
tico, caló profundo rápidamente en la primera entrevista. 
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RESUMEN 
L Una entrevista diagnóstica tiene que ser forzosamente 
terapéutica, dado que uno de los principales criterios de diag-
nóstico es la respuesta que indica el grado de rigidez, o la 
relativa falta de rigidez, de la organización defensiva. Sin este 
indicador adicional para evaluar la personalidad del paciente, 
el cuadro clínico global puede ser engañoso. 
2. Se brinda un encuadre humano, al cual el paciente lleva, 
y en el cual despliega, sus tensiones y su estrés inmediatos. 
3. El psiquiatra es un objeto subjetivo, y el uso que se da a la 
entrevista representa la capacidad del paciente para creer en 
personas significativas si el psiquiatra no interfiere en la pauta 
de la entrevista. 
4. El psiquiatra debe contar con una formación y una 
experiencia basadas en tratamientos prolongados, donde el 
trabajo se realiza sobre el material transferencial tal como va 
surgiendo gradualmente, permitiendo la percepción objetiva 
del analista por parte del paciente. 
5. En este trabajo, la interpretación se reserva para el 
momento significativo, tras lo cual el analista brinda tanta 
comprensión como esté en sus manos hacerlo. El hecho de que 
el paciente haya producido el material específicamente para ser 
interpretado otorga confianza al terapeuta en cuanto a la 
necesidad de la interpretación, y lo lleva a considerar más 
peligroso no interpretar que interpretar. El peligro es que el 
paciente vea ratificada su creencia de que nadie comprende y 
nadie quiere comprender. 
6. Esta no es una manera "silvestre" de interpretar, pero 
incluso una interpretación silvestre puede transmitir el deseo 
de comprender. 
Una niña de 10 años me confesó: "No importa si algunas de 
las cosas que usted me dice están equivocadas, porque yo sé 
cuáles son las equivocadas y cuáles las correctas", y un poco más 
adelante, en el mismo tratamiento, agregó: "Si yo fuera usted, 
no seguiría tratando de adivinar", con lo cual me quería decir 
que era capaz de tolerarque yo no supiera.3 
'Este artículo incluyó originalmente u na descripción del caso de "Ashton", 
Caso 9 en Therapeutic Consultations in Child Psychiatry, Londres, Hogarth 
Press; Nueva York, Basic Books, 1971. 
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J 
42. DEDUCCIONES EXTRAIDAS 
DE UNA ENTREVISTA PSICOTERAPEUTICA 
CON UNA ADOLESCENTE 
Trabajo presentado en el Vigésimo Congreso Interinsti-
111cional de Orientación Infantil, Escuela de Economía 
de Londres, 11 de abril de 1964 1 
l 'arn esta contribución mía al debate me he fijado ciertos 
l 11111 l.Ps bastante estrechos. Es muchísimo lo que puede inferirse 
il..I ~·xamen de la adolescencia como fenómeno total; aquí mi 
1.11';1 PS que eventualmente pasemos a considerar al muchacho 
" " L1 chica individual. Si bien es cierto que no puede generali-
,11::" :1 partir de un solo caso, es más cierto todavía que dentro 
.(,- 1111 1~studio muy vasto no es posible ver al individuo. 
DEFINICIONES 
l .:1 palabra "pubertad" designa una etapa del proceso de 
111;1d11r:1ció11 física. La adolescencia es la etapa de transición 
11.11 1:1 L1 ;1tl11ltcz merced al crecimiento emocional. Es común 
• I "'' v: 1 rnr ws y m ujcres pasen por el desarrollo puberal sin 
• "1w1w11riar b 11dolP~;ce11ci;1 y sin arribar a la madurez emocio-
'"'' q1w co11:;l.il.11_v1· la 111Pjor parte del estado adulto. 
1 1 .. ,,1 lrnhu,11111 11 q11c 1li11 nri~·11 «-!tf(• conf{rt'Ho ftu•ron publicados por la 
\ '" 11 1 rn 11<11• í""J111 1111ud dr : :11 tu1I l\.·11·1 d 11 I l <'111up·1. 1 
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