Atlas de Bloqueos Nerviosos Perifericos y Anatomia para Anestesia Ortopedica - Blog Medicina Humana

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Prefacio, IX 
Agradecimientos, XI 
Capítulo 1. Plexo braquial proximal: anatomía aplicada, 1 
Nervio frénico, 3 
Tronco superior del plexo braquial , 8 
Nervio supraescapular, 8 
Nervio escapular dorsal, 8 
Nervio para el e levador de la escápula, 8 
Nervio accesorio, 13 
Anatomía transeccional (C6), 13 
Capítulo 2. Bloqueo interescaleno, 21 
Bloqueo ¡nterescaleno por inyección única, 23 
B loqueo interescaleno cont inuo, 30 
Capítulo 3. Bloqueo paravertebral cervical, 39 
Bloqueos paravertebral cervical por inyección única y cont inuos, 41 
Capítulo 4. Bloqueo supraclavicular, 55 
Bloqueo supraclavicular por inyección única, 57 
Capítulo 5. Plexo braquial distal: anatomía aplicada, 63 
Cordones del plexo braquial , 65 
Capítulo 6. Bloqueo infraclavicular, 75 
Bloqueo infraclavicular por inyección única, 77 
B loqueo infraclavicular cont inuo, 81 
Capítulo 7. Nervios en la axila: anatomía aplicada, 87 
Nervio radial en la axila, 89 
Nervio med iano en la axila, 89 
Nervio cubital en la axila, 91 
Nervio muscu locutáneo en la axila, 93 
Capítulo 8. Bloqueos axilares, 99 
Bloqueo axilar por inyección única, 101 
B loqueo axilar cont inuo, 102 
Capítulo 9. Nervios alrededor del codo: anatomía aplicada, 107 
Nervio radial en el codo, 109 
Nervio med iano en el codo, 109 
Nervio cubital en el codo, 112 
Capítulo 10. Bloqueos alrededor del codo, 119 
B l o q u e o del nervio muscu locutáneo en el codo, 121 
B loqueo del nervio radial en el codo , 122 
B l o q u e o del nervio med iano en el codo , 122 
B l o q u e o del nervio cubital en el codo, 123 
Capítulo 11. Plexo lumbar: anatomía aplicada, 125 
Plexo lumbar anterior, 127 
Capítulo 12. Bloqueos del plexo lumbar anterior, 139 
Bloqueo del nervio femoral por inyección única, 141 
B l o q u e o cont inuo del nervio femoral , 143 
B l o q u e o del nervio obturador por inyección única, 153 
B l o q u e o del nerv io cu táneo lateral del muslo por inyección única, 157 
Capítulo 13. Bloqueo del plexo lumbar posterior, 161 
Anatomía apl icada, 163 
B l o q u e o cont inuo del plexo lumbar (compar t imiento del psoas), 163 
Capítulo 14. Nervios del plexo sacro: anatomía aplicada, 171 
Nervio ciático: área subglútea, 173 
Nervio ciático: área poplítea, 176 
Capítulo 15. Bloqueos del nervio ciático, 183 
B l o q u e o del nervio ciático subglúteo por inyección única, 185 
B l o q u e o cont inuo del nervio ciático subglúteo, 186 
B l o q u e o del nervio ciático popl í teo por inyección única, 189 
B l o q u e o cont inuo del nervio ciático poplí teo, 191 
Capítulo 16. El tobillo: anatomía aplicada, 195 
Capítulo 17: Bloqueo del tobillo, 203 
B l o q u e o del tobillo, 205 
Capítulo 18. Bloqueo paravertebral torácico, 211 
Bloqueos paravertebral torácico por inyección única y cont inuo, 213 
Capítulo 19. Dificultades en anestesia regional (y cómo evitarlas), 221 
Introducción, 223 
D ó n d e no realizar los b loqueos, 224 
Epinefrina (adrenalina), 226 
Neuropat ía existente, 226 
Otras consideraciones, 230 
índice, 237 
Plexo braquial proximal: 
anatomía aplicada 
• Nervio frénico 
• Tronco superior del plexo braquial 
• Nervio supraescapular 
• Nervio escapular dorsal 
• Nervio para el elevador de la escápula 
• Nervio accesorio 
• Anatomía transeccional (C6) 
Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada 3 
NERVIO FRÉNICO 
El nervio frénico ([1] en la Fig. 1-1) se origina principal-
mente de C4 y recibe una pequeña rama de la raíz C5 
del plexo braquial. Se desplaza en dirección caudal en el 
vientre del músculo escaleno anterior (Figs. 1-4 y 1-6). 
La vena yugular externa (Fig. 1-5, flecha superior) 
es superficial al plexo braquial. El músculo esternoclei-
domastoideo (flecha inferior) se superpone parcial o 
completamente al nervio frénico. 
Si el músculo esternocleidomastoideo es removido, 
como en la disección mostrada en la Figura 1-6, el ner-
vio frénico (flecha) puede ser observado nítidamente en 
el vientre del músculo escaleno anterior. 
Anatomía de la superficie del nervio frénico 
Superficialmente, el nervio frénico se encuentra justo 
detrás del borde posterior del músculo esternocleido-
mastoideo, a nivel de C6 o el cartílago cricoides (Fig. 
1-7', flecha). La estimulación eléctrica del nervio fréni-
co ocasiona contracciones del diafragma, resultando en 
evidentes espasmos abdominales. Si esto es encontrado 
durante el bloqueo interescaleno, la aguja debe ser redi-
rigida aproximadamente 1 cm posteriormente. 
(Véase película estimulación transcutánea del ner-
vio frénico en el DVD). 
El texto continúa en la página 8 
Nervio frénico 
Nervio para el elevador de la escé 
Nervio espinal accesorio 
Nervio escapular dorsal 
Nervio supraescapular 
Tronco superior 
Tronco medio 
Tronco inferior 
Nervio torácico largo 
Nervios para los músculos largo 
del cuello y escaleno 
Nervio para el músculo subclavio 
Cordón lateral 
Cordón posterior 
Cordón medial 
Nervio pectoral lateral 
Nervio pectoral medial 
Nervio subclavio superior 
Nervio subclavio inferior 
Nervio cutáneo medial del brazo 
Nervio cutáneo medial de la parte 
superior del brazo 
Nervio axilar 
Nervio musculocutáneo 
Nervio radial 
Nervio mediano 
Nervio ulnar 
FIGURA 1-1 Representación esquemática de las raíces, troncos, divisiones, cordones y ramas terminales del plexo braquial. 
FIGURA 1-2 Dermatomos de la extremidad superior. 
FIGURA 1-3 Osteótomos de la extremidad superior. 
6 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 1 -5 Vista lateral del triángulo posterior del cuello. La flecha superior indica la vena yugular externa, la flecha media la 
cabeza clavicular y la flecha inferior la cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo. Observe el plexo cervical superficial 
detrás del punto medio del borde posterior de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. 
Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada 7 
FIGURA 1-6 Vista lateral del cuello. La aguja retrae la arteria carótida y el ganglio estrellado es visible profundo a la arteria. La flecha 
indica el nervio frénico en su posición en el vientre del músculo escaleno anterior. 
FIGURA 1-7 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha indica la anatomía de la superficie del nervio frénico detrás de 
la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. 
8 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
TRONCO S U P E R I O R DEL P L E X O B R A Q U I A L 
El tronco superior del plexo braquial es un paquete de 
nervios formado por las raíces cervicales quinta y sexta 
(véase Fig. 1-1, [6]). La estimulación eléctrica proximal 
en el tronco resulta en una respuesta motora en el mús-
culo tríceps mientras la estimulación distalmente en el 
mismo tronco causa espasmos del músculo bíceps. 
La Figura 1-8 ilustra el área de inervación sensorial 
del tronco superior del plexo braquial. 
El plexo braquial (Fig. 1-9, flecha) se encuentra 
entre los músculos escalenos anterior y medio. Observe 
una vez más el nervio frénico en el vientre anterior del 
músculo escaleno anterior y el nervio vago y la arteria 
carótida anteriores a éste. 
Anatomía de superficie del tronco superior 
El plexo braquial es posterior al músculo esternoclei-
domastoideo a nivel del cartílago cricoides (Fig. 1-10, 
flecha). Esto es comúnmente referido como el punto de 
Winnie, y es donde típicamente se realiza el bloqueo in-
terescaleno para la cirugía del hombro. 
La estimulación eléctrica del tronco superior del plexo 
braquial ocasiona contracciones inconfundibles del 
músculo bíceps, como puede ser observado en la graba-
ción anexa. 
(Véase la película estimulación transcutánea del tronco 
superior en el DVD). 
NERVIO S U P R A E S C A P U L A R 
El nervio supraescapular procede del tronco superior 
del plexo braquial en la parte inferior del triángulo pos-
terior del cuello (véaseFig. 1-1, [5]). 
El nervio supraescapular (Fig. \-\\, flecha) se en-
cuentra justo detrás del músculo escaleno medio a me-
dida que se hace posterior y desaparece bajo el músculo 
trapecio. Inerva los músculos supraespinoso e infraespi-
noso del manguito rotador. 
Anatomía de superficie del nervio 
supraescapular 
La clavícula, cuando es observada desde la parte ante-
rior, algunas veces oculta la anatomía de superficie del 
nervio supraescapular (Fig. \-\2 flecha). En algunos in-
dividuos puede ser estimulado lateralmente en el trián-
gulo posterior del cuello. 
La estimulación eléctrica del nervio supraescapular 
resulta en rotación del húmero debido a que inerva el 
manguito rotador. 
(Véase la película estimulación transcutánea del 
nervio supraescapular en el DVD). 
NERVIO E S C A P U L A R DORSAL 
El nervio escapular dorsal se deriva de la cara posterior 
de C5 y entra en el músculo escaleno anterior (véase Fig. 
1-1. [4]). 
Después de entrar en el músculo escaleno medio, 
el nervio escapular dorsal (Fig. 1-13, flecha) aparece en 
el borde posterior, entre los músculos escalenos medio 
y posterior. Después se dirige hacia abajo debajo del 
músculo elevador de la escápula. Inerva ambos múscu-
los romboideos en sus superficies profundas. Frecuente-
mente también aporta una rama para el músculo eleva-
dor de la escápula. 
