Técnicas de Anestesia do Membro Superior

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� E – 36-321-A-10
Técnicas de anestesia locorregional
del miembro superior
P.-J. Zetlaoui, O. Choquet
Las técnicas de anestesia regional del miembro superior se han modificado de forma
considerable gracias a la contribución de la ecografía. Además de mostrar los nervios,
la ecografía también permite visualizar los vasos, los músculos, la pleura y todas las
estructuras que hay que reconocer para efectuar bloqueos. La ecografía ha hecho posible
la visualización de las variantes anatómicas propias de cada persona que, en algunas
ocasiones, en la época en que sólo se usaba la neuroestimulación, podían complicar la
práctica de las anestesias regionales. Los esfuerzos destinados a la formación profesional
son esenciales; además, se esperan grandes cambios en la calidad del material. Sin
embargo, la ecografía no ha sustituido a la neuroestimulación. Estas dos técnicas de
localización de los nervios deberían poder asociarse para hacer más segura la punción.
Ambas serán expuestas en cada bloqueo presentado.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Anestesia locorregional; Miembro superior; Plexo cervical superficial;
Plexo braquial; Neuroestimulación; Ecografía; Ultrasonidos; Analgesia postoperatoria; Catéter;
Anestésico local
Plan
■ Introducción 2
■ Anatomía 2
Plexo braquial 2
Vaina del plexo braquial 2
Estructura del plexo braquial 2
Variaciones del plexo braquial 3
Relaciones anatómicas 3
Otros elementos anatómicos 4
■ Técnicas de localización de los nervios 4
Técnica antiguas 4
Neuroestimulación 4
Ecografía 5
■ Diferencias entre las vías de acceso del plexo braquial 8
■ Bloqueo del plexo braquial por vía interescalénica 8
Principios e indicaciones 8
Realización 8
Problemas y complicaciones 11
■ Bloqueo del plexo braquial por vía supraclavicular 11
Principios e indicaciones 11
Realización 11
Problemas y complicaciones 13
■ Bloqueo del plexo braquial por vía infraclavicular 13
Principios e indicaciones 13
Realización 13
Problemas y complicaciones 14
■ Bloqueo del plexo braquial por vía axilar 14
Principios e indicaciones 14
Realización 14
Complicaciones 16
■ Bloqueo del plexo cervical 16
Principios e indicaciones 16
Realización 16
■ Bloqueos de complementos y bloqueos tronculares 16
Bloqueo del nervio supraescapular 17
Bloqueo de los nervios intercostobraquial y accesorio
del braquial cutáneo interno 17
Bloqueo del nervio musculocutáneo 17
Bloqueo del nervio cubital 18
Bloqueo del nervio mediano 19
Bloqueo del nervio radial 20
■ Bloqueo de la vaina de los flexores 21
Principios e indicaciones 21
Realización 21
■ Catéteres de analgesia 22
Indicaciones y ventajas 22
Aspectos técnicos 23
Modalidades de perfusión 23
Vigilancia 23
Tiempo de permanencia de los catéteres perinerviosos 24
■ Anestesia locorregional intravenosa 24
Principios e indicaciones 24
Realización 24
Productos y dosis 24
Desinflado del torniquete 24
EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 39 > n◦2 > abril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(13)64513-2
dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(13)64513-2
E – 36-321-A-10 � Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
■ Anestésicos locales y adyuvantes 25
Anestésicos locales 25
Adyuvantes 25
Volúmenes 26
■ Conclusión 26
� Introducción
El primer bloqueo del plexo braquial fue realizado
por Halstedt en 1884 mediante la instilación de cocaína
por visión directa. Kulenkampff e Hirschel, en 1911,
describieron por separado las primeras vías de acceso
transcutáneas. En 1962 apareció la neuroestimulación
para la localización de los nervios y en 1978 se publicó
el primer informe sobre el uso de los ultrasonidos para un
bloqueo del miembro superior (Doppler arterial sin ima-
gen). En 10 años, la ecografía ha modificado la anestesia
de manera considerable. En anestesia locorregional (ALR)
en particular, la ecografía, además de mostrar los nervios
y las estructuras adyacentes, ha modificado las prácticas
obligando a reconsiderar total o parcialmente los dogmas
de la ALR, como los principios de la neuroestimulación y
las condiciones de realización de los bloqueos [1]. Es pro-
bable que la técnica ecoguiada mejore la seguridad de los
pacientes, lo que supone la verdadera contribución de los
ultrasonidos a la anestesia [2].
� Anatomía
Plexo braquial
El plexo braquial provee la inervación sensitiva, motora
y simpática a todo el miembro superior. Está constituido
por la unión de los ramos anteriores de los cuatro últimos
nervios cervicales (C5, C6, C7 y C8) y del primer nervio
torácico (T1). Con frecuencia se asocia una contribución
de C4 o de T2 [3, 4]. En resumen, el plexo braquial permite
el agrupamiento de 16 nervios (Figs. 1 y 2). Tiene la forma
de un reloj de arena cuyo triángulo craneal se extiende
a lo largo de 50-70 mm y descansa en la columna cervi-
cal. Contiene las raíces y los troncos (superior, medio e
inferior). Los tres fascículos se organizan en el estrecho
segmento medio retroclavicular. Por último, el triángulo
caudal de base axilar contiene los ramos terminales.
Por encima de la clavícula, en el triángulo posterior del
cuello, las cinco raíces del plexo braquial se anastomosan
entre sí para formar los tres troncos (troncos primarios): el
tronco superior o apical (C5 + C6 ± C4), el tronco medio
(C7 únicamente), eje de simetría del plexo, y el tronco
inferior o caudal (C8 + T1 ± T2), próximo a la arteria sub-
clavia y a la cúpula pleural.
Entre la clavícula y la primera costilla, cada tronco pri-
mario se divide en dos ramos: posterior y anterior. Los
ramos posteriores de los tres troncos se unen por detrás
de la arteria subclavia para formar el fascículo posterior o
dorsal, que provee los nervios axilar y radial. Los ramos
anteriores de los troncos superior y medio se unen para
formar el fascículo lateral, situado por fuera de la arteria y
del cual proceden los nervios musculocutáneo y mediano.
Por último, el ramo anterior del tronco inferior constituye
el fascículo medial, que corre entre la arteria y la vena axi-
lar y provee el nervio braquial cutáneo interno, el nervio
accesorio de éste y el nervio cubital. También participa en
la formación del nervio mediano.
En la fosa axilar sólo existen nervios terminales, aunque
no es raro observar el fascículo en el que se separan los
nervios mediano y musculocutáneo.
El plexo braquial participa en la inervación de algunos
músculos torácicos. Los nervios de los músculos pecto-
rales mayor y menor proceden del fascículo medial. El
nervio torácico largo, constituido por fibras procedentes
1 2 3 4
12
13
14
15
16
1110987
6
5
Figura 1. Organización esquemática del plexo braquial.
1. Nervio musculocutáneo; 2. nervio supraescapular; 3. nervio
dorsal de la escápula; 4. nervio subclavio; 5. nervio axilar;
6. nervio radial; 7. nervio mediano; 8. arteria braquial; 9. nervio
cubital; 10. nervio cutáneo medial del brazo; 11. nervio cutá-
neo medial del antebrazo; 12. nervio torácico largo (de Charles
Bell); 13. arteria subclavia; 14. nervio pectoral medial; 15. nervio
pectoral lateral; 16. nervio toracodorsal.
de las raíces C5-C7, inerva el músculo serrato anterior.
Sin embargo, los tegumentos que revisten estos músculos
están inervados por los nervios intercostales.
Vaina del plexo braquial
Al plexo braquial lo reviste una vaina conjuntiva fibrosa
relativamente densa en su porción supraclavicular y más
laxa en su porción axilar distal [5].
En el sector supraclavicular, la vainaestá constituida
básicamente por las fascias de los músculos adyacentes. El
plano posterior está limitado por la fascia de los músculos
escalenos medio y posterior. El plano anterior está cerrado
por la fascia del músculo escaleno anterior. El espacio deli-
mitado está cerrado lateralmente por una reflexión de la
lámina prevertebral; forma el surco interescalénico, que,
desde un punto de vista estrictamente anatómico, con-
tiene toda la porción supraclavicular del plexo braquial.
En sentido distal a la clavícula, la presencia de esta
vaina es motivo de controversia [6]. Aunque su estruc-
tura es menos precisa, las opacificaciones confirman la
existencia de una zona de difusión limitada, cilíndrica,
que se extiende desde la clavícula hasta la fosa axilar.
Las disecciones revelan que esta estructura está compar-
timentada por tabiques laxos que separan los distintos
elementos anatómicos, pero no parecen constituir una
barrera infranqueable para los anestésicos locales, con la
condición de que se inyecten volúmenes elevados (unos
40 ml) [7].
