Transferencia-del-pectoral-mayor-para-restaurar-la-funcion-del-codo-en-pacientes-con-lesion-del-plexo-braquial

Vista previa del material en texto

1 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARIA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
 
ESPECIALIDAD EN: 
ORTOPEDIA 
 
“Transferencia del Pectoral Mayor para restaurar la función del 
codo, en pacientes con Lesión del Plexo Braquial” 
 
T E S I S: 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE MÉDICO ESPECIALISTA EN 
ORTOPEDIA 
 
 
PRESENTA: 
 
Dra. Susana del Rocio Téllez Luna 
 
 
Profesor Titular de la Especialidad 
Dr. José Manuel Aguilera Zepeda 
 
Tutor de Tesis 
Dr. Mario Mendoza Muñoz 
 
 
 
México D.F. Febrero 2011 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
Dirección de Enseñanza 
 
 
 
 
 
 
 
________________________________ 
DRA. MATILDE L. ENRIQUEZ SANDOVAL 
DIRECTORA DE ENSEÑANZA 
 
 
________________________________ 
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ 
SUB DIRECTORA DE POSGRADO Y EDUCACIÓN CONTÍNUA 
 
 
_________________________________ 
DR. LUIS GÓMEZ VELÁZQUEZ 
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA MÉDICA 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
3 
 
 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
DR. JOSÉ MANUEL AGUILERA ZEPEDA 
PROFESOR TITULAR DE LA ESPECIALIDAD 
 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
DR. MARIO MENDOZA MUÑOZ 
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE CIRUGÍA DE LA MANO Y 
MICROCIRUGÍA 
Y ASESOR CLÍNICO 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
4 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
5 
 
 
 
Dedicatoria 
 
 
 
 
 
 
Dedico este trabajo al inagotable esfuerzo de Santiago, 
mi mejor amigo, compañero y esposo; Ma. Socorro, la fuente 
de mi fuerza interior, mi excepcional madre; José Agustín, mi 
responsable y diligente padre, quienes formaron y mantienen 
fuertemente, una creciente familia. María del Socorro, mi 
reservada guía, compañera y hermana; Agustín Gabriel, mi 
constante y firme hermano y Andres, mi hermano recio y 
afanoso, quienes han contribuido en mi formación personal, 
moral y educacional, en todos y cada uno de los aspectos 
posibles. 
 
No puedo olvidar a la persona quien me encamino hacia 
la Ortopedia, mi gran amiga y colega Sara Gabriela Bernal 
Lastiri y a todos mis compañeros que como ayuda u 
obstáculos, estuvieron conmigo estos 4 años. 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
6 
 
 
 
Agradecimientos 
 
 
 
 
 
Agradezco a todos mis maestros y guías académicos, a lo largo de mi 
carrera profesional, pero en especial a los que conforman este Instituto Nacional 
de Rehabilitación: Mario Mendoza Muñoz, Luis Gómez Velázquez, José Manuel 
Aguilera Zepeda, Alejandro Reyes Sánchez, José Antonio Olín Núñez, Antonio 
Redón Tavera, Alberto García Alberto, Luis Miguel Rosales Olivares, Antonio 
Arcadio Cicero Álvarez, Victor Manuel Escobedo Troncoso, Ernesto Pineda 
Gómez, Barón Zarate Kalfópulos, Arturo Saldivar Moreno, José Fernando Badillo 
Vera, Javier Camacho Galindo, Francisco Xavier Pérez Jiménez, Francisco Cruz 
López, Luis Sierra Suárez, Alejandro Espinosa Gutiérrez, José Antonio Rivas 
Montero, Rafael Reynoso Campo, Fernando S. Valero González, Iván Encalada 
Díaz, Michel Ruíz Suárez, Armando Alpizar Aguirre, Victor M. Ilizaliturri Sánchez, 
Pédro A. Chaidez Rosales, Jorge Ponce de León Domínguez, Eleazar García 
Martínez, José Antonio Martínez Junco, Ramiro Cuevas Olivo, Adolfo Ríos 
Hernández, Sergio Peralta Cruz, Juan Carlos de la Cruz García, Miguel Ángel 
Camacho Castaños, Carlos Castillo Zamora, Antonieta Alcántara Morales, Dolores 
Ramírez Bernal y su inseparable amiga la Dra. García, Miguel Russi Hernández, 
Antonio Roa Mendieta. Y a todo personal de enfermería de este Instituto, quienes 
hacen posible el trabajo en equipo y facilitaron mi estancia. 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
7 
 
 
 
Contenido 
Página 
I. Título . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 
II. Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 
III. Introducción y antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . 11 
a. Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 
b. Etiología y clasificación de las lesiones del Plexo 
braquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 
c. Diagnóstico de las lesiones del plexo braquial . . . . 16 
d. Tratamiento de las lesiones del plexo braquial . . . . 19 
IV. Planteamiento del problema . . . . . . . . . . . . . . . 22 
V. Justificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 
VI. Hipótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 
VII. Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 
VIII. Materiales y métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 
a. Criterios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 
i. Inclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 
ii. Exclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 
iii. Eliminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 
b. Variables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 
i. Dependientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 
ii. Independientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 
IX. Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 
X. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 
XI. Lista de figuras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 
XII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
8 
 
 
 
Título 
 
 
 
 
 
“TRANSFERENCIA DEL PECTORAL 
MAYOR PARA RESTAURAR LA FUNCIÓN DEL 
CODO, EN PACIENTES CON LESIÓN DE 
PLEXO BRAQUIAL” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
9 
 
 
 
Resumen 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las lesiones de las porciones superiores del plexo braquial, suelen ser 
consecuencia de una separación excesiva del cuello con respecto al hombro, 
heridas cervicales punzantes o por arma de fuego. Las lesiones de las porciones 
inferiores son raras, pero pueden ocurrir cuando una tracción súbita de la 
extremidad superior. 
La lesión traumática del Plexo Braquial, resulta en pérdida variable en la 
función de la extremidad superior. La restauración de esta función, requiere flexión 
del codo con fuerza adecuada y rango de movimiento adecuado. Una evaluación 
apropiada a las lesionesdel plexo braquial es un pre requisito para normar 
tratamiento; determinar el nivel de lesión y músculos útiles para cualquier 
procedimiento reconstructivo. 
El tratamiento quirúrgico primario de las lesiones superiores del plexo 
braquial, que se caracterizan por la pérdida de la función del hombro (C5), pobre 
sensibilidad de los dedos pulgar e índice (C6) y la pérdida de la flexión del codo 
(C6), se debe dirigir a la reparación propia del Plexo Braquial. La reparación del 
nervio, la toma y aplicación de injerto y la neurotización, se utilizan para intentar la 
restauración de las funciones arriba mencionadas (Leffert, 1999)1*. Los mejores 
resultados en una transferencia nerviosa, se obtienen en pacientes jóvenes, 
tratados dentro de los primeros 6 meses de lesión. La transferencia muscular libre 
o pediculada debe considerarse en pacientes adultos y con tiempo transcurrido de 
lesión mayor a los 6 meses. Así mismo, las transferencias musculares son útiles 
para aumentar los resultados posteriores a un procedimiento de neurotización. Si 
la cirugía es infructuosa o si el paciente se presenta demasiado tarde para una 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
10 
 
