Cirurgia de reparação do plexo braquial

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Cirugía de reparación del plexo
braquial del adulto
A. Durandeau, T. Fabre
Los traumatismos del plexo braquial son los más graves de todas las lesiones de los nervios
periféricos, pero en los últimos 30 años se han producido avances considerables en su
tratamiento. El objetivo principal es establecer un diagnóstico exacto para después tratar
de mejorar el pronóstico. La violencia del traumatismo, así como la estimación de la fuerza
aplicada sobre el miembro son especialmente importantes. La probabilidad de que exista
una lesión del plexo braquial puede determinarse durante la exploración del paciente
en urgencias; una exploración detallada del plexo puede efectuarse en pocos minutos
en un paciente consciente y colaborador. El examen mediante resonancia magnética
(RM) es indispensable. Los pacientes que no muestran signos de recuperación durante
los primeros 2 meses son candidatos a la exploración quirúrgica. Si los fascículos están
lesionados e indurados, es necesaria su resección y restablecer su continuidad mediante
un injerto; la neurotización está indicada en las avulsiones superiores para restaurar la
función del hombro y del codo. En las parálisis completas, se efectúa un injerto a partir del
neuroma proximal o se utilizan transferencias de los nervios intercostales En las parálisis
superiores C5-C6, la neurotizaciones son el procedimiento estándar. En las parálisis de
larga evolución, la pérdida de la flexión y extensión del codo se trata por medio de
músculos libres reinervados por nervios intercostales o por el nervio espinal accesorio.
Varias innovaciones recientes proporcionan opciones quirúrgicas de reconstrucción, con
la posibilidad de mejorar el resultado funcional. La cirugía secundaria a los 2 años suele
ser necesaria una vez que el paciente ha recuperado la flexión del codo.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Lesión del plexo braquial; Diagnóstico electrofisiológico; Neurotización;
Transferencias nerviosas; Injerto nervioso; Neurotubo
Plan
■ Introducción 2
■ Anatomía lesional 2
Lesiones supraclaviculares 3
Lesiones retro e infraclaviculares 3
Lesiones distales 4
■ Evaluación clínica y pruebas complementarias 4
Método 4
Resultado 4
■ Acceso quirúrgico 5
Acceso supraclavicular 5
Acceso infraclavicular 5
■ Técnica quirúrgica de las transferencias nerviosas 6
Transferencia del nervio espinal accesorio al nervio
supraescapular 6
Transferencia del nervio de la porción larga del tríceps
al nervio axilar 6
Transferencia de un ramo del nervio radial al nervio axilar 7
Transferencia fascicular del nervio cubital al nervio
del bíceps 7
Transferencia fascicular del nervio mediano al nervio
del braquial 7
Transferencia de nervios intercostales al nervio
musculocutáneo o al nervio de la porción larga del tríceps 7
Transferencia de la raíz C7 contralateral 7
Otras transferencias posibles 8
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1
Volume 6 > n◦4 > diciembre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)69193-3
dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(14)69193-3
E – 44-221 � Cirugía de reparación del plexo braquial del adulto
■ Colgajos neurovasculares y cirugía paliativa 8
Colgajos neurovasculares 8
Cirugía paliativa 8
■ Indicaciones 8
Arrancamiento radicular completo 8
Rupturas radiculares C5-C6 ± C7 y arrancamiento
radicular C8-T1 9
Ruptura de C5, C6, C7, C8 y T1 9
Parálisis parcial por lesiones radiculares C5-C6 ± C7 10
Parálisis C8-T1 ± C7 10
Parálisis retro e infraclavicular 10
Arrancamientos radiculares atípicos 10
■ Perspectivas 10
■ Conclusión 11
� Introducción
El tratamiento quirúrgico de las parálisis del plexo bra-
quial sigue siendo difícil en la actualidad. Las lesiones son
dramáticas y provocan secuelas importantes del miembro
superior en un paciente joven, con graves consecuencias
psicológicas y profesionales. La frecuencia de estas paráli-
sis está en disminución en países como Francia (alrededor
de 250 casos anuales), pero siguen siendo muy numero-
sas en los países asiáticos. Ocasionan secuelas graves en
términos de discapacidad funcional. Thoburn, en 1935,
llevó a cabo el primer acceso quirúrgico [1]. Hasta 1960,
Merle d’Aubigné [2, 3] aconsejaba realizar intervenciones
paliativas. El tratamiento quirúrgico fue incluso proscrito
por la Sociedad Internacional de Cirugía Ortopédica y de
Traumatología (SICOT) en 1966. Seddon [4] popularizó la
neurotización en 1963. Millesi [5] en 1962, seguido por
Narakas [6], fueron los pioneros de esta cirugía gracias al
uso de injertos nerviosos.
Muchos autores [7, 8] empezaron a utilizar estas técni-
cas de neurotización a partir de los nervios intercostales.
En 1972, Kotani [9] describió el uso del nervio espinal
anastomosado directamente al nervio musculocutáneo.
Brunelli [10] se interesó en la neurotización neuromuscu-
lar. Zhang [11] describió en 1986 la transferencia a partir de
la raíz C7 contralateral. Oberlin [12] utilizó un fascículo del
nervio cubital en 1994 con un éxito considerable.
Los resultados de esta cirugía siguen siendo imprevi-
sibles y permite una recuperación a menudo modesta,
limitada a la estabilización del hombro y a la flexión del
codo o, en ocasiones, al restablecimiento de una sensibi-
lidad protectora de la mano, pero es posible lograr una
recuperación de mejor calidad en las parálisis C5-C6 por-
que la función de la mano y de la muñeca está conservada.
Sin embargo, la cirugía directa ha mostrado su utilidad,
porque disminuye considerablemente el síndrome dolo-
roso al restablecer su continuidad; sin embargo, es utópico
querer reparar todo el plexo. Es posible que el uso de tubo
de colágeno relleno de factores de crecimiento plaqueta-
rios permita un tratamiento mejor. En este artículo sólo
se describirá la cirugía de reparación del plexo braquial
del adulto mediante las técnicas que asocian el mayor
número de reparaciones posibles con injertos y transfe-
rencias nerviosas; las técnicas de la cirugía paliativa y
las transferencias tendinosas simplemente se citarán, sin
entrar en detalle.
� Anatomía lesional
En la gran mayoría de los casos, las lesiones traumáti-
cas del plexo braquial del adulto son lesiones cerradas [7, 8],
provocadas por un estiramiento del plexo asociado a
mecanismos de compresión con un descenso súbito del
muñón del hombro y fracturas complejas, fuente de rup-
turas en la región de los escalenos y de arrancamiento
1 6
7
8
2
3
4
5
Figura 1. Anatomía del espacio intertransverso. 1. Raicillas
posteriores; 2. raicillas anteriores; 3. ganglio espinal; 4. raíz;
5. ganglio simpático; 6. vértebra; 7. médula espinal; 8. agujero
transverso.
Figura 2. Avulsión completa de la raíz C6 con el ganglio espi-
nal a las 3 semanas del traumatismo.
radicular. En el 90% de los casos, se trata de accidentes
de motocicleta a alta velocidad en un adulto joven de
15-35 años. Las otras causas de elongaciones son mucho
menos frecuentes. Una tracción axial provoca sobre todo
lesiones de las raíces superiores C5 y C6, que están fijas en
las apófisis transversas; una tracción en sentido superior
causa sobre todo lesiones de las raíces inferiores C8 y T1;
una tracción en sentido posterior ejerce un estiramiento
de todas las raíces. Las lesiones abiertas son infrecuen-
tes [13, 14]: tres lesiones por sección y cuatro lesiones por
perdigones en la experiencia de los autores de este artí-culo.
