Manual de Anestesia Regional y Ecoanatomia Avanzada

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Manual de 
Anestesia Regional 
y Ecoanatomía 
Avanzada
Editor
Rafael Blanco
 
 
Autores
Rafael Blanco
Fellow of the Royal College of Anaesthetists (F.R.C.A.)
Diplomado Europeo de Anestesiología y Cuidados Intensivos (D.E.S.A.)
F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Licenciado en Medicina y Cirugía
Hospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
Servando López
F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Licenciado en Medicina y Cirugía
Hospital Abente y Lago, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña
Teresa Parras 
F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor
Licenciada en Medicina y Cirugía
Complejo Hospitalario de Jaén
Manual de Anestesia Regional
y Ecoanatomía Avanzada
Copiright 2011©
Todos los derechos reservados. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden ser reproducidos ni transmi-
tirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética o 
cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin permiso de los autores y editor.
ABBOTT LABORATORIES
Editor: Rafael Blanco 
Autores: Rafael Blanco, Servando López, Teresa Parras 
Edita: ENE EDICIONES 
Email: ene.cryre@ene-cryre.es
www.ene-cryre.es
ISBN: 978-84-85395-88-0
Depósito Legal: M-21204-2011
Imprime: Punto Verde
Abbott Laboratories, S.A. no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores. 
5
La anestesia regional ha experimentado importantes cambios en los últimos años. Esto 
se debe principalmente al uso de la ecografía como técnica de localización de nervios y 
planos fasciales. La principal limitación es que requiere un conocimiento exhaustivo de 
la anatomía seccional, no siendo sufi cientes los conocimientos topográfi cos. La variabili-
dad entre pacientes y la pericia para colocar la aguja de bloqueo en el lugar preciso con-
vierte su uso en algo más que el antiguo concepto de la anestesia regional. El cambio es 
para mejorar y en línea con el resto de las especialidades médicas, los anestesiólogos no 
vamos a ser menos.
La anestesia regional se ha convertido en una subespecialidad que requiere su recono-
cimiento. Todos los grandes hospitales del mundo están solicitando expertos en aneste-
sia regional, ya que se necesita profesionales capacitados para resolver los retos que las 
técnicas anestesicas tradicionales no pueden resolver.
En mi experiencia personal se ha vuelto rutinario recibir pacientes que otros compañe-
ros han renunciado a anestesiar, o pacientes con dolor intenso de dífi cil control. En estos 
casos tenemos un importante área de trabajo, sin olvidar nuestra labor más sencilla en 
pacientes habituales. Analgésicos orales y opiáceos en su justa medida ya que todos sa-
bemos sus efectos adversos. Cada minuto que pasa es un minuto que perdemos o que 
ganamos, todo depende de la visión de los anestesiólogos de esta nueva generación. 
La generación digital, la generación de las técnicas por imagen…todo para ofrecer una 
asistencia segura y de calidad.
Rafael Blanco. A Coruña, domingo 27 de febrero de 2011
PRÓLOGO
7
El contenido de este manual está basado en el conocimiento personal adquirido du-
rante la última década. Somos conscientes que durante este tiempo las estructuras so-
noanatómicas se han vuelto más claramente identifi cables. El etiquetado de todas las 
estructuras aquí descritas se ha realizado con el máximo cuidado, pero es posible que 
alguna en particular no sobreviva al paso del tiempo y a la mejora de la tecnologías 
utilizadas.
Es por ello que aconsejamos el uso consciente y cuidadoso de esta obra por parte de los 
lectores a la hora de poner en práctica los conocimientos adquiridos.
En este manual el lector disfrutará de bloqueos inéditos y no publicados hasta la fecha. 
Es el caso del “pecs block” y el “boot block”, bloqueos que venimos realizando desde hace 
ya unos cuantos años.
Rogamos una breve referencia en artículos venideros hacia nuestra aportación intelec-
tual a los mismos, con el nombre de la persona que los ha descrito inicialmente.
Muchas gracias.
NOTAS IMPORTANTES
9
DEDICATORIA
A nuestras familias y amigos.
11
ÍNDICE
Prólogo ............................................................................................................ 05
Notas importantes .......................................................................................... 07
Dedicatoria ...................................................................................................... 09
Índice ............................................................................................................... 11
Generalidades ................................................................................................. 15
1. Concepto .......................................................................................................................... 16
2. Modos ecográfi cos, tipos de sondas y optimización de la imagen ............. 16
3. Perlas, movimientos, técnica de punción y abordajes ..................................... 20
4. Ergonometría y distribución del anestésico ........................................................ 28
5. Esterilización y monitorización ................................................................................. 32
6. Anestésicos locales y toxicidad ................................................................................. 34
Cuello ................................................................................................................ 39
1. Plexo cervical .................................................................................................................. 40
2. Ganglio estrellado ......................................................................................................... 42
3. Interescalénico ............................................................................................................... 49
4. Supraclavicular ............................................................................................................... 57
Miembro superior ........................................................................................... 61
1. Abordaje axilar ............................................................................................................... 65
2. Radial ................................................................................................................................. 68
3. Mediano ........................................................................................................................... 75
4. Cubital ............................................................................................................................... 79
Tórax ................................................................................................................ 85
1. Infraclavicular ................................................................................................................. 88
2. Bloqueo pectoral (“ pecs block”) ............................................................................. 92
3. Paravertebral .................................................................................................................. 95
4. Intercostales .................................................................................................................. 103
12
ÍNDICE
Abdomen ....................................................................................................... 105
1. Fascia posterior recto abdominal .......................................................................... 108
2. Ilioinguinal/Iliohipogastrico .................................................................................... 110
3. Genitofemoral/ilioinguinal ...................................................................................... 113
4. TAP y variantes .............................................................................................................
