sacco beck - teoria y terapia cognitiva cap 11 329-351

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TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVA 
W. Sacco y A. Beck 
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En Beckham, E.E. y Leber, W.R. (1995) Handbook of Depression. Second Edition. 
329:351. New York. Guilford. 
Traducción de Leonera Lievendag. Revisión técnica Eduardo Keegan. 
La teoría cognitiva de la depresión (Beck 196 7, 197 6) y las estrategias terapéuticas 
creadas a partir de ella (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) se basan en una historia de 30 
años de teorí~ e investigación (Beck, 1991). 
En uno de sus primeros trabajos Beck (1961) informa por primera vez sobre la 
investig&ción en tomo del contenido de los sueños de pacientes depresivos. El propósito 
de dicho trabajo era evaluar la visión psicoanalítica de la depresión según la cual ésta es 
el resultado de la hostilidad del paciente vuelta contra sí mismo. De allí que la hipótesis 
fuera que los pacientes depresivos mostrarían en sus sueños una mayor hostilidad que los 
pacientes que no padecían de depresión. 
La hipótesis psicoanalítica no fue corroborada. En cambio, se observó en los sueños de 
los depresivos una mayor inciqencia de contenidos centrados en sufrir alguna 
deprivación, ser frustrados, despreciados, excluidos o castigados de algún modo. Este 
hallazgo casual fue replicado. en varias ocasiones (por- ejemplo, Beck & Ward, 1961; 
Hauri, 1976). 
Ampliando estas observaciones, Beck (1963) describió las asociaciones libres y 
comunicaciones verbales de los pacientes depresivos. El contenido cognitivo 
idiosincrático y las distorsiones cognitivas observados (Beck 1963) lo llevaron a postular 
la teoría, basada en la práctica clínica, de que las personas deprimidas tienen una visión 
negativa de sí, del mundo y del futuro y las distorsiones cognitivas están impregnadas 
por un tema de pérdida. Más adelante se postuló que estas tendencias cognitivas juegan 
un papel central en el desarrollo y mantenimiento de la depresión. 
Desde ese entonces, se trabajó con gran energía y entusiasmo en la investigación 
empírica de la teoría cognitiva, en el desarrollo de un programa terapéutico, basado en 
esta teoría, para pacientes deprimidos (Beck et al., 1979) y en la investigación empírica 
de la eficacia de la terapia cognitiva de la depresión (Beck, 1991; Hollon & 
Najavits, 1988; Hollon, Shelton & Davis, 1993). Actualmente, muchos aspectos de la 
teoría han recibido un importante apoyo (Haaga, Dyck & Emst,1991). Además, existe 
abundante evidencia de que la terapia cognitiva de la depresión es eficaz respecto a la 
reducción de síntomas en el corto plazo (por ejemplo, Dobson, 1989; Robinson, Berman 
& Neimeyer, 1990) y recientes estudios muestran una superioridad de la terapia 
cognitiva respecto de otros tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos en cuanto a 
la prevención de recaídas (Hollon & Najavits, 1988; Hollon, Shelton & Loosen, 1991; 
Hollon et al. 1993; Shea et al. 1992). ·-
En este capítulo, describiremos, en primer lugar, la teoría cognitiva de la depresión. 
. )' 
1 
Luego delinearemos los pasos de la terapia cognitiva de la depresión. En nuestra 
descripción de la terapia, intentamos comunicar la estructura subyacente que toma el 
terapeuta cognitivo como guía. Como se verá, la terapia fue diseñada para ser 
"transportable". Se ha confeccionado un manual de trataqliento para que, con adecuados 
entrenamiento y supervisión, la terapia cognitiva (y su evidente efectividad) pueda ser 
replicada por muchos otros terapeutas. A continuación, ofrecemos un resumen de la gran 
masa de investigaciones empíricas realizadas con el fin ge validar la teoría cognitiva y la 
eficacia de la terapia cognitiva de la depresión. Por último, consideramos las variables 
correlacionadas con la eficacia de la terapia. 
LA TEORÍA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN 
Dicho simplemente, la teoría cognitiva de la depresión postula que el componente 
esencial del trastorno depresivo consiste en una disposición (set) cognitiva negativa, 
esto es, una tendencia a verse a sí mismo, al mundo y al futuro de una manera negativa y 
dis:funcional. Esta visión disfuncional de sí, del mundo y del futuro, que generalmente 
refleja un tema de· pérdida subyacente, se denomina "tríada cognitiva" (Beck, 1967). El 
depresivo se percibe a sí mismo como un ser poco valioso, incapaz o indeseable. Espera 
el fracaso, el rechazo y la insatisfacción y percibe la mayoría de sus experiencias como 
una confirmación de sus expectativas negativas. Sus pensamientos son automáticos, 
repetitivos, involuntarios e incontrolables, de allí que se los denomine "pensamientos 
automáticos negativos". La persona deprimida siente que esos pensamientos son 
correctos y la conciencia de las personas severamente deprimidas se halla dominada por 
estos pensamientos automáticos. En todos los trastornos depresivos, independientemente 
del subtipo, se pone de manifiesto la tríada cognitiva y los principales síntomas de la 
depresión (afectivos, conductuales, motivacionales y somáticos) son vistos como la 
consecuencia directa de esta configuración negativa- del pensamiento.. Por ello, "la 
intervención en el nivel de lo cognitivo puede reducir otros síntomas, mientras que la 
persistencia y la exacerbación del rroceso cognitivo contribuye a mantener o a exacerbar 
los otros síntomas"(Beck, 1991 p. 371). 
Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está 
sistemáticamente sesgado en una dirección negativa. Los esquemas idiosincráticos 
negativos son vistos ~orno estructuras hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún 
frente a evidencias que podrían contradecirlos. Los "esquemas" serian estructuras 
cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos. Varían de una persona a otra 
respecto al contenido, valencia, permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Al 
funcionar como patrones organizativos· (templates) los esquemas activamente 
escenifican, codifican, categorizan y evalúan los estímulos. En la depresión, estos 
esquemas o categorías de respuestas (especialmente aquellos referidos al concepto de sí 
y a las expectativas personales) suelen ser globales, rígidos y· teñidos de un matiz 
negativo (Hollon & Beck, 1979). Una vez activados, esos esquemas depresivos influyen 
en la interpretación de los estímulos externos, dando como resultado las distorsiones 
cognitivas comúnmente observadas en el pensamiento de los individuos deprimidos. 
Beck (1967) describió varios error~s sistemáticos que suelen observarse en el modo de 
procesar la información de las personas deprimidas. 
10 
2 
A continuación mencionaremos algunos de esos errores lógicos: 
1) Inferencia arbitraria - se infiere una conclusión en ausencia de evidencia o frente a 
evidencia que contradiga esa conclusión 
2) Abstracción selectiva - tendencia a enfocar la atención sobre los aspectos negativos 
de una situación y a interpretar toda la situación sobre la base de ese aspecto negativo. 
3) Generalización excesiva - tendencia a extraer una regla general o una conclusión a 
partir de un incidente aislado para luego aplicarlos ...a otras situaciones, estén o no 
relacionadas con la situación anterior. 
4) Maximización y minimización - tendencia a sobrestimar la significación o Ja 
magnitud de los eventos desagradables y a subestimar la significación y la magnitud de 
los eventos satisfactorios. 
5) Personalización - tendencia a relacionar arbitrariamente los eventos externos consigo 
mismo. 
6) Pensamiento todo o nada - tendencia a pensar en términos absolutos, blanco o negro, 
todo o nada. 
Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o 
supuestos implícitos (Beck et al 1979). Encontramos ejemplos de esas creencias 
desplegadas operacionalmente en la Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman & 
Beck 1978) que incluye items como por ejemplo: "nO podré ser feliz a menos que la 
mayoría de la gente que conozco me admire" o " no soy nadie si alguien a quien amo no 
me ama"o "si fracaso en el trabajo, soy un fracaso como persona". 
Esimportante reconocer que la teoría cognitiva de la depresión, propone un modelo 
"diátesis-stress" para las depresiones reactivas, a pesar de que muchos autores e 
investigadores no han prestado debida atención a este rasgo esencial. Específicamente, se 
ha postulado la hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a 
deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van moldeando el 
desarrollo de esquemas negativos y autorreferenciales. Los esquemas disfuncionales 
permanecen latentes hasta que se activan frente a alguna situación estresante para ese 
individuo (factor desencadenante) 
En recientes trabajos se ha incluido la noción de ''vulnerabilidad específica". Se postulan 
2 "tipos" de sistemas de creencias (según el contenido de los esquemas) que pueden 
interactuar con 2 tipos de situaciones estresantes, dando como resultado una reacción 
depresiva (Beck 1983, 1991 ). "Sociotrópica" se refiere a la tendencia a valorar la 
cercania, la aceptación, la dependencia y el compartir. Las personas cuyo esquema 
cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas sociotrópicos son más propensas a 
deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotrópico, como 
situaciones de desprecio o de rechazo social. "Autonomía" se refiere a la tendencia a 
valorar la independencia, la movilidad, el cambio y los logros. 
~ 
3 
Los individuos cuyo esquema cognitivo se ha desarrollado sobre todo en derredor de 
temas de autonomia serán más propensos a caer en estados depresivos cuando deban 
enfrentar situaciones de fracaso o de paralización. Por ejemplo: algunos individuos que 
han sufrido la pérdida temprana de alguno de sus padres, pueden centrar el desarrollo 
de su esquema alrededor de la pérdida (y por tanto devenir sociotrópicos)~ lo cual 
supone una predisposición a caer en un trastorno depresivo frente a la finalización de una 
relación amorosa durante su adultez. Estas personas podrían no entrar en un estado 
depresivo frente a la pérdida de empleo, situación que sí podría generar depresión en un 
individuo al cual sus padres impusieron un alto nivel de exigencia en cuanto a su 
desempeño durante su infancia (individuo del tipo autónomo). 