Anatomía de superficie del nervio escapular 
dorsal 
El nervio escapular dorsal (Fig. \-\Aflecha) es posterior 
y superior al plexo braquial, detrás del músculo escaleno 
medio. 
La estimulación eléctrica del nervio escapular dor-
sal ocasiona contracciones de los músculos romboideos 
y movimiento medial de la escápula. Esto es frecuente-
mente confundido con espasmos de los músculos del 
hombro y del brazo. Debido a que no está dentro de la 
vaina del plexo braquial, el bloqueo de este nervio no 
resulta en un bloqueo interescaleno exitoso. 
(Véase la película estimulación transcutánea del 
nervio escapular dorsal en el DVD). 
NERVIO PARA EL E L E V A D O R 
DE LA E S C Á P U L A 
El nervio para el elevador de la escápula se deriva de la 
raíz cervical C4 y no es parte del plexo braquial (véase 
Fig. 1-1, [2]). 
El nervio para el elevador de la escápula (Fig. 1-15, 
flecha) es posterior y superior al nervio escapular dorsal. 
file:///-/Aflecha
Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada 9 
FIGURA 1-8 Neurótomos típicamente bloqueados por el bloqueo ¡nterescaleno. 
10 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 1-9 Disección de la parte lateral del cuello. La flecha indica el plexo braquial entre el músculo escaleno anterior y medio. El 
músculo esternocleidomastoideo (SCM) está cortado en esta disección. 
FIGURA 1-10 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatomía de superficie del plexo braquial. 
Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada 
FIGURA 1-11 Vista lateral del cuello. La flecha indica el nervio supraescapular entre Ios-músculos escalenos medio y posterior. 
FIGURA 1-12 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha indica la anatomía de superficie del nervio supraescapular. 
12 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 1-14 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatomía del nervio escapular dorsal. 
Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada 13 
FIGURA 1-15 Vista lateral del cuello. La flecha señala el nervio para el músculo elevador de la escápula. 
Anatomía de superficie del nervio para el 
elevador de la escápula 
La anatomía de superficie del nervio para el elevador de 
la escápula (Fig. 1-16, flecha) es superior y posterior al 
punto de Winnie. La única importancia de este nervio 
para el anestesiólogo es para reconocer su función, la 
cual es la inervación del músculo que eleva la escápu-
la. Como el nervio escapular dorsal, este nervio no está 
dentro de la vaina del plexo braquial. 
La estimulación eléctrica del nervio para el eleva-
dor de la escápula ocasiona movimientos de la escápula. 
Este movimiento puede ser fácilmente confundido por 
los espasmos ocasionados por la estimulación del plexo 
braquial o el músculo trapecio. Es también difícil dis-
tinguir los espasmos del elevador de la escápula de los 
espasmos del músculo trapecio. La grabación anexa 
muestra contracción de ambos músculos. Algunas veces 
se confunden con estimulación del plexo braquial. 
(Véase la película estimulación transcutánea del 
nervio elevador de la escápula en el DVD). 
Cruza el triángulo posterior del cuello superficialmente 
y es fácil de estimular transcutáneamente. 
La disección mostrada en la Figura 1-17 muéstrala 
ubicación posterior y superior del nervio accesorio (fle-
cha) en el triángulo posterior, del cuello. 
Anatomía de superficie del nervio 
accesorio 
El nervio accesorio (Fig. 1-18, flecha) emerge por deba-
jo del borde posterior del músculo esternocleidomastoi-
deo, en la unión de sus tercios medio e inferior. Pasa casi 
verticalmente hacia abajo en el elevador de la escápula 
para desaparecer por debajo del borde anterior del mús-
culo trapecio, en la unión de sus tercios medio e inferior. 
La estimulación eléctrica del nervio accesorio brinda 
una respuesta motora inconfundible de encogimiento de 
hombros debido a la contracción del músculo trapecio. 
(Véase la película estimulación del nervio accesorio 
en el DVD). 
NERVIO ACCESORIO 
El nervio accesorio es un nervio craneal y no forma par-
te de los plexos braquial o cervical (véase Fig. 1-1, [3]). 
ANATOMÍA TRANSECCIONAL (C6) 
Las raíces del plexo braquial emergen de la neurofora-
mina de la vértebra. Las raíces de C5 y C6 convergen 
14 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 1 -17 Vista lateral del cuello. La flecha Indica el nervio accesorio. 
Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada 15 
para formar el tronco superior, la raíz C7 continúa para 
formar el tronco medio y las raíces de C8 y T1 forman el 
tronco inferior (véase Fig. 1-1). Las caras posteriores de 
las raíces contienen fibras sensoriales que viajan al asta 
espinal dorsal de la médula, mientras que las caras an-
teriores de las raíces consisten principalmente de fibras 
motoras del asta anterior de la médula espinal. 
La Figura 1-19 muestra los neurótomos del plexo 
braquial. Estos neurótomos son todos típicamente blo-
queados durante el bloqueo a nivel de raíces posteriores. 
La distribución del nervio intercostobraquial en la cara 
medial de la parte superior del brazo no está incluida en 
la ilustración debido a que el nervio intercostobraquial 
no es un componente del plexo braquial. También, exis-
te bloqueo incompleto ocasional del plexo cervical su-
perficial con un abordaje posterior. Aunque esto es raro, 
es fácilmente solventado por la adicción de un bloqueo 
del plexo cervical superficial, justo lateral al punto me-
dio del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 1-5). 
La Figura 1-20 muestra una transección oblicua a 
través del cuello, desde la columna dorsal de C6 al car-
tílago cricoides. La flecha (véase Fig. 1-20, [1]) indica el 
cuerpo de C6. 
Los músculos extensores posteriores del cuello 
(véase Fig. 1-20, [2]) son generalmente sensibles y de-
ben ser evitados cuando abordamos las raíces del plexo 
braquial con el abordaje posterior. 
Existe una «ventana» a través de la cual el plexo 
braquial puede ser alcanzado con el abordaje posterior 
sin penetrar los músculos extensores del cuello. Esta ven-
tana está entre el músculo trapecio (véase Fig. 1-20, [3]) y 
el músculo elevador de la escápula (véase Fig. 1-20, [4]). 
El nervio frénico (véase Fig. 1-20, [5]) se encuentra 
en el vientre del músculo escaleno anterior, con el plexo 
braquial (véase Fig. 1-20, [6]) situado entre el músculo 
escaleno anterior (véase Fig. 1-20,[7]) y el músculo es-
caleno medio (véase Fig. 1-20, [8]). 
Cuando abordamos las raíces del plexo braquial 
con el abordaje posterior, la aguja es «movida» a la co-
lumna articular de C6 o proceso transverso corto de la 
vértebra (véase Fig. 1-20, [9]). 
La arteria y la vena vertebrales (véase Fig. 1-20, 
[10]) están situadas anteriormente al plexo braquial, lo 
cual vuelve atractivo este abordaje al plexo braquial de-
bido a que la penetración de estos vasos con el abordaje 
posterior es improbable. La pars intervertebralis ósea y 
16 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 1-19 Neurótomos que se pueden esperar de ser bloqueados por el bloqueo de raíz del plexo braquial o bloqueo 
paravertebral cervical. 
Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada 17 
FIGURA 1 -20 Transección del cuello. La flecha indica el cuerpo de C6.1. Cuerpo de C6; 2. Músculos extensores del cuello; 3. 
Músculo trapecio; 4. Músculo elevador de la escápula; 5. Nervio frénico; 6. Plexo braquial; 7. Músculo escaleno anterior; 8. Músculo 
escaleno medio; 9. Pars intervertebralis (columna articular); 10. Arteria y vena vertebral; 11. Ganglio cervical anterior (estrellado). 
las caritas articulares, las cuales constituyen la columna 
articular (véase Fig. 1-20, [9]), forman una «pared de 
hueso» que protege la arteria y la vena vertebral durante 
el abordaje posterior. 
La localización de la cadena simpática cervicoto-
rácica (ganglio estrellado) explica por qué el síndrome 
de Horner es un acompañante común de los bloqueos 
nerviosos en esta área (véase Fig. 1-20, [11]). 
En una vista transeccional magnificada, el nervio 
frénico (Fig. 1-21, flecha) puede ser observado en el 
vientre del músculo escaleno anterior. Observe que el 
nervio está fuera de la fascia que cubre el músculo es-
caleno anterior y el plexo braquial. La fascia se extiende 
desde la fascia paravertebral, la cual forma la vaina del 
plexo braquial más distalmente. 
Anatomía de superficie para el abordaje 
posterior del plexo braquial 
La anatomía de superficie para el abordaje posterior al 
plexo braquial (bloqueo paravertebral cervical) se inicia 
con una línea que es dibujada desde la columna dorsal 
de C6 a la muesca supraesternal (Fig. 1-22). Esta línea 
pasa a través de un punto en el ápex de la « V » formada 
por el borde anterior del músculo trapecio y el borde 
posterior del músculo elevador de la escapular. 
Las flechas en la Figura 1-23 indican el borde ante-
rior del músculo trapecio. 
Las flechas en la Figura 1-24 indican el borde pos-
terior del músculo elevador de la escápula. 
La aguja se dirige en sentido mesial, anterior y 
aproximadamente 30 grados caudal, hacia la muesca su-
praesternal (Fig. 1-25). 
La aguja, conectada a una inyectadora con sistema 
de pérdida de resistencia para el aire y un equipo de esti-
mulador de nervios a 1.2 a 3 mA, es alejada de la colum-
na articular ósea de la vértebra en una dirección lateral. 
Los espasmos musculares y la pérdida de resistencia al 
aire aparecen aproximadamente simultáneamente. 
Si la cirugía es para el hombro, se provocan los es-
pasmos de los músculos anteriores. Estos son los múscu-
los pectoral mayor, bíceps y deltoides, representando las 
raíces C5/C6. Si la cirugía es para la muñeca o el codo, 
la respuesta motora del músculo tríceps es provocada, 
representando las raíces C7/C8. Es importante colocar 
el catéter en la raíz correcta. 
18 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 1-22 Vista lateral del cuello indicando la anatomía de superficie del bloqueo paravertebral cervical. La línea une la espina 
dorsal de C6 con la muesca supraesternal. 
FIGURA 1-24 Las flechas indican el borde posterior del músculo elevador de la escápula. 