115
Periné ............................................................................................................. 121
1. Nervio pudendo .......................................................................................................... 124
2. Nervio peneano ........................................................................................................... 128
Neuroaxial ..................................................................................................... 131
1. Epidural ........................................................................................................................... 132
2. Bloqueo del psoas ...................................................................................................... 140
3. Caudal ............................................................................................................................. 143
Miembro inferior ........................................................................................... 147
1. Plexo lumbar ................................................................................................................. 153
2. Nervio femoral ............................................................................................................. 153
3. Nervio cutáneo lateral del muslo .......................................................................... 155
4. Nervio obturador ........................................................................................................ 157
5. Ramos del nervio femoral ........................................................................................ 160
6. Nervio safeno ............................................................................................................... 162
7. Plexo sacro .................................................................................................................... 168
8. Nervio ciático ................................................................................................................ 168
a. Ciático transglúteo ................................................................................................. 169
b. Ciático subglúteo .................................................................................................... 171
c. Ciático anterior ......................................................................................................... 173
d. Ciático poplíteo ....................................................................................................... 175
9. Bloqueos periféricos distales del miembro inferior ........................................ 176
a. Bloqueo en bota (“boot block”) ......................................................................... 176
b. Nervio tibial .............................................................................................................. 178
c. Nervio sural ............................................................................................................... 182
d. Nervio peroneo ....................................................................................................... 185
i. Nervio peroneo superfi cial ............................................................................. 185
ii. Nervio peroneo profundo ............................................................................. 188
13
ÍNDICE
Apéndice ........................................................................................................ 193
Articulaciones ................................................................................................ 195
1. Hombro .......................................................................................................................... 196
2. Codo ................................................................................................................................ 197
3. Muñeca ........................................................................................................................... 198
4. Cadera ............................................................................................................................. 199
5. Rodilla .............................................................................................................................. 200
6. Tobillo .............................................................................................................................. 201
Test de valoración ......................................................................................... 203
1. Miotomas cervicales y braquiales ......................................................................... 204
2. Miotomas lumbosacros ............................................................................................ 205
Resucitación .................................................................................................. 207
Bibliografía .................................................................................................... 213
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CUELLOCUELLO
CUELLO 
Rafael Blanco, Teresa Parras, Servando López
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CUELLOCUELLO
Indicaciones: Cirugía de oído, cuello, región 
 occipital, pectoral alta y hombro
Difi cultad: Media 
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Paciente: Decúbito supino, cuello mirando 
 al lado contralateral
Abordaje: En plano
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 1-2 cm
Volumen: 10 - 20 ml 
Anestésico local: Mepivacaína 1%, 
 Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.
Anatomía
El plexo cervical está formado por 4 ramos cutáneos, 3 ramos musculares y comunican-
tes
Ramos cutáneos:
1. Nervio auricular mayor (C2-C3)
2. Nervio cervical transverso (C2-C3)
3. Nervio supraclavicular (C3-C4): mediales, intermedios y laterales
4. Nervio occipital menor (C2)
Ramos motores:
1. Ansa cervicalis (C1-C3)
2. Nervio frénico (C3-C5)
3. Nervios escalenos (C1-C4)
Comunicantes del sistema nervioso simpático, procedentes del ganglio simpático cervi-
cal superior a través de una rama comunicante gris.
Técnica
Los ramos del plexo cervical (Fig. 1) se localizan identifi cando el punto de Erb. Este se 
corresponde con su salida por el borde lateral del esternocleidomastoideo (ECM).
Puntos de referencia:
• Desde el espacio supraclavicular hacer un barrido en sentido craneal fi jándonos en la 
presencia de estructuras nerviosas en dirección lateral y bifurcándose. Son los nervios 
supraclaviculares laterales e intermedios.
• En sentido craneal localizamos el punto de Erb, donde se introducen por detrás del 
ECM.
PLEXO CERVICAL (C1-C4)1
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CUELLOCUELLO
• Volviendo a hacer un barrido en sentido caudal, sobre el ECM vemos una estructura 
minúscula oval moviéndose de lateral a medial sobre el músculo. Puede ser dos cosas: 
la vena yugular anterior o el nervio auricular mayor. La diferencia la estableceremos en 
base al uso del color fl ow y de la compresibilidad de la estructura.
• A continuación en el grosor del ECM vemos una veta en sentido transversal que parece 
romper el músculo en dos. Dentro vemos una estructura vascular junto a una estructu-
ra fi na hiperecoica: es el nervio accesorio o XI par craneal.
• Por último, y en la otra dirección a través del ECM podemos identifi car el nervio
cervical 
transverso.
Perlas
• Infi ltrar por debajo del ECM justo a este nivel teniendo cuidado de no puncionar ningu-
na de las múltiples estructuras vasculares entre la vaina carotidea y el escaleno anterior.
• El nervio accesorio mide de promedio 1 mm de diámetro transverso. Puede verse afec-
tado en la cirugía de cuello y en las biopsias de nódulos cervicales.
• Es muy frecuente confundir estructuras vasculares con los nervios auriculares y nervio 
frénico. Siempre usar el color doppler.
 Fig. 1: Sonograma a nivel de la raíz nerviosa C5 del cuello. Se aprecian tres estructuras hipoecoicas 
que se corresponden con distintas ramas del plexo cervical (auricular mayor, supraclaviculares inter-
medio y lateral). Las estructuras musculares son el esternocleidomastoideo (SCM), el escaleno anterior 
(SA) y el escaleno medio (SM).
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CUELLO
Indicaciones: Diagnostico y tratamiento del 
 dolor complejo tipos I y II
 Neuralgia postherpética de la cara 
 Síndrome de Raynaud
 Sudoración nocturna y “hot fl ashes” de 
 menopausia extrema
 Hiperhidrosis
 Control del dolor en cirugía de cáncer 
 de mama
 Angina refractaria, miembro fantasma, 
 esclerodermia, reconstrucción vascular, 
 trauma y oclusión vascular y edema
Difi cultad: Media
Sonda: Lineal 15 MHz/ Convex
Aguja: 30-50 mm 
Paciente: Decúbito supino, cuello en posición neutra
Abordaje: Fuera de plano/ En plano
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 2-2.5 cm
Volumen: 5 - 10 ml 
Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.
Anatomía
El ganglio estrellado, también llamado ganglio cervico-torácico es la fusión del ganglio 
cervical inferior con el primer ganglio torácico. Se localiza generalmente a la altura del 
proceso transverso cervical C7, por debajo de la arteria subclavia y anterior a la primera 
costilla. El ganglio estrellado, se sitúa junto a ramas ascendentes que se continúan con 
los ganglios cervicales superior y medio. Clásicamente se pretende inyectar por delante 
de la fascia prevertebral.