La noción de vulnerabilidad específica puede explicar por qué la relación entre 
situaciones estx:esantes y depresión no es tan estrecha como algunos esperaban (por 
ejemplo, Paykel, 1979). De aquí podríamos inferir que una persona con predisposición a 
la depresión podría no padecerla en el caso de que la~_ situaciones a las que es más 
sensible no se produjeran en su entorno. En tal caso, los esquemas negativos 
permanecerían latentes e inactivos. Por consiguiente, aparecerían menos pensamientos 
negativos. (ver Eaves & Rush, 1984) 
A pesar de que la teoría cognitiva de la depresión se centra en mecanismos intrapsíquicos 
para describir el desarrollo y el mantenimiento de la depresión, se reconoce el rol de los 
factores interpersonales en ese proceso. Como ya hemos dicho, una pérdida sea real o 
simbólica en el plano interpersonal así como los obstáculos a la autonomía pueden ser 
factores precipitantes de la depresión. Beck ( 1988) también ha descripto cómo ciertos 
pensamientos disfuncionales en las parejas casadas pueden generar patologías. 
Se ha recogido gran evidencia que indica que las personas deprimidas tienen un fuerte 
impacto en su medio social, lo cual suele traer aparejadas nuevas situaciones estresantes 
que dificultan aún más sus relaciones interpersonales. (por ejemplo, Coyne, 1976). Así, 
es bastante frecuente que los otros reaccionen negativamente frente a los fracasos del 
depresivo (mostrando desesperación, enojo o vergüenza); otra gente reacciona con 
rechazo ~;acia el depresivo; la insatisfacción en el matrimonio es muy frecuente cuando 
uno de los cónyuges está deprimido (por ejemplo, Sacco, Milana & Dunn, 1985, 1988; 
Sacco & Dunn, 1990; Sacco & Macleod, 1990; Sacco, Dumont & Dow, 1993) 
La evidencia recogida también indica que estas reacciones interpersonales pueden estar 
mediadas por procesos--cognitivos. Tanto los cónyuges CGmo los conocidos del individuo 
deprimido tienden a atribuir sus fracasos a factores internos, estables, globales y 
controlables (Sacco &Dunn, 1990 Sacco et al, 1993). Además, recientes observaciones 
sugieren que la insatisfacción matrimonial en parejas con un núembro deprimido puede 
ser reflejo, en parte, de un sesgo negativo cognitivo que subyace al modo en que se 
percibe a la persona deprimida (Sacco et al. 1993). Dicho sesgo también puede 
encontrarse en los profesionales de salud mental (Jenkins, Hall y Sacco, 1991) De este 
modo, la teoría y la terapia cognitiva reconocen el papel de las relaciones interpersonales 
en la depresión pero lo subordinan a la importancia de los procesos cognitivos que 
determinan las reacciones interpersonales (ver Beck, 1988). 
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TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN: ESTRATEGIAS BÁSICAS DEL 
TRATAMIENTO 
La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directivo, estructmado y 
psicoeducacional basado en la teoría cognitiva de Ja depresión de A. Beck (Beck et al 
1979). Tres supuestos teóricos subyacen a las inten;enciones terapéuticas. El principal 
supuesto es que el afecto y Ja conducta de la persona deprimida se ven determinadas en 
gran parte por su modo de percibir el mundo. El segundo supuesto es que las 
cogniciones (pensamientos, creencias, fantasías, imágenes, etc. ) pueden ser auto-
monitoreados y comunicados por el paciente. La identificación y el monitoreo de las 
cogniciones puede requerir de entrenr.; .:cnto, pero dichas cogniciones no son 
inconscientes y el concepto de proceso inconsciente resulta en gran medida irrelevante 
para la terapia cognitiva. Por último, se presume que la modificación de las cogniciones 
conducirá a cambios en el afecto y en el comportamiento. Más adelante en esta sección, 
presentaremos la investigación realizada en aras de validar estos supuestos. 
El terapeuta cognitivo utiliza una variedad de técnicas cognitivas y comportamentales 
para lograr cambios en el estilo disfuncional de pensamiento, propío del paciente 
deprimido. El tratamiento incluye' una serie de experiencias de aprendizaje altamente 
específicas. Los pasos básicos del tratamiento se describen más abajo. Sin embargo, 
destacaremos antes ciertos puntos preliminares. 
Antes de dar comienzo al tratamiento, se recomienda que todos los pacientes reciban una 
exhaustiva evaluación diagnóstica y una formulación del caso. Es de suma importancia 
evaluar si el paciente es apto para una terapia cognitiva. La mayoría de los pacientes 
deprimidos que pueden expresarse verbalmente y que no padecen trastornos bipolares ni 
psicóticos son buenos candidatos para la terapia cognitiva (ver también las conclusiones 
de estudios de resultados que se presentan más adelante en este capítulo )1. Los pacientes 
suicidas y severamente deprimidos pueden requerir internación y/o terapia "somática", 
aunque estos abordajes pueden llevarse a cabo conjuntamente con una terapia cognitiva. 
También se estimula a los terapeutas cognitivos a considerar los posibles beneficios de 
incorporar al proceso terapéutico a otros significativos (Beck et al 1979; Bedrosian, 
1981 ). Por ejemplo, una persona relevante del entorno del paciente generalmente puede 
ayudarlo a testear la validez de sus razonamientos (Rush, Shaw, & Khatami, 1980). Sin 
embargo, las discordias conyugales severas pueden requerir de una terapia de pareja 
además de la terapia cognitiva (por ejemplo, O 'Leary & Beach, 1990) a pesar de que, en 
muchos casos, Ja terapia cognitiva parece proveer beneficios adicionales aún después de 
solucionados los conflictos interpersonales. 
En años recientes, se ha incrementado el interés por el rol de la terapia cognitiva con 
relación a pacientes que padecen algún trastorno de personalidad 'conjuntamente con un 
trastorno en eleje I, por ejemplo, depresión (Beck, Freeman y colegas, 1990). 
En años recientes1, se ha comenzado a trabajar con pacientes bipolares, usando la terapia cognitiva como 
tratamiento añ.adido al tratamiento farmacológico. Se han reportado resultados interesantes en la 
morigeración de la sintomatología presente durante los episodios. Véase Newman, C.F. (2000) 
Cognitive Therapy of Bipolar Dísorder, American Psychological Association. Washington. A.P.APress. 5 
(N. del R.T.) 
a· 
La evidencia recogida sugiere que la terapia cognitiva breve para pacientes deprimidos 
es menos exitosa en aquellos pacientes que también presentan un trastorno de 
personalidad (Burns & Nolen-Hoeksema, 1992; Parsons, Burns & Perloff, 1988; Rush & 
Shaw, 1983). 
En casos con comorbilidad de trastorno de la personalidad, se recomiendan las técnicas 
de la terapia cognitiva standard para tratar los síntomas depresivos (o ansiosos). En 
cambio, será necesario un tratamiento más prolongado y arduo para lograr la 
modificación de los patrones cognitivos más estables y elaborados que se cree mantienen 
los trastornos de personalidad (Beck et al, 1990) 
La terapia cognitiva está diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado. 
Las pautas est~ndarizadas para la práctica clínica sugieren entre 15 y 25 sesiones de 50 
minutos con una frecuencia de una sesión semanal; los pacientes más severamente 
deprimidos suelen requerir 2 sesiones semanales durante las primeras 4 ó 5 semanas. 
Para evitar una finalización abrupta, se recomienda una disminución gradual espaciando 
las últimas sesiones a una frecuencia quincenal. 
Después de la terminación de la terapia, algunos pacientes pueden necesitar algunas 
sesiones de refuerzo (comúnmente, 4 ó 5) 
Es recomendable ir midiendo el nivel de depresión del paciente a lo largo del tratamiento. 
El Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck, 1967) es útil para este propósito ya que 
se ha demostrado su confiabilidad y su validez y los pacientes pueden completarlo en 
aproximadamente 1 O minutos antes de dar comienzo ala sesión. Así, el BDI nos provee 
de un método útil para monitorear el progreso del paciente. También incluye ítems 
relevantes para estimar la ideación e intentos suicidas. Es obvio que un incremento o 
decremento sustancial en el nivel de depresión provee importante información a partir de 
la cual terapeuta y paciente buscarán hallar las causas del cambio. 
Antes de cada sesión, paciente y terapeuta fijarán una agenda u orden del día con los 
temas que cada uno desea tratar durante la sesión. El terapeuta es responsable de 
controlar el manejo del tiempo en la sesión, haciendo todo lo posible para que los items 
prioritarios en la agenda puedan ser trabajados. Aque~os temas que no puedan ser 
tratados deberán tratarse en la sesión siguiente. 
La agenda posee varios objetivos, entre ellos: reforzar la eficiencia de cada sesión, 
proveer una estructura a la sesión (lo cual parece ser terapéutico en sí mismo para el 
paciente deprimido), e-involucrar activamente al paciente en la dirección de cada sesión. 
Los pacientes deben ir tomando una mayor responsabilidad en la fijación de la agenda a 
medida que avanza el tratamiento. Esto apunta a un objetivo común a todas las terapias 
psicoeducativas: lograr una mayor confianza en sí mismo. 
A pesar de que la terapia cognitiva adopta un abordaje psicoeducativo, utilizando una 
variedad de técnicas diseñadas para modificar los patrones cognitivo-comportamentales, 
el proceso terapéutico en sí mismo también se considera importante.-
Una terapia cognitiva efectiva requiere, ante todo, del desarrollo de una fuerte relación 
terapéutica, que implica confianza, genuina preocupación por y aceptación del paciente, 
así como una correcta empatía. De modo que el terapeuta cognitivo debe poseer las 
caracteristicas básicas de un psicoterapeuta eficaz. 
2r~ 
6 
Además, aunque la terapia cognitiva, tal como la describiremos enseguida, sea muy 
estructurada, cuando se conduce correctamente, la estructura implícita se va moldeando 
en el curso de la terapia de manera que los objetivos de cada sesión se acuerdan en un 
contexto terapéutico que involucra una corriente de comunicación natural y efectiva 
entre terapeuta y paciente. De igual forma, si bien es correcto suponer que en la terapia 
cognitiva se procede de un modo pautado, siguiendo la secuencia de pasos que 
describiremos más abajo, los límites entre Jos mismos suelen ser borrosos durante el 
proceso terapéutico. 