En el 10-23% de los casos, existen lesiones vascula-
res asociadas [14–18]. También puede haber lesiones óseas
asociadas (fractura de la clavícula, fractura-luxación de
hombro, fracturas de las apófisis transversas de C4, C5
y C6, fractura de la primera costilla asociada a menudo
a rupturas vasculares). La anatomía del plexo braquial es
compleja, con muchas variantes anatómicas. El plexo bra-
quial (Figs. 1 a 3) está constituido por fibras nerviosas
mielinizadas (130.000 como promedio), que se reagrupan
en las raíces C5 a T1, pero existen plexos prefijados C4
a C8 y plexos posfijados C6 a T2 [15]; el nervio supraes-
capular consta de 3.500 fibras, un nervio intercostal de
1.300 fibras, el nervio espinal y el nervio del serrato ante-
rior de 1.600 fibras, y los nervios axilar y musculocutáneo
de alrededor de 6.000 fibras. Existen variaciones anatómi-
cas a nivel del nervio musculocutáneo, que puede estar
ausente y sustituido por un voluminoso tronco mediano
2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
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1
C4
C5
C6
C7
C8
T1
2
3
4
5
Figura 3. Anatomía del plexo. 1. Nervio supraescapular;
2. nervio musculocutáneo; 3. nervio mediano; 4. nervio radial;
5. nervio cubital.
musculocutáneo. La porción posterior del plexo corres-
ponde globalmente al plano de extensión y la porción
anterior al plano de flexión (codo, muñeca y dedos). La
distribución de las fibras nerviosas es variable. Por ejem-
plo, una afectación de C7 puede que no cause un déficit
de la extensión del codo y de la muñeca.
En los traumatismos por estiramiento, las lesiones ner-
viosas se extienden por el interior de un mismo tronco
nervioso, con lesiones de grados diferentes [13]; puede
haber lesiones de varios troncos y lesiones a dos nive-
les [15, 16]. Las avulsiones radiculares corresponden a un
arrancamiento de las raicillas de la médula espinal en
la parte anterior o posterior proximal al ganglio espinal
(Figs. 1 y 2). Estas lesiones muy frecuentes se localizan al
menos en una raíz en el 70-80% de los pacientes y en los
plexos C5-C6 en el 50% de los pacientes [7]. En las parálisis
totales por lesiones supraclaviculares, la avulsión de C8-T1
es casi constante. Las raicillas anteriores motoras son más
vulnerables [6]. Por tanto, en las avulsiones radiculares,
los axones sensitivos no sufren degeneración walleriana.
Las lesiones posganglionares son distales al ganglio espi-
nal posterior del conducto transverso. Si los axones se
rompen, se producirá una degeneración walleriana de las
fibras distales (motrices, sensitivas o neurovegetativas). En
tal caso, aparecerá un neuroma en las lesiones de gra-
dos 3, 4 y 5; en las lesiones muy proximales, se puede
producir una degeneración retrógrada hasta el cuerpo
celular motor. Estas lesiones son accesibles a la repara-
ción nerviosa directa si el nervio del serrato anterior no
está lesionado, si la rama posterior del nervio raquídeo no
está interrumpida y si no existe un síndrome de Claude
Bernard-Horner. Si el nervio está roto, sólo debe utilizarse
una reparación por injerto nervioso autólogo o transferen-
cia nerviosa. Los axones en regeneración deben atravesar
la zona de sutura para colonizar los tubos distales; se pro-
duce una reducción del número de fibras nerviosas y una
disminución de su tamaño, lo que explica que la explo-
ración electrofisiológica de control siempre esté alterada,
incluso en presencia de una recuperación funcional favo-
rable.
Desde el punto de vista lesional, las lesiones supra-
claviculares suponen el 75% de los casos y las lesiones
retro e infraclaviculares el 25% de los casos. Alnot [7] ha
descrito todas las lesiones que pueden observarse. Bon-
nard y Slooff [16] han descrito las variaciones anatómicas
y los diferentes problemas de tratamiento quirúrgico. En
la práctica diaria, las lesiones se clasifican según su nivel
y el número de raíces que han sufrido avulsión [7, 8, 15]
(Fig. 4).
1
C4
C5
C6
C7
C8
T1
2
3
4
5
6
Figura 4. Anatomía del plexo braquial. 1. Nervio supraesca-
pular; 2. nervio axilar; 3. nervio radial; 4. nervio musculocutáneo;
5. nervio mediano; 6. nervio cubital.
Lesiones supraclaviculares
Lesión completa de C4 a T1
Estas lesiones graves son irreparables y se asocian a lesio-
nes arteriales, a una parálisis del diafragma y del trapecio,
así como, en ocasiones, del frénico.
Avulsión C5-T1
Estas lesiones requieren una reinervación mediante
transferencias nerviosas, pues no quedan raíces donde
realizar un injerto, con el fin de estabilizar la escápula,
devolver la flexión al codo y recuperar una sensibilidad
de protección a la mano.
Ruptura C5-C6 (± C7) con avulsión C8-T1
Son lesiones frecuentes que se pueden tratar mediante
injertos nerviosos combinados con transferencias nervio-
sas, lo que permite una recuperación parcial en el 70-80%
de los casos a nivel del hombro y del brazo, con una dis-
minución considerable del dolor.
Ruptura o avulsión de C5-C6 (± C7) sin
lesión de C8-T1
Éstas son las lesiones más favorables para la recupera-
ción funcional, porque el paciente conserva una buena
función de la mano; las transferencias nerviosas propor-
cionan una función útil del hombro y del codo.
Lesión C8-T1 (Dejerine-Klumpke)
Suponen el 2-3% de los casos. Existe un déficit de la
flexión del pulgar y de los dedos, así como de los músculos
intrínsecos de la mano.
Lesiones retro e infraclaviculares
Estos traumatismos, que suponen el 25% de las lesio-
nes del plexo braquial, provocan lesiones de los troncos
secundarios, sobre todo del posterior (Alnot [7]) con lesio-
nes vasculares en el 25% de los casos, asociadas a lesiones
del hombro. El nervio supraescapular mantiene su fun-
cionalidad en la mayoría de las ocasiones. La gravedad
de la afectación se determina mediante la exploración
física y las pruebas complementarias [13]. La distinción
entre lesiones infra y supraclaviculares es artificial y un
traumatismo cerrado por tracción puede asociarse a un
traumatismo preganglionar de C8-T1 con ruptura de los
troncos secundarios posterior y anterolateral. La repara-
ción debe realizarse precozmente [14].
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3
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Lesiones distales
Los nervios supraescapular, musculocutáneo, axilar y
radial pueden lesionarse en las luxaciones del hombro o
en las fracturas del húmero o de la escápula. Estas lesiones
se pueden acompañar de lesiones graves del manguito de
los rotadores, sobre todo en mayores de 40 años, provo-
cando una impotencia funcional total o una ruptura de la
arteria axilar, con riesgo de síndrome compartimental. En
menos ocasiones, los nervios mediano y cubital pueden
romperse o estirarse.
� Evaluación clínica
y pruebas complementarias
Método
Esta evaluación se realiza cuando el paciente está cons-
ciente, porque suele presentar lesiones asociadas [7, 8, 14–19];
esta exploración es compleja y en ocasiones sutil; la reso-
nancia magnética (RM) sólo se solicitará de urgencia si
existe una afectación medular. La exploración física se
repite al final del primer mes, porque en algunos terri-torios puede haber comenzado una recuperación:
• exploración motora de cada músculo individual (pun-
tuación de 1 a 5), fatigabilidad muscular, concepto
de función global (hombro, codo, muñeca, mano); es
fundamental evaluar el nervio supraescapular; esta eva-
luación debe recogerse por escrito;
• exploración sensitiva subjetiva y objetiva (tacto y sen-
sibilidad discriminativa);
• trastornos neurosimpáticos y búsqueda de un síndrome
de Claude-Bernard-Horner;
• el dolor es difícil de apreciar, porque puede haber
parestesias dolorosas y dolores de tipo causálgico intole-
rables, sobre todo si existe una avulsión radicular [20, 21];
• la ausencia de recuperación inicial al cabo de un mes
indica la existencia de lesiones graves;
• la búsqueda de las lesiones asociadas y de las lesiones
vasculares mediante la toma del pulso, una ecografía
Doppler e incluso una angiografía;
• hay que buscar enfermedades concurrentes, un antece-
dente de tabaquismo y un exceso de peso, que agravan
el pronóstico;
• en la radiografía de tórax se busca un ascenso de una
cúpula;
• la exploración electrofisiológica no es significativa en
los primeros 21 días; después de ese período, una
actividad voluntaria perceptible es el signo de una recu-
peración activa. El estudio de los potenciales evocados
somestésicos ya no se realiza en la actualidad. El estudio
de las velocidades de conducción sensitiva está en los
límites de la normalidad en presencia de una avulsión
radicular aislada;
• es indispensable realizar una prueba de imagen de las
raíces nerviosas hacia la 3.a-4.a semana, antes de una
exploración quirúrgica, para observar la presencia de
seudomeningoceles que indican en la mayoría de los
casos la existencia de una brecha meníngea con avul-
sión radicular completa o parcial; la mielotomografía
computarizada (mielo-TC) [22–24] ya no se utiliza debido
a su potencial iatrogénico. Las avulsiones a nivel de C5
y C6 son difíciles de poner de manifiesto, al contrario
que las de C8-T1 (Fig. 5); la RM de última generación
proporciona las mismas imágenes de las raicillas y de
su avulsión, pero no siempre constituyen un signo de
avulsión de las raíces C8 y T1: por tanto, hay que remi-
tirse a la exploración física y a la visión quirúrgica. La
sensibilidad de la RM es del 81% según Gosk [25]. A nivel
cervical, no es posible distinguir los neuromas que están
en continuidad con rupturas, porque las raíces están
en un plano oblicuo. Es posible que la ecografía pueda
aportar más detalles en el futuro;
A
B
Figura 5. Avulsión radicular con seudomeningocele (A, B).
