Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-983

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NeuRociRugíA / Basso982
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er
vi
os
En su trayecto en sentido inferior y lateral, inme-
diatamente superior y posterior a la clavícula, cada 
uno de los troncos se bifurca en divisiones anterior y 
posterior. Las divisiones anteriores del tronco supe-
rior y medio se unen lateralmente a la arteria axilar 
para formar el cordón lateral, mientras que la división 
anterior del tronco inferior se continúa como cordón 
lateral. Las divisiones anteriores, de una manera ge-
neral, suplen las porciones anterores o flexoras del 
miembro superior. Las divisiones posteriores de los 
troncos se unen posteriormente a la arteria axilar para 
formar el cordón posterior, que suple las porciones 
posteriores y extensoras del miembro superior.
Cada cordón se divide en dos ramos terminales. 
El cordón lateral se divide en el nervio musculocu-
taneo y la raíz lateral del nervio mediano. El cordón 
medial se divide en el nervio cubital y la raíz medial 
del nervio mediano. El cordón posterior se divide en 
nervio radial y cincunflejo o axilar.
La formación detallada es la más frecuente, siendo 
identificada en cerca del 70% de los casos, pero es 
importante destacar que las variaciones en la arqui-
tectura del plexo braquial constituyen más la regla 
que la excepción.
Mecanismos de lesión
La tracción de los elementos del plexo braquial más 
allá de los límites fisiológicos, cuando se asocia a 
algunos movimientos extremos, es el principal me-
canismo de lesión de esa estructura. 15 La tracción 
del plexo braquial es común en motociclistas que, 
al caerse de sus rodados, con el miembro ubicado al 
costado del cuerpo, sufren un impacto contra el suelo 
que provoca un brusco y excesivo descenso del hombro 
y una inclinación de la cabeza en sentido lateral, lo 
que resulta en un aumento forzado del ángulo entre 
el hombro y el cuello. Como no existe conexión ósea 
entre la cintura escapular y la columna, el aumento de 
ese ángulo sólo es limitado por la piel, los músculos, 
aponeurosis y por el eje neurovascular. El estiramiento 
de estas estructuras más allá de los límites fisiológicos 
provoca la lesión del plexo braquial, el componente 
más frágil de toda la conexión. En este tipo de inju-
ria, la mayor fuerza de tracción es aplicada sobre las 
raíces C5 y C6. Cuando el individuo sufre la caída 
sobre el brazo hiperabducido y en rotación interna, 
y el movimiento de la escápula está bloqueado por el 
contacto con el suelo, ocurre un aumento brusco del 
ángulo escápulo-humeral que, excediendo los límites 
fisiológicos, lesiona en especial las raíces C8 y T1. Un 
tercer mecanismo de lesión, mucho menos frecuen-
te, es la tracción del brazo abducido en ángulo recto 
en relación al tronco, que puede ocurrir cuando el 
miembro superior queda enganchado a una máquina 
o vehículo de gran aceleración o también al intentar 
mover o retirar a un individuo tirando del brazo, cuan-
do su cuerpo queda atrapado. En este último caso, la 
principal raíz afectada es C7. Es importante destacar 
por fin, sin desmedro de los diversos mecanismos le-
sionales mencionados, que cuando la tracción excede 
por mucho los límites fisiológicos, puede acarrear una 
lesión de todas las raíces, con independencia de la 
posición del brazo o su ángulo de apertura.
Diversas estructuras protegen las raíces nerviosas 
cervicales de la tracción. Una de ellas es la conti-
nuación en forma cónica del revestimiento dural del 
epineuro de las mencionadas raíces (llamadas vainas 
durales), y las expansiones fibrosas originadas en la 
fascia cervical profunda que fijan los nervios espina-
les al proceso cervical transverso a nivel del forámen 
intervertebral, evitando la transmisión de fuerzas de 
tracción en sentido lateral. 7 Estos ligamentos son 
bien evidentes en C5, C6 y C7, y mínimos en C8 y 
D1. Es por ese motivo que las raíces intradurales de 
estos últimos dos nervios son mucho más vulnerables 
a las lesiones por tracción. 21, 22, 67 En lesiones por 
avulsión, las raíces ventrales, motoras, son arrancadas 
primero que las dorsales, sensitivas, debido a que las 
primeras son más cortas que las segundas.
Cuando el plexo se lesiona a nivel de las raíces 
se denomina preganglionar, siendo incompatible con 
una recuperación espontánea. En cambio, cuando el 
plexo se lesiona distal a las raíces, se denomina pos-
ganglionar, y presenta un potencial de recuperación 
espontánea en algunos casos.
Clasificación de las lesiones
Las lesiones traumáticas del plexo braquial pueden 
clasificarse en abiertas, provocadas por laceraciones 
o heridas penetrantes, o cerradas, consecuencia de 
estiramiento. Estas últimas son mucho más frecuen-
tes 25 y por lo general provocadas por accidentes de 
vehículos a alta velocidad, en especial motocicle-
tas. El plexo puede verse afectado en su origen en 
la médula espinal (avulsión radicular), en la región 
supraclavicular (lesión de raíces o troncos) o en la 
región infraclavicular (lesión de cordones o nervios 
terminales). Muchas veces ocurren combinaciones de 
los tipos mencionados.
La clasificación de Seddon53 permite establecer el 
grado de gravedad de las lesiones nerviosas periféri-
cas, y si bien es menos detallada que la propuesta por 
Sunderland58, en la práctica es mucho más utilizada. 
El grado más leve de lesión es la neurapraxia, produci-
da por una demielinización focal que se traduce en un 
bloqueo de la conducción. De forma característica, hay 
pérdida completa de la función motora, con especial pre-
servación sensitiva al dolor y la temperatura (mediadas 
por fibras amielínicas). Las velocidades de conducción 
sensitiva y motora son normales distalmente a la lesión;