 
 
reconstrucción nerviosa, entonces las técnicas reconstructivas secundarias son 
necesarias. 
La pérdida de la movilidad y control del hombro y codo hacen imposible el 
posicionamiento útil de la mano. La subluxación dolorosa de la articulación del 
hombro puede convertirse en un problema para algunos pacientes. La artrodesis 
del hombro está bien descrita (Cofield y Briggs, 1979; Muller et al., 1970; Richards 
et al., 1985)2*, así como también las transferencias tendinosas para la flexión del 
codo (Brooks y Seddon, 1959; Clark, 1946; Leffert, 1999)3*. A menudo estos 
pacientes experimentan el primer o segundo procedimiento, antes o después, es 
decir, en diferentes tiempos quirúrgicos. Esto implica dos operaciones importantes 
con periodos prolongados de recuperación y rehabilitación después de cada uno. 
Beaton y colaboradores (1995)4*, reportaron resultados tanto de la flexo plastia de 
Steindler y Pectoral Mayor llevada a cabo junto con la artrodesis del hombro una 
sola etapa. 
Las opciones y resultados clínicos de los nervios y músculos donadores, 
aun se encuentran en controversia. 
Este trabajo presenta una serie de pacientes con lesiones altas del Plexo 
Braquial, tratados con Transferencia del Músculo Pectoral Mayor para restaurar la 
función del codo (Brooks y Seddon 1959)5*, en pacientes del Instituto Nacional de 
Rehabilitación desde el año 2003 al 2010. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
11 
 
 
 
Introducción 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anatomía 
 El plexo braquial es un gran paquete de nervios, que se extiende desde el 
cuello hasta la axila, formado por ramos, troncos, cordones, fascículos y 
ramificaciones; formado por la unión de los ramos ventrales de los nervios C5 a 
C8 y la mayor parte del ramo ventral de T1. La formación del plexo braquial 
empieza inmediatamente distal a los músculos escalenos. La porción 
supraclavicular del plexo braquial (ramos y troncos con sus correspondientes 
divisiones), se encuentran en el triángulo posterior del cuello y la porción 
Infraclavicular (fascículos y sus divisiones), en la axila (fig. 1). A medida que los 
ramos ventrales de C5 y C6 penetran en el triángulo posterior del cuello, se unen 
formando un tronco superior. El ramo ventral de C7 se continúa como un tronco 
medio mientras que los ramos ventrales de C8 y T1 se unen en el cuello de la 1ª 
costilla formando un tronco inferior. El tronco inferior está situado en la 1ª costilla, 
posterior a la arteria subclavia. Cada uno de los tres troncos se divide en 
divisiones anteriores y posteriores, detrás de la clavícula. Estas divisiones tienen 
una importancia capital, ya que las divisiones anteriores inervan las porciones 
anteriores (flexoras) y las posteriores (extensoras) del miembro superior. 
 Las tres divisiones posteriores se unen formando el fascículo posterior; las 
divisiones anteriores de los troncos superiores y medio se unen formando el 
fascículo lateral, mientras que la división anterior del tronco inferior se continúa 
como el fascículo medial. En la figura 2 se observa como los fascículos del plexo 
se relacionan con la segunda porción de la arteria axilar, es decir, el fascículo 
lateral queda lateral a la arterial axilar; cada fascículo del plexo braquial se divide 
en dos ramas terminales, el fascículo lateral se divide en el nervio musculocutáneo 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
12 
 
 
 
y la raíz lateral del nervio mediano. El fascículo medial se divide en el nervio 
cubital y la raíz medial del nervio mediano. El fascículo posterior se divide en los 
nervios axilar y radial. 
 En ocasiones, además de los cinco ramos ventrales C5, C6, C7, C8 y T1 
que forman el plexo braquial, se observan contribuciones de los ramos ventrales 
de C4 o T2. Cuando el ramo superior (raíz) del plexo es C4 y el ramo inferior (raíz) 
C8, se le llama plexo prefijo. Un plexo prefijado recibe una inervación significativa 
de la raíz C4, mientras que un plexo posfijado recibe inervación importante de D2. 
Los anatomistas han descrito que 62% de los plexos son prefijados y 60% son 
posfijados. 
 
Del mismo modo, cuando el ramo superior es C6 y el inferior T2, se le denomina 
plexo postfijo. En algunas personas no se observan las divisiones en troncos o 
fascículos de una o varias partes del plexo, sin embargo, la disposición de las 
ramas terminales no se modifica. 
 Las ramas del plexo braquial se dividen en ramas supra e infra claviculares, 
como se muestra en los siguientes dos cuadros. 
 
 
Las ramas supraclaviculares del plexo braquial 
Origen Nervios Músculos inervados Inervación 
segmentaria 
Ramos ventrales cervicales Dorsal de la escápula Romboide C4 y C5 
 Elevador de la 
escápula 
 C5 
 Torácico largo Serrato anterior C5, C6 y C7 
Tronco del plexo braquial N. del M. subclavio Subclavio C5 y C6 
 Supraescapular Supraespinoso 
Infraespinoso 
C4, C5 y C6 
C5 y C6 
 
En negrita se indica la inervación segmentaria medular principal 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
13 
 
 
 
Las ramas infraclaviculares del plexo braquial 
Origen Nervios Músculos 
inervados 
Inervación 
segmentaria 
Fascículo lateral del plexo braquial Pectoral lateral Pectoral mayor C5, C6 y C7 
 Musculocutáneo Coracobraquial C5, C6 y C7 
 Bíceps braquial C5 y C6 
 Braquial 
 Raíz lateral del N. 
mediano 
Mm. flexores del 
antebrazo 
(excepto flexor 
cubital del carpo 
y 5 Mm. de la 
mano) 
C5, C6 y C7 
Fascículo medial del plexo braquial Pectoral medial Pectoral mayor 
Pectoral menor 
C8 y T1 
C8 y T1 
 Cutáneo braquial 
medial 
Cubital 
 
 
 
 
 
Raíz medial del N. 
mediano 
 
 
1 ½ Mm. del 
antebrazo y la 
mayoría de los 
pequeños 
músculos de la 
mano 
Mm. flexores del 
antebrazo 
(excepto flexor 
cubital del carpo 
y 5 Mm. de la 
mano) 
C8 y T1 
 
C8 y T1 
 
 
 
 
 
C8 y T1 
Fascículo posterior del plexo braquial Subescapular 
superior 
Toracodorsal 
 