Estructura del plexo braquial
Como todos los plexos nerviosos, el plexo braquial
está compuesto por tejido neural de conducción, tejido
conjuntivo en contacto con el tejido neural, tejido con-
juntivo de sostén y tejido adiposo. La organización y
2 EMC - Anestesia-Reanimación
Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior � E – 36-321-A-10
Nervio axilar
Nervio radial
Nervio musculocutáneo
Nervio supraescapular Nervio intercostobraquial
Nervio cutáneo medial del brazo y
del antebrazo
Nervio mediano
Nervio cubital
Figura 2. Dermatomas, miotomas y esclerotomas del miem-
bro superior. Caras anterior y posterior. Obsérvese la ausencia de
superposición entre los tres territorios. Es indispensable conocer-
los, sin olvidar la frecuencia y la importancia de sus variaciones.
la distribución de estos elementos se modifican desde
el agujero intervertebral hasta el nervio periférico, con
una disminución relativa del tejido neural y un aumento
progresivo de los tejidos conjuntivo y adiposo. Estas
modificaciones estructurales permitirían explicar los dis-
tintos plazos de instauración y las diferentes duraciones
de los bloqueos en función, entre otros factores, de la den-
sidad del tejido adiposo. Estas diferencias también son
responsables de las modificaciones de la imagen ecográfica
de nervios y plexos [8].
Variaciones del plexo braquial
El plexo braquial, desde su origen hasta sus ramos
terminales, sufre numerosas variaciones de organización
y posición. En un estudio sistemático de 200 plexos
braquiales se encontró más de un 55% de variaciones sig-
nificativas [4]. Hay que tener en cuenta estas variaciones
porque, como a veces son visibles en la ecografía, pueden
plantear problemas de interpretación y localización, por
lo que es necesario saber identificarlas.
En función de las raíces que participan en su constitu-
ción, se describen cuatro formas de plexo braquial:
• el plexo prefijado C4-C8, forma evolutiva vinculada a
la adquisición de la bipedestación;
• el plexo normofijado C5-T1, que es el más frecuente;
• el plexo posfijado C6-T2;
• el plexo mixto C4-T2.
Las dos últimas formas son más infrecuentes.
Es poco común que los plexos derecho e izquierdo sean
estrictamente simétricos en una misma persona. No es
excepcional que el plexo braquial se organice en dos tron-
cos en lugar de en los tres troncos clásicamente descritos [9]
o en dos fascículos en lugar de en tres. Es bastante fre-
cuente, en el compartimento supraclavicular, encontrar
elementos del plexo braquial por fuera del surco interes-
calénico; en las formas más sorprendentes, todo el plexo
se encuentra fuera del surco interescalénico, por delante
del músculo escaleno anterior [9–11].
A nivel axilar, sobre todo, la posición de los nervios es
extremadamente variable. En estudios anatomoecográfi-
cos se ha determinado la frecuencia de estas variaciones y
sus consecuencias clínicas. Los nervios pectorales lateral y
medial a menudo están conectados por una anastomosis,
denominada asa de los pectorales. En más del 30% de los
casos, los nervios mediano y musculocutáneo intercam-
bian un ramo anastomótico en el antebrazo. En alrededor
del 20% de las personas, siempre en el antebrazo, el ner-
vio mediano envía ramos anastomóticos al nervio cubital
por la anastomosis de Martin y Gruber [12]. Desde el punto
de vista clínico, durante la neuroestimulación del ner-
vio mediano es posible obtener una respuesta cubital que
entorpece la interpretación de las respuestas motoras. La
anastomosis inversa, por la cual el nervio cubital inter-
cambia fibras con el nervio mediano, es más infrecuente
y sólo se encuentra en el 4% de los pacientes.
La inervación muscular también está sujeta a variación.
No es excepcional que el nervio radial sea responsable
de la inervación motora del músculo braquial, que clá-
sicamente depende del nervio musculocutáneo [13]. Así
mismo, las variaciones de los territorios de inervación sen-
sitiva cutánea son muy frecuentes y atañen a todos los
nervios, en particular al nervio cutáneo lateral del ante-
brazo, ramo cutáneo terminal del nervio musculocutáneo
(Fig. 3).
Relaciones anatómicas
En el sector cervical, el plexo braquial se relaciona
con los últimos nervios craneales y el plexo cervical, lo
que explica algunos efectos indeseables de los bloqueos
interescalénicos. El nervio frénico nace justo por arriba
(C3-C5) y corre habitualmente con el nervio destinado
al músculo subclavio, por la cara anterior del escaleno
anterior, en un pliegue de la lámina prevertebral. La
proximidad con el plexo braquial explica su bloqueo
involuntario en las técnicas supraclaviculares [14, 15]. Las
estrechas relaciones del plexo braquial con el nervio larín-
geo recurrente y el nervio laríngeo superior explican los
trastornos de la fonación o la deglución que a veces se han
observado después de un bloqueo interescalénico.
El plexo braquial se relaciona con la cadena simpática
cervical y el ganglio estrellado, lo cual explica la posibi-
lidad de un síndrome de Claude Bernard-Horner (CBH,
ptosis, miosis, enoftalmia), ya sea por difusión del anes-
tésico local (AL), por traumatismo directo con la aguja o
por compresión a causa de un hematoma secundario a una
lesión vascular producida durante la punción. El síndrome
«opuesto» de Pourfour du Petit (retracción del párpado,
midriasis, exoftalmia) como manifestación de una irrita-
ción del ganglio estrellado es posible pero excepcional.
EMC - Anestesia-Reanimación 3
E – 36-321-A-10 � Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
A B C
D E F 
Figura 3. Variaciones de los territorios sensitivos cutáneos del
nervio cutáneo lateral del antebrazo, ramo sensitivo cutáneo del
nervio musculocutáneo (A-F) (según [145]). La variación más fre-
cuente es la forma A.
La parte más caudal del plexo braquial descansa en la
cúpula pleural, que está en posición más alta a la derecha
que a la izquierda, lo que expone a un riesgo más ele-
vado de neumotórax en las punciones por encima de la
clavícula del lado derecho.
Por último, el plexo braquial se relaciona íntimamente
con los vasos destinados al encéfalo, al hombro y al
miembro superior. La arteria cervical profunda atraviesa
el cuello de delantehacia atrás, pasando entre los tron-
cos del plexo braquial. La inconstante arteria dorsal de
la escápula (el 30% de las disecciones sistemáticas), habi-
tualmente procedente de la arteria subclavia (el 70% de
los casos), pasa entre los fascículos a nivel supraescapu-
lar. La arteria cervical superficial pasa a la altura de C7. La
arteria cervical ascendente acompaña al nervio frénico en
una parte de su trayecto cervical [14]. Por último, la arteria
vertebral, situada por delante del plexo braquial, también
puede lesionarse en una punción interescalénica. Existen
numerosas variaciones de la posición real de los vasos
del miembro superior. El riesgo de punción vascular es
por tanto muy elevado debido a esta proximidad, incluso
puede constituir un límite en algunas punciones a cie-
gas. Con ecografía, la punción debe estar precedida por
una «cartografía vascular» en Doppler color, sin presionar
demasiado el transductor para no aplastar las venas. Esta
cartografía revela la extrema variabilidad de las relaciones
neurovasculares en el plexo braquial.
Otros elementos anatómicos
Además del plexo braquial, hay otras estructuras nervio-
sas implicadas en la inervación del miembro superior o de
los territorios adyacentes implicados en las intervenciones
relativas al miembro superior.
El plexo cervical superficial procede de las cuatro pri-
meras raíces cervicales que se anastomosan de a dos
y constituyen las asas nerviosas. Se organiza en cuatro
ramos cutáneos: el nervio occipital menor, el nervio auri-
cular mayor, el nervio transverso del cuello y el nervio
supraclavicular, que viene de la tercera asa (C3-C4). El
nervio supraclavicular se divide rápidamente en tres fas-
cículos que atraviesan la lámina superficial de la fascia
cervical, un poco más arriba de la clavícula: nervios supra-
claviculares mediales para la piel preesternal, intermedios
para la piel de la región infraclavicular y laterales para
la región deltoidea. El plexo cervical superficial provee la
inervación sensitiva a los tegumentos del hombro (Fig. 2).
Su territorio periclavicular es muy variable y puede exten-
derse sobre el tórax hasta la altura de la segunda costilla.
El bloqueo del plexo cervical superficial debe considerarse
cuando la incisión quirúrgica afecta a esta región.
El segundo nervio intercostal suele anastomosarse con
el nervio cutáneo medial del brazo por la anastomosis de
Hyrtl [3] para formar el nervio intercostobraquial, que pro-
vee la inervación sensitiva a la fosa axilar y a la parte alta
de la cara medial del brazo. En algunas capsulorrafias del
hombro, este nervio debe bloquearse específicamente con
una anestesia eficaz.
� Técnicas de localización
de los nervios
Se han descrito cuatro técnicas de localización de los
nervios del plexo braquial: la búsqueda de parestesias
mecánicas, el acceso transarterial, la neuroestimulación
y la técnica ecoguiada.
Técnica antiguas
Búsqueda de parestesias mecánicas
La búsqueda con aguja para desatar una parestesia con
el fin de localizar los nervios es relativamente eficaz, pero
expone a riesgos traumáticos. Esta técnica se ha usado en
todos los sectores del plexo braquial.
Técnica transarterial
Reservada al sector axilar, esta técnica consiste en atra-
vesar la arteria axilar, inyectando luego la mitad del
volumen total por detrás de la arteria y la otra mitad por
delante, tras retirar la aguja de la arteria. La reputación
de infalibilidad de esta técnica no resiste ningún análi-
sis. Stan, en una muestra de 1.000 pacientes, demostró un
10% de bloqueos incompletos y un 2% de fracaso total [16].
Esta técnica es menos eficaz que la multiestimulación [17].
Hay que olvidar entonces el axioma de Moore «no
paresthesia, no anesthesia» y la técnica transarterial, que
deben reservarse para intervenciones realizadas en condi-
ciones precarias.