Las consideraciones anatómicas clásicas tienen en cuenta el concepto de variabilidad 
neuronal. Esto implica que no siempre todas las conexiones nerviosas siguen los mismos 
trayectos. Los “nervios de Kuntz”, por ejemplo son ramos procedentes del segundo y 
tercero ganglios torácicos que puentean al ganglio estrellado, lo que quiere decir que un 
bloqueo muy limitado en localización podría no alcanzar estos ramos y por consiguiente 
no conseguir la denervación simpática completa del miembro superior. En estudios 
realizados en cadáveres con látex radiopaco y disecciones cadavéricas por Moore y col 
se demuestra la necesidad de un volumen mínimo de inyectado de 10 ml para extender 
el bloqueo a todas las ramas simpáticas. Pero ésto era antes de la eclosión producida 
por las técnicas ecográfi cas. Las fi bras simpáticas de la cabeza, el cuello y el miembro 
superior proceden de los segmentos torácicos superiores. Los cuales se componen de 
ramos comunicantes blancos y ramos comunicantes grises. Los ramos blancos son fi bras 
CUELLO
GANGLIO ESTRELLADO 2
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CUELLO
pregangliónicas mielinizadas, procedentes de los nervios espinales que llegan hasta la 
cadena simpática. Los ramos grises son fi bras simpáticas postgangliónicas no mielínicas. 
La fascia prevertebral, el músculo longus colli y las arterias del cuello son la clave de este 
bloqueo.
Fascia prevertebral
La fascia (Fig. 2) pasa por delante de los músculos prevertebrales, por detrás del esófago 
y por detrás de la fascia carotídea. Por la parte medial de la fascia sale otra llamada fascia 
llamada bucofaríngea que cubrirá desde los músculos constrictores superiores de la 
faringe al músculo bucinador. La fascia es visible delante del músculo longus colli y 
entre ambos está la cadena simpática.
CUELLO
Fig. 2: Representación transversal de la fascia prevertebral (amarillo) por delante de los músculos 
prevertebrales: LC-largo del cuello, SA-escaleno anterior, SM-escaleno medio, SC-splenious colli, Smc- 
semispinalis colli, Smcap-semispinalis capitis, Spc-splenious capitis, T-trapecio, LS –elevador de la es-
cápula. Otras estructuras anteriores incluyen SCM-esternocleidomastoideo, Th-tiroides, Tr-tráquea, 
E-esófago, Ijv-vena yugular interna, V-nervio vago, Cca-arteria carótida común.
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CUELLO
Vascularización región del ganglio estrellado
Nos interesan principalmente seis arterias que rodean al ganglio estrellado o que están 
muy próximas:
1. Arteria tiroidea inferior: Asciende por la parte anteromedial del escaleno anterior, lue-
go hay que tenerla en cuenta en abordajes de medial a lateral. Está en directa proxi-
midad al nervio recurrente cuando pasa entre el paquete neurovascular carotídea y la 
arteria vertebral.
2. Arteria cervical ascendente: Procede de la arteria tiroidea inferior ascendiendo por 
delante de los procesos transversales cervicales, entre el músculo escaleno anterior y 
el músculo longus capitis.
3. Arteria cervical transversa: Procede del tronco cervicotiroideo y se cruza por delante 
del plexo braquial, el escaleno anterior, escaleno medio y nervio frénico. Se continúa 
por delante del elevador de la escápula hasta que alcanza el músculo trapecio.
4. Arteria vertebral: Procede de la primera porción de la arteria subclavia. En su origen as-
ciende entre el longus colli y la vaina carotídea y el escaleno anterior. Se sitúa anterior 
a la apófi sis trasversal cervical de C7, siendo por ello, su proximidad a la cadena sim-
pática cervical y por su tamaño una arteria extremadamente importante de localizar.
5. Tronco cérvico tiroideo: Procedente de la primera parte de la arteria subclavia es corta 
y de diámetro aparente. Da origen a las tiroideas inferiores, cervicales transversas y 
arteria supraescapular, importante en la aproximación de lateral a medial.
6. Arteria carótida común: Es muy importante porque guarda una relación directa con la 
cadena simpática cervical, situándose anterior a la misma y al longus colli. Está anterior 
a las apófi sis transversas de C4 a C6. El ansa cervicalis pasa por delante de la arteria 
carótida interna. A la altura del cartílago tiroideo (C3) se divide en carotidea externa 
e interna, dejando en el medio una dilatación que es el seno carotídea y que tiene 
grandes implicaciones en los efectos secundarios derivados de la acción baropresora 
sobre la tensión arterial.
Técnica
Las apófi sis transversales de las vértebras cervicales C5-C6-C7 nos dan una imagen eco-
gráfi ca que podríamos describir como “imagen en sol naciente”(Fig. 3).
CUELLO
Fig. 3: Relación entre las raíces nerviosas de C5, C6 y C7, las apófi sis transversas cervicales y la arteria 
vertebral.
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CUELLOCUELLO
Fig. 4: Salida de la raíz nerviosa C6 con la forma característica en copa. Se aprecia también por encima 
y lateralmente la raíz de C5.
Fig. 5: Salida del nervio espinal C7 mostrando la falta del cuerno anterior y su relación con la arteria 
vertebral (va). 
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CUELLOCUELLO
Fig. 6: Representación del patrón ecográfi co del ganglio estrellado. Músculo esternocleidomastoideo 
(ECM), tiroides (Tiro), vena inferior tiroidea (VTI), arteria inferior tiroidea (ATI), arteria carótida común 
(AC), vena yugular interna (VYI), cadena simpática (CS), esófago (E), músculo longus colli (MLC).
Fig. 7: Sonograma de la cadena simpática (sc) por delante del longus coli (lc). Se aprecia el tiroides (t) 
a nivel medial y el escaleno anterior (sa) a nivel lateral. Por encima se visualiza el esternocleidomas-
toideo (ecm).
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CUELLO
• Utiliza sonda lineal (Fig. 7 y 8) de banda ancha con una frecuencia de 15-18 MHz y un 
grosor de 25 mm.
• La propia sonda sirve para desplazar lateralmente el paquete vascular.
• La aproximación es de medial a lateral, atravesando la glándula tiroides e intentando 
evitar las arterias torácica inferior y carótida común.
• La arteria
tiroidea inferior la que sigue un trayecto paralelo al nervio recurrente. 
• La arteria tiroidea superior sigue la rama externa del nervio laríngeo superior. Si el AL 
llega a estas arterias es seguro el efecto de voz ronca y débil.
• La localización de la fascia prevertebral es el punto de referencia a conseguir.