Subescapular 
inferior 
Axilar 
Subescapular 
 
Latísimo del 
dorso 
Subescapular 
Redondo mayor 
Redondo menor 
Deltoides 
C5 y C6 
 
C6, C7 y C8 
 
C5 y C6 
C6 y C7 
C5 y C6 
 Radial Tríceps y ancóneo 
 
Braquiorradial y 
Mm. extensores 
del antebrazo 
C5, C6, C7, C8 y 
T1 
C5, C6 y C7 
 
En negrita se indica la inervación segmentaria principal de la médula 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com14 
 
 
 
 
Músculo Origen Inserción Inervación Acciones principales 
Pectoral 
mayor 
Cabeza clavicular: 
cara anterior e la 
mitad medial de la 
clavícula 
Cabeza 
esternocostal: cara 
anterior del 
esternón, seis 
primeros cartílagos 
costales y 
aponeurosis del M. 
oblicuo interno 
Labio lateral del 
surco 
intertubercular 
del húmero 
Nn. Pectoral 
lateral: cabeza 
clavicular (C5 y 
C6), Pectoral 
medial: cabeza 
esternocostal 
(C7, C8 y T1) 
Aproxima y rota 
medialmente el húmero 
Tracciona la escápula hacia 
delante y hacia abajo 
Movimiento independiente: 
la cabeza clavicular flexiona 
el húmero y la 
esternoclavicular lo extiende 
 
Etiología y clasificación de las lesiones del Plexo Braquial 
Las lesiones del plexo braquial tienen su origen obstétrico (fig. 3), por 
proyectiles de armas de fuego, heridas punzantes, la tracción aplicada al plexo en 
caídas (fig. 4 y 5), accidentes viales o actividades deportivas, así como por la 
radiación. 
En estudios seriados los accidentes de motocicleta son la causa más 
frecuente. En el 80% de los enfermos con traumatismos del plexo braquial se 
Músculo Origen Inserción Inervación Acciones 
principales 
Bíceps 
braquial 
Cabeza corta: punta de la 
apófisis coracoides de la 
escápula 
Cabeza larga: tubérculo 
supraglenoideo de la 
escápula 
Tuberosidad de 
radio y fascia del 
antebrazo a través 
de la aponeurosis 
bicipital 
N. Musculocutáneo 
(C5 y C6) 
Supina el 
antebrazo y 
una vez 
supinado, lo 
flexiona 
Braquial Mitad distal de la cara 
anterior del húmero 
Apófisis coronoides 
y tuberosidad del 
cúbito 
N. Musculocutáneo 
(C5 y C6) 
Flexiona el 
antebrazo 
Coraco 
braquial 
Punta de la apófisis 
coracoides de la escápula 
Tercio medio de la 
cara medial del 
húmero 
N. Musculocutáneo 
(C5, C6 y C7) 
Flexiona y 
aduce el 
brazo 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
15 
 
 
 
producen otras lesiones graves. En el 20% de los pacientes se produce la rotura 
de las arterias axilar o subclavia. Las heridas más habituales son las fracturas de 
húmero proximal, de la escápula, de las costillas, de la clavícula y de las apófisis 
transversas de las vértebras cervicales, así como de la luxación de las 
articulaciones glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular. También se 
asocia la lesión del manguito de los rotadores. 
La distensión de baja energía, no grave como provocar su rotura o 
arrancamiento, produce habitualmente lesiones más o menos reversibles 
(Neuropraxia o tipo I de Sunderland) o Axonotmesis de intensidad variable (tipos II 
a IV de Sunderland, fig. 6). De forma experimental, se ha constatado que las 
lesiones de baja energía podrían interferir con la microvascularización del plexo y 
provocar daños isquémicos. Las lesiones de alta energía se asocian a 
traumatismos más importantes, tales como la rotura de un nervio periférico a la 
altura del plexo (tipo V de Sunderland) o el arrancamiento de una o más raíces de 
la medula espinal. En este segundo caso puede haber cierta recuperación 
espontánea de la función, pero para mejorar la evolución del paciente se requiere 
una reconstrucción microquirúrgica precoz. El candidato habitual a la 
reconstrucción micronerviosa es un varón joven que cae y al golpear el suelo, el 
hombro siga una dirección descendente y posterior y el cuello se dirija en la 
dirección opuesta. Si esté ángulo entre el cuello y el hombro se amplía aún más 
por la tracción descendente del brazo, las lesiones afectarán primero a las raíces 
superiores y al tronco; si el ángulo escapulo humeral se abre, se lesionarán 
primero las raíces de C8 a D1 y la parte inferior del tronco. Con un impacto 
extremo la lesión será generalizada. Los estudios anatómicos han permitido 
establecer que los tejidos blandos que sujetan a las raíces superiores a los 
agujeros vertebrales son notablemente más fuertes en C5 y C6 que en niveles 
inferiores. La mayor frecuencia de arrancamiento corresponde a las raíces C8 y 
D1, mientras que las de C6 y C5 tienden a estirarse o romperse en continuidad 
después de su salida por los agujeros nerviosos. En un mismo paciente pueden 
producirse todos los grados de lesión de Sunderland más el arrancamiento de las 
raíces. 
Alrededor de 75% de las lesiones traumáticas del plexo braquial se asocian 
a traumatismos cráneo encefálicos o torácicos y a fracturas y luxaciones de la 
columna cervical o del miembro torácico del mismo lado y 20% lo hacen a 
traumatismos vasculares. 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
16 
 
 
 
Diagnóstico de las lesiones del plexo braquial 
Es importante investigar el mecanismo de lesión para determinar la 
gravedad de la misma. A menudo, la lesión del plexo braquial pasa inadvertida en 
presencia de traumatismos craneoencefálicos o vertebrales pero también puede 
suceder lo contrario. 
Un indicador importante de la gravedad de la lesión es la presencia de un 
signo de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis) en el lado afectado, que muestra una 
estrecha correlación con el arrancamiento de las raíces de C8, D1 o ambas, y por 
tanto, un indicador de mal pronóstico para la recuperación espontánea. Este signo 
puede aparecer de inmediato o a los 3 o 4 días posteriores a la lesión. El dolor 
intenso en un miembro anestesiado indica cierto grado desaferentización y guarda 
una estrecha relación con las lesiones por arrancamiento de las raíces y con un 
mal pronóstico. La desviación de la cabeza hacia el lado opuesto de la lesión 
indica una denervación de los músculos paraespinosos, también asociada con 
frecuencia a lesiones graves como el arrancamiento de las raíces. Por último hay 
que valorar la estabilidad de la articulación glenohumeral. La luxación inferior o 
posterior puede complicar una lesión del plexo braquial a través del arrancamiento 
del nervio axilar del músculo deltoides o de su rotura, a lo largo de su recorrido 
posterior en torno al húmero. 
Es importante determinar la altura de la lesión, de si hay rotura intradural o 
posganglionar, es más difícil pero importante tanto para el plan terapéutico como 
para el pronóstico. 
El elemento esencial para el diagnóstico es la distinción entre las lesiones 
preganglionares y las posganglionares. En la rotura preganglionares, las fibras 
nerviosas aferentes cuyos cuerpos celulares se encuentran en los ganglios de las 
raíces dorsales no degeneran; sólo las fibras eferentes que van de los músculos 
esqueléticos y lisos sufren degeneración walleriana. 
La lesión de plexo superior (Erb) afecta a los segmentos inervados por las 
raíces nerviosas C5 y C6, con o sin disfunción de la raíz C7. Típicamente, la 
extremidad está extendida a nivel del codo, flácido al lado del tronco y en aducción 
y rotación interna. La abducción es imposible debido a la parálisis de los músculos 
deltoides y Supraespinoso y la rotación externa tampoco es posible por la parálisis 
de los músculos Infraespinoso y redondo menor. La flexión activa del codo no es 
posible por parálisis del bíceps, en braquial anterior y el Braquiorradial. La parálisis 
del músculo supinador provoca la deformidad en pronación del antebrazo y la 
incapacidad de supinación de éste. Falta la sensibilidad sobre el músculo deltoides 
y la cara lateral del antebrazo y la mano. Es de vital importancia detectar todos los 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
17 
 