Neuroestimulación
Principios
La neuroestimulación para la detección de los nervios
ha sido una etapa esencial para mejorar los resultados
de la ALR. La técnica está claramente codificada y era la
referencia antes de la llegada de la ecografía [18–20].
La localización de los nervios mediante neuroestimula-
ción se basa en dos principios: el nervio puede localizarse
4 EMC - Anestesia-Reanimación
Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior � E – 36-321-A-10
Cuadro 1.
Criterios para la elección de un neuroestimulador.
Impulso rectangular Impulso monofásico negativo
con tiempo de ascenso y de
descenso cortos
Marcador digital Regulación fina, incrementos
de 0,01 o 0,02 mA
Variación lineal de la
intensidad
Valor emitido = valor
registrado
Intensidad efectiva Realmente emitida
Duración de estimulación Breve (50-100 �s)
Posibilidad de elección de
la duración
Varias duraciones predefinidas
Impedancia de carga
máxima
Elevada (mantenimiento de
una corriente constante)
Polaridad y conexiones Polaridad bien definida y
conexiones fiables
Seguridades Indicador de batería baja, de
cierre de circuito
Posibilidad de uso en
condiciones de esterilidad
Control de intensidad
Asociación
neuroestimulador-monitor
de curarización
No recomendado, necesidad
de un conector seguro
Frecuencia de los impulsos 1 y 2 Hz
en profundidad a partir de puntos de referencia de la
superficie y la electroestimulación produce respuestas
motoras estereotipadas que permiten identificarlo. Con la
neuroestimulación se han desarrollado algoritmos y téc-
nicas que permiten efectuar bloqueos con un índice de
éxito superior al de la búsqueda de parestesias [17]. En lo
que se refiere al bloqueo axilar, el metaanálisis de Guay
ha puesto de manifiesto que la neuroestimulación redu-
cía el riesgo de toxicidad sistémica y de fracaso cuando se
localizaban al menos tres nervios [21].
Para la neuroestimulación en ALR se necesitan agujas
eléctricamente aisladas y neuroestimuladores específicos
para esta aplicación. No todos los neuroestimuladores son
equivalentes en términos de fiabilidad y de calidad [22]. Es
primordial escoger un neuroestimulador eficaz y conocer
su funcionamiento y sus límites (Cuadro 1).
Respuestas motoras
Para interpretar una respuesta provocada por neu-
roestimulación, antes que el movimiento es preferible
considerar el músculo que se contrae o el tendón que se
«desliza». Por ejemplo, la flexión del antebrazo sobre el
brazo, aunque básicamente depende del nervio musculo-
cutáneo (músculo bíceps), en menor medida depende del
nervio radial (músculo braquiorradial). Considerar sólo la
flexión sin ver el músculo que se contrae o el tendón que
se moviliza puede conducir a errores de interpretación y,
por tanto, a fracasos del bloqueo (Cuadro 2).
Según el sector de la neuroestimulación (interescalé-
nico, infraclavicular o axilar), las respuestas no son ni
pueden ser las mismas. En los sectores interescalénico y
supraclavicular no se habla de nervios terminales, sino
de raíces, troncos o divisiones. Las respuestas motoras
pueden implicar a varios músculos o grupos musculares.
En el sector infraclavicular, se estimulan fascículos en los
que aún están incluidos varios nervios, mientras que en
el sector axilar clásicamente sólo se encuentran nervios
terminales [23].
La experiencia clínica demuestra que la neuroestimu-
lación a veces es imperfecta. La posición particular de
un nervio en una determinada personanunca es previsi-
ble, porque la neuroestimulación de los nervios sensitivos
Cuadro 2.
Respuestas motoras en neuroestimulación para anestesia locorre-
gional [19–21, 24].
Tronco superior Borde lateral: músculo
supraespinoso, rotación
externa del brazo
Borde anterior: músculos
deltoides y braquiorradial,
esbozo de flexión del codo
Borde medial: músculo bíceps
(flexión del codo)
Tronco medio Músculo tríceps (extensión del
codo)
Tronco inferior Borde anterior: músculos
pectorales, inclinación cubital
de la muñeca, flexión de los
dedos 4◦ y 5◦, aducción del
pulgar
Nervio frénico (C3-C4) Músculo diafragma, hipo
Nervio axilar (C5-C6) Músculo deltoides
Nervio supraespinoso
(C5-C6)
Músculo supraespinoso
(abducción del hombro) si el
movimiento es aislado; se
corre el riesgo de estimular el
nervio por fuera del surco
interescalénico y, por tanto, de
fracaso de la intervención
Nervio musculocutáneo
(C5-C6)
Músculo bíceps braquial
Nervio radial (C6-T1) Todos los músculos del plano
posterior de extensión
Nervio mediano (C6-T1) Músculos del compartimento
anterior del antebrazo,
tendones palmares
Nervio cubital (C8-T1) Tendón del músculo flexor
cubital del carpo
puros sólo provoca parestesias eléctricas, porque exis-
ten variantes anatómicas que hacen que las respuestas
motoras desencadenadas por la neuroestimulación pue-
dan ser difíciles de interpretar y, por último, porque no
siempre es posible desatar parestesias mecánicas o una res-
puesta motora, aun cuando en la ecografía la aguja está
claramente en contacto con el nervio [24]. En neuroesti-
mulación, enfermedades como la diabetes o la arteritis
también pueden alterar las respuestas [25, 26] y la ampu-
tación de un segmento de miembro entorpecería el uso
de esta técnica [27]. La aplicación de un procedimiento
operativo permite, a pesar de todos estos límites e incer-
tidumbres, hacer bloqueos con un alto nivel de eficacia
(Cuadro 3).
Ecografía
Consideraciones generales
Los nervios del miembro superior son superficiales y
rara vez se encuentran a más de 5 cm de profundidad, por
lo que pueden identificarse con facilidad mediante eco-
grafía. La cartografía de los nervios principales del plexo
braquial es bastante fácil de hacer [28–33]. Los transductores
ecográficos deben ser los adecuados para la detección de
los nervios superficiales, es decir, lineales de alta frecuen-
cia (12-15 MHz) o pequeños (lineal de 25 mm o en palo de
hockey), especialmente útiles en pediatría. Los transduc-
tores recientes de muy alta frecuencia (hasta 18-22 MHz)
pueden usarse para localizar los ramos distales superfi-
ciales. El ecógrafo debe estar equipado con las funciones
Doppler color y pulsado para poder identificar, llegado
el caso, una estructura vascular que pudiera prestarse a
EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-321-A-10 � Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
confusión con una estructura nerviosa. El Doppler energía
permite visualizar la inyección del AL. La semiología eco-
gráfica de las diversas estructuras que se observan durante
una ALR se reseña en el Cuadro 4.
Cuadro 3.
Procedimiento de neuroestimulación.
Conocimiento de las respuestas motoras esperadas y
deseables y de las respuestas indeseables, en función del
sitio de estimulación
Verificación del funcionamiento del neuroestimulador y
de la integridad del circuito
Ánodo conectado a un electrodo cutáneo situado a
distancia de la región que se va a estimular
Cátodo conectado a una aguja aislada de bisel corto
(mejor percepción del paso por la fascia)
Comunicación verbal con un paciente despierto o
ligeramente sedado
Puesta en marcha del neuroestimulador después de
efectuar la punción cutánea
Iniciar la búsqueda, aumentando la intensidad de forma
progresiva
Si no se obtienen respuestas motoras, aumentar la
intensidad y la duración
Una vez obtenida una respuesta motora, disminuir la
intensidad de forma gradual
Estimulación breve de 100 ms para mejorar la precisión
de la búsqueda
Movilización de la aguja en los tres planos del espacio y
disminución de la intensidad para una localización
óptima
Búsqueda sistemática de la intensidad mínima de
estimulación para estimar la posición de la aguja
Prueba de aspiración, seguida de la inyección sin
resistencia e indolora de 1 ml de anestésico local
Desaparición instantánea de la respuesta motora
Aumento de la intensidad de estimulación y reaparición
de la respuesta motora
Inyección lenta y fraccionada del volumen escogido de
anestésico local
Pruebas de aspiración entre cada volumen
Posibilidad de verificar la posición correcta de la aguja:
reaparición de la contracción muscular en relación con el
aumento de la carga
Ya que el plexo braquial es sumamente variable en su
organización, la ecografía ofrece al anestesista una visión
real de la anatomía al efectuar un bloqueo. El ecoguiado
es un adelanto innegable en ALR puesto que, con inde-
pendencia de su posición, el nervio (sensitivomotor o
sensitivo puro) se localiza en su lugar real. La ecografía
permite superar las dificultades vinculadas a las variacio-
nes anatómicas. Son conocidas las numerosas variaciones
anatómicas del nervio musculocutáneo; la ecografía per-
mite conocer su posición real en la fosa axilar. Además,
todo el entorno del nervio (arteria, venas, pleura, etc.)
es visible. Permite identificar las relaciones especiales o
inesperadas con los vasos u órganos adyacentes y, de este
modo, minimizar los riesgos inherentes a la punción y
mejorar la probabilidad de éxito. El ecoguiado permite
reducir el número de punciones y de cambios de orien-
tación de la aguja, disminuir los volúmenes necesarios y
acelerar la instauración del bloqueo [34]. Por último, podría
hacer que el procedimiento fuera más seguro para los
pacientes [2, 35].