• la evaluación sociopsicológica del paciente es impor-
tante, porque un nivel socioeconómico bajo supone un
obstáculo importante en los trabajadores manuales. La
rehabilitación debe permitir la lateralización del lado
opuesto y la recuperación escolar. Se debe asociar a una
ergoterapia para las actividades diarias.
Resultado
Al final de esta evaluación, es posible reconocer las
formas graves y aquéllas en las que es posible una recupe-
ración parcial.
Criterios favorables
Orientan hacia una recuperación espontánea: 50% de
los pacientes [7, 8].
• Parálisis tras luxación de hombro: la afectación se sitúa
a nivel de los troncos secundarios y de los ramos ter-
minales (nervio axilar). La recuperación es habitual en
1-18 meses en el 90% de los casos y debe comenzar en
los primeros 4 meses.
• Parálisis incompleta con parálisis aislada y conserva-
ción de la sensibilidad.
• Déficit parcial en uno o varios territorios afectados.
Criterios desfavorables
Orientan hacia una ausencia de recuperación espontá-
nea con un pronóstico grave:
• la existencia de lesiones óseas asociadas o de lesiones
vasculares [7];
• la gravedad de la afectación nerviosa es directamente
proporcional a la violencia del traumatismo;
• persistencia de una parálisis total al final del primer
mes;
• la afectación del nervio del serrato anterior, porque su
inervación es plurirradicular (C5-C7);
• dificultades para evaluar la afectación de los músculos
elevador de la escápula, romboides y trapecio, porque
su inervación está cerca del conducto vertebral;
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• el síndrome de Claude Bernard-Horner (miosis, enof-
talmos, disminución de la hendidura palpebral) refleja
la existencia de lesiones muy proximales de las raíces
inferiores C8-T1 y del ganglio simpático inferior;
• la afectación del nervio frénico refleja la existencia de
lesiones graves de C5 y de la raíz C4;
• la existencia de un dolor muy invalidante (dolor cervi-
cal, rigidez de nuca, síndrome meníngeo);
• la existencia de signos medulares a nivel de los miem-
bros inferiores (Bown-Séquard);
• la atrofia muscular rápida a partir de la segunda semana.
Los criterios evolutivos se basan en la evaluación mus-
cular, que debe recogerse por escrito. Hay que buscar la
presencia del signo de Tinel cervical e infraclavicular, y
seguir su evolución. Es indispensable valorar también la
evolución del dolor de desaferentación, que no tiene una
topografía precisa y en ocasiones es intolerable; la per-
sistencia del dolor es un signo de mal pronóstico. La
recuperación espontánea es la mejor opción, pero se debe
efectuar una reevaluación todos los meses.
Al final de esta evaluación, en caso de parálisis total
hay que identificar a los pacientes en quienes se puede
realizar una reparación de una, dos, e incluso tres raíces
mediante injerto, aunque esta situación sólo puede eva-
luarse de forma peroperatoria cuando el muñón radicular
es lo bastante largo en la región escalénica para que el
injerto pueda realizarse en una zona sana [13]. Si ninguna
raíz es susceptible de injertarse, se deben utilizar transfe-
rencias nerviosas o recurrir a un tratamiento paliativo.
La intervención, que se realiza con dos equipos [26], debe
ser lo más precoz posible (2.◦-3.er mes) y siempre antes de
6 meses. Después de 2 años de evolución, la recuperación
es utópica.
� Acceso quirúrgico
El acceso debe centrarse en los sitios de reparación del
plexo [27–32]. El paciente se coloca en una posición ligera-
mente proclive para disminuir la presión venosa; el campo
quirúrgico debe incluir el cuello, con la cabeza girada
hacia el lado contrario y fijada con una venda elástica;
todo el miembro superior debe estar incluido en el campo
quirúrgico y preparado de forma estéril para poder mani-
pularlo con facilidad; un pequeño cojín de gel se coloca
bajo la escápula; los dos miembros inferiores también se
preparan de forma estéril y se aplica un torniquete neu-
mático a nivel del muslo. Birch [14, 17] prefiere operar al
paciente en posición semisentada y lo antes posible. Se
debe realizar una hemostasia meticulosa con bisturí eléc-
trico y coagulación bipolar, porque se requiere un campo
no hemorrágico. El paciente no debe curarizarse y el uso
de lupas de aumento o del microscopio y de un neuroes-
timulador es indispensable.
Acceso supraclavicular
La incisión comienza en la apófisis mastoides y sigue el
borde del músculo esternocleidomastoideo; después, pre-
senta unsegmento horizontal por encima de la clavícula
o con varias Z, tras lo que se continúa por una vía del-
topectoral clásica. Después de la incisión de la piel y de
la fascia superficial, del tejido subcutáneo y del músculo
platisma, se identifica la vena yugular externa. El mús-
culo omohioideo es la clave de la exploración y se debe
conservar; la aponeurosis cervical media se incide a nivel
supraclavicular. La palpación permite percibir el plexo o
los tejidos fibrosos en caso de arrancamiento nervioso; el
nervio supraescapular se busca en el borde externo del
plexo; si el plexo está roto y existe un gran desplaza-
miento, el origen del nervio supraescapular se localiza más
distalmente y hay que realizar una tracción sobre el miem-
bro para individualizar bien el plexo. Se puede desinsertar
el trapecio del borde posterior de la clavícula. A continua-
ción, hay que identificar las raíces, conservando los ramos
del plexo cervical superficial para evitar los neuromas; el
espacio interescalénico se identifica y hay que situarse en
el origen de la raíz C5 para localizar el nervio frénico que
cruza el origen de esta raíz antes de discurrir sobre la cara
anterior del escaleno anterior; es posible identificarlo y
estimularlo. Hay que buscar el muñón de la raíz C5 rea-
lizando una disección con el extremo de las tijeras, una
espátula roma o el dedo para encontrar el espacio de sepa-
ración. Se debe intentar estimularla de forma retrógrada,
porque si se obtiene una respuesta en el serrato anterior,
confirma la ausencia de avulsión medular. La raíz C6 tiene
una situación medial a C5 y, tras la disección del espa-
cio interescalénico, la raíz se libera de la fibrosis local. El
muñón de C7 aparece un poco más abajo. Es más horizon-
tal, pero más voluminoso. Las raíces C8 y T1 no se buscan
de forma sistemática. La arteria subclavia y la vena sub-
clavias se marcan con lazos vasculares. La raíz T1 suele
ser pequeña, con un trayecto ascendente. El tronco pri-
mario superior se divide en dos contingentes, anterior y
posterior; el tronco primario medio es la continuación de
la raíz C7 y se divide en situación medial a los ramos del
tronco primario superior; el tronco primario inferior es
muy corto.
Acceso infraclavicular
Este acceso se emplea de forma sistemática, porque se
debe explorar todo el plexo. El surco deltopectoral se abre
conservando la vena cefálica en el borde interno de la
incisión. La arteria toracoacromial se liga; la cabeza clavi-
cular del músculo pectoral mayor se libera de la clavícula
a lo largo de 3-4 cm; la aponeurosis clavipectoroaxilar se
abre y se coloca un separador autoestático; el tendón del
músculo pectoral menor es la clave de la exploración; el
separador autoestático se recoloca para rechazar un col-
gajo adiposo. El nervio musculocutáneo, que se marca
con un lazo vascular, se identifica en el origen del mús-
culo coracobíceps; la disección de los troncos secundarios
se continúa, marcando cada tronco con un lazo vascular.