En el estudio de Shibata (Fig. 9) el punto de inyección es subfascial, es decir atravesada 
la fascia prevertebral. Esto implica un menor número de ataques de tos y una mayor 
difusión del AL, especialmente a nivel inferior que es la clave para alcanzar al ganglio 
estrellado. El estudio también demuestra un aumento de temperatura en el lado ipsila-
teral al bloqueo.
En nuestra opinión el uso de la sonda convex C60/5-2 difi culta la precisión de la técnica, 
puesto que hay más estructuras adyacentes que son más difíciles de visualizar. Igual-
mente el músculo está muy superfi cial y el control de la aguja es más difícil. Quizás sea 
mejor utilizar la sonda convex C11/8-5 MHz de 11 mm que permite un mayor acceso 
(Fig. 10).
CUELLO
Fig. 8: Localización del músculo longus colli y la imagen hiperecoica de la fascia prevertebral anterior 
a el. Tiroides (t), arteria carótida común (cca), vena yugular interna (iyv), músculo largo del cuello (lc), 
apófi sis transversa C7 (tp).
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CUELLOCUELLO
Fig. 9: Representación gráfi ca del patrón ecográfi co con sonda convex. T: tiroides, AC: arteria carótida 
común, MLC: músculo longus colli, Tr: tráquea, E: Esófago.
Fig. 10: Imagen ecográfi ca con sonda convex. Se aprecia la carótida interna por delante del longus 
coli, que se apoya sobre la lámina de la arteria vertebral. Ciertas estructuras superfi ciales se vuelven 
más difíciles de identifi car, como por ejemplo la vena yugular interna que se intuye colapsada por la 
presión de la sonda.
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CUELLO
Una última opción viene dada con las nuevas sondas de alta frecuencia como por ejem-
plo la sonda SLAx que tiene una banda de frecuencia de 13-6 MHz de 25 mm de grosor. 
Esta sonda es cómoda, permite un buen acceso y llega a profundidades de hasta 6 cm, 
mucho más de lo requerido. Nuestra opción, para abordar el ganglio estrellado consiste 
en utilizar esta sonda, junto con una jeringa de 10 ml conectada a una aguja fi na de 22G. 
La aproximación es de lateral a medial con la cabeza y cuello en posición neutral. El AL 
utilizado es levobupivacaína al 0.25% 7 ml precedidos de 3 ml de suero fi siológico para 
la hidrodisección y comprobación de que no se ha realizado una punción vascular.
Indicaciones: Cirugía de hombro y húmero
Difi cultad: Media 
Sonda: Lineal 15 MHz
Aguja: 25-50 mm
Abordaje: Fuera de plano/En plano
Paciente: Decúbito supino, cuello mirando 
 al lado contralateral 
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 1-2 cm
Volumen: 10 - 20 ml 
Anestésico local: Lidocaína 1%, Levobupivacaína 
 0,25% - 0,5%.
Anatomía
El plexo braquial en el cuello discurre entre los músculos escalenos. El escaleno medio 
se origina en los tubérculos posteriores de las apófi sis transversas de las vértebras 
cervicales C2-C7 y se inserta en la primera costilla inmediatamente por detrás de los 
troncos, en estrecho contacto con ellos. El escaleno anterior se origina en los tubérculos 
anteriores de las apófi sis transversas cervicales de C3 a C6, desciende hacia la primera 
costilla paralelo al músculo escaleno medio y se inserta en la primera costilla justo por 
delante de la arteria subclavia (tubérculo de Lisfranck). Entre estos dos músculos se sitúa 
el espacio interescalénico, que es muy estrecho en el plano anteroposterior pero muy 
amplio en los planos vertical y horizontal. En el interior de dicho espacio se localiza el 
plexo braquial.
CUELLO
INTERESCALÉNICO3
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CUELLO
Técnica
 
Generalmente se localiza de medial a lateral o de caudal a craneal. 
• Barrido medio lateral (Fig. 11)
Localizar la zona central semicircular (tráquea) y los lóbulos tiroideos. El músculo 
principal que los cubre es el ECM (con el cuello en posición contralateral). Por debajo 
encontramos el paquete neurovascular de la fascia carotídea donde identifi camos la 
vena yugular interna prácticamente siempre encima de la arteria carotídea común 
(se corresponde con lateral con el cuello en posición neutra). Los músculos escalenos 
con el plexo braquial entre ellos identifi cado como una serie de imágenes redondas 
hipoecoicas se encuentra lateral al paquete vascular.
• Barrido craneal- caudal (Fig. 12)
Partimos de la zona media del cuello, posterior al esternocleidomastoideo deslizamos 
la sonda caudalmente hasta la clavícula. A esa altura localizamos la arteria subclavia y 
lateralmente el plexo braquial. Volvemos a subir con la sonda identifi cando los músculos 
escalenos. El espacio interescaleno empieza a dibujarse con el paquete nervioso 
rellenándolo.
CUELLO
Fig. 11: Movimiento de la sonda desde la tráquea (barrido medial a lateral). 
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CUELLO
Tenemos que tener en cuenta los siguientes puntos:
• El plexo braquial puede aparecer en múltiples direcciones y no tiene porque ser un 
espacio regular y bien defi nido.
• El tamaño de las raíces nerviosas es variable.
• Son imágenes hipoecoicas bien defi nidas por el tejido conectivo brillante que las ro-
dea.
• Una vez localizada la imagen es cuando decidiremos qué tipo de abordaje vamos a 
realizar, no antes.
• Pacientes con cuellos cortos, musculosos o con espacios interescalénicos posteriores 
se benefi cian de un abordaje fuera de plano o de medial a lateral.
• Pacientes con un espacio interescaleno anterior y cubierto por el musculo ECM se be-
nefi cian de un abordaje de lateral a medial.
Partiendo de cualquiera de los dos barridos localizamos las raíces C5 y C6 para luego 
estabilizar la imagen en un punto que permita su diferenciación clara y poder colocar la 
aguja de bloqueo entre ambas.
CUELLO
Fig. 12: Movimiento de la sonda desde la rama de la mandíbula hasta la clavícula (barrido craneal a 
caudal). 
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CUELLO
Abordajes
En cualquiera de las técnicas de abordaje utilizadas es imperativo saber reconocer las 
estructuras que pueden ser dañadas fruto de ese abordaje. Las siguientes son las más 
frecuentes:
• Abordaje corto o fuera de plano: Es el abordaje en apariencia más complicado pero me-
nos traumático para el paciente (Fig. 13). Tiene la difi cultad de que hay que saber donde 
están los nervios supraclaviculares (suelen estar pegados a C5), el nervio accesorio, la 
arteria cervical transversa y la arteria supraclavicular.