Es importante destacar que la terapia cognitiva no consiste simplemente en enseñar al 
paciente una serie de técnicas cognitivo-conductuales. Para ayudar a promover un 
enfoque flexible y coherente en el manejo de las dificultades idiosincráticas propias de 
cada paciente, el terapeuta debe desarrollar una formulación o conceptualización del caso 
durante la evaluación o las primeras entrevistas (ver Beck et al, 1990). Esta 
conceptualización debe servir como marco organizativo que guíe el proceso terapéutico. 
Específicamente, el terapeuta trata de desarrollar una d~~cripción amplia que abarque los 
distintos factores que son relevantes para la depresión de ese paciente. Esta formulación 
comprende, en primer lugar, un análisis transversal que toma en cuenta los pensamientos 
automáticos del paciente, cómo éstos toman forma a partir de las creencias subyacentes, 
y cómo las creencias y los pensamientos automáticos generan, finalmente, síntomas 
depresivos. Así, la conceptualización 'del caso provee una especie de mapa de recorrido. 
Las técnicas a utilizar serían análogas al vehículo que se puede utilizar para realizar el 
recorrido desde el comienzo hasta el fin del viaje. 
En otras palabras, la naturaleza del terreno y las rutas disponibles determinarán las 
técnicas a utilizar. Proceder de este modo parece ser más efectivo que proceder 
aplicando una secuencia predeterminada de técnicas. Por consiguiente, el terapeuta podrá 
usar en cada sesión una variedad de estrategias y técnicas. La formulación del caso será 
compartida con el paciente y podrá ir r,1odificándose a medida que vayan aportándose 
nuevos datos. De este modo, servirá como "modelo de trabajo" tanto para el terapeuta 
como para el paciente mientras el proceso terapéutico se desarrolla dentro de la 
estructura subyacente de la terapia cognitiva, tal como la describiremos enseguida. 
El ritmo con el cual terapeuta y paciente irán recorriendo los pasos ·de la terapia 
cognitiva es también variable, sobre todo en función de las características individuales dei 
paciente, tales corno la gravedad de Ja depresión, la motivación y la adecuación a las 
intervenciones orientadas a lo cognitivo. Por otra parte, las pautas estandarizadas para la 
práctica clínica pueden ser extrapoladas del protocolo para investigaciones de resultados 
conducido por el Centro de Terapia Cognitiva.2 (ver Beck et al., 1979). 
Presentamos al lector estas pautas estandarizadas de tratamiento en aras de proveer un 
marco temporal aproximado de los pasos a seguir. Nótese que estas pautas 
estandarizadas fueron desarrolladas para una investigación de resultados que limita el 
tratamiento a un máximo de 20 sesiones. En un encuadre cuyo objetivo no fuese el de la 
investigación, el ritmo y la duración del tratamiento podrían variar y extenderse. 
Teniendo en mente estas advertencias el protocolo de investigación sugiere que los dos 
primeros pasos deben desarrollarse entre las sesiones 1 a 4; los pasos 3 y 4 deberán 
trabajarse entre la sesión 6 y la 8~ el paso 5 se tratará en las sesiones 8 a 12. 
'" 
2 El Center for Cognitive Therapy y d Center for Psychotherapy Research funcíonan en la Universidad 7 
de Pennsylvania. (N. del R.T.) 
'1tS 
El resto de las sesiones (hasta la número 20 en la investigación de resultados) están 
disef\adas para preparar al paciente para la finalización. Durante estas últimas sesiones se 
practican los principios y las estrategias aprendidas previamc.: · pero el paciente va 
tomando una mayor responsabilidaden la consecución de estrategias que le resulten 
beneficiosas, preparándose así para el final de la terapia. 
Pasol: Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales 
Una de las principales metas del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a identificar y 
monitorear los pensamientos automáticos disfuncionales. Como ya hemos dicho, los 
pensamientos. automáticos consisten en "subvocalizaciones" o afirmaciones 
autorreferenciales que aparecen automáticamente y sin un esfuerzo consciente. Los 
pacientes generalmente no se percatan de estos pensamientos a menos que se les enseñe 
a reconocerlos. Cuando comienzan a prestar atención a esos pensamientos automáticos, 
las personas deprimidas suelen percibirlos como una fiel representación de la realidad, 
aunque suelan ser irrazonablemente negativos. La experiencia clínica y los datos 
recogidos indican que el grado en que un individuo cree en sus ideaciones disfuncionales 
es proporcional a la fuerza de su respuesta emocional negativa (Rogers & Craighead, 
1977). ' 
Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y monitorear 
los pensamientos disfuncionales. En primer lugar, se explican al paciente los conceptos 
básicos de la teoría y de la terapia cognitiva. Se describen los pensamientos automáticos 
de una manera didáctica y también se provee al paciente material de lectura para reforzar 
su comprensión intelectual de la terapia cognitiva, como por ejemplo ei cuadernillo 
titulado Coping with Depression3 (Beck & Greenberg, 1974). El terapeuta compromete 
al paciente como un colaborador o como un científico colega para trabajar juntos 
intentando descubrir si el paciente tiene , realmente, tendencia a experimentar un gran 
número de pensamientos negativos. 
Beck et al. (1979) consideran que la aplicación del empirismo colaborativo es esencial 
para que la terapia de pacientes deprimidos sea efectiva. Al formar parte activa de esta 
búsqueda empírica, el paciente aprende a evaluar más objetivamente su pensamiento sin 
sentirse amenazado. Destacamos que la idea de que el paciente tiene pensamientos 
negativos que no se -atienen a la realidad debe sostenerse como hipótesis tentativa que 
deberá comprobarse recogiendo múltiples datos. En este primer paso no se busca discutir 
la veracidad o la razonabilidad de los pensamientos del paciente. El terapeuta sólo alienta 
al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos automáticos negativos. 
Varias técnicas resultan útiles al terapeuta y al paciente para identificar los pensamientos 
disfuncionales durante las sesiones. El terapeuta puede hacer preguntas directas acerca 
de la reacción cognitiva que le provocan ciertas situaciones que en el pasado hayan 
generado una fuerte reacción emocional. Por ejemplo, en la primera sesión se puede 
preguntar al paciente acerca de sus pensamientos anteriores a dicha sesión. Este tipo de 
preguntas suelen elicitar variados pensamientos automáticos acerca de sus expectativas 
respecto a los resultados de la terapia, de las características del terapeuta, de la visión 
que el terapeuta tendrá de él, etc. 
3 .1\.frontar la depresión (N. del R.T.) 
P..6 
8 
Los eventos pasados asociados a estados de ánimo negativos también pueden examinarse 
pidiendo al paciente que recuerde la cadena de situaciones previa a determinada reacción 
negativa, para luego enfocar ciertos pensamientos que surgieron en esos momentos. El 
role playing puede promover el recuerdo preciso de situaciones anteriores y de las 
cogniciones asociadas. Los estados de ánimo observados durante las sesiones (por 
ejemplo los ojos llorosos) también son buenas pistas para preguntar al paciente acerca de 
sus pensamientos. 
Situación Emoción/es Pensamiento/s Respuesta racional Resultado 
Describir: ! .Especificar Automático/s l .Anotar respuesta 1. Volver a estimar 
l. situación triteza, ansiedad, l .Escribir el o los racional al el grado de creencia 
actual que enojo, etc. pensamientos pensamiento en el pensamiento 
conduce a un 2.Estimar el grado automáticos que automático(s) automático (s),0-
estado de la emoción de 1 precedieron a la o 2. Grado de 100/ 
emocional a 100 las emociones ¡ creencia en la 2.Volver a 
displacentero, o 2. Grado de respuesta racional, especiñcar y a 
2.sucesión de creencia en ese o O- 100 estimar el grado de 
pensamientos, esos ' cada emoción,0-
fantasías o pensamientos,0-100 100 
recuerdos que 
conducen a una 
emoción 
displacenterA 
·-
+ 
~"'·~!~~ 
Se asignan tareas para la casa con el fin de promover el reconocimiento de los 
pensamientos automáticos entre las sesiones. Por ejemplo, el Registro Diario de 
Pensamientos Disfuncionales (Beck et al. 1979; ver figura 11.1) es especialmente útil 
para enseñar al paciente a descomponer una situación de alto impacto emocional en tres 
componentes: la situación objetiva, la emoción y los pensamientos automáticos que 
llevaron a sentir esa emoción. Otra tarea para la casa, el "contador de pensamientos", se 
utiliza para ayudar al paciente a monitorear la frecuencia de ciertos pensamientos 
automáticos. El paciente puede usar un contador de pulsera o~simplemente una planilla 
para contar los pensamientos automáticos que se refieran a algún tema específico (por 
ejemplo, pensamientos culpógenos) 
2lf 
9 
La tarea sem¡uud es un rnsga integral de la terapia cognitiva. La terapia cognitiva fue 
disefiada como tratamiento de corta duración; el trabajo qu~ se realiia entre sesiones 
ayuda a acelerar el progreso terapéutico. La idea de trabajar con tare¡;rn senumales se 
presenta al paciente al comenzar el tratamiento. La mayoria de los pacientes reciben bien 
la propuesta de trabajar sobre sus problemas fuera de las sesiones, algunos hasta se 
sienten optimistas porque podrán hacer algo por si mismos que los ayudará a aliviar su 
depresión. En las primeras sesiones el terapeuta tendrá total responsabilidad en la 
asignación de tareas. En concordancia con el espíritu del "empirismo colaborativo", el 
terapeuta irá involucrando al paciente progresivamente en la planificación de la tarea 
semanal hasta que finalmente el paciente tenga en sus manos la mayor parte de 
responsabilidad en la asignación de las tareas que llevará á"cabo entre las sesiones. 
FIGURA 11. 1. REGISTRO DIARIO DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES 
Explicación: Cuando experimente una emoción displacentera, anote la situación que 
parece haberla originado(si la emoción aparece mientras usted está pensando o 
fantaseando,regístrelo ).Luego anote el pensamiento automático asociado a esa emoción. 
Registre el grado en el que cree en ese pensamiento: O/, para nada; 100/:completamente. 
Al estimar el grado de la emoción: 1 =muy leve; 1 OO=la mayor intensidad posible. 
