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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

3/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA”
SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE MICHOACÁN

TESIS:
“EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VÍA SUPRACLAVICULAR
POR EL MÉTODO DE COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGÍA
DE ANTEBRAZO Y MANO”

PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN:
A N E S T E S I O L O G Í A

PRESENTA:
DR. ÓSCAR EDUARDO MARTÍNEZ BAEZA

ASESOR DE TESIS:
DRA. CLAUDIA AGUSTINA RAMOS OLMOS
MORELIA, MICHOACAN; A 30 DE JUNIO DE 2015

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIONES DE TESIS

_____________________________________________________________
DR. JESÚS ÁNGEL VILLAGRÁN URIBE
DIRECTOR DEL HOSPITAL “DR MIGUEL SILVA”

____________________________________________________________
DR. JOSÉ LUIS ZAVALA MEJÍA
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

___________________________________________________________
DR. ARNULFO DURÁN MELGOZA
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

___________________________________________________________
DR. SANTIAGO CORONA VERDUZCO
PROFESOR TITULAR DE CURSO DE ESPECIALIDAD

___________________________________________________________
DRA. CLAUDIA AGUSTINA RAMOS OLMOS
ASESOR DE TESIS

____________________________________________________________
DR. ÓSCAR EDUARDO MARTÍNEZ BAEZA
SUSTENTANTE

AGRADECIMIENTOS
Primeramente gracias a Dios por que sin su voluntad nada hubiera sido posible, me has
ayudado con tu poder infinito a superar cualquier adversidad que se ha presentado en
este largo camino.

Agradezco a mi Madre y Padre por su apoyo incondicional, por ayudarme a lograr una
meta, pero sobre todo por enseñarme que aquí no termina, que tengo nuevos retos que
vencer.

Mamá, te mando un abrazo hasta el cielo. Gracias por todo.

Gracias a mi esposa e hija. Sandra, te agradezco tu apoyo constante e incondicional,
además de tu paciencia, confianza y comprensión. Sophie, por que al igual que tu mamá
son y serán siempre mi gran motivación. Mis logros son también suyos.

Agradezco a todos y cada uno de los miembros de mi familia por su apoyo y confianza.

Un agradecimiento especial a la Dra. Claudia Ramos, que me ha orientado y apoyado no
solo en este trabajo, también en toda mi formación profesional.

A los médicos del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. A todos aquellos que contribuyeron
en mi formación, maestros, amigos y compañeros residentes, nunca los olvidaré.

Dr. Óscar Eduardo Martínez Baeza

CONTENIDO

I. RESUMEN

II. INTRODUCCIÓN

III. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

IV. MARCO TEÓRICO

V. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

VI. JUSTIFICACIÓN

VII. OBJETIVOS

VIII. HIPÓTESIS

IX. MATERIAL Y MÉTODOS
POBLACIÓN DEL ESTUDIO
DISEÑO DEL ESTUDIO
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
VARIABLES DEL ESTUDIO

X. CONSIDERACIONES ÉTICAS

XI. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

XII. RESULTADOS

XIII. DISCUSIÓN

XIV. CONCLUSIONES

XV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

XVI. ANEXOS
5

53
55
55
56
56
56
57

EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El bloqueo del plexo braquial por el “método de las
coordenadas” fue descrito por el Dr. Ricardo Conde Zamora en 1986. Es una
técnica anestésica que según el autor supera las dificultades técnicas en manos
inexpertas para este tipo de métodos anestésicos, además de brindar una mayor
seguridad disminuyendo el número de complicaciones y ha sido reportada una
eficacia elevada. OBJETIVO: Evaluar la eficacia del bloqueo del plexo braquial vía
supraclavicular por el “método de coordenadas” del Dr. Conde Zamora, como
técnica anestésica en pacientes sometidos a cirugía de antebrazo y mano para así
determinar la latencia, grado del bloqueo sensitivo y motor y su calidad analgésica,
demostrando una baja incidencia de complicaciones secundarias. MATERIAL Y
MÉTODOS: Estudio clínico, descriptivo, prospectivo y de evaluación. Se
evaluaron 52 pacientes con patología de antebrazo y mano que fueron sometidos
a cirugía electiva o de urgencia, ASA I-III, de 15 a 70 años de edad. Se utilizó
como técnica anestésica bloqueo del plexo braquial por el “método de
coordenadas” de Conde Zamora, administrando lidocaína con epinefrina al 1% +
ropivacaína al 3.75%. Se evaluó el grado del bloqueo sensitivo y motor, calidad
analgésica, uso de fármacos adicionales, conversión de técnica anestésica y
presencia de complicaciones. RESULTADOS: Se obtuvo un bloqueo motor y
sensitivo adecuado a los 20 minutos posteriores a la aplicación del anestésico en
el 96.15% de los casos, únicamente en 2 pacientes se realizó conversión de la
técnica anestésica por bloqueo insatisfactorio. La analgesia postoperatoria fue de
16.15±2.63 horas. Se encontró como única complicación síndrome de Horner en el
38.4% de los casos. CONCLUSIONES: La técnica por el “método de
coordenadas” de Conde Zamora brinda una latencia corta, bloqueo motor
adecuado, necesidad de bajas dosis de narcótico y benzodiacepinas en el
transoperatorio, larga duración de su analgesia postoperatoria, bajo perfil de
toxicidad y nula tasa de complicaciones graves.

EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

INTRODUCCIÓN
La anestesia regional es la administración de agentes anestésicos locales y
adyuvantes en las áreas anatómicas específicas, lo que resulta en una
combinación de bloqueo motor y sensitivo. La aplicación adecuada de anestésicos
locales en nervios periféricos provee la forma más segura de anestesia para
muchos procedimientos quirúrgicos.(2,5,11)
El bloqueo del plexo braquial es un bloqueo periférico utilizado como técnica
anestésica para la cirugía de la extremidad superior. El abordaje del bloqueo del
plexo braquial depende del tipo y la magnitud de la cirugía, así como las
características y preferencias del paciente.(3) Existe una gran diversidad de
técnicas con variantes mínimas, lo que apoya la idea de que ninguna de ellas es la
técnica perfecta o está exenta de riesgos potenciales.(12)
El bloqueo del plexo con abordaje supraclavicular ofrece un bloqueo más completo
ya que a este nivel es donde los elementos nerviosos están más unidos, envueltos
en una densa fascia y se pueden bloquear los 3 troncos con sus divisiones.(3,4,12,15)
El sitio de punción coincide con el anatómico donde todos los troncos se agrupan
entre sí (estrechamiento en reloj de arena),(12) requiriendo de menor volumen
anestésico y menor tiempo de latencia, por lo que se ha utilizado con eficacia en
cirugía de codo, antebrazo, muñeca y mano.(3,4,9,12,15,17)
El efecto benéfico del bloqueo del plexo braquial incluye la capacidad de evaluar el
estado mental del paciente, menor pérdida sanguínea, aumento del flujo vascular,
evitar la instrumentación de la vía aérea, facilitación de la terapia físicay
movilización precoz, morbilidad y mortalidad reducidas,(2) mejora del tratamiento
del dolor postoperatorio y disminuye la estancia intrahospitalaria global.(2,3)
El éxito de los bloqueos del plexo braquial aumentó con el desarrollo de
neuroestimuladores y recientemente la introducción de técnicas guiadas por
ultrasonido ha mejorado aún más el éxito al permitir al anestesiólogo visualizar el
plexo braquial y la aguja durante la inyección del anestésico local.(1) Sin embargo,
EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

no en todos los centros hospitalarios se cuenta con estos recursos tecnológicos,
obligando al anestesiólogo a usar técnicas que involucren la búsqueda de
parestesias para el bloqueo del plexo braquial, como lo es la técnica por el
“método de coordenadas” de Conde Zamora.
En 1986 el Dr. Ricardo Conde Zamora da a conocer una técnica para el acceso
del plexo braquial la cual denominó “Acceso por método de coordenadas” que
supera según el autor, las dificultades que representa para las manos inexpertas
la identificación de detalles anatómicos que se utiliza en las otras.(7,27) Actualmente
esta técnica aunque está muy difundida en México se utiliza muy poco, aún
cuando el autor de la misma reportó en su trabajo una alta eficacia de la técnica,
alcanzando un 98%, duración adecuada del efecto anestésico y ausencia de
complicaciones.(7,27) Sin embargo, se conoce poco acerca de su eficacia, ya que
no existen trabajos en la literatura médica acerca de la evaluación de esta técnica.

EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El primer anestésico local eficaz, la cocaína, fue aislado en 1859 por Koller.(1) En
los años posteriores a este descubrimiento, la mayor parte de las técnicas de
anestesia regional se han desarrollado y se siguen utilizando hoy en día.(2)
William Halsted reportó el primer bloqueo del plexo braquial en 1884, cuando
describió la aplicación de cocaína directamente a un plexo braquial expuesto
quirúrgicamente.(1,3) Sin embargo, la morbilidad asociada a la exposición abierta
del plexo braquial limitó su uso generalizado. El bloqueo del plexo braquial
percutáneo se introdujo en el año de 1900 y fue sometido a mejorías posteriores.(1)
El bloqueo de Bier fue introducido en 1908, en el cual Bier describe la inyección
intravenosa de anestésicos locales.(2) Hirschel en 1911 describe el bloqueo a nivel
axilar(1) y en ese mismo año Kulenkampff describe una inyección única por vía
supraclavicular.(1,4) En 1912 Kappis lo describe por vía posterior paravertebral; en
1914 Bazy describe una línea de anestesia entre el tubérculo de Chassaignac y la
apófisis coracoides; en 1919 Mulley utiliza un abordaje lateral paravertebral; en
1922 Labat aplica inyecciones múltiples supraclaviculares;(5) July Etienne en 1925
aplica un método del triángulo omotrapezoide;(1,5) en 1940 Patrick describe la
pared anestésica en la envoltura aponeurótica por vía supraclavicular.(5) Se le
atribuye a Ansbro el primer bloqueo nervioso continuo y se produjo en 1946.(2)
Todas las técnicas anteriores fueron recopiladas por Winnie en su libro “Anestesia
de plexos” en 1964 y publicadas como abordajes perivasculares del plexo
braquial.(1,4) Winnie introdujo una nueva filosofía para la localización del plexo
braquial. Este enfoque enfatiza la importancia de la vaina perivascular que rodea
los haces nervioso y para el plexo braquial representó un punto de vista
completamente nuevo en la localización del espacio perivascular.(1,4) Este método
es técnicamente más preciso, requiere conocimiento combinado de los puntos de
referencia de la piel, la anatomía topográfica y la anatomía estructural de la vaina
y el paquete neurovasculares.(6) La ventaja de esta técnica es un mayor recorrido
de la aguja dentro de la vaina y menor riesgo de punción pleural.(4)
EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

Posteriormente se han descrito otras técnicas por diversos autores como
Vonguises en 1979 y Dalens en 1987, describen el mismo sitio de punción; la
diferencia de estas técnicas radica en la dirección de la punta de la aguja con el
objeto de disminuir la incidencia de neumotórax y colocan una almohada debajo
de los hombros para aproximar el plexo a la superficie.(4) Posteriormente se han
sumado otras modificaciones para diferentes vías de acceso como la
supraclavicular por el “método de coordenadas” desarrollada por el Dr. Ricardo
Conde Zamora en 1986.(1,4,7) En 1988 Brown describe la técnica de la plomada y
Korbon describe la importancia de la palpación de la primera costilla, donde al
emplearla en forma adecuada, disminuye en forma significativa el riesgo de
punción pleural que es una de las complicaciones más temidas para este
abordaje.(1,4) En 1990 fue descrito el acceso posterior por Pippa.(4) El bloqueo a
nivel medio humeral es selectivo múltiple de las ramas nerviosas principales a este
nivel y fue descrito por L. J. Dupré en 1994.(8)
En el Hospital General “Dr. Miguel Silva” de Morelia, actualmente se utilizan varias
técnicas anestésicas para el bloqueo del plexo braquial bajo diferentes abordajes
obteniendo una efectividad baja de los mismos, requiriendo en gran número de
ocasiones realizar conversión de técnica anestésica, de regional a anestesia
general, aumentando con esto los riesgos del periodo perioperatorio e incremento
en los costos de insumos hospitalarios. En vista de esto, con la siguiente
investigación se retomó el bloqueo del plexo braquial por “método de
coordenadas” de Conde Zamora como técnica anestésica en cirugías de
antebrazo y mano, valorando la eficacia anestésica, uso de fármacos adicionales,
analgesia postoperatoria y posibles complicaciones.

EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

MARCO TEÓRICO
La anestesia regional es la administración de agentes anestésicos locales y
adyuvantes en áreas anatómicas específicas lo que resulta en una combinación
de bloqueo motor y sensitivo. La anestesia regional se puede dividir en bloqueos
centrales y bloqueos periféricos basados en la proximidad del sitio de la infiltración
a la médula espinal.(3)
El bloqueo del plexo braquial es un bloqueo periférico utilizado en los dos ámbitos,
hospitalario y ambulatorio para la cirugía de la extremidad superior y en la
rehabilitación postoperatoria. El abordaje del bloqueo del plexo braquial depende
del tipo y la magnitud de la cirugía así como las características y preferencias del
paciente. A pesar del rechazo inicial por los cirujanos para apoyar la anestesia
regional, los bloqueos del plexo braquial ahora se utilizan de forma segura y eficaz
para el control del dolor perioperatorio en muchos procedimientos quirúrgicos.(3)
Además, ha sido un pilar del arsenal de los anestesiólogos ya que evita efectos
indeseables de los fármacos anestésicos utilizados durante la anestesia general y
la respuesta al estrés durante la laringoscopia y la intubación traqueal.(9) Reducir al
mínimo la respuesta al estrés y el uso de drogas anestésicas siempre es
beneficioso para los pacientes con diversas comorbilidades cardiorrespiratorias. El
enfoque supraclavicular del plexo braquial ha resultado en una distribución más
equitativa de los anestésicos locales.(9)
Generalmente las cirugías de las extremidades superiores se realizaban bajo
anestesia general pero debido al aumento del costo de los agentes anestésicos,
secuelas asociadas y los problemas de contaminacióndentro del quirófano la
anestesia regional se ha convertido en una opción adecuada para este tipo de
procedimientos quirúrgicos.(10) Los bloqueos nerviosos periféricos como técnica
anestésica juega un papel importante en la anestesia regional moderna.(11) La
evolución de la anestesia ha transcendido de forma importante con la aparición de
nuevos fármacos, menos inocuos y agresivos; entre ellos, los anestésicos locales
cuya importancia se observa en la anestesia regional. La aplicación adecuada de
EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

anestésicos locales en nervios periféricos provee la forma más segura de
anestesia para muchos procedimientos quirúrgicos.(2,5,11)

Figura 1. Técnica de Kulenkampff. Posición del
paciente, operador y de la aguja. Tomada de
Bollini CA, Cacheiro F, Salgueiro C, Moreno M.
Supraclavicular blocks of the brachial plexus.
Techniques in Regional. Anesthesia and Pain
Management. 2006;10:95-105.
Figura 2. Técnica del bloqueo interescalénico.
Tomada de Bollini CA, Cacheiro F, Salgueiro C,
Moreno M. Supraclavicular blocks of the brachial
plexus. Techniques in Regional. Anesthesia and
Pain Management. 2006;10:95-105.

Figura 3. Técnica perivascular subclavia. La aguja se inserta en el espacio interescalénico directamente
caudal. Tomada de Winnie AP, France CD. Supraclavicular approaches to brachial plexus anesthesia.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 1997;1(4):144-150.

Varios autores han descrito diferentes métodos para bloqueo del plexo braquial
con éxito, apoyándose en las relaciones entre éste y puntos de referencia en la
piel. La localización del plexo braquial a veces se convierte en una cuestión de la
forma de inserción de la aguja en la intersección entre las líneas de la piel
EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
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interpretadas como puntos de referencia. A menudo las técnicas de muchos
autores han diferido sólo en la distancia de un único punto de referencia o el
ángulo de inclinación para la inserción de la aguja en la piel.(6)
El éxito de los bloqueos del plexo braquial se mejoró en gran medida con el
desarrollo de neuroestimuladores en la década de 1950. Los primeros
estimuladores eran rudimentarios en diseño y a menudo no lograban localizar con
precisión el nervio. Los refinamientos en el diseño permitieron la localización más
precisa; publicaciones recientes avalan su eficacia y seguridad.(1,12)
Recientemente, la introducción de técnicas guiadas por ultrasonido han mejorado
aún más la colocación exitosa de este tipo de bloqueos al permitir al anestesiólogo
visualizar el plexo braquial y la aguja durante la inyección.(1) La gran diversidad de
técnicas con variantes mínimas apoya la idea de que ninguna de ellas es la
técnica perfecta o está exenta de riesgos potenciales.(12)

ANATOMÍA
Para obtener buenos resultados con técnicas de anestesia regional en cirugía de
miembro superior es fundamental tener un conocimiento neuroanatómico
adecuado del plexo braquial,(1,4,13) el proceso de formación de los nervios, sus
trayectorias y su relación con estructuras vecinas.(14)

Estructura del nervio periférico
Axones
Todos los nervios periféricos son similares en estructura. Se componen de haces
paralelos de fibras nerviosas o axones, pueden ser somáticos o viscerales,
aferente (sensorial) o eferente (motor). Se componen de axoplasma limitado por
una membrana o axolema, envuelto en la célula de Schwann. Pueden ser
mielinizados o amielínicos.(14)
EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

Esta estructura se encuentra encerrada en una membrana llamada neurolema. El
tejido conectivo de soporte entre los axones dentro de los fascículos se llama
endoneuro. En el trayecto desde su origen en la columna vertebral hasta el
receptor periférico, las fibras nerviosas o axones no siguen un curso independiente
o aislado. Un gran número de axones se organizan y agrupan en fascículos, se
asemejan a un cable eléctrico. A su vez, estos fascículos se unen primero para
formar los troncos nerviosos y luego los nervios periféricos. Los fascículos están
unidos por tejido conectivo. Este tejido también se compone de los vasos
sanguíneos, linfocitos y nervi
nervorum.(14)

Figura 4. Axón mielinizado. Tomada de Bollini CA, Wikinski JA. Anatomical review of the brachial plexus.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2006;10:69-78.