La disección de los nervios axilar y radial requiere recha-
zar en sentido medial la arteria axilar; la disección de los
nervios mediano y cubital es más difícil y requiere una
incisión parcial del tendón del pectoral mayor. Es prefe-
rible no reparar los vasos lesionados de forma urgente,
porque la isquemia es relativa; si se ha realizado una deri-
vación urgente (56% según Alnot [7]), la disección será
muy difícil y prolongada, con riesgo de desgarros venosos
y de malos resultados. Es mejor llevar a cabo la reparación
vascular y nerviosa en el mismo tiempo quirúrgico. Una
ruptura del nervio musculocutáneo requiere que se pro-
longue la incisión por debajo del músculo pectoral mayor;
el nervio se palpa entre el músculo bíceps y el músculo
coracobraquial y es posible encontrar el extremo distal.
Para realizar las transferencias nerviosas a partir de los
nervios intercostales, la incisión cutánea sigue el borde
inferior del músculo pectoral mayor hasta el esternón y,
en las mujeres, debe pasar por el surco inframamario man-
teniendo un puente cutáneo de 3 cm a nivel del tendón
del pectoral mayor. Los autoinjertos se realizan a partir de
los nervios surales extraídos en la cara interna de la pierna,
a través de una incisión retromaleolar, disecando el ner-
vio sural hasta el hueco poplíteo, ejerciendo una tracción
suave sobre él, pero hay que tener cuidado con las varia-
ciones anatómicas [33]. Cuando existe una avulsión de las
raíces inferiores, se puede utilizar el nervio cubital vascula-
rizado, que tiene un pedículo único en el 98% de los casos,
proveniente de la arteria humeral [34, 35]. Se requiere un ali-
neamiento muy preciso de los fascículos y de los extremos
nerviosos, con una superficie de sección neta sin fibrosis
(Fig. 6). Después de aplicar varios puntos de hilo 9/0 con
el microscopio para que los extremos nerviosos se sitúen
con un buen afrontamiento, se aplica adhesivo biológico
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A
B
C
Figura 6.
A. Resección progresiva del neuroma proximal para obtener fas-
cículos, pero sin fibrosis epineural.
B. Inversión de los segmentos del nervio sural para evitar la fuga
de los axones por las colaterales.
C. Injerto en «cable» con utilización de adhesivo en cada extremo
de los injertos para permitir un afrontamiento mejor.
para lograr una fijación de buena calidad [15]. El adhesivo
biológico puede sustituirse envolviendo la sutura nerviosa
con un manguito de fibrina autóloga preparado a partir de
la sangre del paciente centrifugada (L-PRP/PRF [36]). Hay
que comenzar por la sutura proximal a nivel de la raíz C5,
aplicando tres segmentos nerviosos con puntos de nailon
9/0 y rodeándola de adhesivo biológico. El paso bajo la
clavícula se amplía con el dedo para que puedan pasar los
segmentos nerviosos que se han fijado suavemente con
un lazo vascular. La sutura distal es más fácil de realizar,
porque la porción proximal del tronco primario superior
es más superficial y la disección de la porción anterolateral
con microscopio permite aislar algunos fascículos; la lon-
gitud del injerto es de 8-10 cm, pero puede ser más larga si
la sutura se realiza directamente sobre el nervio musculo-
cutáneo; después de aplicar tres puntos de nailon 9/0 para
adaptar la zona de sutura, se completa con un manguito
de adhesivo biológico (Fig. 6). Es indispensable mantener
una inmovilización de 3-4 semanas con el codo pegado al
cuerpo; la rehabilitación se realiza después de 6 semanas
de forma pasiva, con trabajo de elevación del hombro y
de rotación lateral, así como trabajo de la muñeca y de los
dedos largos para mantener la flexibilidad.
� Técnica quirúrgica
de las transferencias
nerviosas
En la estrategia del tratamiento quirúrgico de las paráli-
sis del plexo braquial, las transferencias nerviosas tienen
un papel cada vez más importante. En estas transferencias
se utilizan nervios donantes motores no afectados por la
lesión nerviosa (transferencias de los intercostales [37–39]).
Oberlin [12] ha descrito la neurotización extraanatómica
del nervio cubital.Dependiendo del nervio receptor (ner-
vio supraescapular, nervio musculocutáneo, nervio de la
porción larga del tríceps), estas transferencias nerviosas
pueden realizarse sin interposición de un injerto de nervio
sural.
Transferencia del nervio espinal
accesorio al nervio supraescapular [7, 8, 40, 41]
Se debe extraer la porción distal del ramo externo del
nervio espinal que desciende en oblicuo en sentido infe-
rior, posterior y lateral por el hueco supraclavicular. Para
identificarla, hay que disecar en el ángulo situado en la
parte lateral del hueco supraclavicular, entre la clavícula
a nivel anterior y la cara profunda del trapecio a nivel
posterior. En muchas ocasiones, el nervio discurre por un
espacio celuloadiposo para dirigirse en sentido postero-
lateral a la cara profunda del trapecio. Para identificarlo,
se debe disecar verticalmente y en sentido posterior en la
cara profunda de la aponeurosis del trapecio. A menudo
existe un pedículo vascular en este espacio que está muy
cerca del nervio. Un neuroestimulador puede ser muy
útil, sobre todo en los pacientes obesos, al provocar una
contracción de la cabeza distal del músculo. A continua-
ción, el nervio se individualiza con lazos vasculares. Es
frecuente que se diseque un fino ramo motor que se divide
para inervar la porción media del trapecio. En tal caso, la
sección del nervio se realiza a un nivel más distal.
El nervio supraescapular se expone disecando el tronco
primario superior. Es el primer ramo de división late-
ral de este tronco justo detrás de la clavícula. Si existen
dificultades para encontrar el nervio supraescapular, hay
que situarse detrás del músculo omohioideo y de la
zona media de la clavícula, ejerciendo un movimiento
de tracción en el eje del miembro superior para descen-
der la clavícula. La sección del nervio supraescapular se
realiza en su porción proximal, cerca del tronco prima-
rio superior; es necesario seccionar el tronco del nervio
supraescapular bajo visión microscópica hasta encontrar
una superficie de sección que tenga una disposición nor-
mal de los fascículos. La sutura nerviosa directa se realiza
con aumento óptico, mediante una sutura epiperineural
con tres puntos y adhesivo de fibrina complementario.
Felici [42] ha propuesto el uso del nervio espinal accesorio
contralateral para neurotizar el nervio axilar.
Transferencia del nervio de la porción
larga del tríceps al nervio axilar
En la técnica descrita por Witoonchart [43], la incisión
cutánea se realiza a lo largo del borde posterior del del-
toides. Esta parte se libera y se rechaza hacia delante. El
intervalo entre la cabeza larga del tríceps y el vasto lateral
se diseca para exponer el espacio cuadrilátero y triangu-
lar. La liberación parcial del borde inferior del redondo
mayor mejora la exposición del ramo destinado a la
6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de reparación del plexo braquial del adulto � E – 44-221
porción larga del tríceps. El nervio radial se identifica en el
espacio triangular, humerotricipital, y el nervio axilar en
el espacio cuadrilátero. El ramo posterior está destinado al
redondo menor y a la piel; después de una disección intra-
neural, el ramo anterior destinado al deltoides se secciona
a un nivel lo más proximal posible. El ramo para la por-
ción larga del tríceps se origina en el nervio radial a un
centímetro en sentido proximal respecto al borde inferior
del músculo redondo mayor. Este ramo se debe seccionar
lo más distalmente posible antes de su entrada en el mús-
culo tríceps y realizar una sutura directa entre el nervio de
la porción larga del tríceps y el ramo anterior del nervio
axilar.
Transferencia de un ramo del nervio
radial al nervio axilar [44]
El acceso se realiza en el espacio cuadrilátero por vía pos-
terior. El contingente sensitivo se separa, ayudándose de
un neuroestimulador, lo que permite seccionar el origen
del contingente motor destinado al tríceps en el espacio
cuadrilátero. Un ramo se bascula en sentido distal y se
sutura al ramo anterior del nervio axilar.