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL REGISTRO: 
Este registro de pensamientos disfuncionales está diseñado para ayudarlo a analizar y 
resolver situaciones que lo hacen sentir y actuar de un modo que no lo beneficia. 
COLUMNA 1: Situación. En esta columna debe escribir la situación/es que lo 
condujeron a un estado emocional displacentero. Al completar esta columna usted debe 
ser objetivo.Describa brevemente qué ocurrió, comó si lo hubiera grabado en un 
videotape. En algunas ocasiones no es una situación específica la que dispara la emoción 
desagradable.En cambio, los estados de ánimo displacenteros son, a veces, el resultado 
de sólo fantasear sobre algo.En ese caso, resuma las fantasías o el flujo de pensamientos 
que lo condujeron a sentir la emoción displacentera. 
COLUMNA 2: Emoción/es. Indique cómo se sintió (o se siente) en ese momento. Las 
emociones son sentimientos tales como tristeza, enojo, depresión, soledad, miedo, 
ansiedad.Estas son sus emociones,no sus pensamientos. Recuerde que los pensamientos 
son realmente palabras, frases u oraciones que nos decimos a nosotros mismos. Puede 
requerir cierta práctica la distinción entre pensamientos y emociones, pero verá que le 
será posible. También debe indicar el grado en el que sintiócada emoción, usando la 
escala de O a 100 descripta debajo de la planilla. ·· 
COLUMNA 3: Pensamíento/s Automáticols. La mayoría de la gente presume que es la 
situación la que genera un sentimiento. En realidad son los pensamientos acerca de esa 
situación los que nos conducen hacia ciertos sentimientos. 
28 
10 
En esta columna usted debe anotar los pensamientos automáticos que precedieron a la 
emoción.A veces resulta fácil identificarlos. Otras veces son más difici!es de identificar, 
debido a que son tan automáticos. En esos casos usted se centrará en lo que pasó y en su 
reacción frente a esa situación.Luego, escriba: todos los pensamientos tal como se le van 
apareciendo.Después estime el grado en que usted cree que esos pensamientos son 
ciertos~ usando la escala de O a l 00 descripta debajo de la planilla. 
COLUMNA 4: Respuesta racional. Después de escribir sus pensamientos automáticos, 
examine la razonabilidad de cada uno de ellos.¿Es este pensamiento exacto? ¿En qué 
evidencia se basa? ¿Existe alguna otra forma , menos deprimente , de interpretar esta 
situación? ¿Existe algún otro modo de ver la situación que haría que usted se sintiera 
menos mal? Esfuércese por alcanzar estas respuestas. Puede ayudar hacer estas 
preguntas a alguien que pueda ser más objetivo y racional respecto de este evento. 
Después estime el grado en que cree que esta respuesta racional es verdadera, usando la 
escala de O a 100 descripta debajo de la planilla. 
COLUMNA 5: Resultado.Después de completar las columnas 1 a 4 reevalúe su grado de 
creencia en los pensamientos automáticos y cómo se siente ahora. 
PRACTIQUE SEGUIDO ESTA TÉCNICA. 
' 
Paso 2: Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas 
El siguiente paso de la terapia cognitiva consiste en enseñar al paciente a reconocer la 
conexión entre pensamientos, emociones y conductas. Es frecuente que el paciente 
descubra esta conexión al ir aprendiendo a identificar sus pensamientos automáticos. Es 
importante volver a destacar la recomendación de mantenerse en una actitud de testear 
hipótesis al intentar establecer esta conexión. Así, el terapeuta debe preguntar, "¿cómo se 
sintió o qué hizo usted cuando tuvo esos pensamientos?". La mayoría de los pacientes 
logra captar la relación entre sus pensamientos, emociones y conductas. En este punto, 
puede decirse al paciente que la mayoría de la gente que tuviera esos mismos 
pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. De ese modo, la conexión entre 
pensamientos, emociones y conductas se presenta como un principio general, aplicable a 
toda la gente y en cualquier situación. 
Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos 
Después de que terapeuta y paciente hayan demostrado la tendencia del paciente a 
experimentar pensamientos automáticos negativos (visión negativa ~e sí, del mundo y del 
futuro) y de que hayan establecido que estos pensamientos son la causa de afectos 
negativos y conductas disfuncionales, el abordaje empírico se extenderá al examen de la 
razonabilidad de los pensamientos del paciente. En esencia, terapeuta y paciente testean 
la hipótesis de que los pensamientos automáticos son ilógicos, o bien, inconsistentes con 
los hechos, o bien autodestructivos, puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al 
paciente. 
it 
11 
El objetivo. de este paso es enseñar aJ paciente a pensar como un científico, esto es, 
poder ver sus pensamientos y conclusiones como hipótesis que deben ser examinadas a la 
luz de la evidencia disponible. Este objetivo se coi:iJrapone al ataque directo de la 
irrazonabilidad de los pensamientos del paciente. 
Este tercer paso constituye la esencia de la terapia cognitiva de Beck. Más aún, la 
mayoría de las interacciones terapeuta-paciente se centran en derredor al logro de este 
objetivo psicoeducacional. Los pensamientos automáticos se escrutan con el fin de 
evaluar su exactitud y su lógica. Se enseña a seguir distintas pistas cognitivas para 
facilitar la búsqueda de posibles distorsiones cognitivas o conclusiones erróneas. Es muy 
útil enseñar al paciente a hacerse cuatro preguntas al examinar sus pensamientos 
automáticos. 
Primero, se e1;1señará al paciente a preguntarse: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi 
pensamiento? El terapeuta puede usar Ja mayéutica (cuestionamiento socrático)4 para 
examinar la lógica de las premisas sobre las que se basan las conclusiones. Este tipo de 
interrogaciones ayudan a clarificar cómo piensa el paciente en respuesta a una situación 
determinada. Además, y quizás aún más valioso, el terapeuta desarrolla un modelo de 
procesamiento racional de los pensamientos. Otra manera muy efectiva, sí no esencial, de 
ayudar al paciente a examinar la evidencia que apoya un pensamiento consiste en 
conducir "miniexperimentos" diseñado para proporcionar datos en apoyo de la validez de 
los pensamientos del paciente (Hollo.n & Beck, 1979). 
Por ejemplo: una reciente abuela contó que se había sentido muy deprimida luego de un 
enojo con su nuevo nieto. Examinando sus pensamientos-automáticos surgió la siguiente 
ideación: "Otras abuelas nunca tienen reacciones negativas hacia sus nietos; por tanto, si 
yo me enojé con mi nieto, es que soy una mala abuela". En lugar de atacar verbalmente 
la lógica o la razonabilidad de estas ideas, el terapeuta preguntó a la paciente cómo podía 
poner a prueba sus cogniciones y su premisa básica. Juntos, diseñaron un plan: preguntar 
a varias abuelas si alguna vez se habían sentido enojadas o irritadas con sus nietos. Al 
ponerlo en práctica, la paciente descubrió que sus pares muchas veces habían tenido esos 
sentimientos y que a veces se sentían aliviadas cuando sus nietos se iban después de una 
visita. 
Una segunda pregunta importante que los pacientes deben aprender a hacerse a sí 
mismos es: "¿Existen formas alternativas de interpretar este evento?". Los pacientes 
depresivos suelen llegar a una única y negativa interpretación de situaciones ambiguas 
cuando en realidad existen varias interpretaciones posibles e inclusive correctas que 
llevarían a una visión menos deprimente. El terapeuta estimula al paciente a pensar 
libremente en otras interpretaciones alternativas, enseñ:índole a mantener su mente 
abierta a distintas opciones hasta obtener más datos. 
Una tercera pregunta está dirigida a ayudar al paciente depresivo a reconocer su 
tendencia a atribuir erróneamente la causa de Jos eventos negativos a factores internos, 
estables (que no cambian), y globales y no a factores externos que podrían revertirse (ver 
Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Se enseñan al paciente técnicas de reatribución 
que llevan al paciente a preguntarse: "¿Mi explicación- de las causas de este evento es 
completamente exacta?" Por ejemplo, las personas deprimidas suelen atribuir cualquier 
reacción, aunque sea remotamente parecida a un síntoma depresivo, a un defecto estable 
dentro de sí mismos. 
4 El cuestionanúento socrático o rnayéutica consiste en guiar el razonamiento de nna ¡xrsona a partir de 12 
la utilización exclusiva de preguntas, sin que m~ ninguna afim1adón. (N. dd H.T) 
~ti 
Vemos ejemplificada esta tendencia en una paciente que se sintió deprimida varios dias 
porque decidió no concurrir a una reunión social después de terminar un partido de tenis. 
Lejos de atribuir el hecho a que se sentía cansada y acalorada, con ganas de ir a 
refrescarse y descansar, ella lo percibió como una evidencia de su desesperanzado estado 
depresivo. Esta tendencia a atribuir a Ja depresión muchas de sus conductas puede ser 
evidenciada pidiendo a los pacientes que atribuyan las causas de las conductas de un otro 
hipotético en su misma situación. Es frecuente ver que los pacientes depresivos "miden 
con distintas varas" , haciendo atribuciones mucho más tolerantes para los demás que 
para sí mismos. La experiencia indica que las técnicas de reatribución resultan útiles para 
modificar las tendencias de atribución (por ejemplo, Forsterling, 1985), ytambién que 
modificando la atribución de eventos negativos a factores estables se logra una mayor 
perseverancia y más sentimientos de esperanza (por ejemplo, Wilson & Linville, 1982). 
Por último se enseña al paciente a hacerse una cuarta pregunta: "¿Qué pasaría si mi peor 
temor (por ejemplo, una conclusión negativa) fuese verdad? ¿Por qué ese resultado sería 
tan terrible?". Con esta estrategia se ayuda a los pacientes a darse cuenta de que pueden 
toparse con eventos negativos como le ocurre, en ocasiones, a todo el mundo. 
Puede preguntarse al paciente: "Aún si fuese verdad que tu novio va a dejarte, ¿por qué 
es eso tan terrible?". Confrontándose con la peor de las posibilidades, el paciente suele 
ganar acceso a una nueva perspectiva, más realista. Terapeuta y paciente pueden 
reconocer que la ruptura de una pareja es un evento negativo que puede ser disruptivo y 
que puede conllevar emociones negativas; sin embargo, también es algo a lo que la gente 
puede sobrevivir. 