Fascículos
Los fascículos pueden contener fibras motoras, sensoriales y simpáticas en
diferente número y combinación. Sin embargo, en algunos fascículos, uno o
ambos tipos de fibras pueden estar ausentes. A lo largo de su trayectoria, un
EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
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nervio está formado por varios fascículos de fibras nerviosas. Estos fascículos se
unen y dividen en varias ocasiones, dando lugar a plexos intraneurales reales.
Debe tenerse en cuenta que algunos nervios, en algún lugar a lo largo de su
camino pueden consistir solamente de un solo fascículo, como es el caso del
nervio cubital en el canal olécranon-epitroclear, el nervio radial en la cara posterior
del húmero y el nervio axilar cuando rodea el cuello del húmero.(14)
Estos puntos, donde el nervio es monofascicular son muy importantes y deben ser
tomados en cuenta por el anestesiólogo, no sólo porque el nervio se comprime
más fácilmente contra una estructura ósea, sino también porque una lesión
fascicular con interrupción del perineuro podría ser causada por la punta de la
aguja, esto hace que la recuperación posterior sea prácticamente imposible.(14)
El diámetro del fascículo varía entre 0.4 y 2 mm. Ocasionalmente pueden alcanzar
un tamaño de 4 mm. Toman del 25 al 75% de la sección transversal de un tronco,
dependiendo de la altura a la que se hace la sección. Hay más tejido epineural
cuando el nervio pasa a través de una articulación que en su camino hacia ella. A
pesar de que esto ha sido imposible determinar, se acepta que las fibras cortas
destinadas a las ramas proximales y terminales se encuentran en la superficie de
los troncos nerviosos y las fibras largas destinadas a las ramas terminales y
receptores distales se encuentran en el centro del nervio. Debido a que, en la
mayoría de los nervios, las ramas intermedias se encuentran en los músculos
(motor) y las largas en la piel (sensorial), esto demuestra que las fibras sensoriales
son centrales y las fibras motoras periféricas. Esta disposición no es un atributo de
las fibras sensoriales sino de las fibras largas o cortas.(14)

Perineuro
Dentro de este inerte soporte de tejidos, que protege fascículos de fuerzas
deformantes, los axones individuales se organizan en fascículos, rodeados y
contenidos por una funda fina y fuerte de tejido conectivo que los rodea llamado
perineuro. El perineuro consta de tres capas microscópicas de epitelio
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metabólicamente activo que controla al endoneuro de la misma manera como lo
hace la aracnoides con el sistema nervioso central. Su función es proteger las
fibras nerviosas que rodea, actúa como una barrera de difusión puesto que el
endotelio de los vasos endoneurales y el perineuro actúan como una "barrera
sangre-nervio" para los fascículos. El perineuro también está relacionado con las
propiedades conductoras del impulso nervioso. Las raíces nerviosas carecen de
membranaperineural y están más expuestas a las lesiones que los nervios
periféricos.(14)

Epineuro
El epineuro es la capa más externa de un nervio periférico. Se compone de tejido
conectivo laxo. Separa los fascículos y los mantiene firmemente atados. En la
periferia nerviosa, es más condensada, formando una vaina que rodea y delimita
el nervio de las estructuras vecinas. A lo largo del nervio, la cantidad de epineuro
varía entre los diferentes nervios y también en el mismo nervio entre ambos lados
del cuerpo. Contiene los principales vasos nutrientes del nervio, linfocitos y la nervi
nervorum.(14)

Figura 5. El tejido conectivo de soporte entre los axones dentro de los fascículos se llama endoneuro. Axones
individuales se organizan en fascículos, rodeados y contenidos por una funda fina y fuerte de tejido conectivo
que los rodea llamado perineuro. El epineuro es la capa más externa de un nervio periférico. Tomada de
Bollini CA, Wikinski JA. Anatomical review of the brachial plexus. Techniques in Regional Anesthesia and Pain
Management. 2006;10:69-78.

EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
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Plexo braquial

Las raíces anteriores de los nervios espinales forman plexos complejos: el plexo
braquial y cervical, en la extremidad superior, y los plexos lumbar y sacro en la
extremidad inferior. Esto permite que las fibras nerviosas derivadas de diferentes
segmentos de la columna vertebral sean organizadas y eficientemente distribuidas
en diferentes troncos nerviosos, para las diversas partes de las extremidades
superiores e inferiores.(14)
La porción más proximal del plexo braquial está situada dentro del triángulo
posterior del cuello. Las fronteras anatómicas de este triángulo incluyen la
clavícula inferiormente, músculos trapecio posterior y esternocleidomastoideo en
la parte anterior. El músculo cutáneo del cuello, la fascia profunda y la piel
completan la anatomía subcutánea y la superficie del triángulo. El plexo braquial
suministra y recibe toda la inervación motora y sensorial de la extremidad superior,
con excepción de dos zonas, una adyacente al hombro, donde la sensibilidad se
corresponde con el plexo cervical y se suministra por dos nervios puramente
sensoriales: supraclavicular y supraacromial y de otra zona en la parte interna del
brazo, correspondiente al nervio intercostobraquial, una rama del nervio
intercostal.(14)

Formación y estructura
El plexo braquial está formado por las raíces nerviosas de C5 a T1,(1,14,15,16,17)
luego se dividen y subdividen. Las contribuciones también se pueden hacer a
partir de C4 (plexo prefijado) y T2 (plexo postfijado)(14,15) esto en una relación de
60 y 30% respectivamente. Si se prefija el plexo, tiene una disposición más vertical
en el cuello. Si se postfija, es más horizontal.(14)

EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

Figura 6. Anatomía del plexo braquial. Tomada de Urmey W. New Considerations in Brachial Plexus
Anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 1997;1(4):185-193.

Tan pronto como las raíces emergen a través de los agujeros intervertebrales,
viajan de manera posterior, horizontal y lateralmente a la arteria vertebral y a
través de los canales en la superficie superior de las apófisis transversas de las
vértebras cervicales. Las raíces anteriores del plexo braquial son casi iguales en
tamaño, pero variable en su modo de unión. Por lo tanto, las raíces anteriores de
C5 y C6 se unen cerca de la frontera lateral del músculo escaleno medio para
formar el primer tronco principal o tronco primario superior. La séptima raíz
cervical (C7) continúa sin unirse y forma el segundo tronco principal o tronco
primario medio, y las raíces de C8 y T1 se unen y forman el tercer tronco principal
o tronco primario inferior.(14,16,17)
Cuando emerge a través de los agujeros intervertebrales, C5 presenta dos
fascículos, C6 presenta cuatro fascículos. Los superiores y laterales corresponden
a los fascículos que toman la inervación correspondiente a los nervios
musculocutáneo y axilar. Este concepto es de importancia clínica en la
EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

estimulación del nervio, ya que el campo eléctrico en la punta de una aguja aislada
producirá respuestas motoras de los fascículos que se enfrenta, y teóricamente la
estimulación de fascículos que contienen axones ubicados en la parte más
posterior de la raíz es rara.(14)
Los tres troncos se unen y discurren directamente hacia la axila, hacia abajo y
lateralmente, pasando por encima de la primera costilla, por detrás de la arteria
subclavia, y entre ambos músculos escalenos.(1,14) Este espacio se conoce como
el surco interescalénico, y su reconocimiento, en la anatomía superficial, no sólo
es de suma importancia para el bloqueo interescalénico, sino también para todos
los bloqueos supraclaviculares. Al cruzar la primera costilla, los troncos se apilan
una encima del otro (superior, medio e inferior) y más cerca en dirección
anteroposterior al escaleno medio que al escaleno anterior.(14)

Figura 7. Anatomía del plexo braquial. Las áreas bordeadas representan las zonas de destino aproximado de
los diferentes bloqueos: interescalénico, supraclavicular, infraclavicular y axilar. Tomada de Bruce BG, Green
A, Blaine TA, Wesner LV. Brachial plexus blocks for upper extremity orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop
Surg 2012;20:38-47.