20 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 1-25 La aguja entra en el ápex de la «V» formada por el borde anterior del músculo trapecio y el borde posterior del 
músculo elevador de la escápula. La aguja es dirigida hacia la muesca supraesternal. Una inyectadora para prueba de pérdida de 
resistencia al aire y el estimulador de nervio son aplicados a la aguja. 
L E C T U R A S ADIC IONALES S U G E R I D A S 
1. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 
39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005. 
2. Netter FH: Atlas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover, 
NJ, Novartis, 1997. 
3. Abrahams PH, Marks SC Jr, Hutchings RT: McMinn's Color 
Adas of Human Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Mos-
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4. Boezaart AP: Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New 
York, McGraw-Hill, 2006. 
5. Hadzic A, Vloka JD: Peripheral Nerve Blocks: Principies and 
Pracrice. New York, McGraw-Hill, 2004. 
6. Rathmell JP, Neal JM, Viscomi CM: Regional Anesthesia: 
The Requisites in Anesthesia' Philadelphia, Elsevier Mosby, 
2004. 
7. Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Phila-
delphia, Elsevier, 2006. 
8. Barrer J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve 
Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB 
Saunders, 2004. 
9. Meier G, Büttner J: Atlas der peripheren Regionalanásthesie. 
Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 2004. 
10. Hahn MB, McQuilIan PM, Sheplock GJ: Regional Anesthe-
sia: An Atlas of Anatomy and Technique. St. Louis, Mosby, 
1996. 
Bloqueo interescaleno 
• Bloqueo interescaleno por inyección única 
• Bloqueo interescaleno continuo 
Capítulo 2: Bloqueo ¡nterescaleno 23 
B L O Q U E O INTERESCALENO 
POR INYECCIÓN ÚNICA 
Introducción 
El bloqueo interescaleno por inyección única es reali-
zado casi totalmente por dolor asociado a cirugía del 
hombro. Este bloqueo generalmente no está indicado 
para cirugía de la extremidad superior distal a la articu-
lación del hombro. El abordaje usado en esta descrip-
ción es el abordaje longitudinal o el abordaje lateral (1¬ 
3). Este abordaje es usado para evitar la posible entrada 
dentro de la neuroforamina vertebral. 
Es importante comprender que el dolor continuo, 
las parestesias y la disestesia distal al codo casi nunca son 
síntomas de enfermedad auténtica del hombro (4) (véase 
Capítulo 19). Estos síntomas casi siempre indican una 
plexopatía braquial existente, y debe tenerse cuidado con 
los pacientes que se presentan con dolor en el hombro 
y también presentan dolor distal al codo. Debe tenerse 
especial cuidado en pacientes que presentan hombro 
congelado o «capsulitis adhesiva». Esta condición es 
una fibromatosis como la enfermedad de Dupuytren, la 
cual por sí misma no debe ser dolorosa si no está en la 
fase aguda. El dolor del hombro congelado primario está 
posiblemente causado por tracción en el plexo braquial 
debido a la rotación de la escápula (véase Capítulo 19). 
El clínico debe ser cauteloso del paciente progra-
mado para descompresión subacromial sin un diagnós-
tico claro. El diagnóstico exacto de la lesión del hombro 
es frecuentemente confuso en pacientes con plexopatía 
braquial existente. El bloqueo interescaleno puede po-
tencialmente agravar esta condición (véase Capítulo 19). 
Consideraciones anatómicas específicas 
Los osteótomos incluidos en este bloqueo son ilustrados 
en la Figura 2-1. Cuando estudiamos esta ilustración, de-
be quedar claro que la parte inferior de la glenoides, así 
como la parte distal del cubito y los huesos del cuarto y 
quinto dedos, no están generalmente incluidos por blo-
queo interescaleno a menos que se usen grandes volúme-
nes de agentes anestésicos locales. También compare esta 
figura con la Figura 1-3, y observe que la parte craneal de 
la clavícula es inervada por los osteótomos C8-T1. 
Los dermátomos C5, C6 y C7 están generalmente 
incluidos en el bloqueo interescaleno, pero los dermáto-
mos C8 y TI generalmente no están incluidos (Fig. 2-2). 
Los neurótomos incluidos en el bloqueo interesca-
leno incluyen los neurótomos de los nerviosaxilar, ra-
dial, musculocutáneo y mediano (Fig. 2-3). Los nervios 
cubital y braquial y antebraquial generalmente no están 
incluidos. Igualmente, los nervios braquiales intercosta-
les están excluidos. 
Técnica 
El paciente es colocado en posición supina con la cabeza 
ligeramente hacia afuera del lado operatorio y la mano 
del paciente del lado operatorio es colocada en el abdo-
men (Fig. 2-4). 
El borde posterior del músculo esternocleidomas-
toideo, la vena yugular externa (línea de puntos) y la 
clavícula son marcados (Fig. 2-5). 
Antes que la piel sea penetrada con la aguja, todos 
los nervios en el triángulo posterior del cuello pueden 
ser mapeados transcutáneamente (1,5). Esto puede ser 
realizado con una sonda especial (Fig. 2-6A) o con la 
punta de la aguja (Fig. 2-6B). El estimulador de nervios 
es típicamente ajustado a 5 a 10 mA para este mapeo de 
nervios (5). El operador se ubica en la cabeza, frente a 
los pies del paciente. 
La clavícula forma el borde caudal o la base del trián-
gulo posterior del cuello, y la zona de círculos en la Figura 
2-7 indica la posición del plexo cervical superficial. 
Después de desinfectar la piel con un agente anti-
séptico, el plexo cervical superficial es bloqueado justo 
detrás del punto medio del músculo esternocleidomas-
toideo (Fig. 2-7). 
El anestesiólogo se ubica en la cabeza de la mesa 
mirando hacia los pies del paciente. El surco interesca-
leno es palpado con los dedos índice y medio en la zona 
del punto de Winnie (Fig. 2-8). 
Estos dos dedos son separados, dejando el dedo 
medio en el surco interescaleno (Fig. 2-9). Esto ocasio-
na congestión de la vena yugular externa, lo cual facilita 
la identificación, y el dedo índice aplica tracción para 
apretar la piel para una fácil penetración de la aguja. 
La aguja entra detrás del músculo esternocleido-
mastoideo aproximadamente en la mitad entre la claví-
cula y el proceso mastoides, y es dirigida al plexo bra-
quial, el cual está profundo al dedo medio de la mano 
izquierda del operador (Fig. 2-10). La aguja entra lon-
gitudinalmente y es típicamente dirigida aproximada-
mente hacia el pezón del mismo lado o hacia el punto 
medio de la clavícula. 
24 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 2-2 Dermátomos bloqueados por el bloqueo ¡nterescaleno. 
FIGURA 2-3 Neurótomos bloqueados por el bloqueo ¡nterescaleno. 
Capítulo 2: B loqueo interescaleno 27 
FIGURA 2-4 El paciente es colocado en posición supina con la cabeza ligeramente hacía afuera del lado operatorio. 
FIGURA 2-5 Las líneas sólidas indican la posición 
del músculo esternocleidomastoideo y las líneas 
punteadas la posición de la vena yugular externa. 
Si la aguja es dirigida muy anterior, el nervio fré-
nico puede ser estimulado y se observará una respuesta 
motora inconfundible. 
El estimulador de nervios es típicamente ajustado a 
1 a 2 mA, 2 Hz, y ancho de pulso 100 a 300 (¿seg en esta 
etapa. 
El contacto con el plexo braquial ocasionará una 
respuesta motora tanto del tríceps como del bíceps 
cuando la cara proximal (tríceps) o distal (bíceps) del 
tronco superior del plexo braquial es encontrada. Si se 
encuentra el nervio frénico, se producirá una respuesta 
motora inconfundible del abdomen cuando el diafrag-
ma se contrae, y la aguja debe ser retirada levemente y 
redirigida aproximadamente 0,5 a 1 cm mas posterior-
mente. Por otra parte, si el músculo romboides se con-
trae, ha sido estimulado el nervio escapular dorsal y la 
aguja debe, después de ser retirada, movida aproximada-
mente 0,5 a 1 cm más anteriormente. 
Cuando el plexo braquial es estimulado y se de-
muestra una respuesta motora enérgica del bíceps o trí-
ceps, el estimulador de nervios es disminuido aproxima-
damente a 0,3 a 0,5 mA, y la respuesta motora enérgica 
debe aún ser observada en el músculo bíceps o tríceps. 
Si la respuesta enétgica está aún presente a 0,2 mA, esto 
28 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
F IGURA 2-6 A, Una sonda dedicada es usada 
para estimular los nervios en el triángulo posterior 
de! cuello transcutáneamente. SMC, músculo 
esternocleidomastoideo; V, vena yugular; 1, posición 
del nervio frénico; 2, plexo braquial; 3, posición del 
nervio escapular dorsal;4, posición del nervio para 
el elevador de la escápula; 5, posición del nervio 
accesorio. B, la aguja también puede ser usada para 
estimulación transcutánea o mapeo de los nervios en 
el triángulo posterior del cuello. 
FIGURA 2-7 E! óvalo indica la posición del 
plexo cervical superficial cuando sale detrás del 
punto medio de la cabeza clavicular del músculo 
este rnocleidoma stoideo. 
puede indicar colocación intraneural y la aguja debe ser 
retirada 1 a 2 mm. Los espasmos musculares enérgicos 
deben idealmente ser observados en una configuración 
de la salida del estimulador del nervio de 0,3 a 0,5 mA. 
Una respuesta motora de los flexores o extensores de la 
mano o de los músculos deltoides o pectoral puede tam-
bién ser aceptada. 
Se obtiene una prueba de Raj positiva cuando la 
respuesta motora cesa inmediatamente después de la 
inyección del anestésico local o la solución salina. Este 
bloqueo es también idealmente adecuado para el uso del 
ultrasonido (Fig. 2-11). 
Elección del anestésico local 
Cantidades que van desde 15 a 60 mi de todos los agen-
tes anestésicos regionales han sido usadas para el blo-
Capítulo 2: Bloqueo ¡nterescaleno 29 
FIGURA 2-8 El surco entre el músculo escaleno 
anterior y medio es palpado. 
FIGURA 2-9 Los dedos índice y medio son 
separados de manera tal que el dedo índice coloca 
tracción en la piel y el dedo medio bloquea la 
vena yugular externa. 