 
 
casos de arrancamiento de las raíces del plexo superior, porque su reparación 
quirúrgica es imposible. Pueden diagnosticarse al encontrar algunos déficit 
segmentarios motores y sensitivos que afectan a las raíces de C5 y C6, con 
parálisis del serrato anterior, angular de la escápula y romboides, lo que indicaque 
la lesión de las raíces nerviosas es medial a la salida de los nervios torácico largo 
y escapular dorsal, que inervan estos músculos. Pueden existir o no signos de 
haces largos, según que la médula se haya lesionado o no. Con frecuencia el 
diagnóstico se confirma demostrando los potenciales de denervación en la 
musculatura paraespinosa segmentaria inervada por los ramos primitivos 
posteriores. 
En la exploración física en casos agudos se encuentra una parálisis 
completa y la primera exploración rara vez produce resultados constantes, por lo 
que conviene repetirla a menudo, y a intervalos regulares. El diagnóstico definitivo 
puede hacerse a las 3 semanas de la lesión, cuando ya ha podido recuperarse la 
Neuropraxia, aunque la recuperación de la atrofia muscular o de la parálisis 
asociada a la axonotmesis o a la Neurotmesis puede demorarse otros 3 a 4 
meses. El signo de Horner o la escápula alada, la atrofia de los músculos 
paraescapulares y la causalgía indican una lesión preganglionar, mientras que el 
signos de Tinel en la región supraclavicular, la sudoración en la palma de la mano 
y un movimiento articular mínimo pueden ser signos de lesión posganglionar o 
distal. En general, no es necesario explorar de forma individual cada uno de los 
músculos, sino que es más útil valorarlos por grupos funcionales, por ejemplo los 
rotadores externos o internos del hombro o los flexores del codo. La función de los 
músculos romboides y serrato anterior es un indicador importante del nivel de 
lesión. Los nervios escapular dorsal y torácico largo inervan estos músculos, se 
originan en las raíces del plexo, por lo que la parálisis de dichos músculos se 
asocia a avulsión de las raíces C5, C6 y C7 en la médula espinal. La sensibilidad 
puede valorase de manera exacta y rápida mediante la discriminación de las 
sensaciones aguda y roma. 
En la lesión del plexo inferior (Klumpke) puede diagnosticarse al descubrir 
déficit segmentarios sensitivos y motores que afectan a C8 y T1, con o sin 
disfunción de C7. Además de las lesiones penetrantes, muchas se deben a partos 
distócicos, caída sobre el brazo extendido o traumatismos provocados por 
muletas6. La disfunción primitiva es evidente en la musculatura intrínseca de la 
mano, junto con la parálisis de la muñeca y de los flexores de los dedos. El déficit 
sensitivo sigue la cara medial del brazo, el antebrazo y la mano. Las lesiones 
aisladas de las ramas del plexo son extremadamente raras y por lo general se 
asocian con lesiones de los cordones o troncos o son confundidas con ellas7*. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
18 
 
 
 
Formato modificado de Merle d´ Aubigné para evaluación de pacientes con lesiones del Plexo 
Braquial 
Romboide C6 
Trapecio C5 
C7 C8 
 
 D1 
SERRATO ANTERIOR FLEX. DEDOS DPP. 
POL. 
APB 
post 
 
Lat. 
Deltoides 
 
 
anterior 
BÍCEPS 
 
PRONADOR PR SUBL. 
PCL PR 
TRÍCEPS 
FLEX. 
PULGAR 
 
FL. 
PL. 
BR. 
ADD. 
POL. 
BRAQUIAL ECR ECU AVD V 
SUPRAESPI-
NOSO 
BRAQUIO-
RADIAL 
EXT. 
COMÚN 
DEDOS 
Y PROPI 
I 
APL. 
EGP. 
FLEX. DEDOS 2 
 
 3 
INT. DOR. I 
 
palmar 
 
INTERÓSEO 
INFRA-
ESPINOSO 
SUPINA-
DOR 
EPI 4 
PROF. 
 
 
5 
FCU 
 
dorsal REDONDO 
MAY. 
DORSAL ANCHO 
PECTORAL MAYOR 
 
M0 M1 M2 M3 M4 M5 
S0 S1 S2 S3 S S4 
 Parestesias 
 Hiperestesias 
 Disestesias 
 
Este sistema facilita el registro exacto de los resultados de la exploración y 
detectar los cambios en la función motora. Una alteración motora o sensitiva poco 
frecuente, que no se distribuye por el territorio adecuado de una raíz nerviosa 
incompleta y cierto grado de recuperación. 
Radiología 
A los pacientes con lesión de plexo braquial, se deben realizar radiografías 
para detectar fracturas o luxaciones de columna cervical, tórax (AP en inspiración 
y espiración para evaluar la actividad del diafragma, la parálisis de éste indica 
lesión grave de las raíces superiores), cintura escapular y el húmero. 
Mielografía 
Es el método complementario más fiable para detectar las avulsiones de las 
raíces nerviosas, tomando en cuenta la clasificación de Nagano. Fig 7. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
19 
 
 
 
Clasificación mielográfica modificada de Nagano 
N Sombra normal de la vaina de la raíz 
A1 Sombra algo anormal de la vaina de la raíz con una sombra clara de la raíz y 
la raicilla, pero distintas a la del lado opuesto 
A2 Obliteración del extremo de la vaina de la raíz, con sombra visible de ésta o 
de la raicilla 
A3 Obliteración del extremo de la vaina de la raíz sin sombra radicular visible 
D Defecto que ocupa el lugar de la sombra de la vaina de la raíz 
M Meningocele traumático 
 
En este trabajo se incluyeron estos estudios, para decidir el tratamiento 
quirúrgico a seguir. 
La mielografía con tomografía computarizada de C4 a D1 con cortes axiales 
de 3 mm, se realiza posterior a la mieloradiografía, el diagnóstico se realiza con la 
ausencia de una o las dos raíces ventrales y dorsales o la presencia de un 
meningocele. 
Resonancia Magnética 
Técnica fiable y reproducible para detectar la avulsión de las raíces en 
estudios prospectivos y retrospectivos. 
Potenciales sensitivos y motores evocados 
Estas pruebas deben efectuarse una vez establecida la regeneración 
walleriana (varios días a semanas después de la lesión). Ayudan a establecer la 
gravedad de la lesión, diferenciar las lesiones preganglionares intraespinales de 
las posganglionares extraespinales. 
 