Paso 4: Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones 
más razonables 
Aprender a sustituir las conclusiones automáticas disfuncionales por interpretaciones más 
razonables es generalmente un resultado directo de lo trabajado en el Paso 3. Se en.seña 
al paciente a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponible y de la 
lógica. El Registro Diario de Pensamientos Automáticos (ver fig. 11.1 y tabla 11. l) se 
usa frecuentemente para lograr este objetivo. 
Al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus pensamientos automáticos y los 
razonamientos que los contrarrestan en lugar de sólo analizarlos mentalmente. El análisis 
por escrito de las situaciones que producen cierto estado emocional puede ser esencial en 
las primeras etapas de este proceso de aprendizaje. Más adelante, el paciente podrá 
aprender a contrarrestar sus pensamientos automáticos sin necesidad de escribirlos. 
Es importante que el paciente crea realmente en sus contrarrespuestas racionales. 
Repetir como un loro las respuestas racionales que el terapeuta puede brindar 
generalmente es inútil; por ello, el terapeuta debe involucrar al paciente en el proceso de 
elaboración de respuestas racionales. El terapeuta debe estar atentb a las reservas del 
paciente respecto de la exactitud de las respuestas racionales. Estas reservas suelen 
tomar la forma de pensamientos automáticos adicionales que surgen a partir de las 
respuestas racionales que se han propuesto. Estos pensamientos automáticos deben ser 
examinados hasta que el paciente realmente crea en su respuesta racional. 
1 
M 
13 
La fig. 11.2 ofrece algunos ejemplos de distintos tipos de respuestas racionales que 
podrían obtenerse como resultado de evaluar los pensamientos automáticos a la luz de 
las 4 preguntas presentadas en el Paso 3 (adaptadas de Kovaks, 1977). 
Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos 
Hacia la última parte del tratamiento, cuando Jos síntomas han ido cediendo, el terapeuta 
debe centrarse en la identificación y modificación de las creencias básicas subyacentes 
que predisponen al paciente hacia un pensamiento depresógeno. 
Los depresivo.s se basan en premisas o "supuestos impÍicitos" que les originan un sesgo 
en su interpretación de los sucesos de la vida. Estos supuestos son implícitos o tácitos 
puesto que el individuo normalmente no tiene idea de su existencia ni del impacto que 
tienen respecto de su modo de percibir el mundo. A pesar de que los supuestos implícitos 
o reglas son idiosincráticos, podemos hallar temas en común en los sistemas de creencias 
de los pacientes depresivos (por ejemplo, los sistemas sociotrópicos o autonómicos ya 
descriptos en este capítulo), que tienden a ser rígidos y extremos. 
Por ejemplo, una creencia común consiste en que uno debe ser amado o la vida pierde 
sentido. Semejante creencia suele provocar una hiperdependencia con hipervigilancia y 
un estado de alerta ansioso frente a la posibilidad de ser rechazado por un ser amado. Si 
se termina una relación afectiva importante, probablemente se genere un estado 
depresivo. Beck (1976) ha dado otros ejemplos de supuestos disfuncionales que 
predisponen a las personas a una excesiva depresión o tristeza: 
1 .. Para ser feliz, debo triunfar en cualquier cosa que haga. 
2. Para ser feliz, debo ser siempre aceptado por todos. 
3. Si cometo un error significa que soy un inepto. 
4. No puedo vivir sin ti. 
5. Si alguien no está de acuerdo conmigo, significa que no le gusto. 
6. Mi valor como persona depende de lo que los demás piensen de mí. 
La identificación de estas creencias subyacentes suele ser el resultado de examinar los 
pensamientos automáticos. Los pensamientos automáticos de un ·individuo se centran, 
normalmente, en derredor a uno o dos temas que reflejan las premisas disfuncionales. Por 
ejemplo, un paciente que cree que necesita ser aprobado por toda la gente, tendrá 
frecuentes pensamientos automáticos disfuncionales en respuesta a las interacciones 
sociales que considere como evidencias de rechazo o desaprobación. 
. 
~ 
14 
La Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman & Beck, 1978 ), que füe diseñada para 
medir estos supuestos implícitos también puede ayudar a terapeuta y paciente a 
identificar y conceptualizar las creencias subyacentes disfuncionales del paciente. 
La técnica de "la flecha hacia abajo" también es un recurso efectivo para identificar 
creencias subyacentes (Beck & Emery con Greenberg, 1985; Buns, 1980). 
Se pregunta al paciente: 
"¿Por qué este evento (negativo) seria tan terrible para usted?" o 
"¿Qué significa para usted este evento (negativo)?". 
El terapeuta repite la misma pregunta frente a cada respuesta, intentando encontrar la 
creencia subyacente que hace que el evento se perciba como muy importante. 
La secue¡;cia generalmente avanza hacia las convicciones· más fundamentales del 
paciente. 
La modificación de los supuestos implícitos involucra, básicamente, el mismo proceso 
que la modificación de los pensamientos automáticos disfuncionales; varias estrategias 
fueron descriptas por Beck y colaboradores (1979) y por Bums (1980). 
Por ejemplo, se puede pedir al paciente que haga una lista de ventajas y desventajas que 
le reporta el sostener ciertas creencias. , 
También puede usarse la técnica de "prevención de la respuesta". Esta técnica consiste 
en hacer que el paciente, a modo de experimento, actúe de manera contraria a lo que le 
dicta su supuesto implícito. 
Por ejemplo, se puede pedir a un paciente que se rige por tendencias perfeccionistas que 
realice tareas de un modo "sólo satisfactorio", para que pueda darse cuenta de que el 
logro de metas demasiado elevadas puede no ser necesario para ser feliz y que la 
exigencia excesiva puede incluso contribuir a una peor performance o a una menor 
satisfacción. 
Algunas evidencias recogidas recientemente indican que los "supuestos implícitos" son 
mucho menos accesibles cuando el paciente ya no experimenta un estado depresivo (por 
ejemplo, Barnett & Gotlib, 1988). Por eso, es importante comenzar a identificar estas 
creencias subyacentes cuando aún están presentes los síntomas. 
Una vez que los síntomas remiten, las creencias latentes disfuncionales sólo aparecerán 
durante estados de ánimo disfóricos (por ejemplo, Miranda, Persons & Byers, 1990). 
Para continuar el proceso de modificación de supuestos disfuncionales después de la 
remisión de los síntomas, puede ser necesario activar el sistema de creencias invocando 
imaginariamente situaciones que suelen generar reacciones emocionales negativas 
(Hollon & Garber, 1990). 
3B 
15 
l r ' SfTIJACION EMOCION PENSAMIENTO CUESllONANOO RESPUESTAS RAZONABLES O REDUCIENDO LA E AUfOMATICO LA ADAPTATIVAS VISION 1 C EVIDENCrA CATASTROFICA 
ÍH-1. 
A PENSAMIENTO REATRIDUCION 
ALTERNATIVO 
23/ 5 En casa Triste Por qué no ha Sólo porque no Podrian existir ¿Por qué prcswno Otra vez pt.'tls1mdo que 
leyendo,cs Miserable llamado? Por qué llamó noquiere muchas rnzom.-s que yo tengo la me n.-chazun? Aún si 
perando que Abandono me rechaza?Me decir que me esté para no llamar, culpa si él no fuera verdad que no 
filia:me &b.Som S<O&!J siemio taa m:~,JW En-y ~ di.....¡j )fama'! El ptrede . ~ scgm- ndclmi:te.es: 
las 1 O p.m. y DO miserable que DO pruebas de eso,csta rechazo? Podría tener muchas sólo un sentimiento que 
ha llamado aún. sé qué hacer.Por ·semana ya nos o-tar ocupado con razones para no tengo. Si esto no 
qué no sé vimos 2 vcces,si no clientes o tratando llamar que no funciona,lo peor que 
mantener a un le gu.'ltara él no de sacar a alguien tienen que ver puede pasarme es estar 
tipo interesado pasarla ese tiempo de apuros.Podría conmigo.No tiene triste pero no es el fin 
en mi? Por qué conmigo.No estar con amigos o sentido pensar que del mnndo.Hay otros 
siempre me pasa deb<..'ria apresurar tener algo que todo lo que pasa hombres, y tengo mis 
lo mismo?No conclusiones y hacer.Aún en el tiene que ser por amigos y mi trabajo y sé 
poc-do seguir además no es caso de que lt.'tlga mi,quc hice algo que puedo seguir. 
asi,¿qué hago cit.no que siempre scgnndos mal.Él tiene sus 
¡ mal? me pase esto.Con pensamientos propios 1 l John yo fui la que hacia mi, -- scntimicntos,mied 
l. decidí tCrminar la podríamos os e ideas,igual 
1 
1 relación. hablarlo, no que yo.Si las cosas 
1 1 necesariamente no salen como me 
1 1 lt.'llgo que perderlo. ,gu.'ltaria, puede 
¡¡ deberse a sus cosas 
1 
1 ,¿Por qué pensar 
1 1 que soy la única 
1 i responsable de 
1 
1 todo lo que pase 
1 ~~ 
! ' DOS? ......J 
t__......_.,~--~" L.~.~ -
FIGURA 11.2. Ejemplo de una planilla similar al Registro Diario de Pensamientos Disfunciones que 
ilustra varios tipos de respuestas racionales a los pensamientos automáticos negativos. Adaptado de 
Kovacs (1977). Usado con permiso del autor 
34 
· .. 
16 
Recientes extensiones de la teoría y de la terapia cognitivas sugieren que en pacientes 
que se c1ñen fuertemente a los supuestos disfuncionales subyace un trastorno de !a 
personalidad que, como hemos dicho, suelen coexistir con los trastornos depresivos 
(Beck et al. 1990). Las creencias disfuncionales en pacientes con trastornos de 
personalidad parecen estar fuertemente integradas a su proceso cognitivo "normal"; por 
eso continúan influyendo sobre la percepción, el afecto y la conducta después de la 
remisión del episodio depresivo mucho más que en aquellos pacientes que no padecen 
trastornos de personalidad. 