EFICACIA DEL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL VIA SUPRACLAVICULAR POR EL MÉTODO DE
COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

Esto también tiene importancia en la práctica de la Anestesiología clínica porque
una vez que el surco interescalénico ha sido identificado, la aguja debe entrar más
cerca del borde anterior del escaleno medio que al borde posterior del escaleno
anterior. No es raro que la arteria subclavia grave un surco en la cara superior de
la primera costilla, donde generalmente se apoya, en el tronco inferior,
prácticamente ocultándolo. En consecuencia, la arteria se vuelve una verdadera
barrera que impide el contacto con el tronco inferior, incluso cuando se utilizan
grandes volúmenes de anestésico local.(14)

Figura 8. Estructuras del plexo braquial. Cinco raíces de los nervios espinales forman tres troncos primarios y
viajan posterior a la clavícula, luego se dividen en anteriores y posteriores, que abastecen principalmente los
músculos flexores y extensores, respectivamente. Las divisiones anteriores del tronco superior y medio
forman el cordón lateral, mientras que la parte inferior del tronco se convierte en el cordón medial. Las
divisiones posteriores de cada tronco forman el cordón posterior. MABC: nervio cutáneo antebraquial medial.
MBC: nervio cutáneo braquial medial. MCN: nervio musculocutáneo. SS:nervios subescapular superior e
inferior. Tomada de Limthongthang R, Bachoura A, Songcharoen P, Osterman AL. Adult brachial plexus injury
evaluation and management. Orthop Clin N Am.2013;44:591-603.
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COORDENADAS DE CONDE ZAMORA PARA CIRUGIA DE ANTEBRAZO Y MANO

En el borde lateral de la primera costilla y justo por encima o detrás del tercio
medio de la clavícula, los tres troncos se someten a una división primaria. Estas
son las divisiones anterior y posterior. Esta división es importante porque las
estructuras neurales que suministrarán la porción ventral (flexora) de la extremidad
superior se separan de aquellos que abastecerán la porción dorsal (extensora). Al
pasar por debajo de la clavícula, lasfibras se unen de nuevo para formar tres
cordones, fascículos o troncos secundarios. Las divisiones posteriores de los tres
troncos se unen y forman el cordón posterior o tronco secundario posterior (radial-
axilar). Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forman el cordón
lateral externo o tronco secundario superior anterolateral (musculocutáneo-
mediano), el suministro de la raíz lateral del nervio mediano y terminando como el
nervio musculocutáneo. La división anterior del tronco inferior forma el cordón
medial interno o tronco secundario anteromedial, el suministro de la raíz medial del
nervio mediano y terminando como nervio cubital (musculocutáneo-cubital-
mediano).(14)

Nervio musculocutáneo (C5-C6)
El nervio musculocutáneo es la rama terminal principal del cordón lateral. Las
fibras que lo forman casi en su totalidad derivan de C5 y C6 aunque algunos
pueden derivar de C7. Se separa en la axila, en general, por detrás del músculo
pectoral menor, poco después de dar lugar a la raíz lateral del nervio mediano.(14)
En su origen, se encuentra por encima y lateral al nervio mediano y la arteria
axilar. Al salir del plexo braquial, su trayecto es oblicuo hacia abajo y lateral. En el
tercio proximal del brazo, se encuentra entre el bíceps braquial y el
coracobraquial, pasa por el brazo en diagonal y aparece a continuación, en el
canal bicipital lateral. Al nivel de la curva del codo, perfora la aponeurosis y se
convierte subcutáneo, pasando la vena cefálica anterior y posteriormente, donde
se ramifica. Proporciona inervación motora a los músculos flexores del antebrazo
(coracobraquial, bíceps braquial y braquial). Finaliza como el nervio cutáneo lateral
del antebrazo (nervio puramente sensorial), por el lado radial (lateral) del
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antebrazo. Se anastomosa tanto con el nervio mediano en el punto medio del
brazo como con el cutáneo antebraquial medial.(14)

Nervio mediano (C6-T1)
Las fibras motoras surgen de C6-T1 y los sensoriales de C6-C8. Se origina en el
camino axilar del plexo braquial, después de la fusión de cordones: una rama
lateral y una medial. La rama lateral viene del cordón lateral o en el centro del
musculocutáneo y la raíz medial proviene del cordón medial.(14) La raíz lateral
sigue la arteria axilar mientras que la raíz medial aparece entre la arteria y la vena
axilar. Ambas raíces convergen como los brazos de una V y siguen su curso en un
solo tronco, es decir, el nervio mediano.(14) La raíz lateral es generalmente menos
voluminosa que la raíz medial y su espesor es variable. La evidencia muestra que
cuanto mayor sea la anastomosis enviada por el nervio musculocutáneo al nervio
mediano, más débil es. Si la raíz lateral está ausente, el nervio mediano no se
constituye hasta que haya recibido la anastomosis del musculocutáneo.(14)
Desciende verticalmente a lo largo del lado interno del brazo, en el interior del
conducto braquial, entre el bíceps y el tabique intermuscular medial, el tríceps
abajo, el braquial y coracobraquial lateralmente. Finalmente, llega a la cara
anterior de la epitróclea. En el conducto braquial, está en relación con el cutáneo
antebraquial medial. Este último se encuentra primero medial al nervio mediano, y
pronto se convierte en satélite a la vena basílica, con la que perfora la aponeurosis
y se convierte subcutáneo. También está en relación con el nervio cubital en la
parte superior del brazo, medial a la arteria, aplicado al tabique intermuscular
medial, que perfora hacia el tercio medio del brazo, acompañado por la arteria
colateral medial superior, y luego desciende entre el tabique intermuscular y el
tríceps braquial hasta que alcanza la epitróclea. Aquí, descansando oblicuamente,
se aproxima al eje de la extremidad, la alcanza y se convierte en mediano. En el
codo, el nervio mediano, que se encuentra dentro de los vasos, se separa de ellos
por un espacio triangular con vértice superior. Mientras que los vasos humerales
descienden oblicuamente de adentro hacia afuera a través de un canal interno
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para llegar al centro de la curva del codo, el nervio mediano desciende
verticalmente hacia la cara anterior de la tróclea. En la muñeca, sólo está cubierto
por la aponeurosis braquial y se puede acceder a él a través del entre el intersticio
del palmar largo y palmar corto. Durante el curso de su larga trayectoria, el nervio
mediano suministra ramas motoras a la mayoría de los músculos flexores y del
pronador del antebrazo. Además, inerva todos los músculos superficiales
ventrales, excepto el cubital anterior, y toda la profundidad ventral, excepto la
mitad cubital del flexor profundo de los dedos. Las ramas sensoriales inervan la
piel de la cara palmar del pulgar, dedo índice, medio y mitad medial del anular, y
su punta distal. Se anastomosa con los nervios musculocutáneo, cubital y cutáneo
antebraquial medial.(14)

Figura 9. Anatomía del plexo braquial. El componente supraclavicular incluye los nervios espinales y los
troncos. Los cordones forman divisiones en un nivel aproximadamente posterior a la clavícula. El componente
infraclavicular incluye los cordones y ramas nerviosas terminales. Estos cordones se nombran en referencia a
su relación anatómica de la arteria axilar, que se encuentra por detrás del músculo pectoral menor. Tomada
de Limthongthang R, Bachoura A, Songcharoen P, Osterman AL. Adult brachial plexus injury evaluation and
management. Orthop Clin N Am.2013;44:591-603.
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Nervio cutáneo medial (C8-T1)
Sus fibras se derivan de C8 y T1. Es la segunda rama del cordón medial. Se
separa del cordón medial en algún lugar por encima del cutáneo antebraquial
medial. En su origen, también se encuentra medial a la arteria axilar. Luego
desciende medialmente, cruza la cara anterior de la vena axilar y desciende por
dentro de este vaso. En la parte inferior de la axila se anastomosa con la rama
perforante lateral del segundo nervio intercostal o el intercostobraquial. Estos dos
nervios con frecuencia inervan toda la cara medial del brazo hasta la epitróclea.
Se anastomosa además con algunos bordes del nervio axilar con el que forma la
rama cutánea del hombro. Atraviesa la aponeurosis braquial en la parte superior
del brazo, cerca del vértice axial y deja el haz neurovascular. Una vez superficial,
desciende a lo largo de la cara medial del brazo hasta la epitróclea. A lo largo de
su trayectoria suministra varias ramas sensoriales distribuidas en la base de la
axila y la región medial del brazo hasta la epitróclea.(14)

Nervio cutáneo antebraquial medial (C8-T1)
Sus fibras derivan de las raíces C8 y T1. Es la tercera rama del cordón medial.
Surge de la raíz medial del nervio mediano, por dentro y por encima del nervio
cubital. En la axila, detrás del pectoral menor, se encuentra medial a la arteria
axilar e interno a la cubital. Cruza la parte inferior del surco axilar con el haz
neurovascular y penetra con los vasos humerales y el nervio mediano en el
compartimiento anterior del brazo, mientras que el nervio cubital pasa al
compartimiento posterior. En el brazo, desciende medial a la arteria humeral, pero
en sentido anterior. En el punto donde la vena basílica alcanza las venas
humerales, pasa a través de la aponeurosis superficial, a través del agujero que
ha dejado en la vena y se convierte subcutáneo. En el codo se divide en dos
ramas: una posterior y una anterior. La rama posterior discurre a la superficieposterior del antebrazo y distribuye filamentos a la piel de la región posteromedial
del antebrazo, desde el codo hasta la muñeca. Por último, esta rama se comunica
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con el cutáneo braquial medial, rama del radial. La rama anterior corre a lo largo
del tronco principal en cuanto a la curva del codo. Aquí, se divide en varias ramas
que pasan anterior y posterior a la vena basílica. Se anastomosa en la cara
anterior del brazo con la rama terminal del nervio musculocutáneo y en algún lugar
por encima de la muñeca con una rama del nervio cubital. Inerva la piel de todo el
aspecto medial del antebrazo hasta la muñeca. Distribuye un filamento nervioso
que suministra inervación a toda la piel que cubre los bíceps hasta el codo.(14)

Figura 10. (A) Dermatomas. (B) Área de piel inervada por cada nervio del plexo braquial. Tomada de Bollini
CA, Wikinski JA. Anatomical review of the brachial plexus. Techniques in Regional Anesthesia and Pain
Management. 2006;10:69-78.