Transferencia fascicular del nervio
cubital al nervio del bíceps [44–46]
La línea de incisión se extiende 8-10 cm por la cara
medial del brazo, desde el borde distal del pectoral mayor
hasta el surco bicipital medial. Después de la incisión de
la fascia del bíceps, hay que buscar el intervalo entre el
bíceps lateralmente y el coracobraquial a nivel medial.
El bíceps se moviliza con claridad mediante movimien-
tos de flexión-extensión del codo, al contrario que el
coracobraquial. Situándose en este espacio, el nervio mus-
culocutáneo se aísla y se diseca. En la mayoría de los casos,
el nervio del bíceps se separa del nervio musculocutáneo
a alrededor de 5-6 cm bajo el tendón del pectoral mayor.
En ocasiones, el nervio del bíceps puede originarse de un
tronco común entre el nervio mediano y el nervio muscu-
locutáneo (10%). El nervio del bíceps situado proximal al
paquete vascular de dicho músculo, que debe respetarse,
se aísla en la cara lateral del nervio musculocutáneo. El
contingente fascicular para el bíceps, a menudo bien indi-
vidualizado sobre el tronco del musculocutáneo, se diseca
en sentido proximal a lo largo de varios centímetros y
después se secciona.
La disección del nervio cubital se realiza medialmente
al paquete vascular braquial. El nervio mediano está lige-
ramente por detrás y es menos voluminoso, al igual que
el nervio cutáneo antebraquial medial. El nervio cubital
se aísla al mismo nivel que el nervio del bíceps. La disec-
ción se realiza en sentido distal a lo largo de 4-6 cm para
permitir la movilización subsiguiente hacia el nervio del
bíceps. Bajo visión microscópica, se incide el epineuro
anterior del nervio cubital para individualizar los distin-
tos fascículos. A menudo, el fascículo anteromedial del
nervio cubital tiene un tamaño equivalente al del nervio
del bíceps. Es importante aislar un fascículo de tamaño
equivalente (destinado a los flexores del carpo o a los
flexores extrínsecos de los dedos) para evitar las posi-
bles secuelas del nervio donante. Un neuroestimulador
permite verificar que este fascículo anteromedial no pro-
voque contracción de los interóseos. Después de seccionar
este fascículo motor, se realiza una sutura nerviosa termi-
noterminal sin tensión.
Transferencia fascicular del nervio
mediano al nervio del braquial [45, 47]
La prolongación de la disección del nervio musculocu-
táneo en sentido distal al pedículo vascular para el bíceps,
permite individualizar dos fascículos. Clásicamente, el
fascículo medial es el fascículo sensitivo para la cara ante-
rolateral del antebrazo y el fascículo lateral es el fascículo
motor para el braquial. Para confirmar esta distribución, se
aconseja aislar, mediante una contraincisión corta a nivel
del surco bicipital lateral, el ramo sensitivo cutáneo lateral
del antebrazo. De este modo, mediante ligeras maniobras
de tracción distal, se puede individualizar con facilidad
el ramo motor para el braquial en una zona proximal en
el brazo. Después de la sección proximal de este ramo, el
nervio mediano se diseca y el epineuro anterior se incide.A continuación, bajo visión microscópica se debe indi-
vidualizar un fascículo motor de tamaño equivalente al
nervio receptor destinado al flexor del carpo. Tras la sec-
ción del fascículo, se puede realizar una sutura nerviosa
terminoterminal (Liverneaux [45]).
Transferencia de nervios intercostales
al nervio musculocutáneo o al nervio
de la porción larga del tríceps [37, 38, 48, 49]
Se realiza una incisión longitudinal larga con el brazo
en abducción. Se extiende desde el espacio intercostal
situado bajo el pezón (por lo general, el quinto), a lo largo
del borde inferior del tendón del pectoral mayor, para
situarse, mediante dos incisiones en ángulo recto, sobre
la línea axilar posterior, con prolongación hasta el borde
posteromedial del brazo. La fascia se incide en el mismo
eje longitudinal. La parrilla costal se expone entre el dor-
sal ancho detrás y el serrato anterior delante, conservando
el nervio torácico largo.
La disección en el borde inferior del tendón del pecto-
ral mayor permite aislar los nervios intercostales del 3.◦,
4.◦ y 5.◦ espacios intercostales. La exposición se realiza
por una incisión longitudinal a lo largo del borde inferior
de cada costilla incluyendo el periostio. Con un periostó-
tomo, es necesario exponer en un plano subperióstico la
cara inferior y posterior de la costilla. Ésta se separa pru-
dentemente con un separador, con el que se tracciona de
ella en sentido superior, y se realiza una disección minu-
ciosa del espacio situado en el borde inferior de la costilla,
lo que permite identificar el delgado nervio intercostal,
que se aísla sin sujetarlo nunca. La disección distal pro-
gresiva permite seccionarlo a nivel del cartílago costal. La
disección proximal hacia el hueco axilar puede hacer que
se seccionen los finos ramos colaterales para los músculos
intercostales. La misma disección se realiza en los otros
dos espacios, con el fin de obtener tres nervios intercos-
tales que pueden emparejarse con los ramos motores del
musculocutáneo, o con el nervio del tríceps disecado a
nivel del hueco axilar, exponiendo el tendón del dorsal
ancho. El ramo nervioso para el tríceps puede identifi-
carse y separarse del resto del nervio radial. La sección de
este ramo se realiza en un punto lo más alto posible en el
hueco axilar y se efectúa una sutura directa.
Transferencia de la raíz C7
contralateral [11, 50]
Estas técnicas se utilizan en personas jóvenes, porque
la plasticidad cerebral desempeña un papel importante
durante la rehabilitación, que requiere varios meses.
Zhang utiliza este procedimiento en dos etapas, conec-
tando primero el nervio cubital (con conservación de su
vascularización) con la raíz C7 y, cuando la regeneración
llega a la axila, efectúa el segundo tiempo, suturándolo
al tronco secundario anterolateral, al nervio musculocu-
táneo, al nervio mediano y al nervio radial. Sammer [51]
utiliza una hemitransferencia tomando únicamente la
porción ventral. La neurotización de C7 contralateral
puede efectuarse si la longitud del nervio cubital vascu-
larizado es suficiente para realizar la conexión (30 cm).
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7
E – 44-221 � Cirugía de reparación del plexo braquial del adulto
Sin embargo, no existe un consenso para la utilización
de esta transferencia, porque su morbilidad es del 50%,
con sensación de entumecimiento de los dedos y défi-
cits motores, que se recuperan en 3-6 meses, aunque en
ocasiones persiste un déficit permanente.
Otras transferencias posibles
Las realizan equipos asiáticos, pero los autores de este
artículo no las utilizan en su práctica, debido a las
implicaciones de tipo medicolegal: nervio frénico, ner-
vio hipogloso, nervio cutáneo braquial lateral y nervio
cubital contralateral, porque parece ilógico lesionar un
miembro sano para lograr una hipotética recuperación de
un miembro paralizado.
� Colgajos neurovasculares
y cirugía paliativa
Colgajos neurovasculares
Los colgajos neurovasculares (dorsal ancho contrala-
teral o grácil) se utilizan para reanimar la flexión y la
extensión del codo si se ha superado el período en el que
se puede realizar la cirugía nerviosa (12 meses) o si ésta
ha fracasado [52, 53]. Estos colgajos se reinervan por el ramo
del nervio espinal o por los intercostales. La anastomosis
vascular se realiza de forma terminolateral en los vasos
humerales. Se trata de una intervención compleja, con
una tasa de éxito de alrededor del 60-70% debido a un
riesgo vascular del 17% [54, 55].
Cirugía paliativa
Se integra en un programa para mejorar las funciones de
un miembro paralítico. Su reanimación es sencilla a veces,
pero es difícil establecer las indicaciones. Las técnicas no
se detallarán, pues se describen en otros artículos.
La artrodesis del hombro [56–59] es una operación
paliativa excelente si el paciente plantea exigencias fun-
cionales, pero la fusión es difícil de lograr en ocasiones y
es preciso que el serrato anterior sea activo (87% de fusión
en la serie de Chammas [57] y 76% en la de Atlan [58]).
La osteotomía de desrotación humeral [59] de 45◦, con
osteosíntesis mediante una placa, permite separar el
miembro superior de la caja torácica durante la flexión
del codo.
Se puede realizar una transferencia de la porción larga
del tríceps cuando los músculos supra e infraespinoso se
recuperan hasta un grado M2.