• Abordaje en plano lateral a medial: En este abordaje el nervio dorsoescapular y torácico 
largo pueden ser dañados al atravesar la aguja el escaleno medio (Fig. 14). El resto de 
las estructuras están a distancia pero hay que tener en cuenta el poco espacio para 
maniobrar con la aguja. Produce un poco más de dolor que la técnica fuera de plano, 
sin embargo por otro lado la visualización de la aguja es muy clara siempre en cuando 
se utilicen guías.
• Abordaje en plano de medial a lateral: quizás el peor porque combina todas las estructu-
ras potencialmente afectadas junto al paquete vascular de carótida, yugular y arterias y 
venas tiroideas. Produce más dolor y quizás es más difícilmente aceptada por el pacien-
te al ver la aguja en su ángulo de visión.
Fig. 13: Abordaje fuera de plano. Permite un mejor control de la aguja alrededor de las raíces nervio-
sas. Asemeja al abordaje clásico con neuroestimulación y facilita la colocación de catéteres.
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CUELLO
Perlas
• La posición del cuello es importante para evitar otras estructuras importantes. El cuello 
en posición neutra hace que el plexo cervical se proteja y coloque detrás del ECM (Fig. 
15). La raíz de C5 se mantiene alejada y evita lesiones inadvertidas del plexo cervical. Si 
colocamos el cuello en posición mirando al lado contralateral ambas raíces nerviosas 
se acercan y es posible bloquear
ambos plexos con poco volumen. El cuello es una 
zona anatómica con multitud de estructuras nerviosas y vasculares que pueden no 
ser visibles, por ello recomendamos todos los bloqueos en pacientes despiertos para 
minimizar las lesiones. Aunque no hay evidencia científi ca de que esto sea así es bas-
tante lógico pensar que si el paciente presenta parestesia o dolor punzante durante el 
bloqueo y paramos o reposicionamos la aguja la lesión será menor.
• Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados.
• Tener precaución en pacientes con patología respiratoria.
Fig. 14: Abordaje en plano. Mantiene la aguja alejada de la visión del paciente y facilita su visualiza-
ción en el recorrido. Facilita el anclaje de los catéteres aunque su inserción puede ser más complicada 
y alejarse de las estructuras nerviosas de interés.
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CUELLO
Otros nervios en correlación con el espacio interescaleno
Existen otros nervios próximos al punto de localización del espacio interescaleno que 
pueden ser identifi cados y de vital importancia tanto para los cirujanos como para los 
anestesiólogos ya que ignorarlos puede llevar consigo lesiones motoras de considera-
ción. Los planos por los que transcurren son bastante constantes y suelen acompañar-
se de estructuras vasculares para su correcta identifi cación. Los nervios son tres: nervio 
accesorio, nervio dorsoescapular, nervio supraescapular.
Nervio accesorio
Tras cruzar la substancia del ECM se va posterior sobre el elevador de la escapula para 
introducirse entre éste y el musculo trapecio junto con la arteria cervical transversa 
(Fig. 16). Proporciona la inervación al ECM y al trapecio. Puede ser afectado en los abor-
dajes en plano de posterior a anterior.
CUELLO
Fig. 15: Imagen sonográfi ca clásica donde podemos ver los músculos escalenos (sa y sm) con la raíz 
nerviosa C5 en el espacio interescaleno mientras que C6 se sitúa entre el escaleno medio y el posterior. 
Se aprecia también una estructura nerviosa cruzando el escaleno medio que podría corresponderse 
con el nervio dorsoescapular. 
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CUELLO
Nervio dorsoescapular
Tras atravesar el músculo escaleno medio pasa junto a la arteria dorsoescapular por de-
bajo del elevador de la escápula para situarse entre éste y el músculo romboides (Fig. 17).
CUELLO
Fig. 16: El nervio accesorio pasa entre el musculo trapecio (tr) y el elevador de la escapula (ee). Se 
acompaña de la arteria cervical superior (acc).
Fig. 17: Nervio dorsoescapular entre elevador de la escápula (ee) y romboides (r). El nervio (fl echa) 
acompaña a la arteria y venas dorsoescapulares
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CUELLO
Nervio supraescapular
Entre trapecio y omohioideo tras el vientre digástrico (Fig. 18) o posterior entre supraes-
pinoso e infraespinoso a la altura de la espina del omóplato, junto a la arteria supraes-
capular. Puede ser afectado en un abordaje muy próximo al lado lateral de C5 probable-
mente fuera de plano.
CUELLO
Fig. 18: Junto a la arteria supraescapular entre trapecio y elevador de la escapula. Mismo plano pero 
más caudal que con el nervio accesorio.
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CUELLO
Indicaciones: Cirugía de codo, antebrazo, muñeca 
 y mano
Difi cultad: Media 
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano posterior al anterior, 
 en plano anterior a posterior
Paciente: Supino cabeza al lado contralateral, 
 paciente sentado 45 grados, de frente 
 al paciente.
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 1-2.5 cm
Volumen: 10 - 20 ml 
Anestésico local: Mepivacaína 1%/ Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.
Técnica
Se apoya la sonda por su lado superior en la clavícula (Fig. 19). Inclinarla en oblicuo 
para conseguir un corte transversal del plexo. La referencia sonoanatómica obtenida 
más clara es la arteria subclavia (Fig. 20). A partir de ahí el plexo tiende a colocarse 
lateralmente aunque puede extenderse tanto por encima como por debajo de la arteria.
Nos encontramos dos líneas curvas: 
• La primera se corresponde con la primera costilla, se sitúa debajo de la arteria y tiene 
silencio acústico por debajo, lo que caracteriza al tejido óseo.
• La segunda, más posterior o lateral se distingue por los “comet trails” brillos coordinados 
con la respiración que dejan como una cola de cometa.
El plexo suele estar cruzado de medial a lateral por la arteria supraescapular.
Otras arterias como son la cervical transversa y la dorsoescapular están a nivel 
interescalénicos. Es importante no infi ltrar en estas arterias por lo que el uso del doppler 
antes del bloqueo es de máxima importancia.
• Aunque es de consenso entre mucho ecografi stas que la infi ltración debe ser dirigida 
a la parte más inferior del plexo para producir una mejor distribución del AL nosotros 
no tenemos evidencia de que sea mejor que una hidrodisección pasiva desde el punto 
más lateral y alejado de la vascularización.