 
Tratamiento de las lesiones del plexo braquial 
 
Para otorgar tratamiento a las lesiones del plexo braquial las podemos 
clasificar en abiertas y cerradas. 
Las abiertas, producidas por objetos punzo cortantes o proyectiles, se 
manejan de acuerdo a las lesiones que pongan en peligro la vida y posteriormente 
la exploración nerviosa del plexo y reparación primaria. En caso de no ser posible 
la reparación primaria, durante la exploración se deben colocar marcadores 
metálicos, láminas de silastic entre las reparaciones vasculares y las lesiones 
nerviosas, para facilitar la disección y reparación posterior. Es útil realizar una 
EMG (electromiografía) 3 a 4 semanas posteriores a la lesión. 
La exploración del plexo y la neurorrafia, el injerto nervioso autógeno 
interfascicular o la neurolisis están indicados 3-6 semanas después de la lesión. 
Millesi y Lusskin y colaboradores publicaron la recuperación limitada de la función 
en pequeños grupos de enfermos tratados de este modo. Lusskin y colaboradores 
encontraron especialmente útil este tratamiento en los casos de cicatrices que 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
20 
 
 
 
rodean el plexo y bloquean la conducción, en los desgarros suficientemente 
distales para permitir la reparación o el injerto y en los neuromas que podían 
resecarse dejando suficiente muñón para el injerto o la reparación8*. Cuando un 
proyectil de baja velocidad produce una lesión abierta la exploración inicial no está 
indicada a menos que las lesiones de los vasos u órganos adyacentes hagan 
necesario el tratamiento inmediato. Estas lesiones muchas veces producen una 
Neuropraxia o lesiones en continuidad, está indicado un período de observación 
porque puede recuperarseespontáneamente una función considerable. 
Las lesiones cerradas con el brazo en abducción o aducido y el cuello 
desviado al lado opuesto, fueron divididas por Barnes en 4 grupos: 1. Lesiones en 
C5 y C6; 2. Lesiones en C5, C6 y C7; 3. Lesiones degenerativas de todo el plexo, 
y 4. Lesiones en C7, C8 y T1 (raras). Algunos pacientes con lesión C5 y C6, se 
recuperan espontáneamente para realizar la abducción del hombro y la flexión del 
codo contra gravedad y cierta resistencia; lesiones C5, C6 y C7, recuperan lo 
anterior y extensión de los dedos y la muñeca frente a la gravedad y cierta 
resistencia. Lesiones C8 y T1 pueden recuperar la musculatura correspondiente 
sin recuperar la raíz inferior. 
En estos pacientes también se debe realizar EMG a las 3-4 semanas 
poslesión, observación, fisioterapia y a las 6-8 semanas mielografía y valoración 
del reflejo axónico, si no se observa retorno de la función se debe realizar una 
exploración 3-6 meses pos lesión. 
Los objetivos quirúrgicos claros, según prioridad son: 
1. Restablecimiento de la función del codo, 
2. Restablecimiento de la abducción del hombro, y 
3. Restablecimiento de la sensibilidad del borde medial del antebrazo y la 
mano. 
Según la amplitud de la lesión pueden ser necesarias varias técnicas 
quirúrgicas como la neurorrafia, neurolisis, injerto nervioso y la neurotización. Es 
necesaria la estimulación nerviosa intraoperatoria directa de los elementos 
lesionados; si se obtiene potenciales de acción nerviosa está indicada la neurolisis 
simple. Si la integridad nerviosa se ha perdido por completo o si no se registran 
potenciales de acción nerviosa es un elemento lesionado, son necesarios la 
excisión y el injerto nervioso. 
 
 En las avulsiones de las raíces del plexo superior en las que no se 
dispone de muñón neural proximal para el injerto nervioso, puede 
pensarse en la neurotización entre los nervios intercostales y el nervio 
musculocutáneo para restablecer la flexión del codo. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
21 
 
 
 
 Después de la reparación y la reconstrucción del plexo braquial deben 
transcurrir 12-18 meses para determinar la extensión de la regeneración 
nerviosa. 
 
 Entonces, si se considera que la recuperación es insuficiente, deberá 
pensarse en la reconstrucción periférica. 
 
 Las transferencias tendinosas que pueden realizarse en el hombro son 
la del trapecio al deltoides, como describe Saha para mejorar la 
abducción, y la del dorsal ancho para mejorar la rotación externa, como 
describe L´Episcopo. 
 
 La artrodesis del hombro es útil si se mantiene la movilidad 
escapulotorácica activa y ha demostrado que mejora la flexión del codo 
al impedir la rotación interna, no controlada, del hombro; éste debe 
fijarse solo en 20 a 30° de abducción porque muchos de estos enfermos 
confían ampliamente en la prensión brazo-tronco. 
 
 Las operaciones para restablecer la flexión del codo son transferencias 
del dorsal ancho, el pectoral mayor, el tríceps, el 
esternocleidomastoideo y la masa flexopronadora. Marshall y 
colaboradores han revisado recientemente 50 transferencias, 
observando que las más seguras son las del dorsal ancho y el tríceps. 
El restablecimiento de la flexión del codo es útil para el paciente incluso 
si la mano carece de función. 
 
 La amputación se practica raramente, y la adecuación protésica. 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
22 
 
 
 
Planteamiento del problema 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La transferencia muscular pediculada, 
¿Puede mejorar los resultados funcionales en 
pacientes con más de 18 meses de evolución de 
la lesión inicial? 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
23 
 
 
 
Justificación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 En la lesión del plexo braquial completa o superior, la transferencia 
muscular libre para reconstruir sólo la flexión del codo está indicada en los 
pacientes sin músculos regionales disponibles con la fuerza adecuada para 
la transferencia tendinosa, no menos de un grado 3 MRC (Medical 
Research Council). 
 
 Los pacientes con más de 18 meses de evolución con lesión de plexo 
braquial no son candidatos para una neurotización. 
 
 
 Por lo tanto requieren transferencias musculares para recuperar la función 
del codo. 
 