Sin embargo, el ecoguiado no resuelve todos los
problemas de la ALR. En el sector axilar, sin neuroestimu-
lación podría ser difícil identificar el nervio visualizado;
este método puede ser útil para comprender algunas
variaciones anatómicas. El ecoguiado no protege de las
complicaciones traumáticas de la ALR ni suprime el riesgo
de traumatismo nervioso. Las modificaciones de la estruc-
tura y el abultamiento del nervio serían el mejor criterio de
inyección intraneural y deben considerarse como elemen-
tos de alerta y detección [36, 37]. Así mismo, la inyección
intravascular y sus riesgos tóxicos no siempre pueden evi-
tarse con la visualización directa de los vasos [38, 39].
Principios del ecoguiado en anestesia
locorregional
Un nervio puede visualizarse según dos ejes: mayor o
menor. La aguja se puede visualizar en toda su longitud
y, por tanto, disponerse «en el plano» de los ultrasonidos,
o bien visualizarse en su eje menor a modo de un punto
«fuera del plano». Cuando el nervio se visualiza en su eje
menor y la aguja es visible en toda su longitud, el acceso
se denomina «eje menor en el plano» y produce de forma
implícita una modificación de la técnica de punción: la
aguja ha rotado casi 90◦ en comparación con las técnicas
de neuroestimulación clásica [31, 32] (Fig. 4).
Modificaciones de las prácticas inducidas
por el ecoguiado
El ecoguiado, al visualizar el nervio en su lugar real, per-
mite prescindir o reconsiderar una parte de las referencias
Cuadro 4.
Características ecográficas y en Doppler de los elementos observados en la ecografía.
Estructuras Imagen ecográfica Doppler
Raíz nerviosa Hipoecogénica, homogénea, gris rodeada de blanco
Ningún efectoDoppler posible
Nervio Heterogénea no compresible, hipoecogénica para el tejido neural,
hiperecogénica para el tejido conjuntivo
Tendón Hiperecogénico, ± homogéneo
Fascia Hiperecogénica, homogénea
Grasa Hipoecogénica, heterogénea
Músculo Hipoecogénico, heterogéneo
Hueso Muy hiperecogénico, cono de sombra en profundidad
Aguja Hiperecogénica, homogénea, artefactos de reverberación
Catéter Algunos son ecogénicos
Vena Anecogénica, vacío ecográfico, compresible Efecto Doppler
visible y a veces
mensurable
Arteria Anecogénica, vacío ecográfico, pulsátil, poco compresible, refuerzo posterior
Producto inyectado Anecogénico, salvo si se forman microburbujas, hidrolocalización, signo de la
escarapela
6 EMC - Anestesia-Reanimación
Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior � E – 36-321-A-10
1
A
1
B
1
C
1
D
Figura 4. Distintas aproximaciones de la aguja al nervio bajo ecografía. Representación esquemática. El nervio puede visualizarse en el
«eje menor» (SAx, short axis). La aguja puede disponerse «en el plano de los ultrasonidos» (IP, in plane) o «fuera del plano» (OOP, out of
plane). El nervio puede visualizarse en el «eje mayor» (LAx, long axis). La aguja puede disponerse «en el plano de los ultrasonidos (IP) o
«fuera del plano» (OOP). Existen cuatro posibilidades: SAx-IP (A), SAx-OOP (B), LAx-IP (C), LAx-OOP (D). En la práctica, la opción LAx-OOP
no se utiliza. 1. Transductor del ecógrafo.
clásicas de la punción y conduce a redefinir los pro-
cedimientos operativos de la ALR y nuevas reglas de
seguridad.
Dado que el ecoguiado en ALR es un procedimiento
invasivo, es indispensable efectuar toda la intervención
de manera estéril, es decir, con gel estéril en monodo-
sis y el transductor cubierto con una funda estéril de uso
único. Estas recomendaciones se especifican en un texto
reglamentario [40]. La colocación de un catéter de analgesia
requiere de forma imperativa un ambiente quirúrgico.
La ecografía, al revelar la posición real de la aguja con
relación al nervio, ha obligado a reconsiderar algunos
principios de la neuroestimulación. Si la aguja está direc-
tamente en contacto con el nervio bajo control ecográfico,
la parestesia mecánica se desencadena en un tercio de los
casos y la respuesta motora se obtiene en alrededor del
75% de los casos [41]. La ausencia de desencadenamiento
de una respuesta motora no es la causa del fracaso del blo-
queo. Con ecoguiado y neuroestimulación, un bloqueo
interescalénico eficaz puede obtenerse con una inten-
sidad mínima de estimulación de 1,7 mA para 100 �s,
muy superior a los 0,5 mA usualmente exigidos. Estas
comprobaciones ponen en tela de juicio la capacidad de
la neuroestimulación para detectar un contacto nervio-
aguja intempestivo y su carácter discriminatorio sobre el
riesgo de inyección intraneural [42].
En el ecoguiado siempre se usan agujas más largas que
en la neuroestimulación. La aguja de 25 mm que se reco-
mienda para el bloqueo interescalénico debe sustituirse
por otra de 50 mm y la de 50 mm para el bloqueo axilar
se sustituye por una aguja de 75-80 mm. Estas modifica-
ciones obedecen al alejamiento del sitio de punción con
relación al objetivo en ALR ecoguiada.
Hidrolocalización y visualización
del anestésico local inyectado
No todas las agujas son equivalentes en términos de eco-
genicidad, la cual depende de numerosos parámetros [43].
El uso de agujas más ecogénicas, recientemente disponi-
bles, facilitaría la realización del bloqueo.
Sin embargo, más que la aguja en sí, lo que hay que
conocer es la posición exacta del orificio de salida del
AL. Por eso se recomienda la técnica de hidrolocaliza-
ción, sobre todo en caso de punción por fuera del plano
de los ultrasonidos [44]. Durante la progresión de la aguja
se inyectan pequeños volúmenes de líquido (0,5-1 ml) de
forma reiterada. Si este volumen no se visualiza en la pan-
talla como un pequeño charco hipoecogénico, significa
que el orificio de la aguja no es visible y entonces la posi-
ción real de la punta de la aguja no se conoce, lo que
implica un riesgo de punción de una estructura anató-
mica (nervio, vaso, pleura, etc.), de inyección intraneural
o intravascular. Un riesgo traumático o tóxico es, por
tanto, posible. La hidrolocalización es factible con cual-
quier ángulo de aproximación del nervio, en el plano de
los ultrasonidos o fuera de éste. Si se desea hacer un aco-
plamiento entre ecografía y neuroestimulación, hay que
usar solución glucosada al 5%, AL o solución fisiológica.
El AL inyectado en contacto con el nervio se visualiza
como un área o un anillo anecogénico, más o menos com-
pleto y circular en torno al nervio. En los mejores casos,
la imagen que se obtiene es parecida a una rosca, de ahí
la denominación «signo de la rosca» (doughnut sign). Este
signo sería indicio de un bloqueo exitoso.
Reglas de seguridad bajo ecoguiado
La ecografía no permite prescindir de las reglas de segu-
ridad intrínsecas de la ALR, aunque agrega otras. Las reglas
básicas de seguridad deben respetarse (vía venosa perifé-
rica, disponibilidad inmediata de los agentes y medios de
reanimación, etc.). Las reglas de procedimiento específi-
cas de la ALR ecoguiada que deben respetarse se exponen
en el Cuadro 5 [45–47].
Acoplamiento entre ecoguiado y
neuroestimulación
Aunque el interés de la asociación ecoguiado-
neuroestimulación sea motivo de controversia [48] desde
el advenimiento del ecoguiado, la neuroestimulación
ya no puede efectuarse como antes, sin tener en cuenta
nada más que la intensidad de estimulación y la calidad
de la respuesta motora [20]. Se ha dicho que la posición
extraneural o intraneural de la aguja podía determinarse
por la intensidad mínima de corriente necesaria para
desencadenar una respuesta motora identificable. Sin
embargo, este valor no es discriminatorio de la posición
de la aguja, sea ésta extra o intraneural [49].
Además, parece necesario interesarse en la impedan-
cia eléctrica visualizada en el neuroestimulador, ya que
su variación repentina puede ser indicio de la posición
intravascular de la aguja. Hay que definir el beneficio y la
eficacia del acoplamiento ecoguiado-neuroestimulación,
EMC - Anestesia-Reanimación 7
E – 36-321-A-10 � Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Cuadro 5.
Procedimiento para un bloqueo bajo ecografía.
Respetar las normas de asepsia
Paciente despierto o ligeramente sedado
Exploración inicial de la región: visualización de los
nervios de interés, así como de las estructuras adyacentes
(arteria, venas, pleura, etc.)
Doppler color preferible, ejerciendo una presión suave
con el transductor para no aplastar las venas
No todas las agujas son equivalentes en términos de
ecogenicidad. Ver la punta de la aguja es fundamental. La
punta de tipo Tuhoy permite saber si lo que se visualiza
es realmente el extremo de la aguja
Para hacer avanzar la aguja se usa la técnica de
hidrolocalización, ya se trate de una punción «en el
plano» o «fuera del plano»
Si no se visualiza el bolo mientras avanza la aguja,
significa que la punta de la aguja tampoco se visualiza y,
por tanto, es probable que se encuentre en un vaso
La inyección intravascular podría detectarse con Doppler
color (o energía) [46]
La aguja no tiene que tocar el nervio; la inyección lenta
de la solución anestésica debe despegar el nervio de las
estructuras adyacentes
Si el diámetro del nervio se modifica durante la
inyección, significaque ésta es intraneural; hay que
retirar la aguja y volver a colocarla en posición de
inyección extraneural [36, 37]
Las pruebas de aspiración deben repetirse durante la
inyección fraccionada, sin olvidar su escaso valor
negativo [47]
no tanto en términos de mejora de la velocidad de rea-
lización del bloqueo (lo que carece de interés), sino de
aumento del índice de éxito y, sobre todo, de la seguri-
dad de los pacientes. Hoy en día es imposible responder
a esta cuestión a partir de los argumentos establecidos en
los estudios controlados. Si se desea efectuar un acopla-
miento neuroestimulación-ecoguiado, puede aplicarse el
algoritmo publicado por Jochum et al, aunque no se haya
establecido a partir de un estudio controlado [50] (Fig. 5).