• La hidrodisección en nuestra experiencia es más fácil por la parte superior e incluso 
mucho menos dolorosa.
CUELLO
SUPRACLAVICULAR4
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CUELLO
• Una tercera opción es la infi ltración en el centro del plexo teniendo cuidado de no 
empalar las ramas fasciculares. Nosotros siempre evitamos esta técnica porque 
produce parestesias, no tenemos un control perfecto de lo que vemos y está más cerca 
de la defi nición de una inyección intraneural.
• Es preferible un bloqueo seguro junto a un bloqueo de refuerzo periférico.
Perlas
• Usar el color fl ow.
• Usar guías.
• Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados.
• Tener precaución en pacientes con patología respiratoria.
• Mantener la aguja visible en todo momento.
Fig. 19: Posición para realizar un abordaje supraclavicular.
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CUELLO
Fig. 20: Imagen sonográfi ca mostrando el plexo braquial (bp), entre la arteria subclavia (sca), el mus-
culo omohioideo (om) y la clavícula (c). Se aprecia parte de la pleura (pl) en la cara lateral de la ima-
gen mientras el escaleno medio (sm) se sitúa al otro lado.
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MIEMBRO SUPERIOR
Rafael Blanco, Servando López, Teresa Parras
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MIEMBRO SUPERIOR
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Fosa antecubital. Distribución de los dermatomas en cara anterior.
Codo. Distribución de los dermatomas en cara lateral.
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MIEMBRO SUPERIOR
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Mano. Distribución de los dermatomas en cara posterior.
Mano. Distribución de los dermatomas en cara anterior.
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MIEMBRO SUPERIOR
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MIEMBRO SUPERIOR
1. Nervio cutáneo lateral del antebrazo 
(CLA)
2. Nervio cutáneo posterior del antebrazo 
(CPA)
3. Nervio cutáneo medial del antebrazo 
(CMA)
4. Nervio radial (RN)
5. Nervio cubital (CN)
6. Nervio mediano (MN)
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MIEMBRO SUPERIOR
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Indicaciones: Cirugía de codo, brazo y mano
Difi cultad: Media
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 1-1,5 cm
Volumen: Punción múltiple: 2,5- 5 ml por cada nervio
Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%
Técnica
 
Con un barrido inicial identifi car todos los nervios a bloquear y las estructuras vasculares. 
Los nervios que tenemos que localizar son:
Nervio mediano, nervio cubital, nervio radial, nervio musculocutáneo,nervio cutáneo 
medial del brazo, nervio cutáneo medial del antebrazo y nervio axilar.
La primera punción se realiza sobre el nervio más accesible. Intentar puncionar en un 
punto de la piel que permita alcanzar los otros nervios solo redireccionando la aguja. 
El abordaje en plano, en ocasiones, nos obliga a realizar dos punciones para llegar a los 
distintos nervios que se disponen alrededor de la arteria.
Perlas
• Evitar realizar el bloqueo en pacientes anestesiados.
• Una excesiva presión con la sonda puede cambiar la posición de los nervios y de las 
estructuras vasculares.
• No fi arse de una aspiración negativa para discriminar inyección intravascular.
• Siempre
vigilar la distribución del AL. La administración de 1 ml suele ser visible.
• Tener en cuenta la vascularización de la zona antes de mover la aguja alrededor de los 
nervios. Realizar un barrido para ver la difusión del AL.
• En caso de duda realizar un bloqueo de refuerzo periférico.
• Lo más común es empezar administrando el AL en la zona del nervio mediano, 
redireccionar y pasar por encima de la arteria axilar hacia el nervio cubital.
• Infi ltrar los nervios cutáneos y retirar la aguja para dirigirla por debajo de la arteria 
axilar para llegar al nervio radial.
• No siempre es posible acceder al nervio radial cuando la punción es superior a la sonda.
El bloqueo del plexo braquial a este nivel tiene la característica que los nervios se 
distribuyen de forma muy variable alrededor de la arteria axilar, dependiendo en gran 
medida del grado de abducción del brazo y de su rotación externa (Fig. 1 a 4).
MIEMBRO SUPERIOR
ABORDAJE A NIVEL AXILAR1
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Fig. 1: Posición para el abordaje axilar.
Fig. 2: Arteria axilar (aa), nervios mediano (mn), cubital (un), radial (rn) y musculocutáneo (mc).
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Fig. 3: Localización del nervio axilar e intercostobraquial usando la vía inferior. También se utiliza en 
ocasiones para acceder al nervio radial.
Fig. 4: Zona axilar posterior. Arteria axilar (aa), redondo menor o teres minor (tm), húmero (h), arteria 
comunicante posterior (pca), nervio intercostobraquial (icbn), tríceps (tr).
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Indicaciones: Cirugía menor de brazo 
 Cirugía de mano
 Potenciar bloqueo proximal
Difi cultad: Media
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano (opcional fuera de plano)
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 1-2,5 cm
Volumen: 5 ml
Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.
Técnica 
El nervio radial se puede puncionar a varios niveles. Las siguientes son los ramos moto-
res que emite el nervio radial a nivel de brazo, codo y antebrazo:
Brazo
Tríceps Ramo del nervio radial
Ancóneo Ramo del nervio radial
Codo
Braquiorradial Ramo del nervio radial
Extensor radial largo del carpo Ramo del nervio radial
Supinador Ramo del nervio radial
Antebrazo
Extensor radial corto del carpo Ramo del nervio interóseo posterior
Extensor común de los dedos Ramo del nervio interóseo posterior
Abductor largo del pulgar Ramo del nervio interóseo posterior
Extensor propio del índice Ramo del nervio interóseo posterior
Extensor largo del pulgar Ramo del nervio interóseo posterior
Extensor corto del pulgar Ramo del nervio interóseo posterior
MIEMBRO SUPERIOR
NERVIO RADIAL (C5-C8, OCASIONALMENTE T1) 2
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MIEMBRO SUPERIOR
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Las siguientes son los ramos sensitivos que emite el nervio radial a nivel de brazo y 
antebrazo:
Brazo
Tríceps Ramo del nervio radial
Nervio cutáneo posterior del brazo Ramo del nervio radial
Nervio cutáneo lateral del brazo Ramo del nervio radial
Nervio cutáneo posterior del antebrazo Ramo del nervio radial
Antebrazo
Cara posterior y lateral del antebrazo Ramo del nervio radial superfi cial
Niveles de bloqueo
Nivel 1 (axila) 
• Se localiza mejor ascendiendo desde el lado medial del húmero hasta la arteria y vena 
axilar.