 
 Se propone la transferencia del músculo pectoral mayor debido a que la 
longitud del pectoral mayor es en promedio de 35 a 40 cm (fig. 8), 
comparable con la del bíceps, y su excursión es en promedio de 11 cm 
haciendo la técnica quirúrgica menos demandante que las anteriormente 
mencionadas, por lo que cuenta con mayor posibilidad de funcionar. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
24 
 
 
 
Hipótesis 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La transferencia bipolar del músculo pectoral 
mayor restablece un arco funcional del codo, así 
como fuerza muscular suficiente para el 
desempeño de las actividades de la vida diaria. 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
25 
 
 
 
Objetivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Establecer una opción terapéutica para 
restablecer la función de codo en pacientes con 
lesión de plexo braquial con más de 18 meses de 
evolución. 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
26 
 
 
 
Materiales y métodos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El estudio fue un seguimiento de serie de casos con pacientes del servicio 
de cirugía de la mano del Instituto Nacional de Rehabilitación de enero 2003 a 
diciembre 2009, sobre una muestra de 20 pacientes voluntarios con diagnóstico de 
lesión de troncos superiores del plexo braquial, de más de 6 meses de evolución, 
quienes fueron tratados quirúrgicamente por Mario Mendoza Muñoz, cirujano 
plástico, subespecialista en cirugía de la mano y microcirugía y su equipo 
quirúrgico, utilizando el músculo pectoral mayor pediculado, ipsilateral. 
Se les solicito a 30 pacientes, participar en el estudio y se les otorgo 
información del tipo de cirugía que se llevaría a cabo, así como los riesgos y 
beneficios, en el transcurso de programación quirúrgica y la realización de la 
misma, se perdieron 3 pacientes, 3 se encontraron con deformidad articular del 
codo, 2 más no obtuvieron fuerza suficiente durante la terapia de rehabilitación 
(menos de 3 MRC), a pesar de haberles otorgado más tiempo, en relación al resto 
de los pacientes y 2 más se reprogramaron y no asistieron a su cita. 
 
Criterios 
Las principales características de los sujetos se resumen en las siguientes 
tablas, que incluyen los criterios de inclusión, exclusión y de eliminación: 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
27 
 
 
 
Criterios de inclusión Criterios de exclusión Criterios de 
eliminación 
Ambos géneros Cirugía previa No regresen 
Edad de 8 a 44 años Fuerza del músculo 
pectoral mayor 
insuficiente 
No cumplan con el 
protocolo 
Lesión de troncos superiores 
del plexo braquial (C5 y C6) 
Deformidad articular de 
codo 
Lesiones asociadas 
Más de 18 meses de 
evolución 
Deformidad articular de 
hombro 
Alteraciones 
psiquiátricas 
Pseudoartrosis de 
húmero 
Muerte 
 
Variables 
Variables independientes 
Género 
Edad 
Tipo de lesión 
Evaluación funcional (Medical Research Council Muscle Strenght Grading System) 
 
En todos los pacientes, el músculo pectoral mayor se tomo del mismo lado 
de la lesión, sin teneren cuenta la extremidad del lado dominante. Todos los 
sujetos o los padres de los sujetos que eran menores de edad 
dieron su consentimiento informado para participar en este estudio, sin 
compensación financiera. La función y la apariencia se evaluaron subjetiva y 
objetivamente. 
La valoración subjetiva se realizó mediante un cuestionario que investigó 
los cambios en el uso del músculo pectoral mayor, posterior a la lesión, tales como 
limitaciones en la aducción del brazo, flexo extensión del húmero y el desarrollo 
de movimientos compensatorios en la vida cotidiana; el cambio en la fuerza del 
músculo pectoral mayor se grado mediante la Evaluación funcional (Medical 
Research Council Muscle Strenght Grading System) de 0 a 5 del mínimo al 
máximo, y los cambios estéticos considerados posterior a la cirugía como 
disminución de volumen a nivel pectoral. 
La evaluación objetiva se realizo mediante el examen físico. No se observo 
depresión de las dos mitades del músculo pectoral mayor, y a la palpación, se 
encontró adecuada de la masa muscular9*. En cuanto a la función, se observo 
contracción muscular de los pectorales al simular, press de pecho y los ejercicios 
de mariposa. La fuerza muscular se evaluó de forma subjetiva, tomando en cuenta 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
28 
 
 
 
la fuerza muscular del examinador, ya que no se conto con un dinamómetro al 
momento de examinar a cada uno de los pacientes. Así mismo se tomaron en 
cuenta las EMG y PESS (potenciales evocados somato sensoriales), para 
determinar la técnica quirúrgica a seguir. 
Los nervios pectorales lateral y medial inervan la parte central del pectoral 
mayor, la medial proporciona inervación a la superficie inferior únicamente según 
disecciones anatómicas en cadáveres. 
Variable dependientes 
Técnica quirúrgica 
 
Se realiza una incisión cutánea clavicular transversal, que minimiza la 
cicatriz operatoria. Se coloca al paciente en decúbito supino en mesa de mano, 
bajo intubación endotraqueal, con un bulto debajo de la escápula del mismo lado 
del abordaje, el cual se realiza por debajo de la clavícula. Antisepsia de la 
extremidad torácica lesionada, cuello, tórax y abdomen ipsilateral hasta la región 
púbica (en caso de ser necesaria la toma de injertos), se cubre al paciente con 
campos estériles10*. Se marca la incisión a seguir y se forma una isla a nivel 
pectoral, por encima de la tetilla y con ángulo distal por debajo del apéndice 
xifoides. Se hace primero una incisión curvilínea larga desde la séptima 
articulación esternocostal en dirección cefálica hasta 2 traveses de dedo por 
debajo de la clavícula. La incisión se continua en dirección lateral a la apófisis 
coracoides y después en dirección distal, a lo largo de la parte anteromedial del 
brazo hasta la altura de la axila, manteniendo el antebrazo en posición neutra. A 
continuación, se expone la fascia que recubre todo el pectoral mayor y este amplio 
colgajo de base inferior se eleva hasta la línea del pezón. Se delimita con cuidado 
la fosa deltopectoral y se retraen las venas deltoidea anterior y cefálica en 
dirección lateral para exponer la aponeurosis clavipectoral y la cápsula de la 
articulación glenohumeral, proximal a la parte anterior del acromion (fig. 9). 
Se realiza una segunda incisión curvilínea sobre la fosa antecubital, de 
forma que la rama transversal pase a través de la fosa y la rama longitudinal se 
extienda 6 cm en dirección medial y distal. Se expone el tendón del bíceps 
mediante incisión de la aponeurosis bicipital y el lacertus fibrosus. Se desinserta 
toda la masa del músculo pectoral mayor de su origen a lo largo de la clavícula y 
el esternón, con técnicas de disección roma y con bisturí. Se realiza un colgajo 
amplio de la banda aponeurótica del recto anterior del abdomen en toda su 
extensión longitudinal y de aproximadamente 1.5 a 2 cm de ancho (fig. 10). 
Mientras se separa el pectoral mayor de la pared del tórax y del pectoral 
menor subyacente, hay que tener mucho cuidado para conservar sus paquetes 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
29 
 