FIGURA 2-10 Una aguja de estimulación calibre 
22 fijada al estimulador de nervios entra en la piel, 
evitando la vena yugular externa, y es dirigida al 
plexo braquial profundo hacia el dedo medio del 
operador. 
queo interescaleno por inyección única. La elección de 
este autor es 20 a 40 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75% 
o 20 a 40 mi de bupivacína al 0,5%. La adición de bu-
prenorfina puede incrementar la duración de la acción 
del bloqueo hasta el triple (6), pero si se requiere un blo-
queo de larga duración, el aconsejable colocar un catéter 
para infusión continua. 
(Véase la película bloqueo interescaleno por inyec-
ción única en el DVD). 
30 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 2-11 Ecosonograma transversal del 
área ¡nterescalena: 1. Arteria subclavia; 2. Arteria 
vertebral; 3. Troncos del plexo braquial; 4. Músculo 
escaleno anterior; 5. Músculo escaleno medio; 6. 
Músculo esternocleidomastoideo. 
B L O Q U E O INTERESCALENO CONTINUO 
Introducción 
El bloqueo interescaleno continuo está indicado para el 
manejo intraoperatorio y postoperatorio en la cirugía 
principal de hombro (1-3) tales como la artroplastia de 
hombro y la reparación del manguito rotador. Este blo-
queo debe ser usado con precaución en pacientes con 
hombro congelado y no está indicado para condiciones 
que no son dolorosas por un período extenso, tal como la 
descompresión artroscópica subacromial (4) (véase Ca-
pítulo 19). Las mismas preocupaciones con respecto a la 
plexopatía braquial existente que fueron discutidas para 
el bloqueo interescaleno por inyección única aplican pa-
ra el bloqueo interescaleno continuo y debe tenerse gran 
cuidado de proteger otros nervios amenazados en el bra-
zo insensible. Los nervios comúnmente lesionados por la 
presión (por ej., en la cama en la posición supina) o por 
cabestrillos mal equipados son el nervio cubital en el co-
do. El uso de un cabestrillo es importante para prevenir la 
lesión por tracción del plexo braquial. 
Consideraciones anatómicas específicas 
Los osteótomos (véase Fig. 2-1), dermatomos (véase Fig. 
2-2) y neurótomos (véase Fig. 2-3) mostrados para elblo-
queo interescaleno por inyección única son similares a los 
del bloqueo interescaleno continuo. Sin embargo, debe 
observarse que aunque se presentará una diseminación 
más amplia del anestésico local durante las inyecciones 
iniciales de bolus de grandes volúmenes, el área de cober-
tura del bloqueo será más pequeño y más específica para 
el nervio durante la infusión de un volumen más pequeño 
de un agente anestésico regional más diluido. 
Técnica 
La posición del paciente (véase Fig. 2-4), la anatomía 
de superficie y las marcas de la piel (véase Fig. 2-5) son 
similares a las del bloqueo nervioso interescaleno por 
inyección única. 
El área es cubierta con un aposito plástico estéril, 
fenestrado después de la preparación de la piel (Fig. 
2-12). 
Para el bloqueo continuo del nervio interescaleno, 
realizar un bloqueo del plexo cervical superficial (Fig. 
2-13A) y anestesiar la trayectoria deseada para la tuneli-
zación subcutánea (Fig. 2-13B). En este caso, la trayec-
toria es hacia la muesca supraesternal. Asegurarse de no 
lesionar la vena yugular externa con la aguja. 
El estimulador de nervios es ajustado a una corrien-
te de salida de 5 a 10 mA, una frecuencia de 2 Hz y un 
ancho de pulso de 200 a 300 [¿seg, es fijado al extremo 
proximal de una aguja Tuohy calibre 17 aislada. La po-
sición del plexo braquial y todos los otros nervios en el 
triángulo posterior del cuello pueden ahora ser confir-
mada por estimulación transcutánea usando el lado pla-
no de la punta de la aguja Tuohy, o una sonda especial-
mente manufacturada como se ilustra en la Figura 2-6A. 
Una vez que las posiciones de los nervios son confirma-
das, el estimulador de nervios es disminuido a 1 a 2 mA. 
Capítulo 2: Bloqueo interescaleno 31 
F IGURA 2-12 Después de la preparación de la piel, 
un aposito transparente y fenestrado es aplicado al 
cuello. 
FIGURA 2-13 A, El plexo cervical superficial 
es bloqueado. B. La trayectoria deseada para la 
tunelización del catéter es también anestesiada, 
teniendo cuidado de no lesionar la vena yugular 
externa. 
B 
El surco interescaleno es palpado con los dedos 
índice y medio y los dedos son separados para colocar 
tracción en la piel, dejando el dedo medio en el surco 
interescaleno (Fig. 2-14). 
La enttada de la aguja es por detrás del músculo es-
ternocleidomastoideo, en el punto medio de la clavícula 
a la mastoides (Fig. 2-15). Las imágenes de ultrasonido 
también pueden ser usadas (véase Fig. 2-11). La entrada 
de la aguja es longitudinal, dirigiéndose hacia el plexo 
braquial justo por debajo de donde se coloca el dedo me-
dio de la mano izquierda. Esto es generalmente en direc-
ción del punto medio de la clavícula del mismo lado. 
El nervio frénico puede ser encontrado, lo cual 
causa espasmos abdominales inconfundibles debido a 
32 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 2-14 Los dedos índice y medio de la 
mano no operatoria palpan el surco entre los 
músculos escalenos anterior y medio, y los dedos 
son separados de manera que el dedo índice aplica 
tracción a la piel y el dedo medio permanece en e! 
surco entre los dos músculos escalenos. 
FIGURA 2-15 La entrada de la aguja es caudal a la 
vena yugular externa y dirigida al plexo braquial por 
debajo del dedo medio del operador. El estimulador 
de nervios es fijado a la aguja Tuohy. 
la respuesta motora del diafragma. La aguja es entonces 
retirada levemente y movida aproximadamente 0,5 a 1 
cm posteriormente hasta que el músculo bíceps o trí-
ceps es sacudido, lo cual indica estimulación del tronco 
superior o medio del plexo braquial. El estimulador de 
nervios puede entonces ser disminuido y una respuesta 
motora evidente y enérgica debe estar presente a 0,3 a 
0,5 mA. Esto indica la colocación correcta de la aguja. 
Es esencial que ninguna solución salina o agente anesté-
sico local sea inyectado a través de la aguja en esta eta-
pa debido a que esto volverá el estímulo posterior del 
nervio a través del catéter imposible o muy difícil. Si 
el anestesiólogo se adhiere a la noción que los fluidos 
«abren los espacios», una solución de dextrosa al 5% 
en agua puede ser usada (7). Este fluido, a diferencia de 
la solución salina normal, no conduce la electricidad y 
por lo tanto no bloquea la respuesta eléctrica de la es-
timulación nerviosa por dispersión de la densidad de la 
corriente, como lo hace la solución salina. 
Si la punta de la aguja es colocada demasiado pos-
terior, puede encontrarse el nervio escapular dorsal. 
Esto está indicado por contracciones del músculo rom-
boides, el cual puede ser fácilmente confundido con las 
contracciones del músculo deltoides. 
Una vez que el plexo braquial es identificado con la 
aguja, el estilete de la aguja es removido (Fig. 2-16), el 
estimulador de nervios es fijado al extremo proximal del 
catéter de estimulación y el extremo distal del catéter es 
colocado dentro de la vaina de la aguja (Fig. 2-17). 
La marca especial en el catéter, en este caso una 
amplia marca negra, situada en el conector de la aguja 
indica que la punta del catéter está ahora situada en la 
punta de la aguja (Fig. 2-18). 
El catéter es avanzado más allá de la punta de la 
aguja (Fig. 2-19). 
Si la respuesta motora se detiene o disminuye, re-
tirar cuidadosamente el catéter dentro de la vaina de la 
aguja nuevamente (Fig. 2-20). 
Capítulo 2: Bloqueo interescaleno 
F IGURA 2-16 Después que se obtiene una 
respuesta motora óptima, el estilete es removido 
de la aguja. 
F IGURA 2-17 La aguja es dejada en el plexo y un 
catéter estimulante, ahora fijado al estimulador de 
nervios, es avanzado a través de la aguja. 
F IGURA 2-18 La marca especial en el catéter 
indica si la punta del catéter protruye más allá de 
la punta de la aguja. Observe que el estimulador 
de nervios y el extremo proximal del catéter son 
sostenidos en la palma de la mano izquierda del 
operador. 
Girar la aguja un cuarto de giro en el sentido de las 
agujas del reloj o en sentido contrario y avanzar el caté-
ter nuevamente. Si la respuesta motora desaparece una 
vez más, retirar el catéter nuevamente (Fig. 2-21), girar 
la aguja en dirección opuesta e intentar nuevamente. Re-
petir esta maniobra girando la aguja, retirando la aguja 
levemente o avanzando la aguja ligeramente, hasta que la 
respuesta motora permanece constante y enérgica duran-
te el avance del catéter. 
34 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 2-19 Si el catéter es avanzado de manera 
que la marca especial en el catéter ya no puede ser 
observada, esto significa que la punta del catéter ha 
sido avanzada más alia de la punta de la aguja. 
FIGURA 2-20 En caso que la respuesta motora 
desaparezca, el catéter es retirado cuidadosamente 
hasta que la marca especial en el catéter es visible 
nuevamente. Esto significa que la punta del catéter 
está ahora dentro de la vaina de la aguja y la aguja 
puede ser manipulada seguramente. 
Asegúrese que el catéter siempre sea retirado al in-
terior de la vaina de la aguja antes que la aguja sea mani-
pulada. La Figura 2-22 A muestra la marca especial en 
el catéter visible, lo cual indica que la punta del catéter 
no sobresale más allá de la punta de la aguja. La Figura 
2-22B muestra el catéter sobresaliendo más allá de la 
punta de la aguja y la marca especial en el catéter ya no 
es visible. Esto es un concepto importante debido a que 
maniobrar el catéter mientras sobresale más allá de la 
punta de la aguja puede llevar a cizailamíento (corte) 
Capítulo 2: Bloqueo ¡nterescaleno 35 
FIGURA 2-23 Si una respuesta motora sin cambios 
es evocada por el catéter, significa que el catéter está 
ahora en el plexo braquial y la aguja es removida sin 
alterar el catéter. 
del catéter. Todas las marcas de catéteres de estimula-
ción tienen una señal indicando cuando la punta delcatéter sale de la punta de la aguja. 