� Diferencias entre las vías
de acceso del plexo braquial
Puesto que el plexo braquial es relativamente super-
ficial, es fácilmente accesible a la ALR, lo cual permite
considerar la realización de todos los actos quirúrgicos o
de analgesia del miembro superior con ALR. Para la ALR,
el plexo braquial puede dividirse en cuatro regiones: inte-
rescalénica, supraclavicular, infraclavicular y axilar. Estas
vías de acceso no son equivalentes entre sí en lo que res-
pecta a la extensión de los territorios bloqueados y, por
tanto, las indicaciones son distintas [51].
Por la vía de acceso interescalénica se efectúa un blo-
queo de tipo radicular, casi metamérico, mientras que en
todas las otras vías el bloqueo es politroncular y sólo afecta
a los troncos nerviosos aún presentes en la vaina en el
sitio de la inyección. A partir de la axila, sólo se efectúan
bloqueos tronculares. Esto explica que, en teoría, sólo la
vía de acceso paravertebral interescalénica puede bloquear
todo el plexo braquial. Al respecto, la anestesia del hom-
bro por vía supraclavicular es incompleta, sobre todo en el
territorio del nervio supraescapular y, en una vía de acceso
axilar, la anestesia no siempre afecta a los nervios axilar,
musculocutáneo y accesorio del braquial cutáneo interno,
ya que todos ellos pueden salir de la vaina más arriba. Sin
embargo, una vía de acceso interescalénica alta no permite
bloquear las raíces bajas del plexo braquial. De estas parti-
cularidades anatómicas derivan propuestas sobre el nivel
de acceso en función del sitio que se pretende bloquear
(Cuadro 6) [52].
� Bloqueo del plexo braquial
por vía interescalénica
Principios e indicaciones
En 1970, Winnie propuso la vía de acceso interescalé-
nica del plexo braquial para posibilitar el bloqueo de las
raíces nerviosas en el sitio exacto de salida [53]. Esta vía, que
permite hacer bloqueos más extensos y llevar a cabo actos
quirúrgicos en casi todo el miembro superior, el hombro
y la región cervical, también expone, en teoría, a más
riesgos.
Considerando la extensión usual de la anestesia obte-
nida, las mejores indicaciones de la vía interescalénica son
la cirugía del hombro y del brazo. Los riesgos de fracaso
se presentan cuando la cirugía afecta al territorio cubital.
Realización
Técnica clásica con neuroestimulación
Vía de acceso lateral
Se buscan tres elementos: el surco interescalénico por
detrás del músculo esternocleidomastoideo (ECM), la
vena yugular externa y el borde inferior del cartílago
cricoides (en general a la altura del tubérculo de Chassaig-
nac). Éste es el punto de referencia profundo, también
denominado tubérculo anterior del proceso transverso
bífido de C6, que se palpa en el surco interescalénico sobre
una horizontal que pasa por el borde inferior del cartílago
cricoides [53].
Se coloca al paciente en decúbito supino, con la cabeza
hacia el lado opuesto al de la punción. Se le pide que des-
pegue la cabeza del plano de la mesa y se identifica el borde
posterior del músculo ECM, por detrás del cual se palpa el
músculo escaleno anterior y, más atrás, el surco interesca-
lénico. El sitio de punción se encuentra inmediatamente
por encima de la vena yugular externa, en el lugar en que
ésta cruza el surco mencionado (Fig. 6). Si no se localiza
la vena, hay que buscar el tubérculo anterior del proceso
transverso de C6 (tubérculo carotídeo de Chassaignac),
maniobra relativamente dolorosa que no debe efectuarse
en todos los casos.
La técnica que aquí se describe es la de Borgeat et
al [54], una modificación de la técnica original de Win-
nie. La dirección de la aguja (23 G, 50 mm) es caudal y
ligeramente lateral o axial (dirigida hacia la rodilla del
paciente), pero no medial, para evitar penetrar en un agu-
jero intervertebral. Hay que hacer avanzar la aguja con
prudencia hasta desencadenar una respuesta motora, que
sólo es válida si no se produce a la altura del hombro. Una
respuesta a este nivel podría ser la expresión de una esti-
mulación del nervio supraescapular por fuera del espacio.
Las respuestas que indican una estimulación de C6 son las
contracciones de los músculos tríceps braquial o deltoi-
des [52, 54]. Si se obtiene el contacto óseo con el tubérculo
de Chassaignac, se retira la aguja algunos milímetros y
se la desplaza un poco. Tras desencadenar una respuesta
motora, se efectúa una prueba de aspiración para verificar
la ausencia de reflujo de sangre o líquido cefalorraquí-
deo [54]. La inyección debe ser más lenta y fraccionada que
en los otros bloqueos, en busca de signos de alerta car-
diovasculares o neurológicos. No respetar las reglas del
procedimiento puede causar complicaciones graves, en
especial neurológicas, con lesiones medulares [55].
8 EMC - Anestesia-Reanimación
Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior � E – 36-321-A-10
Ecografía y neuroestimulación
Exploración ecográfica preliminar amplia y sistemática
Ecografía
Técnica en el plano o
fuera del plano
Neuroestimulación
Regulación de la intensidad de
estimulación 1 mA para 100 µs
Tener en cuenta la escasa
sensibilidad de la neuroestimulación
Imagen de mala calidad
Neuroestimulación < ecografía
Privilegiar la localización con una
baja intensidad de estimulación
Desaparición de la
respuesta motora
Visualización de la
punta de la aguja
Imagen de buena calidad
Ecografía > neuroestimulación
Encontrar la posición de la aguja
para una difusión óptima del AL
Visualización del
fluido hipoecogénico
Difusión no óptima del AL
Necesidad de reorientar
la aguja
Difusión óptima del AL
Inyección fraccionada del
volumen total de AL
Limitar el volumen total de
la inyección de AL
Evaluación permanente de la
relación beneficio/riesgo
Hidrolocalización con G5%
Buscar la intensidad mínima de estimulación
Prueba de aspiración y luego inyección de 1 ml de AL
Inyección indolora y sin resistencia
Figura 5. Árbol de decisiones. Algoritmo que aso-
cia neuroestimulación y ecoguiado para la localización
de los nervios (según [50]). AL: anestésico local; G5%:
solución glucosada al 5%.
Vía de acceso posterior
La vía de acceso interescalénica posterior o paraverte-
bral cervical, descrita por Kappis en 1912, fue actualizada
por Pippa en 1990 [56]. La punción se efectúa con el
paciente en posición sentada o en decúbito lateral, sobre
una horizontal que pasa por el proceso espinoso de C6, a
5-6 cm de la línea media en dirección lateral. El sitio de la
punción se encuentra en la punta de la V que forman el
borde lateral del músculo trapecio y el del músculo eleva-
dor de laclavícula. La aguja (de 75-100 mm) se dirige hacia
dentro y hacia abajo, en dirección al manubrio esternal.
La neuroestimulación busca las respuestas en C6 clási-
cas en el sector interescalénico. Esta vía de acceso no ha
tenido mucha aceptación, salvo para la colocación de un
catéter de analgesia [57, 58]. Recientemente, se han comu-
nicado algunas complicaciones graves: difusión epidural,
raquianestesia total o inyección intramedular.
Técnica ecoguiada
La región cervical lateral es fácil de estudiar con eco-
grafía, ya que las estructuras anatómicas principales se
encuentran como máximo a 3-5 cm de la superficie.
Las raíces del plexo braquial se identifican como áreas
lagunares hipo o anecogénicas, rodeadas por tejido con-
juntivo hiperecogénico [29, 59]. La bifurcación carotídea
suele situarse a la altura de C4. La vértebra C7, la pri-
mera sin un proceso transverso bífido, se identifica con
facilidad. Estas dos vértebras son los puntos de referencia
ecográficos del plexo braquial. La vértebra C6 se localiza
con facilidad, justo por encima de C7, como la última
vértebra con un proceso transverso bífido y cuyo volu-
minoso tubérculo anterior recibe el nombre de tubérculo
carotídeo de Chassaignac (Fig. 7).
La ecografía permite visualizar el nervio frénico en todo
su trayecto en más del 80% de los casos.
EMC - Anestesia-Reanimación 9
E – 36-321-A-10 � Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
Cuadro 6.
Indicaciones de los bloqueos para la cirugía del miembro superior
(consenso profesional).