 
 
neurovasculares. Así mismo, se desinserta la inserción humeral del pectoral 
mayor, trayendo consigo periostio, el cual se reinsertara en la clavícula, posterior a 
la rotación del colgajo. El nervio pectoral lateral procedente del fascículo lateral del 
plexo braquial (C5, C6 y C7) inerva las cabezas clavicular y esternocostal superior 
del pectoral mayor, discurriendo con la rama pectoral, larga y constante, del tronco 
toracoacromial. El nervio pectoral medial (nervio torácico lateral anterior de Clark), 
procedente del fascículo medial del plexo braquial (C8, D1) atraviesa directamente 
el vientre del pectoral menor o pasa lateral a él, inervando tanto a este músculo 
como al tercio inferior del pectoral mayor. La arteria torácica lateral acompaña al 
nervio pectoral medial en la sustancia inferior del pectoral mayor. El origen 
esternal unido al colgajo del recto del abdomen se refuerza con sutura Fiberwire 2-
0 en toda su extensión longitudinal. 
En el cubito, a 2 o 3 cm de la articulación del codo, se diseca hasta 
encontrar tejido óseo, se desperiostiza en su superficie anteromedial y se realiza 
una tercera incisión posterior, a 2º 3 cm de la articulación en su superficie 
posterior, igualmente se diseca hasta encontrar tejido óseo y se desperiostiza; se 
realiza una perforación con broca 3.5 mm desde anteromedial hacia posterior. 
 A continuación se rota toda la masa muscular 90° sobre sus pedículos 
neurovasculares (fig. 11). Se observa la isla cutánea. La inserción humeral del 
músculo tiene ahora una dirección cefálica, por lo que se fija a la porción claviculo-
acromial, con anclas, suturando la extensión del periostio humeral. La fascia del 
músculo recto abdominal reforzada, se pasa a través de la perforación realizada al 
cúbito, se fija sobre si mismo dándole la tensión suficiente como para mantener el 
codo en 90 grados. 
 
 Se colocan drenes en sitio de levantamiento y se sutura de forma 
convencional por planos. Se coloca una ortésis manteniendo el hombro en 
abducción y flexión de 60°, y se inicia flexión del codo desde el primer día 
posquirúrgico (fig. 12). 
 
Protocolo postoperatorio 
 La ortésis se mantiene durante 6 semanas. Posterior al retiro de la misma, se 
inicia la extensión activa a no más de 110°. A las 12 semanas se progresa en 
extensión y se inicia rehabilitación con peso mínimo. Se evalúo a los pacientes de 
acuerdo a MRC (Medical Research Council Muscle Strenght Grading System), así 
como los grados de flexo-extensión de codo a las 6, 12, 18 semanas y 
posteriormente a los 6, 12 y 18 meses postoperatorios. 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
30 
 
 
 
MRC (Medical Research Council Muscle Strenght 
Grading System) 
Grado Estado de músculo 
0 Sin contracción 
1 Datos de contracción 
2 Movimiento activo sin gravedad 
3 Movimiento activo contra gravedad 
4 Movimiento activo contra gravedad y 
resistencia 
5 Fuerza normal 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
31 
 
 
 
Resultados 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Se conto con un total de 20 pacientes masculinos al final del estudio, con 
edades desde 8 a 44 años, con una media de 25 años. 
 12 lesiones del plexo braquial izquierdas, que correspondieron al 60 % y 8 
lesiones derechas (40 %). 
 2 % de los pacientes con lesión de origen obstétrico y el 80 % restante con 
lesión traumática. 
 En el postoperatorio a 6 meses se encontraron 5 pacientes (25 %) con fuerza 
de M3 (MRC), 10 pacientes (50 %) con fuerza M2, 3 pacientes (15 %)con fuerza 
M1 y un paciente con fuerza M0 (5 %), ya que se retiro la transferencia muscular, 
por infección a los 7 días posquirúrgicos (fig. 13). Se obtuvieron más de 100 
grados de flexión de codo en 4 pacientes (20 %), de 90 a 60°, 8 pacientes (40 %), 
menos de 60 grados, 7 pacientes (35 %). 
 A los 12 meses se encontraron 10 pacientes (50 %) con fuerza M4, 7 
pacientes (35 %) con fuerza M3 y 2 con fuerza M2 (10 % fig. 14). Más de 100 
grados de flexión de codo en 10 pacientes (50 %), de 90 a 60°, 4 pacientes (20 
%), menos de 60 grados, 5 pacientes (25 %). 
 En el postoperatorio a 18 meses, se obtuvieron 11 pacientes (55 %) con una 
fuerza de M4 (MRC), 6 pacientes (30 %) con fuerza de M3 y 2 (10 %) pacientes 
con fuerza de M2 y solo un paciente con fuerza M0 (5 %). Se obtuvieron más de 
100 grados de flexión de codo en 12 pacientes (60 %), de 60 a 90°, 5 pacientes 
(25 %), menos de 60 grados, 2 pacientes (10 % fig. 15). 
 Del total de los 20 pacientes 3 (15 %) fueron re operados por ajuste en la 
tensión de tendón distal del músculo pectoral mayor. 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
32 
 
 
 
Conclusiones 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Claramente la evaluación del paciente no debe ser subestimada en 
términos de importancia para el desarrollo de una estrategia reconstructiva (fig. 
16), aunque los resultados posteriores a la reconstrucción del plexo braquial, 
infrecuentemente excelentes, es posible restaurar una buena calidad de vida 11*. 
En el proceso de curación, el cirujano, el paciente, y el programa de 
rehabilitación, son los factores que influyen en el resultado del tratamiento de las 
lesiones del plexo braquial; esto se encuentra relacionado con la edad del 
paciente, el alcance, severidad y ubicación de la lesión, así como el intervalo entre 
la lesión y la cirugía 12*. La mayoría de los reportes en la literatura refieren grupos 
pequeños de pacientes con resultados no satisfactorios, Wahegaonkar A.L. Y 
colaboradores, reportan 10 pacientes de los cuales 7 presentan más de100 grados 
de flexión del codo y una fuerza de M3 a M4 13*. En promedio los pacientes con 
transferencia muscular son capaces de levantar de 1 a 2 kg. de peso llevándolo 
hacia la boca. 
La transferencia musculo tendinosa es capaz de ofrecer resultados en 
menor tiempo que la reconstrucción nerviosa primaria (fig 17.), porque la función 
intacta de los músculos vecinos es usada para restaurar la falta de función, y la 
recuperación solo depende de la plasticidad cerebral, que está directamente 
relacionada con la motivación, disciplina, y la inteligencia del paciente, permitiendo 
resultados favorables a los 3 meses posteriores a la cirugía 14*. La trasferencia 
muscular libre ofrece una ruta de recuperación más complicada, primero el 
músculo trasplantado tiene que sobrevivir en el área receptora. Después la 
reinervación toma un periodo de 4 a 6 meses 15*. 
La transferencia de muscular del pectoral mayor, para la restaurar la flexo-
extensión de codo representa una opción terapéutica de salvamento, para 
pacientes con lesión de plexo braquial con más de 2 años de evolución. En 
nuestro reporte presentamos resultados similares a los de la literatura, en cuanto a 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
33 
 