La transferencia del músculo trapecio es otra alter-
nativa, a expensas de dejar una cicatriz como secuela.
Elhassan [60] ha analizado los resultados asociados, con un
resultado favorable.
La reanimación de la rotación externa del hombro por
el dorsal ancho (transferencia de Episcopo).
La transferencia de los epicondíleos mediales (Steindler)
se puede realizar desplazando su inserción en el húmero
5 cm en sentido proximal cuando la recuperación del codo
logra un grado M2 [59].
La transferencia bipolar del dorsal ancho para recuperar
la flexión del codo si no está paralizado, lo que es infre-
cuente. Se reinserta en el extremo de la apófisis coracoides
y, a nivel distal, en el tendón terminal del bíceps.
La transferencia del tríceps se acompaña de una pér-
dida funcional importante, pero puede ser útil si existen
cocontracciones.
La transferencia bipolar del pectoral mayor se asocia en
la mayoría de los casos a la del pectoral menor.
La artrodesis de la muñeca y la del pulgar se asocian a
transferencias tendinosas para reanimar la flexión de los
dedos.
� Indicaciones
La primera cuestión que se plantea es si el tratamiento
quirúrgico del plexo braquial está justificado [35–37]. No
existe un consenso, pero se puede citar una serie de pun-
tos comunes en el tratamiento de estas lesiones [8]. Ante
una lesión por elongación, no es posible reinervar todos
los músculos y la elección de los elementos nerviosos que
deben reinervarse debe obedecer una jerarquía de las fun-
ciones que habrán de restablecerse. Hay que advertir al
paciente de las posibilidades quirúrgicas, de los resulta-
dos esperados y de la duración de la regeneración, que
requerirá muchas sesiones de rehabilitación. La recupe-
ración de la flexión del codo es el objetivo prioritario
en caso de reparación nerviosaprecoz por lesión grave
supraclavicular. La elección de los elementos que deben
repararse depende del tipo de parálisis, de las característi-
cas del paciente y de los objetivos funcionales; la prioridad
se concede a la reinervación de los territorios muscula-
res proximales. Hay que evitar la pérdida de axones por
error de orientación que provocaría cocontracciones de
músculos antagonistas [37], como el bíceps y el tríceps.
Algunos autores recomiendan una reparación lo más pre-
coz posible dependiendo del tipo del traumatismo [14],
pero la reparación urgente es difícil, porque la evaluación
es imprecisa (elongación, dilaceración). En la mayoría de
los casos, la reparación debe efectuarse a partir del 2.◦ mes
si es posible y, si se puede, antes del 6.◦ mes, pero no
después de 12 meses, porque los resultados son aleatorios
debido a la degeneración fibrosa de las fibras nerviosas dis-
tales. El plazo de la reinervación debe ser compatible con
una recuperación superior a un grado M3. No se deben
operar los pacientes mayores de 50 años, en presencia de
lesiones asociadas graves o cuando la recuperación evolu-
ciona con normalidad; hay que ser muy cauto en caso de
tabaquismo o de obesidad. No se debe explorar el bíceps
en fase de recuperación. Las indicaciones de la neurólisis
son excepcionales, porque no resuelve los problemas de
recuperación muscular en presencia de una lesión grave.
Arrancamiento radicular completo [61–70]
Debido a que los injertos convencionales no son
posibles, se deben utilizar transferencias nerviosas; el
plexo cervical se puede emplear para reinervar el nervio
mediano. Otros autores [57, 61] prefieren utilizar una artro-
desis de la articulación escapulohumeral si el serrato está
presente, con neurotización del nervio musculocutáneo
mediante el nervio espinal accesorio. También es posi-
ble [18, 50] utilizar la raíz C7 contralateral con un nervio
cubital vascularizado, con resultados muy mediocres, pero
los autores de este artículo no tienen ninguna experien-
cia con esta transferencia. Por último, algunos autores [41]
utilizan dos músculos libres (grácil) para restaurar la fle-
xión del codo y la extensión de los dedos o del codo,
reinervándolos con nervios intercostales o con el ner-
vio espinal accesorio [52–55] o bien con C7 contralateral,
con resultados aparentemente buenos [70]. Los autores de
este artículo prefieren utilizar los nervios intercostales,
como Nagano [65], que obtiene una recuperación hasta un
grado M3 en el 70% de un grupo de 221 pacientes, con
mejores resultados en los menores de 30 años. Zhang [10]
ha descrito una recuperación hasta un grado M3 con
la raíz C7 contralateral en el 50-80% de los casos, con
una sensibilidad hasta S3 en el 60% de los pacientes;
con la transferencia de C7 contralateral, Muhetidier [71]
obtiene la flexión de la muñeca hasta M3 en dos ter-
cios de los casos. Liu [72] ha descrito la recuperación del
bíceps hasta un grado M3+ en 6 de 10 pacientes; Sam-
mer [51] ha logrado una abducción activa hasta un grado
M3 en 3 de 12 pacientes, pero ninguna flexión de la
muñeca en 15 pacientes con un déficit motor permanente.
Liu [69], mediante transferencias nerviosas, ha logrado una
8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de reparación del plexo braquial del adulto � E – 44-221
1
2
C5
C6
C7
C8
T1
3
T4
T5
Figura 7. Arrancamiento radicular C6-C7-C8-T1 con o sin
ruptura de C5. 1. Injerto; 2. nervio supraescapular; 3. nervios
intercostales.
recuperación funcional del supraescapular en el 54% de
los casos, del bíceps en el 86%, del tríceps en el 46% y
de los flexores de los dedos en el 43%. Los autores de
este artículo desaconsejan encarecidamente el uso del ner-
vio frénico, a diferencia de otros autores [70]. El dolor, que
está presente en el 83% de los casos según Narakas [37], no
responde a la amputación pero, después de la transferen-
cia nerviosa, disminuye en el 50% de los casos, sin que
pueda explicarse el mecanismo; la persistencia del dolor
es un criterio de mal pronóstico funcional. El dolor cró-
nico neuropático se asocia en la mayoría de las ocasiones
a una mala regeneración nerviosa y a un perfil psicológico
particular [20]. La intervención de Dreze sobre los cordones
posteriores no siempre da los resultados esperados.
Rupturas radiculares C5-C6 ± C7
y arrancamiento radicular
C8-T1 (Figs. 7 y 8)
La raíz C5 casi nunca mantiene su continuidad [27] y
suele romperse en el conducto intertransverso, en un
punto distal al origen del nervio frénico. El valor funcional
del muñón de C5 es difícil de precisar, porque puede haber
sufrido una avulsión aunque la RM no muestre ninguna
lesión. Por tanto, la programación preoperatoria puede
modificarse durante la intervención, porque la superfi-
cie de sección de una raíz que no presente una avulsión
puede ser de mala calidad. Las transferencias nerviosas
son una alternativa a la reparación. Se debe realizar una
cirugía dirigida, con un acceso selectivo tanto de los ele-
mentos nerviosos donantes como de los objetivos que se
van a reinervar por el nervio cubital vascularizado y el ner-
vio cutáneo braquial medial. Las transferencias nerviosas
complementarias se basan en los nervios intercostales. El
uso de la raíz C7 contralateral tiende a abandonarse.
Para el hombro
La mayoría de los autores reconstruyen el
nervio supraescapular con el nervio espinal
1
2
C5
C6
C7
C8
C7
3
4
5
Figura 8. Ruptura C5-C6, arrancamiento radicular C7-C8-T1.
1. Injerto de 3-4 segmentos; 2. nervio supraescapular; 3. nervio
musculocutáneo; 4. tronco secundario posterior: sutura del
muñón de C6 en la raíz C7 que ha sufrido la avulsión; 5. avulsión.
accesorio [7, 9, 18, 24, 41, 70], pero Kline [67] prefiere utilizar
la porción posterolateral de la raíz C5, que puede injer-
tarse en el nervio axilar. Otros autores optan por realizar
una artrodesis del hombro.