Muchas de las técnicas usadas en el diagnóstico y tratamiento descriptos más arriba se 
utilizan en el tratamiento de pacientes con trastorno de personalidad; sin embargo, se 
sabe que los logros son más lentos, pueden ser más limitados y requieren de un esfuerzo 
especial. En particular, se recomienda poner un mayor énfasis en el logro de una relación 
positiva con el paciente que incluya un fuerte espíritu de colaboración y una mayor 
atención a las reacciones transferenciales que tengan un rol importante en el proceso 
terapéutico (Beck et al ,1990). 
Otras técnicas diseñadas especialmente para modificar los esquemas disfuncionales 
(sistemas de creencias) en pacientes con trastorno de la personalidad incluyen una mayor 
atención al papel de las experiencias tempranas de la infancia en el desarrollo de los 
esquemas; el uso de la imaginería para re-experimentar eventos traumáticos pasados; y el 
uso de registros diarios de eventos que contradicen las creencias disfuncionales más 
arraigadas. 
LAS TECNICAS CONDUCTUALES EN LA TERAPIA COGNITIVA 
En terapia cognitiva se utilizan varias técnicas conductuales (Beck et al. 1979). Se 
utilizan sobre todo en las primeras etapas del tratamiento; son particularmente útiles en el 
· caso de pacientes severamente deprimidos a los que les cuesta más poder examinar 
objetivamente sus pensamientos. Si bien un objetivo inmediato de las técnicas 
conductuales es la modificación de los síntomas conductuales (como la evitación o el 
nivel reducido de actividad), la principal meta es el cambio cognitivo. Es decir que el 
terapeuta cognitivo utiliza los cambios conductuales para identificar y modificar las 
expectativas disfuncionales. 
Por ejemplo, las técnicas de dominio se utilizan para identificar y modificar la tendencia 
de los depresivos a esperar muy poco éxito en la consecución de las tareas. El paciente y 
el terapeuta planifican tareas a realizar durante la semana. Esta planificación de 
actividades se presenta, en parte, como un ejercicio de registro de datos que permitirán 
testear si las expectativas negativas del paciente son correctas. Por ello, antes de incluir 
una actividad en el plan a cumplir por el paciente, se le pregunta cuál cree que será el 
grado de éxito que espera obtener. Luego de realizada la tarea, el paci~nte debe anotar el 
grado de éxito alcanzado. Dado que el depresivo suele subestimar su performance, este 
"miniexperimento" ayuda a demostrar y a modificar su tendencia a hacer predicciones 
negativas y poco realistas acerca de futuros eventos. Además., los pacientes comienzan a 
ver cómo sus expectativas negativas afectan su motivación. 
~s· 
17 
A veces, sin embargo, las expectativas negativas son correctas, ya que las actividades 
resultarán un fracaso y no tendrán efecto sobre el estado de ánimo (en algunos casos 
hasta podrán empeorarlo). En estas situaciones, el terapeuta deberá ayudar al paciente a 
identificar las cogniciones disfuncionales asociadas a esa actividad y que son la causa de 
ese estado de ánimo negativo. 
Otras técnicas conductuales utilizadas en terapia cognitiva son: 
l. Planificación semanal de actividades. Esta técnica consiste en que el paciente 
monitoree sus actividades en una planilla horaria. Este monitoreo ayuda al paciente 
deprimido a testear su creencia de que nunca logra hacer nada. Además se utiliza un 
rango de dominio y agrado de las actividades. Las puntuaciones fuerzan al paciente a 
darse cuenta ·si ha obtenido algún grado de logro. Si el paciente continúa en un estado de 
gran inactividad durante la semana, se planifican actividades hora a hora para todos los 
días de la semana. Esta técnica es especialmente útil con pacientes con ideación suicida y 
sirven para paliar la pérdida de motivación, la inactividad y las preocupaciones y 
rumiaciones. La .consecución de actividades suele ser terapéutica simplemente porque 
distrae a la peíSona deprimida de los pensamientos depresógenos (Morrow & Nolen-
Hoeksema, 1990; Teasdale & Rezin, 1978) 
2. Asignación gradual de tareas. Esta técnica comprende tres pasos. Primero, paciente y 
terapeuta identifican un objetivo que el paciente desea lograr pero le parece imposible. 
Segundo, se descompone el objetivo en pequeñas tareas más simples. Tercero, se asigna 
al paciente alguna de esas tareas, seleccionando aquella que sea muy probable que el 
paciente pueda reconocer como un seguro e irrefutable éxito, generando en el paciente 
un feed-back positivo. Esta técnica se usa para paliar las expectativas negativas y 
modificar el modo en que el paciente conceptualiza sus futuras tareas, de forma que ya 
no las visualice como irrealizables. 
INVESTIGACIONES REFERIDAS A LA VALIDEZ DE LA TEORIA 
COGNITIVA Y LA EFICACIA DE LA TERAPIA COGNITIVA 
Los investigadores han prestado suma atención a la teoría cognitiva y al tratamiento 
derivado de dicha teoría (ver Dobson, 198; Haaga et al.1991; Hollon & Najavits, 1988; 
Hollon et al. 1993~ Whisman, 1993). En 1979, Beck y colegas notaron que recientes 
informes (Beck & Rush, 1978; Hollon & Beck, 1979) citaban más de 35 estudios de 
correlación y experimentales que apoyaban las hipótesis derivadas de la teoría cognitivaº 
En 1985, Ernst informó de 200 estudios probatorios. Desde ese entonces, se publicaron 
muchos más estudios relevantes para la teoría cognitiva. Esta gran masa de datos puede 
dividirse en tres áreas: estudios que correlacionan el nivel de depresión con variables 
cognitivas relevantes; estudios que proveen evidencias de que Jos síntomas depresivosse 
originan principalmente en un pensamiento negativo; y, finalmente, estudios acerca de la 
eficacia de la terapia cognitiva. La presente revisión no intenta abarcar la totalidad de 
estudios realizados ni servir para una revisión crítica del campo. La intención es acercar 
al lector una visión global de la literatura empírica relativa a la teoría cognitiva y a la 
terapia de la depresión. 
Sfi' 
1& 
Estudios de correlación 
Los estudios de correlación son los más prolíficos entre las publicaciones que apoyan la 
validez del modelo cognitivo. Numerosos estudios informan de significativas 
covariaciones entre el nivel de depresión y las categorías de respuestas que son reflejo de 
procesos cognitivos descriptos en la teoría cognitiva. En aras de una clara presentación, 
dividimos los estudios según los aspectos de la teoría sobre los que se centran: 1a visión 
negativa de sí mismo; la visión negativa del futuro; la visión negativa del 
mundo/experiencias; y los procesos generales y contenidos cognitivos. Sin embargo, es 
importante destacar que no siempre el foco de un estudio o de una medición responde a 
esta categorización. Por ello, en algunos casos los hemos clasificado de forma arbitraria. 
Visión negativa de sí mismo 
Numerosos estudios prueban que los depresivos tienen una visión más negativa de sí que 
la gente que no padece depresión. La medición de la autoestima provee una evaluación 
directa de este aspecto de la tríada cognitiva. Tal como se esperaba, las personas 
deprimidas alcanzaron puntuaciones significativamente menores que los individuos no 
deprimidos en una variedad de mediciones de la autoestima (por ejemplo, Beck 1974; 
Feather & Barber, 1983; Karoly & Ruhelman, 1983; Lewinsohn, Larson & Muñoz, 
1982; Sacco & Hokanson, 1978). Se encontró una relación similar entre autoestima y 
depresión en la infancia y adolescencia (Kadzin, French, Unís, Esveldt-Dawson & Sherik, 
1983; Me Cauley, Mitchell, Burke & Moss, 1988). Otros estudios hallaron que el grado 
de depresión tiene significa~:va relación con sentimientos de culpa, desamparo y poca 
confianza (Coffer & Wittenbom, 1980; Peterson, 1979); menor habilidad percibida para 
lidiar con las situaciones estrnsantes (Hammen & De Mayo, 1982); menor percepción de 
control y de logros (Warren & Eachren, 1983); utilización de más adjetivos negativos y 
menos positivos y autodescriptivos (por ejemplo, Dobson & Shaw, 1987); juicios que 
afirman ser menos eficaces en las relaciones interpersonales (Kanfer & Zeiss, 1983); y 
tendencia a generalizar un fracaso hacia una visión general negativa de otros aspectos de 
sí (Carver & Ganellen, 1983). Este último hallazgo también da prueba de la afirmación 
de Beck (1976) acerca de una de las distorsiones comúnmente hallada en los depresivos: 
la generalización excesiva. Finalmente, los estudios de Davis y Unruh (1981) y de Derry 
y Kuiper (1981) proveen evidencias de un organizado esquema negativo de sí en 
pacientes deprimidos durante largo tiempo. 
Visión negativa del futuro 
Según el modelo cognitivo, el depresivo espera fracasos, insatisfacción y la continuación 
indefinida de sus actuales dificultades. Numerosos estúoios prueban este aspecto de la 
teoría. Muchas investigaciones encontraron una relación significativa entre el grado de 
depresión y las mediciones de desesperanza (Beck, 1974; Beck, Kovacs & Waissman, 
1975; Dohr, Rush y Bemstein, 1989; Fibel & Hale, 1978; Karoly & Ruehlman, 1983; 
Layne, Lefton, Walters & Merry, 1983). Kadzin et al. (1983) también hallaron la 
depresión en niños relacionada con puntuaciones en una Escala modificada de la Escala 
de Desesperanza para adultos (Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974). 
~lf 
:,..; 
19 
Los depresivos eyJiiben expectativas más negativas frente a eventos futuros de 
importancia para ellos mismos , pero no respecto de futuros eventos del mundo 
(Lewinsohn et al., 1982). El nivel de depresión también se ha relacionado con bajas 
expectativas en cuanto a logros y afectos (Gurtman, 1981), bajas expectativas de 
satisfacción a partir de actividades placenteras que se planifican (Sacco, 1989) y bajas 
expectativas de éxito en las tareas propuestas (Lobitz & Post, 1979). 