• Se sitúa superfi cial al redondo menor.
• Evitar la arteria braquial profunda.
• Emite ramos terminales para inervar la cabeza larga, media y lateral del tríceps. Se iden-
tifi ca y se bloquea especialmente como refuerzo para la cirugía de codo.
• A la altura de la cara externa del húmero, en su tercio distal se encuentra muy cerca del 
nervio posterior cutáneo del brazo.
Nivel 2 (cara lateral del brazo)
• Se sitúa entre los músculos braquial anterior y braquiorradial (acompañada de arteria 
y vena braquiales profundas).
• Inyectar el AL lentamente. El nervio está entre planos musculares que tienden a con-
traerse y causar dolor.
• El nervio posterior cutáneo del brazo se sitúa más superfi cial, en la grasa subcutánea 
(ver imágenes).
Nivel 3 (fosa antecubital)
• El nervio se divide, bien por encima o inmediatamente por debajo del epicóndilo la-
teral, en un ramo superfi cial (anterior y exclusivamente sensitivo) y un ramo profundo 
(posterior) delante de la cabeza radial, entre braquiorradial y supinador. 
• El nervio superfi cial pasa entre la cabeza superfi cial y profunda del músculo supinador, 
lateral al tendón del biceps. Por encima de la estiloides radial se divide en ramos termi-
nales.
• La referencia en el lugar de la división es la arteria recurrente braquial, aquí el nervio 
toma forma de gusano “worm shape”
• El nervio profundo pasa el arco de Froshe, continua entre los dos fascículos del supi-
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nador y en el borde inferior del supinador da numerosas ramifi caciones, entre ellas el 
nervio interóseo.
• Se localiza la rama superfi cial y se desplaza cranealmente hasta localizar la subdivisión 
más proximal, bloquear posteriormente. 
Nivel 4 (tercio distal antebrazo)
• Siempre bloquear el nervio radial y el posterior cutáneo del antebrazo.
• El nervio radial viaja por debajo del braquiorradial y emerge entre los tendones del 
mismo y el extensor radial largo del carpo, aproximadamente 5 cm por encima de la 
apófi sis estiloides.
• El nervio posterior del antebrazo se bifurca a nivel del brazo, por encima de la fosa 
espiral del húmero y cubre una banda entre el codo y la muñeca.
• Podemos encontrar en la zona de distribución radial terminales del lateral cutáneo del 
antebrazo.
En las fi guras 5 a 14 diferentes imágenes de posición y sonoanatomía del nervio radial.
Fig. 5: Posición para localizar o bloquear el nervio radial en la axila.
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Fig. 6: Nervio radial (rn) en la cara interna del húmero junto a la arteria humeral profunda (pba).
Fig. 7: Posición para bloquear el nervio radial en el tercio distal del brazo.
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Fig. 8: Nervio radial (rn) y nervio posterior cutáneo del antebrazo (C5-C8) (pcna). Se observa también 
el nervio cutáneo lateral del antebrazo (lcna).
Fig.9: Posición para bloquear el nervio radial en el tercio proximal del antebrazo.
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Fig. 10: Nervio radial (rn) dividiéndose en superfi cial (s) y profundo (d) junto a la arteria recurrente 
braquial.
Fig. 11: Posición para bloquear el nervio cutáneo lateral del antebrazo.
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Fig. 12: Nervio radial (rn), ramo terminal del nervio lateral cutáneo del antebrazo (origen C5-C7, mus-
culocutáneo) (lcnf tb).
Fig. 13: Posición para bloquear el interóseo posterior (ramo profundo del radial).
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Indicaciones: Cirugía menor de antebrazo 
 Cirugía de mano
 Potenciar bloqueos del plexo braquial
Difi cultad: Baja
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 0,5-2 cm
Volumen: 5 ml
Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.
MIEMBRO SUPERIOR
Fig. 14: Nervio interóseo posterior (pin) a nivel de la muñeca junto a la arteria interósea posterior. Lo 
cubre el extensor común de los dedos junto al tendón extensor propio del quinto dedo.
NERVIO MEDIANO (C5-T1) 3
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Técnica
 
Dependiendo del nivel (Fig. 15 a 20). En general el anestesiólogo se sitúa en frente al 
paciente con el brazo abducido y estable sobre una mesa pequeña.
Evitar estructuras vasculares e intentar rodear al nervio. Es un error común infi ltrar entre 
la fascia y los músculos fl exores superfi ciales o entre la fascia y los profundos. El nervio 
está entre ambos músculos y es importante localizar el plano interfascial. 
Realizar un barrido para ver si la difusión de AL alcanza al nervio.
Perlas
• A nivel del antebrazo
emite el nervio interóseo anterior (se inicia del tronco basilar del 
nervio a nivel del pronador redondo, siguiendo distalmente junto con la arteria interó-
sea anterior, se sitúa entre el fl exor largo del pulgar y el fl exor profundo de los dedos, 
alcanzando el músculo pronador cuadrado. Se debe bloquear antes de dar la rama 
interósea anterior.
• Emite nervios superfi ciales a nivel de la muñeca. Se denomina nervio palmar cutáneo.
Las siguientes son los ramos que emite el nervio mediano a nivel de antebrazo y mano:
Antebrazo
Pronador redondo Ramo del nervio mediano
Flexor radial del carpo Ramo del nervio mediano
Flexor común superfi cial Ramo del nervio mediano
Nervio interóseo anterior Ramo del nervio mediano
Flexor largo del pulgar Ramo del nervio mediano
Flexor común profundo de los dedos Ramo del nervio mediano
Pronador cuadrado Ramo del nervio mediano
Mano
Eminencia tenar + 2.5 dedos + pulgar Interóseo anterior/Mediano distal
Lumbricales laterales Interóseo anterior/Mediano distal
 
Tipos de lesiones del nervio mediano
1. “Lesiones del interóseo anterior”: producen debilidad en el dedo índice y dedo pulgar. 
Esto indica que es importante localizar este nervio cuando se realicen intervenciones 
en esta zona.
MIEMBRO SUPERIOR
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2. “Lesiones del túnel del carpo”: no infrecuentemente se relacionan con distribución 
de los nervios cubital y radial. Preguntar al paciente por cuáles son sus síntomas para 
saber qué nervios bloquear.