Para la flexión del codo
La reanimación de la flexión del codo se realiza
mediante un injerto interpuesto entre la porción ante-
rior de las raíces C5 y C6 y la porción anterolateral del
tronco secundario anteroexterno, y entre la porción poste-
rior de las raíces C5 y C5 y el tronco secundario posterior,
pero también es posible neurotizar el tronco secundario
anteroexterno con los nervios intercostales [7, 8]. Algunos
autores interponen un injerto entre la raíz C5 y el nervio
musculocutáneo [37] o la porción anterolateral del tronco
primario superior, en un punto proximal al asa de los mús-
culos pectorales [7, 15, 48, 67], dependiendo de la calidad de la
superficie de sección. Bertelli [73] prefiere utilizar un injerto
entre C5 y el musculocutáneo, pero el injerto del tronco
posterior no parece recuperar la abducción del hombro.
Oberlin [18] logra la recuperación de la flexión del codo en
el 75% de los casos y la abducción y rotación externa del
hombro en el 50%; la avulsión de la raíz C7 se puede tratar
también mediante su sutura al muñón de C6.
Para la extensión del codo
Es posible suturar tres nervios intercostales al nervio de
la porción larga del tríceps [18].
Debido a que las lesiones son muy heterogéneas, los
resultados son difíciles de comparar. La recuperaciónde la flexión del codo se logra en el 66-86% de los
casos [7–9, 18]. La transferencia del nervio espinal al nervio
musculocutáneo da buenos resultados en el 63-75% de los
casos [9, 18, 38, 41] y la de los nervios intercostales en el 38-
63% [14, 65]. Songcharoen [30] ha logrado la flexión del codo
en un 75% de los pacientes. Oberlin realiza la reanima-
ción del tríceps con los intercostales. La transferencia de
la raíz C7 contralateral [11, 50] ofrecería un 60% de resulta-
dos satisfactorios con un injerto vascularizado del nervio
cubital, pero Oberlin [17] sólo observa un 33% de buenos
resultados con muchos resultados decepcionantes.
Ruptura de C5, C6, C7, C8 y T1
Este tipo de lesiones es excepcional (1-2% de los casos);
la única reparación que se realiza es la de las raíces C5,
C6 y C7 porque la de C8 y T1 no logra ningún resultado
útil, salvo en pacientes menores de 20 años, cuando la
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9
E – 44-221 � Cirugía de reparación del plexo braquial del adulto
lesión se produjo hace menos de 2 meses y si el injerto
tiene menos de 4 cm; esto puede permitir una recupera-
ción del músculo flexor cubital del carpo y de los flexores
del 4.◦ y 5.◦ dedos. La reconstrucción de todas las raíces
es difícil, porque la movilización de los dos nervios sura-
les es insuficiente para rellenar las pérdidas de sustancia
nerviosa.
Parálisis parcial por lesiones radiculares
C5-C6 ± C7 [74, 75]
Sólo existe un déficit del hombro y de la flexión del
codo, por lo que hay numerosas soluciones para reanimar
la flexión del codo y estabilizar el hombro mediante neu-
rotizaciones (fascículo del nervio cubital para el bíceps,
fascículo del nervio mediano para el braquial anterior,
nervio axilar con el nervio de la porción larga del tríceps,
nervio supraescapular con el nervio espinal accesorio).
Para el hombro
El nervio espinal accesorio se neurotiza en el nervio
supraescapular. El deltoides se reinerva con el nervio de
la porción larga del tríceps que se injerta en el nervio axi-
lar [47, 70]; Liu [69] ha logrado un 54% de recuperación del
supraespinoso.
Para la flexión del codo
En ocasiones, se puede realizar una reparación anató-
mica a partir del muñón de la raíz C5, que se injerta en
la porción anterior del tronco primario superior, pero es
preferible transferir un fascículo motor del nervio cubital
al nervio del músculo bíceps, asociándolo a la transfe-
rencia de un fascículo del nervio mediano al nervio del
braquial anterior. Allieu [61] ha obtenido un 66% de resul-
tados hasta un grado M3+. En la actualidad, la mayoría
de los autores realizan sistemáticamente esta transferen-
cia cubital-bíceps, que proporciona resultados rápidos
(10 veces en 15 pacientes [45]); la neurotización ofrece un
resultado peor en caso de lesión C5-C6-C7 (65% en lugar
de 75%). Bhandari [76] ha obtenido 26 reinervaciones del
bíceps con una fuerza de grado igual o superior a M3 en
26 casos. Liu [69] ha obtenido un 86% de reinervación para
el bíceps. Bertelli [73], como complemento de las transfe-
rencias nerviosas, asocia injertos a partir de las raíces C5
y C6, técnica que confirmó Garg R. en 2011 [77], después
del análisis de 31 estudios de la literatura, donde encontró
una superioridad significativa de las transferencias ner-
viosas respecto a los injertos convencionales (en el 83%
de las transferencias nerviosas se lograba una flexión del
codo superior a M4, mientras que en el 56% de los injer-
tos convencionales se obtenía una flexión del codo igual o
superior a M4, con mejores resultados para la transferencia
doble). Los resultados también son mejores en presencia
de una afectación aislada C5-C6 respecto a C5-C6-C7.
Para la extensión del codo
Para esta extensión, cuando existe una parálisis de C7, el
muñón de C5 que no ha sufrido avulsión también puede
reanimar el nervio axilar. Si existe una avulsión de C6 y
un neuroma de C7, se puede realizar una sutura directa
de C6 a C7 en un punto proximal al neuroma. También
es posible utilizar los nervios intercostales para reinervar
el tríceps [47].
Extensión de la muñeca
Se puede realizar por el pronador redondo si es trans-
ferible, o por el flexor cubital del carpo para reanimar el
extensor común de los dedos. Las intervenciones paliati-
vas sólo se utilizan ante un fracaso o un resultado parcial
(artrodesis del hombro, transferencia de los epicondíleos
internos, desrotación humeral).
Parálisis C8-T1 ± C7
Se trata de lesiones excepcionales con avulsión parcial
o total de las raíces C8 y T1. Los dedos están parali-
zados por completo, mientras que los extensores de la
muñeca, el flexor radial del carpo y el pronador redondo
son funcionales. No se debe plantear ninguna reparación.
Bertelli [78] utiliza el ramo motor del músculo supinador
para el nervio interóseo posterior. De forma secundaria, se
realizan transferencias tendinosas: el extensor radial largo
del carpo reanima el flexor común de los dedos y el bra-
quiorradial reanima el flexor del pulgar [79]. Los músculos
intrínsecos se reaniman mediante una tenodesis del fle-
xor superficial de los dedos en la polea A1. Una tenodesis
de los extensores de los dedos a través de la membrana
interósea permite una extensión de los dedos durante la
flexión activa de la muñeca. También se pueden asociar
varias artrodesis.
Parálisis retro e infraclavicular
Las lesiones de los troncos secundarios son difíciles de
diagnosticar y suelen asociarse a lesiones osteoarticulares
y vasculares (20%). Estas lesiones deben operarse ense-
guida a partir del 2.◦ mes [7], sobre todo si se acompañan
de una fractura de la cabeza humeral o de una parálisis
del nervio axilar sin luxación [80]. Las lesiones del tronco
secundario posterior se asocian a lesiones del nervio mus-
culocutáneo y de la raíz externa del nervio mediano; las
lesiones del tronco secundario anterointerno suelen aso-
ciarse a una ruptura vascular. Estas reparaciones requieren
muchos injertos y el nervio cubital vascularizado se uti-
liza para injertar las pérdidas de sustancia nerviosas de
10-15 cm. Si la arteria se ha reparado de urgencia, la repa-
ración nerviosa secundaria será muy difícil, debido a la
presencia de múltiples adherencias entre el injerto vas-
cular y los extremos nerviosos dilacerados. Las lesiones
distales que afectan a los ramos del plexo alcanzan al
nervio supraescapular, el nervio axilar y el nervio mus-
culocutáneo; en este tipo de lesiones, se debe intervenir
siempre antes del 6.◦ mes si no se produce una recupera-
ción espontánea para lograr un buen resultado funcional,
porque las lesiones están próximas a los efectores [81–86].
Las afectaciones asociadas a una luxación de hombro se
recuperan espontáneamente en 1-18 meses en más del
90% de los casos, pero la recuperación puede ser incom-
pleta a nivel de los músculos intrínsecos de la mano,
lo que obliga a realizar transferencias paliativas [87]. Teis-
sier [86] ha empleado el nervio de la porción larga del
tríceps para reinervar el nervio axilar y ha obtenido la
recuperación hasta un grado M4 en siete de ocho pacien-
tes. Lee [83] utiliza una transferencia deun ramo del tríceps
para reinervar el nervio axilar y ha obtenido un 77% de
recuperación superior a un grado M3+. Cuando existen
lesiones asociadas de la cintura escapular o una fractura
del húmero asociada, se debe realizar una osteosíntesis
directa mediante placa para evitar una separación inter-
fragmentaria y permitir la consolidación, asegurándose de
que el nervio radial no está seccionado a nivel del tabique
intermuscular.