 
 
los grados de flexión de codo, y rangos de fuerza, así como obteniendo buenos 
resultados en la centralización de la cabeza humeral, relacionados con la 
reorientación de la inserción proximal del pectoral. Nosotros preferimos la 
transferencia de todos los componentes del pectoral incluyendo su porción 
esternocostal, clavicular y su inserción humeral, así como la toma de fascia del 
recto abdominal, reorientando su origen e inserción, logrando mayor recorrido y 
tensión muscular. 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
34 
 
 
 
Lista de figuras 
Figura 1. Plexo Braquial. 
 
Figura 2. Relaciones del plexo braquial con respecto a la arteria axilar. 
 
Figura 3. Trauma obstétrico. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
35 
 
 
 
Figura 4 y 5. Trauma por distracción de troncos superiores e inferiores. 
 
 
Figura 6. Clasificación de lesiones nerviosas de Sunderland. 
 
Figura 7. Mielografía de un paciente con lesión de plexo braquial, que ilustra la clasificación 
modificada de Nagano. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
36 
 
 
 
Figura 8. Anatomía del músculo pectoral mayor. 
 
Figura 9. Posición del paciente y marcado preoperatorio. 
 
Figura 10. Imagen transoperatoria, donde se observa la inserción humeral del músculo pectoral 
mayor, así como la amplitud del colgajo de fascia del músculo recto abdominal. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
37 
 
 
 
Figura 11. Imagen transoperatoria, donde se observan la reinserción del músculo pectoral mayor a 
la clavícula y el paso del colgajo de fascia abdominal a través del cúbito. 
 
Figura 12. Imagen quirúrgica final, donde se observan isla cutánea y drenes a la zona de toma de 
transferencia. 
 
Figura 13. Fuerza muscular a los 6 meses, evaluado según MRC (Medical Research Council 
Muscle Strenght Grading System). 
 
26%
53%
16%
5%
Fuerza muscular
M3
M2
M1
M0
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
38 
 
 
 
Figura 14. Fuerza muscular a los 12 meses. 
 
 
Figura 15. Grados de movilidad del codo a los 18 meses. 
 
Figura 16. Imagen de un paciente a 12 meses postoperatorios. 
 
 
 
50%
35%
10% 5%
Fuerza muscular
M4 M3 M2 M1
63%
26%
11%
Grados de movilidad
> 100°
60 a 90°
< 60°
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
39 
 
 
 
Figura 17. Imagen de un paciente a 18 meses postoperatorios. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
40 
 
 
 
Referencias 
 
1. Beaton DE, Dumont A, Mackay MB, Richards RR (1995). Steindler and 
pectoralis flexorplasty: a comparative analysis. Journal of Hand Surgery, 
20A: 747–756. 
2. Botte MJ, Wood MB (1989). Flexorplasty of the elbow. Clinical Orthopaedics 
and Related Research, 245: 110–116. 
3. Brooks DM, Seddon HJ (1959). Pectoral transplantation for paralysis of the 
flexors of the elbow. A new technique. Journal of Bone Joint Surgery, 41B: 
36–50. 
4. Chuang DC, Epstein MD, Yeh M, Wei F (1993). Functional restoration of 
elbow flexion in brachial plexus injuries: results in 167 patients (excluding 
obstetric brachial plexus injury). Journal of Hand Surgery, 18A: 285–291. 
5. Clark JMP (1946). Reconstruction of biceps brachial by transplantation of 
pectoral muscles. British Journal of Surgery, 34: 180. 
6. Pectoralis major transfer for paralysis of elbow flexion in children. R. M. 
Atkins, M. J. Bell and W. J. W. Sharrard. J. Bone Joint Surg (Br) 1985; 67: 
640. 
7. The treatment of Brachial plexus injuries. A. O. Narakas. Int Orthop 1985; 9: 
29. 
8. S. Terry Canale (2003). Lesiones de los nervios periféricos. Campbell´s 
Operative Orthopaedics, vol 4, 3249-3250. 
9. Silvia Scevola, M.D., Joseph Cowan, M.B., F.R.C.P., and Douglas H. 
Harrison, M.B., B.S., F.R.C.S., Does the removal of pectoralis minor impair 
de function of pectoralis major? Plast. Reconstr. Surg 112: 1266, 2003. 
10. Karol A.Gutowski, M.D., and Harry H. Orestein, M.D. Restoration of elbow 
flexion after brachial plexus injury: the role of nerve and muscle transfers. 
Plast. Reconstr. Surg. 106; 1348, 2000. 
11. Tomaino M.M. Nonobstetric Brachial Plexus Injuries. J American Society for 
Surg Hand 2001; 1 (2): 135-153. 
12. Chwei-Chin D.C. Brachial plexus reconstruction based on the new definition 
of level of injury. Injury 2008; 1-7. 
13. Addosooki A.I., Doi K., Hattori Y. Technique of Harvesting the gracilis for 
Free Functioning Muscle Transplantation. Tech in Hand and Upper 
Extremity Surgery 2006; 10 (4): 245-251. 
14. Chwei-Chin D.C. Neurotization and Free Muscle Transfer for Brachial 
Plexus Avulsion Injury. Hand. Clin. 2007; 23: 91-104 
15. Krishnan K.G., Martin K.D., Schackert G. Traumatic Lesion of the Brachial 
Plexus: An Analysis of Outcomes in Primary Brachial Plexus Reconstruction 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
41 
 
 
 
and Secondary Functional Arm Reanimation. Neurosurgery 2008; 62(4): 
873-886. 
16. Abhijeet L., Wahegaonkar, M.D., Kazuteru Doi, M.D. PhD, Yasunori Hattori, 
M.D. PhD., and Amhad I. Addosooki, M.D. Surgical technique of pedicled 
bipolarpectoralis major transfer for reconstruction of elbow flexion in brachial 
plexus palsy. Tech. in Hand and Upp. Extr. Surg. 32 (3): 32-39, 2008. 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
	Portada
	Contenido
	Resumen
	Introducción
	Planteamiento del Problema
	Justificación
	Hipótesis
	Objetivo
	Materiales y Métodos
	Resultados
	Conclusiones
	Lista de Figuras
	Referencias