Indicaciones quirúrgicas Tipo de bloqueo Catéter
Prótesis de hombro BIS +
Ruptura del manguito de los
rotadores
BIS +
Artrólisis del hombro BIS +
Acromioplastia a cielo
abierto
BIS +
Acromioplastia artroscópica BIS 0
Intervención de Bankart BIS +
Tope óseo (inestabilidad del
hombro)
BIS +
Luxación acromioclavicular BIS 0
Luxación del hombro BIS 0
Osteosíntesis de la clavícula BIS + PCS 0
Osteosíntesis de la cabeza
humeral
BIS, BSC +
Osteosíntesis de la diáfisis
humeral
BSC o BIC +
Fractura de la paleta
humeral
BSC o BIC, ¿BCH? +
Artrólisis del codo BSC, BIC o BAX +
Artroscopia del codo BSC 0
Fractura del olécranon BSC, BIC, BAX 0
Epicondilitis, neurólisis en
el codo
BAX, BCH 0
Fracturas del antebrazo y de
la muñeca
BIC, BAX o BCH 0
Traumatismos graves de la
mano
BIC, BAX +
Cirugías de la mano, del
antebrazo y de la muñeca
BAX, BCH ±
Cirugía de la fístula
arteriovenosa
BAX, BCH 0
BIS: bloqueo interescalénico; PCS: bloqueo del plexo cervical super-
ficial; BSC: bloqueo supraescapular; BIC: bloqueo infraclavicular;
BAX: bloqueo axilar; BCH: bloqueo humeral.
1
3
2
4
Figura 6. Bloqueo interescalénico. Puntos de referencia en
neuroestimulación. 1. Línea horizontal que pasa por el cartílago
cricoides; 2. borde posterior de la cabeza lateral del músculo
esternocleidomastoideo; 3. espacio interescalénico palpado por
detrás del músculo escaleno anterior; 4. vena yugular externa.
Flecha azul: dirección de la aguja según Borgeat.
1
2
A
3 4
B
5
6
C
Figura 7. Bloqueo interescalénico: localización ecográfica. La
bifurcación carotídea suele encontrarse a la altura de C4 (A).
C7 es la primera vértebra cuyo proceso transverso no es bífido
(C). Partiendo de C7 en dirección cefálica, C6 es la primera
vértebra con proceso transverso bífido (B). 1. Bifurcación de la
arteria carótida; 2. músculo esternocleidomastoideo; 3. raíz de
C6; 4. tubérculo de Chassaignac (apófisis anterior del proceso
transverso de C6); 5. raíz de C7; 6. proceso transverso único
de C7.
10 EMC - Anestesia-Reanimación
Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior � E – 36-321-A-10
El ecoguiado mejora el índice de éxito del bloqueo inte-
rescalénico [60]. La visualización directa de las raíces o de
los troncos revela que, en un número nada desdeñable
de casos, algunos elementos del plexo braquial en el sitio
usual de punción no están en el espacio interescalénico,
sino en el cuerpo del músculo escaleno anterior e incluso
por delante de éste. En un estudio sistemático del nivel
interescalénico se ha demostrado un 50% de variaciones
significativas, básicamente raíces que desde el principio
están por delante (C5) o que atraviesan el músculo esca-
leno anterior. En el 25% de los casos, el Doppler color
revela una rama arterial que cruza los troncos nerviosos.
Estas variaciones no son simétricas en ambos lados [61].
Sin embargo, no parece que estas variaciones anatómi-
cas influyan de manera significativa por sí mismas en
el índice de éxito. Existe, no obstante, un riesgo de fra-
caso del bloqueo en caso de punción a ciegas, ya sea
porque una parte de los troncos no está bloqueada o
porque toda la solución se ha inyectado en un tronco
situado por fuera del surco interescalénico. La ecografía,
al mostrar estas variaciones, permite adaptar la técnica
de punción a la realidad anatómica. En algunos casos,
la confirmación de que la imagen lagunar hipoecogénica
visualizada fuera del surco interescalénico es sin dudas
una estructura nerviosa puede necesitar la aplicación de
neuroestimulación [11].
En general, el plexo se visualiza en el eje menor; el
acceso puede efectuarse en el plano (usualmente poste-
rior) o fuera de éste. Al explorar la región se buscan las
raíces o los troncos y la posible presencia de elementos
arteriales entre las raíces (Doppler color) y de variaciones
anatómicas. La inyección a la altura de C6 o C7 permite
hacer un bloqueo homogéneo y eficaz, a menudo con un
volumen reducido (15-20 ml) de AL. La disminución de
los volúmenes permite minimizar e incluso abolir los efec-
tos ventilatorios del bloqueo interescalénico, limitando la
difusión hacia C4 [62].
Problemas y complicaciones
Debido a su proximidad con la médula, el nervio fré-
nico, el ganglio estrellado y los vasos que irrigan el
cerebro, el bloqueo interescalénico implica riesgos ana-
tómicos.
La inyección intratecal o epidural, consecuencia del
paso de la aguja por un agujero intervertebral, es res-
ponsable de una raquianestesia total o de una anestesia
epidural [63–65]. Existe un riesgo de traumatismo medular y
radicular que puede ser responsable de lesiones neuroló-
gicas graves y definitivas [55].
La punción vascular es posible debido a la abundan-
cia de vasos en la región. Además de la arteria vertebral
situada por delante del plexo braquial, la arteria cervical
transversa, situada entre los troncos del plexo braquial
(con sus venas satélites), explica este riesgo vascular. El
Doppler color permite visualizar las arterias cercanas al
surco interescalénico. El riesgo de convulsión por una
inyección intraarterial carotídea o vertebral es bastante
elevado.
En el 100% de los casos, el bloqueo interescalénico pro-
duce una paresia del hemidiafragma homolateral [66], con
una alteración de la mecánica ventilatoria secundaria a la
extensión de la anestesia al nervio frénico. Es más infre-
cuente con ecoguiado, quizá debido a una inyección más
caudal (centrada en C6) y a una reducción considerable
de los volúmenes inyectados.
Los nervios cubital, intercostobraquial y accesorio del
braquial cutáneo interno no se bloquean de forma siste-
mática con la técnica interescalénica.
Por razones de proximidad, podrían bloquearse los ner-
vios recurrentes (disfagia, disfonía) y el ganglio estrellado
(síndrome de CBH). Si se produce este accidente, será
necesario vigilar su recuperación.
El bloqueointerescalénico puede causar complica-
ciones agudas (intoxicaciones con anestésicos locales,
neumotórax, punción vascular), con una incidencia infe-
rior al 1% [67]. La influencia del bloqueo interescalénico
en las complicaciones neurológicas postoperatorias ha
sido indudablemente sobrestimado tras los cuatro casos
comunicados por Benumof [55]: en cirugía del hombro, la
incidencia de las complicaciones ronda el 0,3%, muy infe-
rior a las de origen quirúrgico, que varían entre el 1 y el
8% según el tipo de intervención [68].
El síndrome de hipotensión-bradicardia es una com-
plicación específica del bloqueo interescalénico. Puede
aparecer en el 13-24% de los pacientes despiertos en
posición sentada en una cirugía del hombro. La causa
es un síncope vasovagal. En cirugía artroscópica, la pre-
sencia de adrenalina en la solución anestésica o en el
líquido de irrigación desencadenaría la taquicardia que
inicia este reflejo. En las primeras publicaciones se atri-
buía el síncope a la activación del reflejo de Bezold-Jarisch,
explicado por la hipovolemia secundaria a la posición sen-
tada y exacerbada por la taquicardia debida al paso de
la adrenalina a la circulación sistémica [69]. La fisiopatolo-
gía de esta complicación fue mal analizada al principio;
no se trata del reflejo de Bezold-Jarisch, sino de un
síndrome de hipotensión-bradicardia. En circunstancias
determinadas, algunos pacientes están expuestos a esta
complicación, que debe conocerse, prevenirse (solución
anestésica sin adrenalina) y tratarse de forma correcta (efe-
drina ± atropina) [70].
� Bloqueo del plexo braquial
por vía supraclavicular
Principios e indicaciones
La vía supraclavicular, que es la técnica de bloqueo del
miembro superior más antigua, permite la anestesia de
todo el miembro superior salvo el hombro. Su práctica
no exige movilización y es la indicación de elección en
traumatología.
Dado que el riesgo principal es el neumotórax, las con-
traindicaciones clásicas son la insuficiencia respiratoria,
incluso potencial, y la cirugía ambulatoria, en particular
en la técnica a ciegas. Debido a las dificultades de com-
presión en la zona de la punción, los trastornos de la
hemostasia con riesgo hemorrágico suponen una contra-
indicación principal.
Realización
Técnica clásica con neuroestimulación
Se han descrito numerosas vías de acceso supraclavi-
cular. Resulta difícil determinar la superioridad de una u
otra. Todas las punciones efectuadas justo por encima de
la clavícula tienen un riesgo común de neumotórax, sobre
todo en el lado derecho. Este riesgo disminuye con las
vías de acceso descritas por Brown [71] y Dupré. La vía de
Dupré que aquí se describe tiene la ventaja de un riesgo
casi nulo de neumotórax [72]. Los puntos de referencia son
(Fig. 8): por dentro, el vértice del triángulo de Sédillot;
por fuera, el borde interno de la inserción clavicular del
músculo trapecio, y en el centro, la vena yugular externa.
Corresponde a un acceso ligeramente caudal con relación
al descrito después por Borgeat en su modificación del
bloqueo interescalénico de Winnie [54].