Nervio cubital (C8-T1)
Se convierte en la rama terminal del cordón medial, después de la separación de
la raíz medial del nervio mediano. Es un nervio voluminoso. Se extiende desde la
región axilar hasta la punta de los dedos. Se origina en la axila, anterior al músculo
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subescapular y corre por debajo o medial a la arteria axilar. Con el brazo en
abducción y rotación externa ligera, el nervio cubital es inferior a la arteria. Está
cubierto por los planos musculoaponeuróticos que constituyen la pared anterior de
la axila. En la parte superior del brazo, el nervio tiene la misma relación con la
arteria humeral que con la arteria axilar. El tabique intermuscular medial aparece
en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores del brazo. El nervio
cubital acompañado por la arteria colateral medial superior pasa detrás de este
tabique al compartimiento superior. Discurre a lo largo de la parte posteromedial
de este vaso descendiendo verticalmente hasta el lado posterior del codo. Se
encuentra en el canal olécranon-epitroclear. Desciende a la muñeca donde es
superficial, pasa por debajo del tendón del flexor cubital del carpo y es medial a la
arteria cubital. Luego se divide en sus ramas terminales a nivel del hueso
pisiforme. En la muñeca, el nervio cubital suministra la inervación motora del
músculo cubital anterior y del flexor común profundo de los dedos. En la mano
inerva todos los músculos situados por debajo y dentro del flexor largo del pulgar.
No envía ramas sensoriales al antebrazo. En la mano por lo general inerva la piel
del dedo meñique y la mitad medial de la mano y del dedo anular. A lo largo de la
ruta braquial no suministra ninguna rama intermediaria. En la muñeca, el nervio
cubital se divide en dos ramas terminales llamadas rama superficial y rama
profunda, de acuerdo a su ubicación. Suministra la sensibilidad a la piel del dedo
meñique; la mitad medial del dedo anular y la mitad medial de la mano. En
algunos casos comprende el territorio cutáneo del nervio mediano, así como la del
nervio radial. Se anastomosa con el nervio cutáneo antebraquial medial y con el
radial a través de las ramas del nervio cutáneo dorsal.(14)

Nervio axilar (C5-C6)
Antes de emitir el nervio radial, el cordón posterior emite una rama, el nervio axilar
o circunflejo. Discurre a lo largo de la rama anterior del músculo infrascapular y
entra en el espacio cuadrilátero o foramen de Velpeau, limitado por el cuello
quirúrgico del húmero, la cabeza larga del tríceps braquial, el músculo redondo
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mayor y el redondo menor. Deja la axila y rodea el cuello quirúrgico del húmero
horizontalmente. Suministra ramas motoras al músculo redondo menor y deltoides
y fibras sensoriales a la piel que cubre los dos tercios inferiores de la parte
posterior del músculo deltoides. A continuación, emite un filamento articular para la
articulación del hombro.(14)

Figura 11. Anatomía del brazo. Trayectoria de los nervios radial, cubital y mediano. Tomada de Winnie AP,
France CD. Supraclavicular approaches to brachial plexus anesthesia. Techniques in Regional Anesthesia and
Pain Management. 1997;1(4):144-150.
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Nervio radial (C5-T1)
Se origina en la axila, después de que el nervio axilar sale del cordón posterior. El
nervio radial se extiende a lo largo de la parte posterior del paquete neurovascular.
Los elementos de este paquete que cubren y constituyen el plano anterior, están
dispuestos de lateral a medial como sigue: musculocutáneo, mediano, arteria
axilar, cubital, cutáneo antebraquial medial, braquial cutáneo medial y vena axilar.
En el brazo se encuentra detrás de la arteria. Deja el borde inferior del dorsal
ancho. Se extiende hacia abajo, lateral y posteriormente, cruza la ranura húmero-
tricipital y alcanza el lado posterior del brazo junto con la arteria humeral profunda,
que es posterior y lateral al nervio. Cuando alcanza el lado posterior del brazo el
nervio radial cruza la cara posterior del húmero oblicuamente desde medial a
lateral y se pone en contacto con el hueso en una ranura situada debajo del canal
infradeltoideo llamado: canal de torsión del húmero. La arteria humeral profunda
también se encuentra arriba y lateral a este canal. Entonces, el nervio radial pasa
a través del canal bicipital medial tan lejos como la vecindad de la interlínea
articular del codo donde se divide en dos ramas terminales en un punto que varía
entre los sujetos: a veces por encima o por debajo del epicóndilo. Suministra
inervación motora a los músculos supinadores del antebrazo y de la mano, y la
inervación sensorial a todo el lado medial del brazo y todo el lado posterior del
antebrazo hasta la muñeca. También suministra ramas sensitivas a la mano que
inervan la cara dorsal de su mitad radial (todo el pulgar, el índice y la mitad lateral
del dedo anular) hasta la articulación interfalángica distal.(14)

Relaciones anatómicas del plexo braquial
Desde su formación, el plexo braquial está en íntima relación con estructuras
importantes como la arteria vertebral, apófisis transversas, músculos escalenos
anterior y medio, arteria subclavia y fascia perineurovascular.(1,14) El músculo
escaleno medio parte de los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de
las últimas seis vértebras cervicales, se inserta en la primera costilla justo detrás
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de la ranura subclavia. El escaleno anterior surge de los tubérculos anteriores de
las apófisis transversas de la tercera cuarta, quinta y sexta vértebras cervicales y
se inserta en el tubérculo de Linsfranc en la primera costilla. El surco
interescalénico se define como la región entre los músculos escaleno anterior y
medio. El reconocimiento de esta ranura es de suma importancia no sólo para el
bloqueo interescalénico, sino también para todos los bloqueos supraclaviculares,
que, con el tiempo, son todos interescalénicos.(14)
La arteria vertebral se origina de la braquiocefálica y subclavia en los lados
derecho e izquierdo, respectivamente. Discurre cefálica para entrar en un canal
óseo formado por los procesos transversales a nivel de C6. Las raíces cervicales
del plexo braquial salen de las apófisistransversas y viajan inmediatamente
posterior a la arteria vertebral.(14)
El nervio frénico se deriva de las raíces C3-C5, corre paralelo a la arteria vertebral.
Entonces, pasa a través del cuello en la superficie ventral del músculo escaleno
anterior.(14) La vena yugular externa cruza el surco interescalénico a nivel de C6 en
casi el 80% de los casos. Sin embargo, esto no debe ser utilizado como un
marcador anatómico fiable o consistente a causa de la variabilidad entre
individuos.(14)
La arteria subclavia entra al cuello en el triángulo cervical posterior y se une con el
plexo braquial en el borde lateral del músculo escaleno anterior. Viaja detrás de la
clavícula y entra en contacto directo con la primera costilla donde se hace una
ranura. El tronco inferior del plexo también se encuentra posterior e inferior a este
punto. En este punto, las divisiones anterior y posterior del plexo braquial
comienzan a desarrollarse. En el borde lateral de la primera costilla, la arteria
subclavia se convierte en la arteria axilar. En el borde lateral del músculo pectoral
menor la arteria axilar está rodeada en sus tres lados (lateral, posterior y medial)
por los correspondientes fascículos o cordones. Cuando entra en la axila, asume
su ubicación típica en relación con las ramas terminales del plexo: anterior al
nervio radial, posteromedial al nervio mediano y anterolateral al nervio cubital. Una
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vez que la arteria axilar pasa el borde inferior del músculo redondo mayor se
convierte en la arteria braquial.(14)
Los nervios supraclaviculares del plexo cervical son también de importancia clínica
con respecto a la extremidad superior y cirugía de hombro. Se derivan de las
raíces C3 y C4 que se unen para formar un tronco común que emerge desde el
punto medio de la frontera posterior del músculo esternocleidomastoideo.
Desciende por detrás del platisma y la fascia cervical profunda donde se divide en
tres ramas: medial, lateral e intermedia. Las tres ramas perforan la fascia
profunda, cefálico a la clavícula. El nervio supraclavicular medial discurre
inferomedial a través de la vena yugular externa y haces clavicular y esternal del
esternocleidomastoideo para la inervación de la piel hasta la línea media, y
abarcando hasta la segunda costilla. El nervio supraclavicular medial cruza la
clavícula para inervar la piel sobre el músculo pectoral mayor y deltoides y hasta el
nivel de la segunda costilla, adyacente a la región suministrada por los nervios
axilar e intercostobraquial. Finalmente, el nervio supraclavicular lateral desciende
superficialmente a través del trapecio y acromion para inervar la piel de la parte
superior y posterior del hombro.(14)
El nervio intercostobraquial es independiente del plexo braquial. Tiene gran
importancia clínica para los bloqueos de las extremidades superiores. Es la rama
cutánea lateral del segundo nervio intercostal, procedente de la segunda raíz
torácica (T2 ventral). Viaja lateralmente, por detrás del pectoral menor, y entra en
la axila anterior al músculo dorsal ancho. Se continúa en el piso de la axila al
aspecto medial del brazo donde se une con el nervio cutáneo medial. Los dos
nervios perforan la fascia profunda e inervan la piel de la mitad proximal de la
parte posterior y medial del brazo. El tamaño y la contribución del nervio
intercostobraquial son inversamente proporcionales al tamaño y la contribución del
nervio cutáneo medial.(14)