La aguja es removida sin alterar el catéter, igual a la 
cateterización epidural (Fig. 2-23). 
El catéter puede ahora ser probado nuevamente fi-
jando el estimulador de nervios a su extremo proximal 
(Fig. 2-24). Debe luego ser tunelizado subcutáneamen-
te para prevenir el desplazamiento del catéter. 
36 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 2-24 Después de la remoción de la aguja, 
la posición del catéter puede ser probada una vez 
más fijando su extremo proximal al estimulador de 
nervios. 
Como se ilustra en el Capítulo 12, el estilete inter-
no de la aguja es colocado subcutáneamente desde un 
aproximadamente 1 a 2 mm del sitio de salida del caté-
ter hacia la muesca supraesternal teniendo cuidado de 
no punzar la vena yugular externa yendo a lo profundo. 
Si no se requiere un puente de piel, el estilete de la aguja 
entra a través del mismo sitio de salida del catéter, te-
niendo cuidado de no lesionar el catéter. 
La aguja se introduce de nuevo falsamente sobre el 
estilete mientras tenemos cuidado especial de no alterar 
o lesionar el catéter. 
El catéter es avanzado de manera retrógrada a tra-
vés de la aguja y la aguja es removida dejando un asa de 
catéter en el sitio de salida original del catéter. El catéter 
es situado debajo de la vena yugular externa y sale en la 
zona de la muesca supraesternal. 
Coloque la pieza de silicona que protege la punta 
del catéter que se empaquetó en el bucle para proteger 
el puente de piel (véase Capítulo 12). El puente de piel 
vuelve la remoción del catéter más fácil. 
Si el puente de piel no es usado, el catéter es «ente-
rrado» bajo la piel. 
Coloque el dispositivo conector Luer lock en el 
extremo proximal del catéter y fije el estimulador de 
nervios y la inyectadora con el agente anestésico local 
al dispositivo conector (Fig. 2-25). El estimulador de 
nervios es ajustado a un flujo de salida de cero y luego 
disminuido lentamente hasta que una respuesta motora 
pueda ser observada. 
La respuesta motora cesa inmediatamente después 
que la inyección es iniciada. Esto constituye una prueba 
de Raj positiva, lo que asegura que el bloqueo secun-
dario a través del catéter así como el bloqueo primario 
serán exitosos. 
Coloque el dispositivo conector y el catéter en el 
dispositivo de fijación (véase Capítulo 18) o dispositivo 
similar y coloque éste en el hombro contralateral del pa-
ciente en una localización conveniente. 
Cubra el catéter con un aposito adhesivo transparente 
para permitir la inspección diaria del sitio de salida del 
catéter. 
Elección del anestésico local y la infusión 
Muchos autores usan 20 a 40 mi de ropivacaína al 0,5% 
a 0,75%, bupivacaína al 0,5% o levobupivacaína al 0,5% 
para analgesia intraoperatoria y una infusión al 0,2% de 
la misma droga es generalmente utilizada para el manejo 
del dolor postoperatorio. Hay varias estrategias de in-
fusión, pero debe ser exitoso iniciar con ropivacaína al 
0,2% o bupivacaína 0,25% a 5 ml/hora. Puede ser usada 
una anestesia regional adicional controlada por el pa-
ciente consistente de bolus de 2 a 10 mi a un tiempo de 
bloqueo de 30 a 60 min. 
Hay una variedad de estrategias de infusión y cuál 
usar depende del efecto deseado. Por ejemplo, la estra-
tegia de infusión para una reparación del manguito ro-
tador, en la cual la función motora es inicialmente in-
deseable, podría usar un elevado volumen y una elevada 
concentración de droga anestésica local inicialmente, 
seguida por una elevada tasa de infusión de una con-
centración de droga relativamente elevada y cero o un 
pequeño volumen de bolus controlados por el paciente. 
La capsulitis adhesiva o el hombro congelado, 
por otra parte, podrían requerir un pequeño volumen 
y una baja concentración de un bolus inicial de droga 
debido a que la participación de la función motora y del 
paciente en la terapia física son deseables, seguido por 
Capítulo 2: Bloqueo ¡nterescaleno 37 
un bajo volumen de infusión de una droga a baja con-
centración, pero un mayor volumen y concentración 
de bolus controlados por el paciente para las sesiones 
de terapia física. La ropivacaína es probablemente la 
droga de elección debido a sus propiedades de ahorro 
de la función motora. También puede ser aconsejable 
proporcionar un volumen de infusión más elevado en el 
horario nocturno de manera que los bolus controlados 
por el paciente sean innecesarios, asegurando de ese mo-
do que el paciente tenga un buen descanso nocturno; 
una baja tasa de infusión y unos bolus controlados por el 
paciente más elevados pueden ser reinstituidos durante 
el horario diurno. 
Remoción del catéter 
La remoción del catéter es un procedimiento estéril 
(véase Capítulo 12). 
Limpiar el área de puente de piel con un desinfec-
tante confiable. Asegure la parte proximal del catéter 
con la mano izquierda, doble el puente de piel sobte el 
tubo de silicona alrededor del catéter con la mano dere-
cha y remueva el extremo distal del catéter. Inspeccione 
la punta del catéter para comprobar su integridad, man-
tener esta parte estéril y con la mano izquierda remover 
el catéter completo. 
(Véase película bloqueo interescaleno continuo en 
el DVD). 
R E F E R E N C I A S 
1. Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, et al: A new technique 
of continuous interscalene nerve block. Can J Anesth 
1999;46:275-281. 
2. Meicr G, Batiereis Ch, Heinrich Ch: Der interscalenáre Plex-
uskatheter zur Anásthesie und postoperativen Schmerzrhera-
pie: Erfahrungen mit einer modifizierten Technik. Anaesthe-
rist 1997;46:715-719. 
Bloqueo paravertebral 
Bloqueos paravertebral cervical por inyección única y continuos 
Capítulo 3: Bloqueo paravertebral cervical 41 
B L O Q U E O P A R A V E R T E B R A L CERVICAL POR 
INYECCIÓN ÚNICA Y CONTINUOS 
Introducción 
El bloqueo paravertebral cervical (BPVC) está indica-
do para condiciones dolorosa de la extremidad superior 
completa (1-4). Está indicado específicamente para ci-
rugía principal del hombro, cirugía principal de codo 
y cirugía principal de la muñeca, proporciona un ma-
yor bloqueo sensorial que motor y tiene una distribu-
ción más amplia que el bloqueo interescaleno debido a 
que es realizado a nivel de raíces del plexo braquial. No 
debe ser realizado para cirugías menores y condiciones 
relativamente sin dolor. Es posible colocar el bloqueo 
paravertebral cervical después de la cirugía usando la 
técnica de pérdida de resistencia al aire o la del ultraso-
nido sin estimulación nerviosa. Las técnicas y equipos 
para el BPVC por inyección única y el BPVC continuo 
son idénticas excepto por la colocación del catéter en 
este último. 
Consideraciones anatómicas específicas 
Las consideraciones anatómicas para este bloqueo son 
discutidas en el Capítulo 1. 
Los osteótomos incluidos con este bloqueo son 
ilustrados en la Figura 3-1, mientras los dermatomos 
son ilustrados en la Figura 3-2 y los neurótomos en la 
Figura 3-3 (véase también el Capítulo 1). 
Técnica 
El paciente es colocado en la posición decúbito lateral 
o sentado para este bloqueo (1-4). Se dibuja una línea 
desde la espina dorsal de C6 a la muesca supraesternal 
(Fig. 3-4). 
La entrada de la aguja es el ápex de la « V » formada 
por los músculos trapecio y elevador de la escápula y en 
la línea dibujada de la espina dorsal de C6 a la muesca 
supraesternal. Primero, identifique el amplio surco en-
tre los músculos elevador de la escápula y trapecio en la 
base del cráneo (Fig. 3-5 A). El número « 7 » en círculo 
de la Figura 3-5A indica la posición de la espina dorsal 
de C7 y el « 6 » la espina dorsal de C6. 
Luego, mientras mantenemos los dedos en el surco, 
nos movemos hacia abajo (en sentido caudal; Fig, 3-5B) 
hasta que la línea que conecta la espina dorsal y la mues-
ca supraesternal es alcanzada (Fig. 3-5C). La línea conti-
nuase extiende desde la espina dorsal de C6 a la muesca 
supraesternal, y el surco entre los músculos elevador de 
la escápula y trapecio puede ser palpado. Asegúrese que 
este surco no es el surco anterior al músculo elevador 
de la escápula, entre este último y el músculo escaleno 
anterior. El surco correcto generalmente no está más de 
5 cm desde la línea media, sino generalmente 4 cm. Si 
fuera más de 5 cm, sería conveniente revisar los puntos 
de referencia. El abordaje Pippa es para el BPVC por 
inyección única y no trata de evitarla penetración de los 
músculos extensores del cuello. En el abordaje Pippa, la 
entrada de la aguja está 3 cm de la línea, pero este abor-
daje no puede ser usado para la colocación del catéter 
para bloqueo nervioso continuo. El punto de entrada de 
la aguja usado por Sandefo y colegas (5) y el uso por Ret-
tig y colaboradores (6) de agujas romas delgadas para los 
bloqueos paravertebrales ha sido criticado (7,8). Para la 
colocación del catéter, la entrada de la aguja debe estar 
en el surco en la línea entre los dedos índice y medio 
en la Figura 3-5C, como se muestra en la Figura 3-5D. 
Esto es para evitar la penetración de los frecuentemente 
sensibles músculos extensores del cuello. La penetración 
de estos músculos para el BPVC por inyección única no 
parece causar dolor y parece ser aceptable (5,6). 
Después de la preparación de la piel, el área es cu-
bierta con un aposito plástico, estéril, transparente y fe-
nestrado (Fig. 3-6). Los dedos de la mano no operatoria 
separan los músculos y una aguja calibre 25 es usada pa-
ra anestesiar la piel y el tejido subcutáneo. La aguja per-
manece en el plano de la línea dibujada entre el proceso 
espinal de C6 y la muesca supraesternal. 
El tejido subcutáneo es anestesiado generosamen-
te, pero después de la inyección subcutánea directa, co-
mo una medida de seguridad, ningún agente anestésico 
local es inyectado hasta que el contacto con la pars in-
tervertebral is ósea, ia columna articular o los procesos 
transversos cortos de C6 se ha realizado. Sólo después 
del contacto con el hueso, debe inyectarse el agente 
anestésico local, y sólo durante la retirada de la aguja. 