Con el paciente en decúbito supino y la cabeza hacia
el lado opuesto al de la punción, con una línea se une
el vértice del triángulo de Sédillot y la inserción clavicu-
lar del músculo trapecio, al que se identifica siguiendo
con el dedo el borde superior de la clavícula: el recorrido
del dedo hacia fuera es detenido por el borde interno
EMC - Anestesia-Reanimación 11
E – 36-321-A-10 � Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
1
3
2
4
Figura 8. Bloqueo supraclavicular. Puntos de referencia para
la punción con neuroestimulación. Se traza una línea recta entre
los puntos 1 y 4. El sitio de la punción se encuentra en la inter-
sección de esta línea con la vena yugular externa, en el surco
interescalénico. La dirección de la aguja es ligeramente lateral,
caudal y posterior. 1. Inserción clavicular del músculo trapecio
2. vena yugular externa; 3. surco interescalénico; 4. vértice del
triángulo de Sédillot.
de la inserción clavicular del trapecio. La vena yugular
externa se identifica con facilidad; el sitio de punción
se encuentra en la intersección de la vena con la línea
trazada. Durante la punción, evitando la vena, la aguja
(23 G, 2,5 cm) penetra con una dirección ligeramente pos-
terior y externa. La posición correcta del bisel se ajusta a
los criterios relativos al paso por la vaina y la neuroesti-
mulación. La respuesta óptima se produce en el nervio
radial (tronco medio) con extensión de los dedos y de
la mano [73].
Técnica ecoguiada
La primera publicación sobre el uso de los ultrasonidos
en ALR se remonta a 1978. La Grange comunicó un blo-
queo supraclavicular a través de la detección de la arteria
con Doppler sin imagen. La ecografía ilustra claramente la
anatomía de la región supraclavicular y ha contribuido al
renacimiento de esta vía de acceso. Precisa las estructuras
adyacentes, como la pleura, que suele encontrarse a más
de 1 cm, y los vasos cervicales [74, 75] (Fig. 9).
Para este bloqueo suele emplearse un transductor lineal,
aunque un transductor curvilíneo de pequeño tamaño
ofrece una visión óptima del plexo con mínimas difi-
cultades. Lo habitual es que todo el plexo se presente
en un espacio único hasta por encima de la clavícula;
sin embargo, a este nivel el plexo puede organizarse en
dos (excepcionalmente tres) contingentes cuyas relacio-
nes con las ramas arteriales nacidas de la arteria subclavia
son a veces complejas. Es muy importante precisar la posi-
ción relativa de las estructuras nerviosas con relación a las
estructuras vasculares. Debido a las grandes variaciones
anatómicas posibles, en esta vía de acceso se recomienda
el ecoguiado [76]. Antes de la punción debe efectuarse una
exploración ecográfica completa de la región que incluya
Doppler color; se buscan las relaciones precisas de la arte-
ria dorsal de la escápula y del plexo braquial, así como
la posición de los elementos nerviosos con relación a la
pleura [77].
Al final de la exploración existe la posibilidad de tener
que renunciar a esta vía de acceso debido a la presencia de
relaciones neurovasculares complejas, como en los casos
en que los distintos elementos nerviosos no están organi-
zados en fascículos sino repartidos alrededor de la arteria
subclavia [10].
A
1
5
6
2 3
4
B
Figura 9. Bloqueo supraclavicular. Localización ecográfica
(A, B). 1. Músculo escaleno anterior; 2. plexo braquial supracla-
vicular; 3. músculo escaleno medio; 4. primera costilla; 5. arteria
subclavia; 6. pulmón.
Desde el punto de vista técnico, el plexo se visua-
liza en el eje menor; la punción puede efectuarse «fuera
del plano» o «en el plano». El sitio de la punción
(aguja de 50 mm) puede entonces ser medio o poste-
rolateral, lo que permite evitar el paso por los planos
vasculares.
Suele ser necesario inyectar 30 ml de la solución esco-
gida. En una serie de 510 pacientes, el índice de éxito
tras una sola inyección fue del 95% con 33 ml [78]. El
volumen necesario para obtener un bloqueo eficaz es de
40 ml [79]. El ecoguiado no habría permitido reducir de
manera considerable los volúmenes necesarios por vía
supraclavicular.
En cambio, todos los estudios sobre el bloqueo supra-
clavicularecoguiado han demostrado una instauración
rápida del bloqueo, un índice de éxito muy elevado y
una incidencia muy baja de efectos secundarios, lo que
justifica el renacimiento de esta técnica [80].
Técnica de bloqueo del plexo braquial
por vía interesternocleidomastoidea
Descrita por Pham Dang, es una variante de la técnica
supraclavicular que tiene su mejor indicación en la colo-
cación de un catéter [81]. El sitio de la punción es el vértice
del triángulo de Sédillot. La aguja se dirige hacia la parte
media de la clavícula en sentido lateral, caudal y poste-
rior, para pasar por debajo de la cabeza clavicular del ECM.
Mediante la neuroestimulación se buscan las respuestas en
los nervios medianos (flexión de los dedos), musculocu-
táneo (flexión del codo) o incluso axilar (contracción del
músculo deltoides). Un índice de éxito superior o igual
al 95% es común en los nervios axilar, mediano, mus-
culocutáneo y radial. El nervio cubital se bloquea sólo
en el 85% de los casos, lo que justifica una relativa con-
traindicación de esta vía de acceso si la cirugía afecta
esencialmente a este territorio. En la práctica, esta vía
revela el acceso supraclavicular ecoguiado en el que el sitio
de la punción es medial y la dirección de la aguja late-
ral, en un acceso de eje menor en el plano. Sin embargo,
hay que recordar que la aguja pasa cerca del nervio fré-
nico que corre por la superficie del músculo escaleno
anterior.
12 EMC - Anestesia-Reanimación
Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior � E – 36-321-A-10
Problemas y complicaciones
El neumotórax es la complicación más frecuente por
vía supraclavicular. Su incidencia varía entre el 0,6-5% en
las punciones a ciegas. Los factores favorecedores serían
la vía clásica de Kulenkampff, la punción en el lado dere-
cho y el paciente longilíneo. Este neumotórax, a veces
clínicamente retrasado 2-6 horas, es un obstáculo para la
vía supraclavicular en cirugía ambulatoria. Se ha vuelto
excepcional bajo ecoguiado, hasta el punto de que no se
comunicó ningún caso en la serie de 510 pacientes de Per-
las. El primer caso clínico bajo ecografía ha sido publicado
recientemente. La incidencia de las demás complicaciones
también se habría reducido gracias a la ecografía. Así, la
incidencia de la punción vascular es del 25% a ciegas [73],
frente al 0,5% con ecoguiado [78]. Así mismo, la incidencia
del síndrome de CBH ha pasado del 64 al 1% en función de
la técnica de localización. La incidencia de la disfunción
diafragmática y de la lesión del nervio recurrente laríngeo
varía entre el 1 y el 3%.
� Bloqueo del plexo braquial
por vía infraclavicular
Principios e indicaciones
El bloqueo infraclavicular (BIC) alcanza el plexo bra-
quial a la altura de los fascículos. Sus indicaciones son
la cirugía del codo, del antebrazo y de la mano. Asocia
las ventajas de las vías supraclavicular y axilar y además
corrige algunos de sus defectos, como se ha demostrado
en un reciente metaanálisis comparativo entre el BIC y
otras vías de acceso al plexo braquial, con inclusión de
tres estudios controlados de bloqueos ecoguiados [82]. Este
bloqueo es eficaz sin más complicaciones que las otras
vías de acceso [82, 83], con ventajas claras como la mejor
tolerancia del torniquete, el hecho de no movilizar el
miembro superior y la producción de un bloqueo más
constante de los nervios axilar y musculocutáneo [82, 84],
aunque con un riesgo siempre presente de neumotórax.
Para la colocación de los catéteres, las ventajas de la vía
infraclavicular son un sitio de punción en zona seca y
lampiña y la ausencia de plicatura del catéter. En esta indi-
cación, el ecoguiado proporciona beneficios adicionales
como la facilitación de la colocación, el menor número de
punciones vasculares y una analgesia de mayor calidad [84].
Realización
Con el término BIC se agrupan técnicas muy distin-
tas y, por tanto, poco comparables entre sí. Se pueden
separar en tres grupos: las vías coracoides de Wilson [85],
laterosagitales de Kapral [86] y verticales de Kilka [87].
Técnica con neuroestimulación
La técnica que aquí se describe es la modificación de
Borgeat de la técnica original de Raj [85]. Se coloca al
paciente en decúbito supino con la cabeza hacia el lado
opuesto a la punción y el miembro superior en abducción
para despejar la fosa axilar, en la que se palpa el pulso
de la arteria. Sobre la piel, por debajo de la clavícula, se
marca el centro de ésta entre el manubrio esternal y el
acromion (Fig. 10). La aguja se dirige desde el sitio de la
punción hacia el pulso axilar con un ángulo de 45-60◦, lo
más cerca posible del borde lateral del músculo pectoral
mayor, siguiendo así la línea de Bazy que une el tubérculo
carotídeo de Chassaignac con el eje del brazo a 45◦ de
abducción, pasando por el vértice del proceso coracoide.
En un adulto de corpulencia normal, el plexo braquial está
a 50 mm de profundidad y para alcanzarlo se necesita una
aguja de 80-100 mm. Esta técnica asegura un índice de
éxito elevado (97-100%) y sin riesgo de neumotórax.
2
1
4
3
Figura 10. Bloqueo infraclavicular. Puntos de referencia para
la punción con neuroestimulación. 1. Articulación acromioclavi-
cular; 2. clavícula; 3. articulación esternoclavicular; 4. dirección
de la aguja. El sitio de la punción se encuentra en el medio de la
clavícula, a media distancia de los puntos de referencia 1 y 3. La
dirección lateral de la aguja permite limitar el riesgo de punción
pleural.