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Variaciones anatómicas
Las variaciones anatómicas dentro del plexo braquial son muy comunes y pueden
ser consideradas la regla y no la excepción. Muy pocas estructuras son
estrictamente consistentes en tamaño y localización entre los individuos e incluso
en los lados opuestos de un mismo individuo.(14)
Una variante común consiste en la contribución a las raíces cervicales con
respecto a la del plexo braquial. Como se describió anteriormente el plexo muy a
menudo deriva de las raíces nerviosas cervicales (C5-C8) así como la primera raíz
torácica (T1). Sin embargo, también pueden ocurrir contribuciones variables a
partir de las raíces nerviosas: C4 y T2.(14,15) Un estudio anatómico de 156 plexos
braquiales encontró que el 62% tenían contribuciones de C3 o C4. Cuando esto
sucede, las contribuciones de T2 están generalmente ausentes y la rama de T1 se
reduce. Esto se llama un "plexo prefijado." Alternativamente, un "plexo postfijado"
es aquel en el cual la contribución de C5 se reduce o está ausente, mientras que
las de T1 y T2 son más dominantes. McCann y colaboradores informan que hasta
el 60% de los plexos puede ser "postfijados".(14)
Las anomalías óseas también pueden ocurrir afectando el plexo dentro del cuello y
más hacia abajo en la caja torácica y las costillas. Las costillas cervicales están
presentes en aproximadamente el 1% de la población, sólo el 10% se convierte en
sintomáticos. Son más comunes en las mujeres y ocurren de manera unilateral en
50-80% de los casos. Las costillas varían en longitud y pueden estar conectadas a
la primera costilla por una banda fibrosa.(14) El plexo braquial pueden verse
afectado por costillas cervicales de dos maneras: se puede reducir el espacio
entre la cara posterior de la primera costilla y el músculo escaleno anterior a través
del cual deben pasar la arteria subclavia y el plexo o pueden estar situados de tal
manera que el complejo neurovascular debe pasar por encima de una cresta ósea.
En el último caso, el tronco inferior del plexo puede descansar firmemente contra
la costilla causando los síntomas cervicales.(14)
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Causas del síndrome de salida torácica pueden incluir la presencia de un músculo
escaleno mínimo o una variación en la relación entre los músculos escalenos y
estructuras neurovasculares del triángulo posterior. El escaleno mínimo es un
segmento de músculos accesorios que a menudo se derivan del músculo escaleno
anterior. Surge de la apófisis transversa de C7 y se inserta en el borde medial del
primer tercio de la primera costilla, posterior a la arteria subclavia y anterior al
tronco inferior del plexo. Su tamaño puede variar desde unas pocas fibras que
fortalecen la membrana suprapleural hasta la constitución de un cuerpo muscular
bien desarrollado.(14)

Fascia perineurovascular
Las descripciones originales de esta vaina consideraban que es una estructura
tubular densa que se extiende desde encima de la primera costilla hasta un punto
distal a la axila, donde se fusiona con la superficie anterior del tabique
intermuscular medial. Se creía que la arteria y vena axilar, los nervios mediano,
cubital y radial se perdían dentro de la fascia.(14)
Una descripción más actualizada observa como una continuación de la fascia
prevertebral que cubre y rodea los músculos escalenos desde lo más profundo a
superficial y luego se reúne de nuevo en las fronteras laterales en una hoja
anterior para formar un espacio cerrado: el espacio interescalénico. Este espacio
contiene no sólo el plexo sino también la arteria. Después de llegar a la axila, la
arteria y la vena axilar y el nervio mediano, cubital y radial forman el mismo
paquete neurovascular rodeado de la fascia que continúa desde el cuello. La
fascia es de hecho, una colección de tejido conectivo que rodea las estructuras del
plexo braquial y la arteria subclavia.(14)
En las disecciones realizadas en cadáveres Rorie y Thompson encontraron septos
fibrosos dentro de la fascia. Estos investigadoresdesafiaron el concepto de una
vaina tubular y propusieron que la vaina es una estructura de compartimentos
múltiples, formado por capas delgadas de tejido fibroso que rodean el plexo y que
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se extienden hacia adentro para crear septos fasciales discretos. Como resultado,
los compartimentos fasciales individuales se crean para cada nervio. Estos
autores argumentan que los compartimentos pueden limitar la propagación
funcionalmente circunferencial de las soluciones inyectadas en un solo punto, por
lo que se requiere inyecciones separadas en cada compartimiento para el bloqueo
satisfactorio.(14)
La existencia de estos septos fibrosos también han sido observados por Partridge,
pero él los ha descrito como septos finos que permiten la propagación de
anestésicos locales.(14) Por último, Winnie, Vester-Andersen y Zazzarini no los
encontraron y han basado su técnica de bloqueo del plexo braquial en la inyección
intraaponeurotica o perivascular. La disección de cadáveres es una técnica
inclinada para crear planos. Una vez diseccionado el tejido areolar puede simular
una fascia. De hecho, la ilusión tubular de la fascia es sostenida por el patrón de
propagación de soluciones inyectadas contenida en estructuras vecinas. Sin
embargo, las conexiones entre los compartimentos se han identificado, lo que
puede explicar el éxito de las técnicas de inyección única.(14)

Dermatomas, miotomas y esclerotomas
Con la excepción de C1, cada uno de los segmentos vertebrales está asociado
con un dermatoma. Este último se define como el área cutánea inervada por un
nervio espinal. Hay una superposición clara y amplia entre dermatomas periféricos
consecutivos, ya que la división de una raíz individual rara vez produce una
pérdida apreciable de la sensibilidad. Además, la variabilidad sustancial entre los
sujetos se ha señalado, tal vez debido a las interconexiones entre las raíces.
Como consecuencia, la inervación sensorial de un sitio en particular no se puede
asignar con certeza a cualquier nivel segmentario. Los dermatomas para el dolor y
la temperatura y por lo general la sensibilidad, exceden las dimensiones del
dermatoma para la estimulación de la misma raíz.(14)
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Neuronas individuales de segundo orden en el cordón, tienen amplias sinapsis
cutáneas suprimidas latentes que se desenmascaran sólo después de la pérdida
de una fuente periférica dominante. La inervación motora, así como la función
sensorial, pueden ser analizadas con la ayuda de las contribuciones segmentarias
o periféricas del nervio. La apreciación de estos detalles explica el movimiento
inducido por la estimulación nerviosa en varias del plexo braquial.(14)
Cuando los diferentes nervios se estimulan eléctricamente durante el bloqueo del
plexo braquial un patrón específico reconocible de movimiento es provocado para
cada nervio principal. La estimulación del tronco superior durante el bloqueo
interescalénico produce elevación del hombro así como contracciones de los
músculos deltoides y bíceps. El resultado de la estimulación del nervio mediano es
la pronación del brazo, flexión de la muñeca, flexión de los dedos y oposición al
pulgar. La estimulación del nervio cubital provoca la desviación de la muñeca en
dirección cubital, flexión metacarpofalángica y aducción del pulgar. La
estimulación del nervio radial produce la extensión de la muñeca, la supinación del
brazo, la extensión metacarpofalángica, y abducción del pulgar.(4,14)

BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL
Indicaciones
Los bloqueos nervioso periféricos como una técnica anestésica juegan un papel
importante en la anestesia regional moderna. Los requisitos más importantes para
el uso de la anestesia regional periférica en la práctica clínica diaria son una tasa
elevada de seguridad y éxito.(9)
La anestesia regional del plexo braquial ha sido un pilar del arsenal de los
anestesiólogos, ya que evita efectos indeseables de los fármacos anestésicos
utilizados durante la anestesia general y la respuesta al estrés de la laringoscopia
y la intubación traqueal. Reducir al mínimo la respuesta al estrés y el uso de
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drogas anestésicas mínimas, siempre es beneficioso para los pacientes con
diversas comorbilidades cardiorrespiratorias.(9)
Las diversas técnicas para obtener un bloqueo del plexo braquial se basan en el
uso de puntos de referencia específicos que se correlacionan con la anatomía más
profunda.(6) Debido a las diferencias en la distribución del bloqueo, los diversos
bloqueos del plexo braquial tienen diferentes indicaciones para el uso en la cirugía
de la extremidad superior.(3)
El bloqueo interescalénico es el bloqueo del plexo braquial más utilizado. Es ideal
para la cirugía de hombro, también se puede utilizar para la cirugía de codo,
aunque el bloqueo sensorial puede ser menos completo. No está indicado para
cirugía del antebrazo o la mano porque el bloqueo del tronco inferior es a menudo
pobre.(3)
El bloqueo supraclavicular ofrece un bloqueo más completo ya que a este nivel es
donde los elementos nerviosos están más juntos, envueltos en una densa fascia y
se pueden bloquear los 3 troncos y sus divisiones.(3,4,12,15) El punto de punción
coincide con el sitio anatómico donde todos los troncos se agrupan entre sí
(estrechamiento en reloj de arena),(12) requiriendo de menor volumen anestésico y
menor tiempo de latencia, por lo que se ha utilizado con eficacia en cirugías de
codo, antebrazo, muñeca y mano.(3,4,9,12,15,18) Por lo tanto, la técnica
supraclavicular ha sido propuesta como el procedimiento más eficaz y uniforme
para todo el plexo braquial,(12) resultando en una distribución más equitativa de los
anestésicos locales.(9) Se ha utilizado satisfactoriamente en el paciente obeso
asociándose con mínimas complicaciones.(4)
El bloqueo del plexo braquial infraclavicular ofrece anestesia regional para la
cirugía del codo, antebrazo, muñeca y mano. Se ha demostrado que proporciona
un excelente alivio del dolor. El bloqueo sensorial es insuficiente para la parte
superior del brazo o la cirugía de hombro.(3)
El bloqueo del plexo braquial con abordaje axilar produce analgesia similar a la del
bloqueo infraclavicular. Es más eficaz para los procedimientos de la mano,
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antebrazo y codo. Este tipo de bloqueo ha demostrado ser significativamente más
exitoso que los supraclaviculares o interescalénicos para la cirugía de codo (P
<0.025), incluidos los procedimientos que involucran tejido blando o hueso. El
bloqueo sensorial en esta área puede ser incompleto y existe potencial para el
malestar por el uso de un torniquete proximal colocado en la parte superior del
brazo. A diferencia de los otros bloqueos del plexo braquial, en el abordaje axilar,
el brazo debe estar a 90° para acceder al espacio axilar; puede ser difícil para los
pacientes con trauma o contracturas para alcanzar cómodamente la posición
adecuada.(3)

Figura 12. Vértice del triángulo escaleno; (A) Piel: puntos de referencia; (B) punto medio de la clavícula; (C)
punto medio entre la apófisis coracoides y el perfil lateral del tórax; (D) arteria axilar. La línea ("línea de
anestesia") que conecta estos puntos de referencia indica la vía subyacente de las fibras del plexo braquial.
Tomada de Grossi P. The anesthetic line: A guide for new approaches to block thebrachial plexus.
Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2003;7(2):56-60.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas son el rechazo de la técnica por el paciente,
alergia a los anestésicos locales, inexperiencia del anestesiólogo y pacientes con
adenopatías en la zona.(9) Este tipo de bloqueo no debe realizarse en forma
bilateral.(4)
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Existen contraindicaciones que son relativas y debe considerarse el riesgo-
beneficio del bloqueo para cada paciente de manera individual. Estas incluyen
falta de cooperación del paciente, diátesis hemorrágica, infección en el sitio de la
inyección o evidencia de bacteriemia, toxicidad del anestésico local (cuando se
utilizan varias técnicas hay que tener en cuenta la cantidad total de anestésico
local infundido) y neuropatía periférica (parálisis contralateral nervio frénico).(2)
Debido a la proximidad del plexo braquial a la cúpula del pulmón en esta región,
los pacientes con volúmenes pulmonares agrandados (EPOC) presentan una
contraindicación relativa al bloqueo supraclavicular.(3)
La presencia de una lesión nerviosa traumática no es una contraindicación para un
bloqueo de extremidad superior. Sin embargo, tiene que haber una discusión con
el cirujano y debe estar de acuerdo con el plan anestésico. La lesión nerviosa
debe ser documentada antes del bloqueo. Si se desea una evaluación del nervio
poco después de la cirugía, debe ser utilizado un anestésico local de acción corta
y la analgesia se reinicia después de la evaluación.(2)

Ventajas
El efecto beneficioso del bloqueo del plexo braquial en trauma es la modulación
del dolor y la respuesta simpática posterior. Otras ventajas incluyen la capacidad
de evaluar el estado mental, menor pérdida sanguínea, aumento del flujo vascular,
evitar la instrumentación de la vía aérea, facilitación de la terapia física y la
movilización precoz, morbilidad y mortalidad reducidas,(2) mejora el tratamiento del
dolor postoperatorio y disminución de la estancia intrahospitalaria global.(2,3)

Complicaciones
Lenters et al(3) demostraron que la tasa de complicaciones se correlaciona fuerte e
inversamente con el número de bloqueos realizadas por el anestesiólogo.
Observaron una tasa media de 1% de complicación para los anestesiólogos que
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realizaron >100 bloqueos en su vida y una tasa media de complicaciones del 5%
para los que realizaron <100 bloqueos en su vida (p=0.0015).
Varias complicaciones sistémicas han sido reportadas, incluyendo paro cardíaco,
insuficiencia respiratoria, convulsiones y muerte. La incidencia de toxicidad
sistémica de los anestésicos locales, incluyendo agitación, ansiedad, trastornos de
la visión, adormecimiento perioral, mareos, fibrilación muscular y tinnitus, se ha
informado en menos de 1 por cada 1,000 bloqueos. La incidencia de convulsiones
después de la inyección del anestésico local, presumiblemente de la inyección
intravascular, es relativamente baja (<2 por cada 1,000 bloqueos de nervios
periféricos). No hay casos reportados de colapso circulatorio o muerte con el uso
de ropivacaína o levobupivacaína. Esto se cree que es resultado de la disminución
de la cardiotoxicidad de estos anestésicos locales.(19)
La lesión neurológica es una de las complicaciones más graves del bloqueo del
plexo braquial.(3,12,20) La incidencia de síntomas neurológicos adversos transitorios
asociados es de 0-1.4% para el bloqueo supraclavicular. Brull et al revisaron 32
estudios publicados durante un período de 10 años y llegaron a la conclusión de
que la tasa de neuropatía después de los bloqueos nerviosos periféricos es del 3%
y la lesión neurológica permanente es rara.(20) En un estudio retrospectivo de
380,680 casos durante un período de 10 años, Welch et al encontraron que la
lesión nerviosa perioperatoria con anestesia regional se produce con mayor
frecuencia cuando los pacientes tienen una enfermedad coexistente como
diabetes mellitus, hipertensión o tabaquismo.(20) Un déficit neurológico con
duración mayor a 6 semanas se produce en el 0.2% de los pacientes después de
la anestesia regional, pero los síntomas neurológicos presentes en 4 a 6 semanas
se resuelven espontáneamente dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía. En
general, los déficit neurológicos se resuelven por completo dentro de 2.6 años en
la mayoría de los pacientes (71%) y un 26% experimenta una recuperación
parcial. De acuerdo con la Sociedad Americana de Anestesiología los nervios que
más se lesionan secundariamente al bloqueo del plexo braquial son el nervio
mediano, nervio cubital y nervio radial en ese orden de frecuencia.(20)
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La lesión nerviosa permanente no es completamente prevenible, incluso en
pacientes sanos que recibieron una atención adecuada. Antes de decidir sobre el
uso de un bloqueo del plexo braquial, se debe realizar una documentación
exhaustiva de la exploración neurológica del paciente. Además, debe haber una
discusión del procedimiento con todos los miembros del equipo quirúrgico acerca
de los riesgos y beneficios de cada situación particular.(20)
El neumotórax es una complicación potencialmente grave tras el bloqueo del plexo
braquial.(2,3,4,12) La incidencia de neumotórax durante el bloqueo supraclavicular se
ha informado ser hasta del 6.1%.(3) Las radiografías de tórax se realizarán
inmediatamente si se sospecha de neumotórax. Se debe colocar sonda
endopleural en el paciente que demuestre signos de inestabilidad. Si la
inestabilidad hemodinámica persistente, el paciente puede ser manejado con
intubación orotraqueal y ventilación con presión positiva.(3)
La punción vascular inadvertida puede resultar del avance erróneo de la
aguja.(3,4,12) La punción de la arteria subclavia es muy frecuente reportándose
hasta en el 25% de los casos.(4) Los pacientes pueden experimentar una mayor
sensibilidad en el cuello, equimosis y hematoma. La formación de un hematoma
es más probable que ocurra con múltiples punciones. En los casos de sospecha
de punción vascular, la formación de un hematoma puede ser minimizado
mediante la aplicación de presión constante durante 5 minutos después de que se
retira la aguja.(3)
La inserción de un catéter permanente puede ser técnicamente más difícil que un
bloqueo con punción única, aunque algunos estudios han demostrado tasas de
éxito de hasta el 99%. Además, se ha informado que la tasa de fracaso del catéter
a las 24 horas puede ser hasta del 10-20%. También se ha planteado que la
infusión continua podría resultar en la administración de volúmenes tóxicos de
anestésicos locales. Otros riesgos asociados con la colocación de catéteres
permanentes incluyen la infección del catéter, así como su migración o rotura.
Algunos estudios han sugerido que la aplicación prolongada de anestésicos puede
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causar miotoxicidad; sin embargo, este efecto rara vez es clínicamente
relevante.(3)
Con la aplicación del anestésico local por abordaje supraclavicular, existe una alta
incidencia de bloqueo simpático cervical y el síndrome de Horner debe ser
anticipado. La propagación del fármaco y la proximidad del ganglio estrellado
subyace en este efecto secundario benigno común.(2,20)
La paresia del nervio frénico es una complicación asociada con el bloqueo
supraclavicular(2,19) se ha diagnosticado con una incidenciadel 28-80%. Resulta
en una elevación del hemidiafragma ipsilateral y en descensos de los volúmenes
de función pulmonar de aproximadamente 25%.(20)