Esto se realiza para prevenir la posibilidad teórica por 
inyección intramedular o subdurai si se pierden las es-
tructuras óseas y la aguja es dirigida accidentalmente 
demasiado medialmente, o embotamiento del plexo si 
las estructuras óseas se pierden lateralmente. 
F IGURA 3-1 Los osteótomos incluidos en el bloqueo de las raíces del plexo braquial. 
Capítulo 3: B loqueo paravertebral cervical 43 
FIGURA 3-2 Los dermatomos incluidos en el bloqueo de las raíces del plexo braquial. 
44 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
F IGURA 3-3 Los neurótomos incluidos en el bloqueo de las raíces del plexo braquial. 
Capítulo 3: Bloqueo paravertebral cervical 45 
F IGURA 3-4 En este caso, el paciente es colocado 
en posición lateral. El «7» señala la espina dorsal 
de C7 y «6» la espina dorsal de C6. La línea 
continua une la espina dorsal de C6 con la 
muesca supraesternal. 
F IGURA 3-5 A. Sienta el surco entre los músculos 
trapecio y elevador de la escápula en el área 
occipital, donde este surco es más ancho y más 
fácil de palpar. B, Mueva los dedos palpadores en 
sentido caudal. 
La trayectoria subcutánea deseada para la tuneliza-
ción del catéter es también anestesiada adecuadamente 
(Fig. 3-7). 
Los músculos trapecio y elevador de la escápula 
son nuevamente separados con los dedos de la mano no 
operatoria y una aguja Tuohy aislada, calibre 17 ó 18, 
la cual está fijada al estimulador de nervios ajustado a 
una corriente de salida de 1 a 3 mA, una frecuencia de 2 
Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 ¡xseg, es avanzada 
dirigiéndose hacia la muesca supraesternal hasta que se 
realiza el contacto con las estructuras óseas (Fig. 3-8). 
Observe que esta aguja permanece siempre en el plano 
de la línea dibujada desde la espina dorsal de C6 a la 
muesca supraesternal. 
46 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
F IGURA 3-5 (Continuación) C, Los dedos 
palpadores son movidos hasta que el surco puede 
ser palpado a nivel de C6. D, Se dibuja una línea 
continua desde la espina dorsal de C6 hasta la 
muesca supraesternal. 6, espina dorsal de C6; 7, 
espina dorsal de C7; LS, músculo elevador de la 
escápula; T, músculo trapecio. El punto en el ápex 
de la «V» entre estos dos músculos indica el punto 
de entrada de la aguja. 
F IGURA 3-6 Los músculos elevador de la escápula 
y trapecio son separados por los dedos índice 
y medio de la mano no operatoria y la piel y el 
tejido subcutáneo son inyectados con un agente 
anestésico local usando una aguja calibre 25. 
Es aconsejable usar una aguja diseñada para no per-
forar la duramadre (por ej., aguja Tuohy calibre 17 ó 18) 
cuando se realiza cualquier bloqueo paravertebral (cer-
vical, torácico, lumbar o sacro) (8). Esto es debido a que 
la vaina dural puede seguir así por las raíces nerviosas 
de la zona donde el bloqueo paravertebral es realizado, 
volviendo esencialmente todo bloqueo paravertebral 
extradural, bloqueos peridural o epidural. Las mismas 
precauciones de seguridad requeridas para el bloqueo 
epidural deben ser por lo tanto aplicadas para los blo-
queos paravertebrales (9,10) (Fig. 3-9). 
Después del contacto con el hueso, el estilete de la 
aguja es removido y una inyectadora con sistema de pér-
dida de resistencia al aire es fijada a la aguja (Fig. 3-10). 
Capítulo 3: Bloqueo paravertebral cervical 47 
F IGURA 3-7 La trayectoria deseada para la 
tunelización del catéter es también inyectada con 
el agente anestésico local. 
F IGURA 3-8 Una aguja Tuohy aislada calibre 
18 es fijada al estimulador de nervios y entra en 
la piel en el ápex de la «V» entre los músculos 
elevador de la escápula y trapecio. Es avanzada 
anteromedialmente, dirigiéndose hacia la muesca 
supraesternal, hasta que la pars intervertebralis o la 
columna articular es encontrada. 
F IGURA 3-9 Una disección de las raíces nerviosas en el área lumbar muestra la duramadre rodeando las raíces del nervio. Esta 
configuración es similar para las raíces cervical, torácica, lumbar y sacra. 1, raíz nerviosa; 2, duramadre; 3, raíces nerviosas rodeadas 
por la duramadre (fotografía cortesía de Carlos D. Franco, MD.) 
48 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
F IGURA 3-10 Uña vez que se realiza el contacto 
con las partes óseas, una inyectadora con sistema 
de pérdida de resistencia al aire y un estimulador 
de nervios son fijados a la aguja Tuohy aislada. 
F IGURA 3-11 A, La aguja es avanzada alejándola 
de los procesos óseos en una dirección lateral. 
Observe que el dedo medio es colocado bajo la 
vaina de la aguja. B, Una técnica alternativa de 
sostener la aguja para asegurar que la misma es 
alejarla de los procesos óseos. 
La punta de la aguja es ahora alejada de las estructuras 
óseas en una dirección lateral, permaneciendo en el pla-
no de la línea dibujada desde la espina dorsal de Cé a la 
muesca supraesternal. 
En esta etapa, la punta de la aguja debe estar contra 
la «pared ósea» formada por la pars intervertebralis, 
columna articular o proceso transverso corto de C6. 
Después de alejarla de estas estructuras óseas, la 
aguja es avanzada cuidadosamente en dirección ante-
rior, permaneciendo en el plano de la línea dibujada 
entre la espina dorsal de C6 y la muesca supraesternal. 
Observe el dedo medio (Fig. 3-11 A) o el dedo índice 
(Fig. 3-1 IB) bajo la vaina en estas dos técnicas de avance 
de la aguja. La pérdida de resistencia al aire ocurre si-
Capítulo 3: Bloqueo paravertebral cervical 49 
F IGURA 3-12 El estimulador de nervios es fijado 
al extremo proximal del catéter, y el extremo distal 
del catéter colocado dentro de la vaina de la aguja. 
F IGURA 3-13 El catéter es avanzadomientras se 
observa una respuesta motora sin modificaciones. 
multáneamente con la respuesta motora. Los músculos 
involucrados son generalmente el bíceps, deltoides y el 
pectoral mayor a nivel de C5-C6. Esto es bueno si está 
prevista la cirugía del hombro, pero no para la cirugía 
principal de codo o muñeca. Si está prevista una ciru-
gía de codo o de muñeca, la aguja debe ser retirada y 
redirigida ligeramente en sentido caudal. Esto puede ser 
repetido hasta que se observa una respuesta motora en 
el tríceps o en la mano, lo cual indica que la aguja está 
ahora en la cercanía de las raíces nerviosas de C7-C8 — 
ideal para la cirugía de codo y muñeca—. Debido a que 
la cara posterior de las raíces del plexo braquial contie-
ne principalmente fibras sensoriales, el paciente puede 
referir algunas veces una sensación pulsátil justo antes 
de la aparición de la respuesta motora. Este bloqueo es 
ideal para el uso de ultrasonido (Fig. 3-17). 
La grabación en el DVD anexado brinda una vista 
posterior de la pérdida de resistencia al aire y la respues-
ta motora que aparecen simultáneamente. Observando 
la boca del paciente, puede observarse que el paciente 
refiere una sensación pulsátil antes que aparezca la res-
puesta motora. Esto es más común en pacientes jóvenes. 
La punta de la aguja está ahora situada entre los múscu-
los escalenos anterior y medio y está en contacto con la 
raíz C6 del plexo braquial. 
El estimulador de nervios es removido de la aguja 
y fijado al extremo proximal del catéter estimulador, y 
la punta del catéter es insertada dentro de la vaina de la 
aguja (Fig. 3-12). 
Observe que la parte proximal del catéter y el clip 
del estimulador de nervios pueden ser colocados en la 
palma de la mano izquierda, la cual también sostiene y 
manipula la aguja (Fig. 3-13). La mano derecha avanza 
la punta del catéter dentro de la vaina de la aguja y más 
allá. Si se usa ultrasonido, un asistente sostiene la sonda 
del ultrasonido (Fig. 3-16). 
El estimulador de nervios es generalmente ajusta-
do a una corriente de salida de 1 mA o una salida que 
sea confortable para el paciente. La respuesta motora no 
debería modificarse y la amplia marca negra en el catéter 
50 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
F I G U R A 3-14 La marca especial en el catéter en el 
conector de la aguja indica que la punta del catéter 
no ha sobresalido más allá de la punta de la aguja. 
indica que la punta del catéter está situada en la punta 
de la aguja (Fig. 3-14). Es importante no manipular la 
aguja si la marca especial no es completamente visible. 
Avance el catéter más allá de la punta de la aguja. Si 
la respuesta motora desaparece, retire cuidadosamente 
la punta del catéter del interior de la vaina de la aguja, 
haga un pequeño ajuste a la aguja rotando en sentido de 
las agujas del reloj o en sentido contrario, avanzar ligera-
mente o retirar ligeramente. Repita esta maniobra hasta 
que los espasmos musculares permanezcan sin modifi-
caciones durante el avance del catéter (Fig. 3-15). Esto 
indica que la punta del catéter está situada ahora en la 
raíz del nervio. Avanzar el catéter aproximadamente 3 
a 5 cm más allá de la punta de la aguja, pero nunca más 
de 5 cm. 
Puede considerarse de ayuda utilizar el ultrasoni-
do para identificar la pars intervertebralis y las raíces 
nerviosas, como es ilustrado en la Figura 3.16. La sonda 
o transductor del ultrasonido es sostenida anterior al 
músculo elevador de la escápula y fuera del campo es-
téril. La Figura 3-17 ilustra la pars intervertebralis (co-
lumna articular), raíces nerviosas y arteria subclavia. 
Remover la aguja sin alterar el catéter y remover el 
estilete interno del catéter (Fig. 3-18). La posición del 
catéter puede ahora ser reconfirmada fijando el estimu-
lador de nervios al catéter. La respuesta motora no de-
bería modificarse. 