9
8
5
4
6
7
3
2
1
Figura 11. Bloqueo infraclavicular. Localización ecográfica.
1. Músculo pectoral mayor; 2. músculo pectoral menor; 3. vena
subclavia; 4. aguja de punción en el fascículo medio; 5. fascículo
posterior del plexo braquial; 6. arteria subclavia; 7. fascículo late-
ral del plexo braquial; 8. fascículo medio del plexo braquial;
9. línea pleural.
Por vía infraclavicular, la mejor respuesta con neuroes-
timulación se obtiene en el fascículo posterior, es decir,
en el nervio radial [88]. La estimulación del nervio mus-
culocutáneo es insuficiente porque dicho nervio puede
separarse precozmente del fascículo lateral y encontrarse
a distancia de los otros fascículos [89]. En este caso, se blo-
quea de forma específica (5 ml) y se reanuda la búsqueda
reorientando la aguja en sentido lateral.
Si se considera el uso de un catéter, la abducción del
brazo facilita su colocación. Tras haber obtenido una res-
puesta radial, la aguja se orienta ligeramente en dirección
caudal para facilitar la introducción del catéter.
Técnica ecoguiada
En este bloqueo profundo, con los nervios muy cerca
de los vasos subclavios y la pleura, la visualización de la
anatomía y de la posición de la aguja es una ventaja indu-
dable [8] (Fig. 11). Sin embargo, la visualización de estas
EMC - Anestesia-Reanimación 13
E – 36-321-A-10 � Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior
estructuras anatómicas y de la aguja se ve entorpecida
en ocasiones por la profundidad de los elementos nervio-
sos y la dificultad, en algunos casos, para identificar los
tres fascículos del plexo braquial. En el estudio de Perlas,
las tres estructuras sólo fueron claramente identificadas
en el 30% de los casos [30]. A la inversa, pueden obser-
varse las variacionesanatómicas de la posición relativa
entre los nervios y los vasos, lo mismo que la difusión
del AL [90].
Se coloca el miembro superior en abducción para acer-
car el plexo a la superficie cutánea y facilitar la práctica del
bloqueo [91]. La punción se efectúa en general en el plano;
el plexo se visualiza en el eje menor.
En el bloqueo infraclavicular, el sitio de la inyección
(a la altura del fascículo medio) y el esquema de difu-
sión del AL, a partir del fascículo medio (nervio radial)
hacia los otros dos fascículos, influyen en el éxito del
bloqueo. La demostración por el ecoguiado de la difu-
sión del AL permite confirmar la posición correcta de
la punta de la aguja [92]. En el BIC, los resultados con
el ecoguiado [93, 94] son mejores que con la neuroesti-
mulación. Sin embargo, los ultrasonidos no protegen
totalmente del riesgo de neumotórax y, por tanto, deben
sopesarse las indicaciones de este bloqueo en función
del paciente (calidad de la imagen que se obtiene), de la
indicación quirúrgica y de la modalidad ambulatoria del
procedimiento.
Problemas y complicaciones
La punción puede ser dolorosa porque atraviesa los
músculos pectorales. El acceso es más difícil en la persona
obesa, sea cual sea la técnica de localización [95].
El neumotórax es la complicación más temible. El eje de
punción, estrictamente lateral (o anteroposterior), debería
reducir la incidencia. El ecoguiado no ha resuelto del todo
el problema y se han comunicado varios casos clínicos con
esta técnica [96].
La punción vascular es un riesgo casi natural, ya
que los tres fascículos se disponen en torno a la arte-
ria subclavia. Las relaciones entre los nervios y la vena
subclavia son variables. Debido a las dificultades de com-
presión en esta zona, los trastornos de la coagulación
adquiridos o constitucionales son contraindicaciones
principales de las vías de acceso infraclaviculares a
ciegas.
� Bloqueo del plexo braquial
por vía axilar
Principios e indicaciones
De práctica en teoría sencilla, la vía axilar es la que
expone a menores riesgos. Es también la que produce el
bloqueo menos extenso, porque se sitúa más abajo del
origen del plexo braquial y porque en el sector axilar sólo
hay nervios terminales (Fig. 12).
Esta técnica se indica para cualquier intervención qui-
rúrgica de la mano, del antebrazo y del tercio inferior
del brazo. La cirugía del hombro no es posible con
esta técnica, pero sí la del codo [97]. La necesidad de
movilizar el brazo para efectuar el bloqueo puede ser
un límite, sobre todo en traumatología. En este sector
puede colocarse fácilmente un catéter para analgesias pro-
longadas [98]. Cualquier bloqueo del plexo produce un
bloqueo simpático que puede asociar indicaciones clíni-
cas. La seguridad del acceso axilar lo convierte en un
método de primera elección para resolver un espasmo
arterial. La vía axilar sólo tiene dos contraindicaciones
propias: la adenitis axilar y la imposibilidad de abducir
el brazo.
5
9
8
7
6 6
1
2
3 4
Figura 12. Fosa axilar. La disección revela una organización
algo especial, cuando no excepcional, en la que los nervios
mediano y musculocutáneo todavía no están separados sino jun-
tos en un mismo fascículo a nivel axilar. Esta variante complica la
interpretación de las respuestas motoras en neuroestimulación.
1. Nervio mediano; 2. músculo bíceps braquial; 3. nervio muscu-
locutáneo; 4. tronco común; 5. fascia axilar superficial; 6. arteria
y vena braquiales; 7. nervio cutáneo medial del brazo; 8. nervio
cubital; 9. nervio radial.
Realización
Técnica con neuroestimulación
Se coloca al paciente en decúbito supino, con el brazo
en abducción a 80-90◦ en rotación externa y la mano
apoyada sobre su cara dorsal. En esta posición se des-
peja la fosa axilar, lo que permite palpar la arteria, que
adopta un trayecto sensiblemente rectilíneo desde la cla-
vícula hasta la fosa axilar. Hay que evitar la abducción
demasiado forzada; en este sentido, durante la abducción
máxima del brazo, la basculación de la cabeza humeral
por fuera de la cavidad glenoidea produce una com-
presión responsable de la abolición del pulso axilar en
más del 80% de los casos, en el sitio en que se pre-
tende localizarlo. Del mismo modo, cuando la abducción
del brazo es superior a 90◦, el plexo braquial describe
una curva a nivel del borde inferior del músculo pecto-
ral mayor y dificulta la introducción de un catéter en
la vaina. El anestesista se coloca frente al paciente en
el ángulo de la fosa axilar. No es necesario rasurar la
axila.
Es indudable que la técnica de multiestimulación
permitida con los neuroestimuladores modernos ha mejo-
rado ampliamente los resultados de los bloqueos axilares;
el índice de éxito es cercano al 95%, según los estu-
dios [17, 99]. La punción se efectúa en el borde anterior de la
arteria en dirección al nervio mediano, que es el primero
en aparecer. Tras la obtención de una respuesta apropiada,
se inyecta el volumen escogido y se busca el nervio radial
por detrás de la arteria. Después se localiza el nervio cubi-
tal. Por último, se identifica el nervio musculocutáneo por
fuera de la vaina del plexo braquial; la dirección de la aguja
es casi perpendicular al eje mayor del brazo (Fig. 13). Las
respuestas musculares obtenidas con neuroestimulación
son:
• nervio radial: contracción de los músculos del
compartimento posterior del antebrazo, con genera-
ción de una extensión de la muñeca y los dedos, y
supinación de la mano. Contracción del músculo bra-
quiorradial (supinador largo), con generación de una
flexión del antebrazo sobre el brazo. La contracción
del tríceps braquial, responsable de la extensión del
codo, es una respuesta incierta; expresa claramente
la estimulación del nervio radial, pero la estimula-
ción del ramo tricipital es posible por fuera de la
vaina;
14 EMC - Anestesia-Reanimación
Técnicas de anestesia locorregional del miembro superior � E – 36-321-A-10
1
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3
A
B
Figura 13. Bloqueo axilar. Puntos de referencia de la punción
para la neuroestimulación.
A. El sitio de la punción se encuentra por delante de la arte-
ria axilar (por encima con el paciente en decúbito supino) para
buscar en primer lugar el nervio mediano. Se suele encontrar el
nervio radial por detrás de la arteria. El nervio cubital se halla
habitualmente por detrás del nervio mediano. 1. Músculo bíceps
braquial; 2. arteria axilar; 3. músculo pectoral mayor.
B. Para el nervio musculocutáneo, la aguja se reorienta en sen-
tido perpendicular al eje mayor del brazo, por detrás del músculo
bíceps.
• nervio cubital: contracción del músculo flexor cubi-
tal del carpo, cuyo tendón es visible y palpable en
el borde anterointerno de la muñeca. De forma acce-
soria, flexión de los dedos 4◦ y 5◦ y aducción del
pulgar;
• nervio mediano: movilización de los tendones
«palmares». De forma accesoria, flexión de la mano y
de los dedos y pronación;
• nervio musculocutáneo: contracción del bíceps bra-
quial y flexión del antebrazo sobre el brazo.
Bloqueo en el canal braquial (humeral)
Descrito por Dupré, el bloqueo «en el canal humeral»
se dirige a bloquear los cuatro nervios terminales prin-
cipales del miembro superior en el canal braquial de
Cruveilhier [100]. La ventaja particular de esta técnica es
que bloquea cada nervio en un