Consideraciones técnicas
El éxito de los bloqueos regionales en la extremidad superior depende de varios
factores, incluyendo la habilidad del anestesiólogo de realizar el bloqueo, las
características del paciente, identificación correcta de puntos de referencia
anatómicos y técnica de localización de la aguja.(3)
La proximidad a las estructuras neurales se determina por parestesias
desencadenantes cuando la aguja se hace avanzar a través de la vaina neural.
Otras técnicas descritas se basan en un método de "pérdida de resistencia"
durante la infiltración, lo que indica la entrada de la aguja en el espacio potencial
que rodea las estructuras neurales.(3)
A pesar de que son fáciles de ejecutar, estas técnicas son difíciles de enseñar y
aprender; por todas las variantes se circunscriben al paciente y las referencias
anatómicas precisas pueden ser fácilmente confundidas en ausencia de la práctica
adecuada.(12)

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Sedación
En los adultos, los bloqueos del plexo braquial se deben realizar con el paciente
despierto o levemente sedado, con el monitoreo de signos vitales estándar y
equipo de reanimación adecuada disponible de inmediato. Los movimientos
bruscos, inesperados por parte del paciente podrían desplazar la aguja y causar
daño inadvertido al plexo braquial o estructuras cercanas. Los bloqueos regionales
de la extremidad superior no se realizan rutinariamente en pacientes anestesiados
porque no se puede reportar signos de alerta temprana (dolor, parestesias) o
signos de toxicidad local o sistémica (palpitaciones, entumecimiento peribucal,
disnea, confusión).(3)
En contraste, algunos informes en la literatura sugieren que los bloqueos
regionales se pueden realizar de manera segura con sedación profunda o
anestesia general en pacientes pediátricos. Un niño despierto puede no ser capaz
de proporcionar información apropiada secundaria a la ansiedad. Además, el
riesgo de movimientos repentinos inesperados puede ser mayor en niños que en
adultos. Marhofer et al realizaron un ensayo clínico aleatorizado y demostraron
que los bloqueos del plexo braquial son seguros y exitosos guiados por ultrasonido
en niños sedados. Los beneficios del control del dolor postoperatorio pueden ser
mayores que los riesgos de la colocación de bloqueos bajo sedación en la
población pediátrica.(3)

Obesidad
Un bloqueo exitoso es más difícil de obtener en los pacientes obesos que en los
pacientes que no lo son. Nielsen et al(3) demostraron que los bloqueos de las
extremidades superiores eran más propensos a fallar (P=0.04) y se asociaron
significativamente con más complicaciones en los pacientes con un IMC ≥ 30
Kg/m2 (P=0.001).

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Fármacos utilizados
Los anestésicos locales son los principales agentes en los bloqueos nerviosos
periféricos. Los anestésicos locales de acción corta y prolongada pueden ser
utilizados, pero la cantidad de anestésico no está estandarizada. Más bien, la
dosis depende del agente utilizado, la técnica y la preferencia del anestesiólogo
para la administración.(3) En la selección de un agente, el anestesiólogo debe
tener en cuenta sus características: tiempo de inicio, duración de la acción, grado
de bloqueo sensitivo y bloqueo motor, y la toxicidad cardíaca.(2)
Para un bloqueo nervioso exitoso, el anestésico local debe alcanzar una
concentración adecuada para bloquear los canales de sodio sobre una “longitud
crítica” de la fibra nerviosa. El sitio de unión del anestésico local en el canal de
sodio se accede intracelularmente y el contenido intraneural de anestésico local se
correlaciona con la profundidad del bloqueo funcional.(18)
Uno de los puntos importantes a considerar cuando se administra anestesia para
el plexo braquial es que dependiendo de la edad, el procedimiento quirúrgico y el
sitio de punción, los volúmenes del anestésico local pueden ser variables. Estos
volúmenes predeterminados descritos por Winnie y otros autores, hacen
referencia que a menor volumen la anestesia quirúrgica será insuficiente, debido a
que no se logra la total cobertura de las áreas inervadas por cada uno de los
nervios terminales. Aun cuando se incremente la cantidad del anestésico lo único
que se genera es la presencia de mayor número de complicaciones. Otro punto
importante es que a mayor concentración del anestésico el efecto sensitivo-motor
será mayor y viceversa. De ahí que el volumen es el estándar de oro en el plexo
braquial y no la concentración del anestésico local.(1)
El factor más importante y determinante para la distribución es el punto anatómico
donde se realiza la punción. Esto se ha demostrado por Winnie et al,(21) quienes
encontraron radiográficamente que el anestésico local inyectado marcado con
medio de contraste para el bloqueo interescalénico, permaneció en su mayoría por
encima de la clavícula. La presión digital firme inmediatamente proximal o distal al
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punto de inyección se ha sugerido como un método para limitar la propagación de
anestésico local en el plexo. Sin embargo, la evidencia reciente de Urmey et al
demostraron que el efecto de la presión digital fue transitoria.(21)
La bupivacaína es un anestésico local de acción prolongada que ha sido utilizado
con éxito para los bloqueos del plexo braquial.(3) Ofrece las ventajas de larga
duración del bloqueo sensorial en comparación con el bloqueo motor.(2) Sin
embargo, los bloqueos regionales utilizando bupivacaína se han asociado con
neurotoxicidad y cardiotoxicidad potencialmente mortales.(2,3,23,24) Esta toxicidad
fue modulada en gran parte por la estéreo-especificidad de sus receptores
celulares.(3) La confirmación científica de la cardiotoxicidad de la bupivacaína en la
década de 1980s estimuló los estudios experimentales con sus enantiómeros, lo
que indica una menor actividad cardiodepresora de S(-) bupivacaína
(levobupivacaína).(22,23)
El nombre químico completo de la ropivacaína es S(-)-l-propil-2,6-pi-
pecoloxylidida. A la inversa, de la bupivacaína, es una mezcla igual de los
isómeros S (-) y R (+) y por lo tanto es una mezcla racémica. La ropivacaína
enantioméricamente pura tiene muchos de los efectos anestésicos deseables
observados con la bupivacaína y se ha encontrado ser superior a esta en la
seguridad.(24)
La ropivacaína tiene una completa absorción en todos los sitios neurales de su
aplicación y se distribuye rápidamente a los órganos con alta perfusión, como el
corazón, cerebro, pulmones e hígado. Su unión a proteínas plasmáticas es de 90-
95%. Tiene un pKa similar a la bupivacaína, pero su liposolubilidad es
aproximadamente la mitad que esta. La ropivacaína tiene un gran volumen de
distribución. Sin embargo, su eliminación es 30% mayor que la bupivacaína,
reduciendo así el potencial de acumulación y toxicidad con la administración. El
metabolito principal de es 3-hidroxi-ropivacaína que se produce en el hígado por el
metabolismo oxidativo.(24)
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La ropivacaína ha demostrado tener menor neurotoxicidad y cardiotoxicidad que la
bupivacaína.(2,3,23) Un estudio previo en bloqueos de plexo braquial con abordaje
interescalénico con los pacientes bajo un monitoreo Holter mostró prolongación