Visión negativa del mundo/ experiencias 
El tercer componente de la tríada cognitiva postulada por Beck (1974) es la tendencia de 
los depresivos a ver el mundo y sus experiencias en él de modo negativo. Varios estudios 
han demostrado que el grado de depresión está significativamente correlacionado con 
una mayor negatividad en las percepciones. 
La visión que las personas deprimidas tienen de sus otros significativos es más negativa 
que la que se observa en los no deprimidos. Específicamente una visión más negativa de 
los padres, de los amigos y de la familia se ha relacionado con el grado de depresión. 
Rogers y Forehand (1983) hallaron relación entre el grado de depresión de las madres de 
niños derivados de un hospital y el grado de dificultad que ellas veían en sus hijos a 
pesar de que no existían pautas objetivas que distinguieran sus conductas de Ja de otros 
niños cuyas madres no eran depresivas. Los individuos deprimidos procesan la 
realización de sus tareas de un modo más negativo. Subestiman el grado de refuerzo que 
han recibido (De Monbreun & Craikhead, 1977; Dobson & Shaw, 1981; Wener & 
Rhem, 1975); recuerdan haber.se recompensado menos y haberse castigado más de lo que 
objetivamente seria de esperar (Gotlib, 1981 ); recuerdan más tareas incompletas que 
completas (Jonhson, Petzel, Hartney & Margan, 1983). Sacco y Graves (1984) hallaron 
que la depresión en niños esta correlacionada con una baja satisfacción respecto de su 
capacidad de resolver problemas interpersonales. 
Finalmente, las personas deprimidas recuerdan más fácil y espontáneamente los 
acontecimientos de contenido negativo que aquellos de naturaleza positiva (Lishman, 
1972; Loyd y Lishman, 197 5) y atribuyen los eventos negativos de sus vidas a causas 
internas, globales y estables (ver Sweeney, Anderson & Bailey, 1986) .. En conjunto, 
estos estudios proveen una fuerte evidencia de que la depresión se relaciona con una 
percepción más negativa de las experiencias en el mundo. 
Otros procesos y contenidos cognitivos 
·-
Las distorsiones y los sesgos cognitivos son considerados mecanismos centrales que 
explican el desarrollo y mantenimiento de las cogniciones negativas aún en presencia de 
evidencia contradictoria. Muchos estudios evidencian la presencia de distorsiones 
cognitivas negativas (Blaney, Bear y Head, 1980; Krantz . & Hammen, 1979; 
Lefevre,1981) En sus revisiones, Haaga et al.(1991) reportan varios estudios que indican 
que las personas deprimidas dan muestra de un procesamiento de la información que 
denota un sesgo negativo, incluyendo un sesgo en la memoria, un sesgo en el recuerdo 
de eventos y en la manipulación de la información (por ejemplo, llegando a injustificadas 
conclusiones negativas). 
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A lo largo de estas líneas debe notarse que se ha discutido mucho si las personas 
depresivas a pesar de ser más negativas que los que no padecen depresiones, serían más 
realistas en sus apreciaciones de la realidad (ver revisión de Akerman y De Rubeis, 1991; 
Dobson & Franche, 1989). Los datos que apoyan tal hipótesis son inconsistentes; 
algunos estudios sugieren que ese mayor grado de "realismo" en la gente deprimida sólo 
se observa cuando las respuestas "correctas" encajan con una creencia preexistente en 
ese grupo (Dikman, Abramson, Alloy & Hartlage, 1989). La afirmación de un mayor 
realismo en los depresivos también puede cuestionarse en el campo conceptual. Dicha 
proposición parece implicar que cuanto más deprimido uno está, más realista es su 
percepción, lo cual no parece plausible si nos basamos en la observación clínica. En 
cambio, resulta más razonable plantear que la. positividad o negatividad de los esquemas 
cognitivos varía con el nivel de depresión-euforia; ejemplos extremos de ello pueden 
observarse en la grandiosidady expansividad de las personas en estados maníacos y la 
visión extremadamente negativa de los individuos clínicamente deprimidos (Beck, 1991; 
Sacco, 1985). 
El Cuestionario de Pensamientos Automáticos fue diseñado para medir la inclinación de 
las personas a experimentar cogniciones negativas (Hollon & Kendall, 1980). Estudios 
de validación cruzada muestran que las personas deprimidas refieren experimentar más 
cogniciones negativas que Jos no depresivos (Dobson & Breiter, 1983; Hollon & 
Kendall, 1980). Es más, estudios recientes demuestran que los pensamientos automáticos 
en las personas deprimidas son marcadamente automáticos tal como lo predecía la teoría 
cognitiva (por ejemplo, Barg & Tota, 1988). 
Muchos estudios han demostrado que los sujetos deprimidos tienen más actitudes 
disfuncionales que se corresponden directamente con lo que, en términos del modelo 
cognitivo, se denomina "supuestos implícitos" (Hamilton & Abramson, 1983; Lapointe 
& Crandell, 1980; Nelson, 1977; O'Hara, Rehm & Campbell, 1982; Weissman & Beck, 
1978). 
Por último, trabajos recientes prestan apoyo a otros dos aspectos de la teoría: 
universalidad y especificidad cognitiva. Evidencias de la tríada cognitiva negativa fueron 
halladas en todos los tipos y sub-tipos de depresión (por ejemplo, endógenas y exógenas, 
uní polares y bipolares), sosteniéndose así la hipótesis de universalidad (por ejemplo, 
Hollon, Kendall & Lumry, 1986). La hipótesis de la especificidad cognitiva señala que a 
pesar de que el pensamiento negativo puede darse en todos los trastornos emocionales, 
las cogniciones de las personas deprimidas se distinguen por su forma y. contenido. En 
apoyo a esta hipótesis, muchos estudios proveen evidencia de que los pensamientos de 
los depresivos rondan en derredor de temas de pérdida y de desesperanza a diferencia de 
los que presentan cuadros psiquiátricos que no incluyen depresión (por ejemplo, 
trastornos de ansiedad) (Beck, Brown, Steer, Eidelson & Riskind, 1987; Clark, Beck & 
Stwart, 1990; Greenberg y Beck, 1989). 
Evidencia causal 
Un gran número de estudios comunicados más arriba provee evidencia convincente de 
que las personas deprimidas presentan procesos cognitivos negativos tal como se 
describe en la teoría cognitiva. 
3q 21 
Según la teoría cognitiva, el procesamiento negativo de la información es el factor 
primeramente responsable de la inmediata instalación, mantenimiento y exacerbación de 
los síntomas asociados con la depresión, incluyendo los sí~tomas afectivos, 
motivacionales, somáticos y conductuales. El factor causal más distante (predisponente 
para las depresiones reactivas únicamente) es un .desarrollo temprano de esquemas 
cognitivos negativos y de un correspondiente sistema de creencias desadaptativo; esto 
hace al individuo vulnerable a la depresión, particularmente si debe enfrentar ciertas 
circunstancias estresantes respecto de las cuales esté sensibilizado. A pesar de que la 
evidencia correlaciona! presentada más arriba es consistente con estas proposiciones, es 
aún plausible que las cogniciones negativas y las creencias desadaptativas aparezcan 
como resultado de otros síntomas de la depresión. Por ello, en esta sección describimos 
estudios que proveen evidencia de que los procesos cognitivos negativos son la causa del 
desarrollo, mantenimiento y empeoramiento de la depresión. 
El uso de diseños experimentales en los que se induce a los sujetos a modificar sus 
contenidos cognitivos es una metodología comúnmente empleada para testear el rol de 
las cogniciones como agentes causales en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas 
depresivos. 
El Procedimiento de Inducción de Estados de Ánimo de Velten (VMJP; Velten, 1968) ha 
sido el más popular en esta área. V el ten ( 1968) informó que cuando se pedía a los 
sujetos que leyeran, tratando de ~entir el estado de ánimo sugerido por párrafos de 
contenido depresivo, alegre y neutrai, el estado de ánimo de los sujetos variaba en la 
dirección esperada. Desde ese entonces, los efectos de esta manipulacíón experimental 
han sido replicados y extendidos. 
Numerosos estudios utilizando el VMIP o variaciones del mismo han relacionado la 
inducción experimental de pensamientos de contenido negativo versus positivo, a una 
serie de variables dependientes relevantes para la teoría cognitiva. Estas incluyen el nivel 
auto-referido de estados de ánimo disfóricos (por ejemplo, Natale, 1977; Riskind, Rholes 
& Eggers, 1982; etc.), respuestas fisiológicas tales como cambios en el ritmo cardíaco o 
reflejo galvánico (por ejemplo, Rogers & Craikhead, 1977; Russell & Brandsma, 1974; 
Schuele & Wiesenfeld, 1983; Teasdale & Brancroft, 1977); y conductas tales como la 
proporción de discurso, la conducta de la mirada, velocidad de escritura y la realización 
de anagramas (Natale, 1977; Teasdale y Fogherty, 1979; Alloy & Abramson, 1983; 
Raps, Reinhard & Seligman, 1980; Miler & Norman, 1981 ). La inducción de 
pensamientos de contenido negativo se ha relacionado también con otras variables 
dependientes que reflejan reacciones depresivas, incluida la recuperación más rápida de 
recuerdos desagradables que de recuerdos placenteros, menor capacidad de disfrutar de 
eventos placenteros (Carson & Adams, 1980), menor deseo de participar de eventos 
sociales, poca percepción de control y expectativas más bajas respecto de obtener éxitos. 
Así, estos estudios que examinan la manipulación experimental del contenido de los 
pensamientos, apoyan la noción de que el viraje cognitivo negativo que se piensa se 
instala en la depresión puede llevar a la aparición de otros síntomas de la depresión. 
El rol de las cogniciones como causales de la disforia hallada en la depresión también se 
corrobora en dos estudios noveles que emplean Íf'.!eracciones entre el terapeuta y el 
paciente. 