El catéter probablemente se desplazará si no es ase-
gurado. El método para asegurar el catéter es por la tu-
nelización subcutánea, como es ilustrado en el Capítulo 
12. Esto se realiza primero colocando el estilete interno 
de la aguja subcutáneamente desde un punto aproxima-
damente 1 a 2 mm desde el sitio de salida del catéter, si 
se requiere un puente de piel, cuando el túnel está pre-
visto. Si no se requiere un puente de piel, el estilete de 
la aguja entra por el mismo sitio que el catéter, teniendo 
cuidado de no lesionar el catéter. Esta zona ya ha sido 
anestesiada. 
Capítulo 3: Bloqueo paravertebral cervical 51 
F I G U R A 3-16 Una sonda de ultrasonido colocada 
anterior al músculo elevador de la escápula 
indica la posición de la aguja respecto a la pars 
intervertebralis ósea y los nervios del plexo 
braquial. 
F IGURA 3-17 Imagen ultrasonográfica de la cara 
lateral del cuello: 1. Arteria subclavia; 2. Arteria 
vertebral; 3. Raíces del plexo braquial; 4. Músculo 
escaleno anterior; 5. Músculo escaleno medio; 6. 
Músculo escaleno posterior; 7. Pars intervertebralis 
(columna articular) de C6; 8. Entrada de la aguja 
posteriormente. 
F IGURA 3-18 La aguja es removida sin alterar la 
posición del catéter. 
52 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
La aguja está ahora «falsamente» por encima del 
estilete y el estilete es removido. 
El extremo proximal del catéter se introduce a tra-
vés de la aguja y la aguja es removida, dejando un asa de 
catéter. 
El tubo de silicona que protege la punta del catéter 
durante el embalaje es práctico de usar para proteger el 
puente de piel. El extremo proximal del catéter puede 
también ser llevado en asa a través del puente de piel. 
El puente de piel hace la remoción del catéter más fácil. 
Fije el dispositivo conector Luer lock al catéter y 
fije el estimulador de nervios al dispositivo conector. 
La respuesta motora debe permanecer sin mo-
dificaciones. La inyección del anestésico local o cual-
quier otro conductor de electricidad (solución salina) 
que disminuya o disperse la cantidad de corriente en la 
punta del catéter ocasionarán que la respuesta motora 
se detenga inmediatamente. Esto es una prueba de Raj 
positiva y brinda la confirmación final que el bloqueo 
será exitoso. 
El catéter es cubierto con un aposito estéril trans-
parente y el dispositivo conector es colocado en el dis-
positivo de fijación. 
Elección del anestésico local y la infusión 
Quince a 40 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75% son ge-
neralmente usados para analgesia intraoperatoria, y una 
infusión de 0,2% a 3 a 10 ml/hora es usada para manejo 
del dolor postoperatorio. Los bolus controlados por el 
paciente de 5 a 10 mi con un tiempo de bloqueo de 30 a 
120 minutos pueden ser usados si está indicado. 
La concentración de la droga de infusión y la tasa 
de infusión deben ser individualizadas dependiendo de 
la situación clínica. Si se requiere un bloqueo motor y 
sensorial, tal como para la reparación del manguito ro-
tador o el reemplazo total de hombro los primeros días 
después de la cirugía, una concentración relativamente 
elevada (0,2%) y una tasa de infusión relativamente ele-
vada (5 ml/hora) pueden ser usadas. Esto, combinado 
con bolus controlados por el paciente de 10 mi bloquea-
dos cada 120 minutos, debe brindar buenos resultados. 
Por otra parte, si se requiere bloqueo sensorial sin blo-
queo motor, una baja concentración de la droga (0,1%) 
puede ser usada a una tasa de infusión baja (3 a 5 mi/ 
hora) y los bolos controlados por el paciente pueden ser 
ajustados a 10 mi y bloqueados cada 60 minutos. 
Otra estrategia es usar una concentración de la 
droga de 0,5% infundida a 5 ml/hora por las primeras 
25 horas, la cual debe proporcionar un buen bloqueo 
motor y sensorial. Si el reservorio es llenado con 240 
mi, una infusión de 5 ml/hora debe dejar 120 mi en el 
reservorio después de 24 horas. Si el reservorio es luego 
llenado con solución salina,la concentración de infu-
sión es reducida a 0,25%, la cual debe incrementar algo 
la función motora para el segundo día. Después de otras 
24 horas, existirá una vez más 120 mi en el reservorio, 
y puede nuevamente ser llenada con solución salina, la 
cual ahora disminuirá la concentración de ropivacaína 
a 0,125%. Esto podría permitir que la función motora 
mejore aun más. Este proceso puede ser repetido hasta 
que el bloqueo ya no es requerido. Esta estrategia de in-
fusión permite un bloqueo motor sólido directamente 
después de la cirugía, seguido por un retorno gradual a 
la función motora y sensación completa en la medida 
que el dolor disminuye naturalmente y los requerimien-
tos para la función motora se incrementan. 
Remoción del catéter 
La remoción del catéter, cuando el paciente ya no re-
quiere un bloqueo nervioso continuo y después de que 
toda la sensación ha retornado al brazo, es realizada 
por la fijación del extremo distal del catéter y luego re-
moviendo el extremo distal antes de remover el catéter 
completo. La técnica de remoción del catéter es ilustra-
da en el Capítulo 12. 
(Véase la película bloqueo paravertebral cervical 
continuo en el DVD). 
R E F E R E N C I A S 
1. Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach 
to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique. 
Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244. 
2. Boezaart AP, De Beer JF, Nell ML: Early experience with con-
tinuous cervical paravertebral block using a stimulating cach-
eter. Reg Anesth Pain Med 2003;28:406-413. 
3. Boezaart AP: Continuous interscalene block for ambula-
tory shoulder surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 
2002;16:295-310. 
4. Boezaart AP, Franco CD: Blocks above the clavicle. In: 
Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New 
York, McGraw-Hill, 2006, pp 291-309. 
Capítulo 4: Bloqueo supraclavicular 57 
B L O Q U E O S U P R A C L A V I C U L A R POR 
INYECCIÓN ÚNICA 
Introducción 
El abordaje supraclavicular al plexo braquial es una téc-
nica generalmente asociada con anestesia de inicio rá-
pido, previsible y densa (1,2). Esto es debido a que el 
bloqueo es realizado a nivel de los troncos del plexo, 
donde la inervación sensorial, motora y simpática com-
pleta del brazo superior se realiza en tan sólo tres estruc-
turas nerviosas confinadas a un pequeño espacio entre 
la primera costilla y la clavícula en el eje cefalocaudal, y 
los músculos escalenos anterior y medio a lo largo de la 
orientación anteroposterior. 
El bloqueo supraclavicular puede ser usado para 
proporcionar anestesia para cualquier cirugía en la ex-
tremidad superior que no involucre el hombro (l). Es 
una buena elección para cirugía de codo, muñeca y ma-
no. Este bloqueo es ideal para pacientes adultos, pero 
puede ser considerado en pacientes pediátricos mayo-
res de 10 años de edad individualizando cada caso. Este 
bloqueo no es realizado bilateralmente debido al riesgo 
potencial de emergencia respiratoria por un neumo-
torax o bloqueo del nervio frénico (2). Sin embargo, 
aunque esta recomendación parece lógica, no ha sido 
sustanciada en la literatura publicada. 
Consideraciones anatómicas específicas 
La anatomía macroscópica es descrita en detalles en el 
Capítulo 1, pero es importante revisar la anatomía de 
la pleura en lo que se refiere al bloqueo supraclavicular. 
Existen dos lugares potenciales donde la pleura puede 
ser lesionada durante la realización de este bloqueo: la 
cúpula pleural y el primer espacio intercostal (Figs. 4-1 
y 4-2). La cúpula pleural es el ápex de la pleura parie-
tal (capa interna de la caja torácica), circunscrita por la 
primera costilla. Las primeras costillas son huesos cor-
tos, anchos, aplanados en forma de « C » en cada lado 
del tórax superior con sus concavidades mirando me-
dialmente uno hacia el otro. Esta concavidad o borde 
medial forma el límite exterior de la cúpula pleural. El 
músculo escaleno anterior, mediante la inserción en el 
borde medial de la primera costilla, entra en contacto 
medialmente con la cúpula pleural y se convierte en una 
referencia importante para localizarla. No existe cúpula 
pleural lateral al músculo escaleno anterior. Debido a 
que el escaleno anterior está localizado casi en el mismo 
plano parasagital que el músculo esternocleidomastoi-
deo, el plano parasagital de la inserción de este múscu-
lo en la clavícula puede ser usado como una referencia 
para localizar el límite lateral de la cúpula pleural en el 
cuello. 
El uso del ultrasonido para este bloqueo ha eliminado 
efectivamente el peligro potencial de neumotorax. 
Técnica 
El paciente es colocado en posición supina o semisen-
tado con la cabeza girada ligeramente hacia el lado a ser 
bloqueado. El codo del mismo lado es flexionado y el 
antebrazo es colocado en el regazo del paciente o sos-
tenido en la mano no operativa del anestesiólogo. Si es 
posible, la muñeca del paciente es supinada de manera 
que los dedos no estén apoyados en el paciente y estén 
libres para moverse (Fig. 4-3). 
El punto en el cual el borde lateral del músculo es-
ternocleidomastoideo encuentra la clavícula es marcado 
como muestra la Figura 4-4 (flecha medial). El punto de 
entrada de la aguja es aproximadamente 2,5 cm lateral 
a la inserción del músculo esternocleidomastoideo a la 
clavícula o el ancho de la cabeza clavicular del músculo 
esternocleidomastoideo del paciente (véase Fig. 4-4,fle-
cha lateral) y aproximadamente 1 cm por encima de la 
clavícula (véase Fig. 4-4,punto). 
Se usa una aguja de 50 mm, bisel corto, aislada, ca-
libre 25. Después de crear una pequeña pápula, la aguja 
estimuladora es insertada perpendicular a la piel (Fig. 
4-5). 
La aguja es avanzada unos pocos milímetros, lue-
go girada caudalmente, permaneciendo en el plano pa-
rasagital en una dirección paralela a la línea media del 
paciente. El estimulador de nervios es ajustado inicial-
mente a una corriente de salida de 0,8 mA, un ancho de 
pulso de 100 a 300 ŝeg y una frecuencia de 1 Hz (3). 