Arrancamientos radiculares atípicos
Puede haber varios tipos de lesiones: avulsión C5-C6,
avulsión C8-T1 con ruptura de C7, avulsión C5-C6-C7-C8
con continuidad de T1; siempre se puede neurotizar el
nervio supraescapular con el nervio espinal accesorio y
conectar la raíz C7 a C6 o a C8.
� Perspectivas
Existen grandes expectativas en los ámbitos de la repa-
ración de las lesiones centrales medulares o de los nervios
periféricos, pero los progresos recientes son limitados.
10 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de reparación del plexo braquial del adulto � E – 44-221
“ Punto fundamental
Lesión total del plexo con avulsión C8-T1
• nervio espinal accesorio al nervio supraescapu-
lar;
• porción anterior de las raíces C5-C6;
• al nervio musculocutáneo,
◦ a la porción anterolateral del tronco secunda-
rio anteroexterno;
◦ intercostales al musculocutáneo;
• porción posterior de las raíces C5-C6 al tronco
secundario posterior o al muñón distal de C7;
• intercostales motores al nervio de la porción
larga del tríceps;
• artrodesis del hombro.
Parálisis parcial C5-C6
• nervio espinal accesorio al nervio supraescapu-
lar;
• uno de los ramos estimulables del nervio del
tríceps al nervio axilar;
• un fascículo del nervio cubital al nervio del
bíceps;
• un fascículo del nervio mediano al nervio del
braquial anterior.
En el contexto de las avulsiones de las raíces del plexo
braquial, la reimplantación de las raíces descrita por Carls-
tedt [88, 89] a nivel de la sustancia blanca del cordón lateral
ha dado resultados mediocres. Bertelli [90] ha descrito una
estrategia simultánea de la médula espinal y de las lesio-
nes pléxicas. Por otra parte, en modelos animales, los
autores planean añadir a esta técnica la reimplantación
de factores neurotróficos liberados in situ por micro-
esferas biodegradables. Más recientemente, Fournier [91]
ha demostrado que el lugar más apropiado para realizar
una reimplantación de raíces que han sufrido avulsión
se sitúa delante a nivel del asta anterior de la sustancia
gris. Estos autores han descrito un acceso interescalénico
que permite exponer la médula cervical y el plexo bra-
quial extrarraquídeo en su totalidad. Para acceder a la
médula cervical, se ha descrito una osteotomía vertebral
a nivel de las apófisis transversas tras la movilización de
las arterias vertebrales [92]. A continuación, la duramadre
se incide y la reimplantación de las raíces puede efec-
tuarse directamente o por interposición de un injerto
nervioso. Carlstedt [89] ha obtenido una recuperación útil
para el hombro y los músculos proximales con atenua-
ción del dolor en presencia de una recuperación motora.
La reconexión de las raíces que han sufrido avulsión puede
causar una recuperación motora adecuada y puede servir
de modelo clínico para el desarrollo de nuevos tratamien-
tos destinados a reforzar la regeneración nerviosa.
Respecto a las prótesis de nervio periférico [93–95], hasta
donde llegan los conocimientos de los autores de este artí-
culo, no se ha publicado ninguna serie clínica. Aunque en
el mercado existe una prótesis nerviosa a base de colágeno
que posee la autorización de la Food and Drug Adminis-
tration (FDA) (Neuragen), su utilización en la práctica se
limita a las pérdidas de sustancia distales inferiores a 3 cm,
sobre todo para nervios sensitivos.
Las líneas de investigación se multiplican en la actuali-
dad en varias direcciones. Por otra parte, algunas proteínas
de la matriz extracelular que suelen incorporarse a las
prótesis nerviosas biorreabsorbibles (colágeno, laminina,
fibronectina) han demostrado un efecto beneficioso en
la reparación de las lesiones de los nervios periféricos.
Asimismo, las células de Schwann aisladas en cultivo y
después reintroducidas en la pérdida de sustancia nerviosa
también han demostrado su utilidad. Por último, los fac-
tores neurotróficos identificados (factor de crecimiento
nervioso, factor neurotrófico derivado del cerebro, factor
neurotrófico derivado de células gliales) también son sus-
tancias que mejoran la recuperación para la reparación
de lesiones nerviosas periféricas [96]. Sin embargo, el uso
aislado o en asociación de estos diferentes elementos que
facilitan la regeneración nerviosa no basta para dar resul-
tados mejores a los obtenidos con injertos convencionales
para las pérdidas de sustancia extensas (superiores a 3 cm)
en nervios de gran calibre.
La FDA ha aprobado tres tipos de conducto bioabsorbi-
ble, elaborados a partir de colágeno, de ácido poliglicólico
o de caprolactona. Los conductos de caprolactona son
equivalentes a los autoinjertos, los conductos de colágeno
son mejores y los de ácido poliglicólico son inferiores
desde el punto de vista funcional.
Las investigaciones sobre la adición a estos tubos de
células de Schwann de factores de crecimiento y de una
estructura interna para aumentar el espacio que debe
rellenarse (< 3 cm) se realizan con la colaboración de
bioingenieros, neurocientíficos y cirujanos de los nervios
periféricos [97, 98]. Kuffler [99] ha continuado las investiga-
ciones destinadas a lograr un conducto ideal para la
reparación del nervio periférico con la utilización de un
tubo de colágeno relleno de fibrina rica en factores plaque-
tarios autólogos, que parece dar resultados favorables para
la regeneración nerviosa. Se han rellenado defectos de 2-
12 cm en pacientes de un promedio de edad de 31 años,
con buenos resultados y una eliminación del dolor en el
88% y con la persistencia de un dolor tolerable en el 12%
de los casos. Los estudios que se publicarán en el futuro
permitirán comparar estas técnicas con diversos materia-
les.
La utilización de una vía mínimamente invasiva
mediante cirugía robotizada es una línea de investiga-
ción, porque permite intervenciones de gran precisión,
pero requiere el desarrollo de nuevos separadores e ins-
trumentos diferentes. Liverneaux [100] ha realizado cuatro
intervenciones para la transferencia cubital-bíceps, pero
el procedimiento mínimamente invasivo tuvo que con-
vertirse en una técnica abierta.
� Conclusión
Las parálisis traumáticas del plexo braquial del adulto
que se producen en pacientes jóvenes, tras un accidente de
motocicleta, plantean, además del problema quirúrgico
que requiere reparaciones mediante injertos o transferen-
cias nerviosas en función de cada paciente, un problema
sociolaboral importante. Con las técnicas actuales, la recu-
peración funcional es limitada en las lesiones completas
y no se debe olvidar el drama que supone la pérdida de
una mano. En las parálisis incompletas, los resultados son
mejores mediante la utilización de las neurotizaciones,
gracias a la proximidad de los efectores y a la conserva-
ción de la mano.El éxito de la reintegración social se
logra con el tratamiento precoz de un paciente joven,
para que se beneficie de un programa de readaptación
y de orientación, sin esperar una recuperación nerviosa,
que a menudo es decepcionante desde el punto de vista
funcional. Estos pacientes jóvenes deben recuperar la acti-
vidad, porque es el mejor tratamiento contra el dolor.
La reinserción social y profesional sigue siendo un pro-
blema principal, porque estos pacientes jóvenes suelen
ser trabajadores manuales y no encuentran trabajo. La
motocicleta es un símbolo de inconformismo, de liber-
tad y de evasión, pero estos pacientes jóvenes carecen
de anticipación en la circulación urbana. El dolor neuro-
pático suele asociarse a una mala regeneración nerviosa.
Las intervenciones sobre los cordones posteriores de la
médula cervical para disminuir el dolor no siempre dan
EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11
E – 44-221 � Cirugía de reparación del plexo braquial del adulto
un resultado satisfactorio y duradero. En ocasiones, se
pueden realizar procedimientos de cirugía paliativa secun-
daria a demanda del paciente: artrodesis del hombro o de
la muñeca, transferencia para la flexión del codo, para
la extensión de los dedos o para restablecer la rotación
externa del miembro.
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