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22--
En su informe de caso único, Peterson, 
atribuciones durante las sesiones de terapia predecían 
ánimo medidas por el método del contexto sintomático. 
utilizaron un diseño intra-subjetivo variando 
abocaba a modificar los pensamientos depresivos o 
concordancia con la teoría cognitiva, la 
acompañada, de modo consistente, por una reducción 
referido por los propios pacientes, mientras que la 
producía una mínima reducción de! estado de animo 
congruentes con el trabajo de Teasdale y sus colegas, quienes demostraron 
de ánimo de pacientes deprimidos empeoraba cuando se se concentraran en 
pensamientos de contenido negativo (Tesdale & Bankroft, 1977) y cuando se 
los distraía lo suficiente como para reducir la frecuencia los pensamientos negativos 
(Teasdale & Rezin, 1978). 
Un segundo grupo de estudios que intentan evaluar la relación causal entre los 
contenidos cognitivos y la depresión, utilizó diseños en los que un contenido cognitivo 
en un momento dado se correlacionaba con el futuro nivel de depresión. Estos estudios 
utilizan datos correlacionados y por ello son más débiles que aquellos que emplean la 
manipulación experimental. Sin embargo, proveen una gran evidencia en apoyo de íos 
postulados de la teoría cognitiva. Hammen, Krantz & Cochran ( 198 l) 
para la noción de que la apreciación cognitiva de eventos estresantes influye en el 
desarrollo de la depresión. La percepción de poca posibilidad de control (la creencia de 
que un evento puede afectar otras áreas de su vida) resultó predictora de una futura 
depresión. De modo similar, Golin, Sweeney & Shaeffer ( 1981) usaron un 
correlativo en panel cruzado y retardado para evaluar el posible rol causal que el tipo de 
atribuciones tiene respecto de la depresión. Sus estudios indicaron que las atribuciones 
estables y globales respecto de los fracasos tenían una relación causal con el posterior 
grado de depresión. 
La teoría cognitiva considera que las actitudes disfuncionales son el mas claro reflejo de 
los esquemas cognitivos negativos que predisponen a una persona a una depresión 
reactiva. Sin embargo la teoría también estipula que Jos esquemas pueden permanecer 
latentes hasta tantoei sujeto deba enfrentar una situación estresante a la cual es 
particularmente sensible. Por ello no debería sorprender que las evaluaciones realizadas 
en períodos asintomáticos de personas con tendencia a la depresión no den muestra de 
más actitudes disfuncionales ( e.g. Barnett & Gotlib, 1988). Por otra parte, muchos 
estudios muestran que los individuos con predisposición depresiva exhiben más creencias 
disfuncionales cuando las mediciones se realizan en momentos en los que experimentan 
un estado de ánimo deprimido (aunque no sea un trastorno depresivo) y cuando las 
mediciones se llevan a cabo después de una situación vital estresante (Miranda & 
Persons, 1988; Miranda, 1991 ). En dos estudios realizados por separado, se observó que 
la congruencia entre vulnerabilidad específica y los eventos estresantes permitía predecir 
una posterior depresión sólo en personas con alto nivel de autonomía (Hammen, Ellicott 
& Gitlin, 1989) o sólo para aquellos con un alto nivel. de sociotropía (Sega!, Shaw & 
Vella, 1989). 
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Beck (1991) sugirió que en el futuro podrían realizarse pruebas que evalúen la hipótesis 
de vulnerabilidad específica y las creencias disfuncionales autónomas y sociotrópicas 
empleando técnicas tales como las descriptas por Miranda y Parsons (1988). 
Eficacia de la terapia cognitiva de la depresión 
Nuestra revisión previa de los experimentos controlados arroja como resultado un apoyo 
sustancial a la eficacia de la terapia cognitiva como tratamiento para la depresión 
unipolar (Sacco & Beck, I 985). Desde entonces, se han registrado considerables avances 
en la evaluación de los tratamientos de la depresión. Se han llevado a cabo numerosas 
investigaciones de resultados, promoviéndose nuevas revisiones críticas, incluyendo 
meta-análisis para comparar las diferencias del tamaño del efecto entre varios 
tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos de ia depresión (Dobson, 1989; 
Robinson et al. 1990; Svartberg & To rae, 1991 ). El meta-análisis provee un resumen 
cuantitativo de un gran número de investigaciones de resultados y por ello permite un 
análisis más objetivo y preciso de los efectos de los tratamientos. Además, el Instituto 
Nacional de Salud Mental (INSM, NIMH en inglés) ha prestado apoyo a una evaluación 
multiárea a gran escala de la eficacia a corto y a largo plazo de las terapias cognitiva, 
interpersonal (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) y psicofarmacológica 
(Elkin et al. 1989; Shea, 1992) de la depresión. 
Debemos destacar, sin embargo, que si bien la mayoría de las intervenciones evaluadas 
en estas revisiones están basadas en la teoría cognitiva de Ja depresión de Beck (1967, 
1976), las estrategias terapéuticas utilizadas en tratamientos "cognitivos" pueden diferir, 
en diversas formas, de aquellas prescriptas por Beck et al. (1979) en su manual de 
terapia cognitiva para la depresión. Por ello, el lector debe estar advertido de que el uso 
común del término "terapia cognitiva" no implica necesariamente una uniformidad de 
procedimientos. También contribuye a crear cierta confusión en esta área el uso del 
término "terapia cognitiva-conductual". La terapia descripta por Beck et al. (1979) 
involucra el uso de técnicas tanto cognitivas como conductuales por lo que bien podría 
denominarse cognitiva-conductual; sin embargo, en la literatura se han utilizado ambas 
denominaciones para referirse a los procedimientos descriptos pos Beck et al. ( 1979), 
aunque la mayoría de los artículos más recientes utilizan el término ''terapia cognitiva". 
Un resumen de la literatura podría presentarse en términos de dos interrogantes críticos: 
(1) ¿Es la terapia cognitiva un tratamiento eficaz para la depresión? 
(2) ¿Es la terapia cognitiva más eficaz que otros tipos de psicoterapia o que la terapia 
farmacológica? 
Debido a que la depresión es muchas veces un trastorno recurrente (Keller et al. 1984), 
cualquier terapia debe ser evaluada tanto respecto de su eficacia en la reducción de 
síntomas a corto plazo como a su eficacia en la reducción de recaídas. 
Existe una abrumadora evidencia de que la terapia cognitiva es eficaz como tratamiento 
para la depresión. 
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Numerosos estudios incluidos varios meta-análisis, indican que la 
reduce los síntomas depresivos mucho más rápido lo que ocurriría sin mediar 
tratamiento alguno (por ejemplo, Dobson, 1989; Hollon & Najavits, 1988; Hollon et al. 
1993; Robinson et al. 1990). 
En general, la reducción de síntomas es sustancial. Normalmente hay una reducción del 
nivel de depresión del 65 al 70% a partir de un nivel promedio de depresión moderada a 
severa (por ejemplo, BDI de 30 puntos) (por ejemplo, Beck, Hollon, Young, Bedrosian 
& Budenz, 1985). 
Las revisiones meta-analíticas de la evidencia referidas a Ja superioridad de la terapia 
cognitiva por sobre otras modalidades de tratamiento, también arrojó una tendencia en 
apoyo de la terapia cognitiva. El meta-análisis de Dobson (1989) (basado en 28 estudios 
desde 1976 hasta 1987) indicó que, sobre la base de lo que refirieron !os mismos 
pacientes acerca de sus síntomas depresivos, la terapia cognitiva füe superior a la terapia 
conductual, a un grupo heterogéneo de otras terapias y al tratamiento con 
psicofármacos. El meta-análisis de tratamientos para la depresión de Robinson et al. 
(1990) indicó que la terapia cognitiva era superior a la generalidad de terapias verbales y 
que la terapia cognitivo-conductual era más eficaz queda terapia únicamente conductual. . 
Un meta-análisis diseñado para evaluar la eficacia a corto plazo de las terapias 
psicodinámicas concluyó que, para la depresión mayor, las psicoterapias psicodinámicas 
de breve duración eran particularmente inferiores a la terapia cognitiva-conductual 
(Svartberg & Torac, 1991 ). 
Otros datos en apoyo de la relativa superioridad de esta terapia provienen de una 
revisión cualitativa realizada por Hollon et al. (I 991) y de una investigación de 
resultados multi-zonal a cargo del Instituto Nacioual de Salud Mental (INSM) (Elldn et 
al., 1992). Hollon inspeccionó la literatura en apoyo de la relativa eficacia de la terapia 
cognitiva versus la terapia psicofarmacológica de la depresión. Concluyeron que: (1) La 
terapia cognitiva demostró ser ni más ni menos eficaz que la medicación antidepresiva 
respecto de la reducción de los síntomas depresivos en el corto plazo. (2) La evidencia 
disponible no indica aún que la combinación de medicación antidepresiva con terapia 
cognitiva mejore la eficacia de estos tratamientos, a pesar de que existe suficiente 
evidencia que justifica continuar los estudios respecto de esta cuestión. (3) La terapia 
cognitiva muestra una ventaja respecto de la farmacoterapia en relación a la protección 
frente a posteriores recaídas. 
La evaluación multiárea del INSM acerca de la eficacia de la terapia cognitiva, la 
interpersonal y la farmacoterapia para tratar la depresión indicó que, en cuanto a la 
reducción de síntomas en el corto plazo, la terapia- cognitiva es aproximadamente 
equivalente a las otras terapias (Elkin et al., 1989). Sin embargo, los datos estudiados 
con mayor detalle, sugieren una ventaja de la terapia cognitiva en relación con la 
necesidad posterior de tratamiento y en cuanto al mayor número de semanas libres de 
síntomas (Shea et al., 1992). En resumen, en cuanto a la eviden.cia de una superioridad 
en la reducción de síntomas a corto plazo, en general se confirma (si bien no 
uniformemente) y la evidencia de que la terapia cognitiva es más eficaz que otras terapias 
respecto a los resultados a largo plazo, está comenzando a acumularse (ver también 
Hollon et al., 1993; Munoz, Hollon, McGrath, Rehm & Van den Bos, 1994). 
'Ita 
25 
VARIABLES RELACIONADAS CON LA EFI'CACIA DE LA TERAPIA 
COGNITIVA 
,1 
Un número creciente de estudios ha investigado cuáles condiciones de la terapia, 
"' conductas del terapeuta y características del paciente son predicteras de una óptima 
eficacia de la terapia cognitiva