Puede obtenerse buena respuesta a este bloqueo 
cuando se busca una respuesta motora a la flexión o 
extensión en los dedos (1-3). Cuando se observa esta 
respuesta motora en los dedos, se inicia la inyección sin 
disminuir la salida del estimulador de nervios (3). 
Si es necesario el reposicionamiento de la aguja, es 
redirigida ya sea anterior o posterior pero exactamente 
en el mismo plano parasagital original (paralelo a la lí-
nea media del paciente). La punta de la aguja se mantie-
ne por encima de la clavícula. 
58 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
F IGURA 4-1 Sección a través de la línea clavicular media. 
Capítulo 4: Bloqueo supraclavicular 
F IGURA 4-3. El paciente es colocado en posición supina o semlsentado. 
60 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 4-4 La flecha medial indica la posición de la 
cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo 
y la flecha lateral está 2,5 cm de la flecha medial. El 
punto lateral más alto indica el punto de entrada de 
la aguja. 
F IGURA 4-5 La aguja es ahora dirigida perpendicular 
a la piel. 
F IGURA 4-6 Posición de la sonda del ultrasonido con 
respecto a la aguja. 
La ukrasonografía es una adición muy útil para es-
te bloqueo. La sonda es colocada supraclavicularmente, 
y la aguja entra como se muestra en la Figura 4-6. 
Elección del anestésico local 
Veinte a 40 mi de mepivacaína (1,5%) con adrenalina 
1:200.000 son comúnmente usados. Esto proporciona 
aproximadamente 3 a 4 horas de anestesia quirúrgica. 
La misma solución anestésica sin adrenalina propor-
ciona alrededor de 2 a 3 horas de anestesia quirúrgica. 
Otros agentes anestésicos locales, tales como la ropiva-
caína (0,5% a 0,75%), bupivacaína (0,5%) y levobupiva-
caína (0,625%) también son comúnmente usados. Estas 
drogas proporcionanbuena anestesia con duración de 
5 a 8 horas. 
Capítulo 4: Bloqueo supraclavicular 61 
F IGURA 4-7 Ultrasonografía de la zona 
supraclavicular: 1. Arteria subclavia; 2. Troncos 
del plexo braquial; 3. Pulmón; 4. Primera costilla; 
5. Músculo escaleno medio; 6. Músculo escaleno 
anterior. 
R E F E R E N C I A S 
1. Boezaart AP, Franco CD: Blocks above the clavicle. In 
Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New 
York, McGraw-Hill, 2006, pp 291-309. 
2. Franco CD, GIoss FJ, Voronov G, ec al: Supraclavicular block 
in the obese population: An analysis of 2020 blocks. Anesth 
Analg 2006:102:1252-1254. 
3. Franco CD, Domashevich V, Voronov G, et al: The supra-
clavicular block with a nerve stimulator: To decrease or not 
co decrease, that is the question. Anesth Analg 2004;98:1167¬ 
1171. 
Plexo braquial distal: 
anatomía aplicada 
Cordones del plexo braquial 
Capítulo 5: Plexo braquial distal: anatomía aplicada 65 
CORDONES DEL PLEXO BRAQUIAL 
Los cordones o fascículos del plexo braquial se conocen 
como posterior (véase Fig. 1-1 [13]), medial véase Fig. 
1-1 [14]) y lateral (véase Fig. 1-1 [12]), de acuerdo a su 
relación con la arteria axilar. Los tres cordones se origi-
nan de las divisiones y terminan en las ramas del plexo 
braquial. 
Como puede observarse en la Figura 5-1, los cor-
dones están cercanos al proceso coracoides {flecha), al 
que se inserta el músculo pectoral menor. Además, los 
grandes vasos para el brazo separan el plexo braquial de 
la cúpula de la caja torácica. La vena y la arteria subcla-
via son observadas y los cordones del plexo braquial son 
superolaterales a las estructuras vasculares. 
Las flechas superiores en la Figura 5-2 indican los 
bordes del músculo deltoides, mientras las dos flechas 
inferiores indican los bordes del músculo pectoral ma-
yor. La entrada de la aguja para el bloqueo supraclavicu-
lar es o bien 1,5 a 2 cm del punto medio del proceso co-
racoides (indicado por las líneas), o, usando el abordaje 
superior, a través de la depresión deltopectoral. 
Cordón lateral 
El cordón lateral proviene principalmente de las raíces 
de C5, C6 y C7 y da lugar al nervio musculocutáneo y 
la cabeza lateral del nervio mediano. 
El nervio musculocutáneo inerva los músculos co-
racobraquial, bíceps y braquialis —todos flexores del 
brazo superior (Fig. 5-3)—. El nervio mediano no tiene 
ramas en el brazo superior y, en el antebrazo, inerva el 
pronador del antebrazo y los músculos flexor superficial 
de los dos dedos mediales y flexor profundo de los de-
dos laterales. También inerva el abductor del pulgar y 
el primero y segundo músculo lumbrical. Por lo tanto, 
la estimulación eléctrica del cordón lateral resulta en 
flexión en el codo, pronación del antebrazo y flexión en 
la mano. El efecto neto de esto es que el quinto dígito (el 
dedo meñique) se mueve lateralmente, hacia el cordón 
estimulado (el cordón lateral; véase Capítulo 6). 
(Véase película cordón lateral en el DVD). 
La Figura 5-4 muestra la distribución sensorial del 
cordón lateral. 
F I G U R A 5-1 Disección del área subclavia derecha. La flecha indica implantación del músculo pectoral menor en el proceso 
coracoides. 
66 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
F IGURA 5-2 Las flechas superiores indican el borde medial del músculo deltoides y las flechas inferiores indican el borde lateral del 
músculo pectoral mayor. Observe la depresión deltopectoral, la posición del proceso coracoides y la anatomía de superficie de los 
cordones. 
Cordón medial 
El cordón medial proviene principalmente de las raíces 
C8 y TI y da lugar al nervio cubital y la cabeza medial 
del nervio mediano (Fig. 5-5). 
El nervio cubital inerva los flexores profundos del 
antebrazo, el abductor, flexor y oponente del quinto de-
do, el abductor del pulgar y el tercer y cuarto lumbrical 
de la mano (Fig. 5-6). El nervio mediano no tiene ramas 
en el brazo superior. Inerva el pronador del antebrazo, 
flexores superficiales de los dos nervios mediales y flexo-
res profundos de los dedos laterales. También inerva el 
abductor del pulgar, y el primer y segundo músculos 
lumbricales. Por lo tanto, la estimulación eléctrica del 
cordón medial resulta en flexión de los dedos y flexión y 
desviación cubital de la muñeca. 
Con el brazo en la posición anatómica, el quinto 
dedo se mueve medialmente cuando el cordón medial 
es estimulado (véase Capítulo 6), lo cual resulta de la 
flexión de los dedos y desviación cubital de la muñeca. 
(Véase la película cordón medial en el DVD). 
La Figura 5-7 muestra la distribución sensorial del 
cordón medial. 
Cordón posterior 
El cordón posterior proviene principalmente de las raí-
ces C6, C7 y C8 y da lugar a los nervios axilar y radial. 
El nervio axilar inerva el músculo deltoides, mientras 
que el nervio radial inerva los músculos extensores del 
brazo, antebrazo, muñeca y mano (Fig. 5-8). La estimu-
lación eléctrica del cordón posterior por lo tanto resulta 
en extensión del codo, muñeca y mano. 
El quinto dedo (dedo meñique) se mueve poste-
riormente debido a la extensión del codo y los dedos 
cuando el cordón posterior es estimulado (véase Capí-
tulo 6). Ahora debería ser obvio que el quinto dedo se 
mueve «hacia» el cordón que está siendo estimulado. 
(Véase película cordón posterior en el DVD). 
La Figura 5-9 muestra la distribución sensorial del 
cordón posterior. 
El texto continúa en la página 74 
Capítulo 5: Plexo braquial distal: anatomía aplicada 67 
Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
FIGURA 5-4 Neurótomos sensoriales inervados por los nervios del cordón lateral del plexo braquial. 
Capítulo 5: Plexo braquial distal: anatomía aplicada 69 
Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
F IGURA 5-6 Músculos inervados por el cordón medial del plexo braquial. 
Capítulo 5: Plexo braquial distal: anatomía aplicada 71 
F IGURA 5-7 Neurótomos sensoriales inervados por los nervios del cordón medial del plexo braquial. 
Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica 
Capítulo 5: Plexo braquial distal: anatomía aplicada 
F IGURA 5-9 Neurótomos sensoriales ¡nervados por los nervios del cordón posterior del plexo braquial. 
Bloqueo infraclavicular 
Bloqueo infraclavicular por inyección única 
Bloqueo infraclavicular continuo 
Capítulo 6: Bloqueo Infraclavicular 77 
B L O Q U E O INFRACLAVICULAR POR 
INYECCIÓN ÚNICA 
Introducción 
Este bloqueo es comúnmente usado para la anestesia 
regional por inyección única para cirugía de la mano, 
muñeca, brazo y codo (1). Este bloqueo es realizado a 
nivel de los cordones del plexo braquial; es fácil de rea-
lizar, tiene un corto período de inicio y cubre todos los 
nervios distales a la articulación del hombro. 
Todos los neurótomos distales a las articulaciones 
del hombro son normalmente incorporados en este blo-
queo; a menos que el nervio supraescapular sea específi-
camente bloqueado separadamente, este bloqueo no es 
apropiado para la cirugía del hombro. 
Técnica 
Un punto aproximadamente de 2,5 cm (l pulgada) me-
dial y 2,5 cm (1 pulgada) caudal desde el punto medio 
del proceso coracoides marca el punto de entrada de la 
aguja si se usa la técnica pericoracoide (2) (Fig. 6.1). La 
línea punteada en la Figura 6-1 indica la línea media de 
la clavícula, y un punto 1 cm caudal en esta línea marca 
el punto de entrada de la aguja en la técnica de bloqueo 
del plexo infraclavicular vertical (PIV), la cual es popu-
lar en Europa (3). El abordaje «superior» es descrito 
aquí (1,4, 5). 
El paciente es colocado en posición supina o semi-
sentada para disminuir la congestión venosa en el área 
infraclavicular. La mano es colocada en el abdomen del 
paciente o sostenida en la mano del anestesiólogo (Figs. 
6-1 y 6-2). 
Después de la preparación