3. “Síndrome del pronador”: se produce por compresión del nervio mediano a la altura 
del pronador redondo. Se presenta con dolor en la cara palmar del antebrazo tras una 
pronación prolongada. Puede ser difícil de diferenciar del síndrome del túnel del car-
po. Una pista es que produce disestesia en el triángulo palmar.
4. Otras causas de lesión del nervio mediano son: las fístulas arteriovenosas de diálisis en 
el antebrazo, las fracturas humerales y las heridas por cuerpo extraño en la axila.
Niveles de bloqueo
Nivel 1 (axila) 
• El nervio mediano a este nivel y en todo el brazo no emite ningún ramo.
• Se sitúa generalmente por encima de la arteria axilar y junto a ella.
• A veces está junto al nervio musculocutáneo.
 Nivel 2 (fosa antecubital)
• A este nivel se localiza medial a la arteria braquial y lateral al tendón del músculo bra-
quial, entre las dos cabezas del pronador redondo.
• Es importante distinguir el músculo pronador redondo porque es en su interior donde 
emite el nervio intersóseo anterior. 
• Se sitúa lateral y más profundo al nervio mediano cutáneo del antebrazo, este último 
fácilmente localizable por estar unido generalmente a la vena basílica.
Nivel 3 (tercio medio del antebrazo)
• Se sitúa en un plano interfascial entre fl exores superfi ciales y profundos de los dedos.
Nivel 4 (muñeca)
• Justo a este nivel, entre los fl exores superfi ciales de los dedos y el fl exor cubital del 
carpo emite el ramo palmar superfi cial cutáneo.
• El mediano se introduce en el carpo, lateral a los fl exores superfi ciales y se hace más 
profundo hacia la eminencia tenar, el pulgar y los dos dedos y medio de la mano.
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MIEMBRO SUPERIOR
Fig. 15: Posición para puncionar el nervio mediano a nivel antecubital.
Fig. 16: Relación entre cutáneo medial brazo (mcnf) con la vena basílica (bv) medial a la arteria bra-
quial (ba) y nervio mediano (mn).
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Indicaciones: Cirugía menor de brazo
 Cirugía de mano
 Potenciar bloqueo del plexo braquial
Difi cultad: Baja
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 0,1-2 cm
Volumen: 5 ml
Anestésico local: Mepivacaína 1%, Levobupivacaína 0,25% 
Técnica
Dependiendo del área de la intervención necesitaremos bloquear un nivel por encima.
Localizar la arteria axilar y comenzar un barrido por la cara medial o inferior del brazo si 
no tenemos bien defi nido cual es el nervio.
Tomar como referencia la imagen semicircular del hueso del húmero y ver como a medida 
que deslizamos el transductor más distalmente se vuelve más picuda (olécranon). En ese 
momento se objetiva con toda claridad el nervio cubital aproximándose al olécranon. 
Volver a ascender hasta que se localice la posición exacta en relación a la arteria axilar.
En el barrido proximal es fácil situar varias ramifi caciones del nervio cutáneo medial del 
antebrazo, por encima de un plano fascial y envuelto en tejido subcutáneo. En otro nivel 
fascial más superfi cial encontramos al nervio cutáneo medial del brazo.
Perlas
• Evitar la inyección en el canal epitrocleo-olecraneano.
• Desciende hasta la muñeca, pasando por debajo del músculo fl exor cubital del carpo, 
medial a la arteria cubital.
• Se divide en los ramos terminales a la altura del pisiforme. 
MIEMBRO SUPERIOR
NERVIO CUBITAL (C8-T1, OCASIONALMENTE C7) 4
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MIEMBRO SUPERIOR
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Antebrazo
Flexor cubital del carpo Ramo del nervio cubital
Flexor profundo de los dedos Ramo del nervio cubital
Mano
Dedos uno y medio mediales Ramo superfi cial del nervio cubital
Músculos hipotenares Ramo profunda del nervio cubital
Músculos lumbricales mediales (2) Ramo profunda del nervio cubital
Aductor del pulgar Ramo profunda del nervio cubital
Interóseos Ramo profunda del nervio cubital
Lumbricales laterales Ramo profunda del nervio cubital
Niveles de bloqueo
Nivel 1 (axila, Fig. 21 y 22) 
• Se localiza entre la arteria y venas axilares pero existe una gran variabilidad en su 
posición.
• Se sitúa junto a los nervios cutáneos medial del brazo y antebrazo. 
Nivel 2 (cara medial del brazo, Fig. 23 y 24)
• Es un nervio muy superfi cial en proximidad al nervio medial cutáneo del antebrazo.
• El nervio cubital emite ramos terminales a la articulación del codo a la altura entre 
olécranon y epicóndilo medial.
Nivel 3 (fosa antecubital, Fig. 25 y 26)
• El nervio se localiza entre las dos cabezas del fl exor cubital del carpo y luego se 
profundiza encima del fl exor profundo de los dedos, unido aquí junto a la arteria 
cubital.
• Emite ramos terminales al fl exor cubital del carpo y al fl exor profundo de los dedos.
• Ramo dorsal sensorial medial al fl exor cubital del carpo aproximadamente unos 5 cm 
proximal al hueso pisiforme. Inerva la cara dorso ulnar de la mano (dedo y medio).
Nivel 4 (tercio distal antebrazo)
• Ramos superfi ciales (dedo y medio medial) y profundas (músculos hipotenares) que se 
dirigen a la palma de la mano.
• Ramo dorsal.
• Inerva las articulaciones de la muñeca, intercarpo, metacarpo e intermetacarpo.
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MIEMBRO SUPERIOR
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Fig. 21: Nivel axilar, (nivel 1) posición del paciente y la sonda ecográfi ca.
Fig. 22: Imagen del área de la axila con las referencias principales: arteria axilar (aa), vena axilar (av), 
y el nervio mediano (mn) y cubital (cn). Delimitado por el músculo coracobraquial por encima y por 
el teres minor, por debajo.
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MIEMBRO SUPERIOR
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MIEMBRO SUPERIOR
Fig. 23: Nivel 2 del nervio cubital, posición del paciente y la sonda ecográfi ca.
Fig. 24. Imagen correspondiente con el nivel 2 del nervio cubital (cn). Éste se encuentra en proximidad 
de la vena basílica (bv). Se sitúa sobre la cabeza corta del tríceps (tm). El olécranon (olec) comienza a 
visualizarse y a tomar una forma más angulada y superfi cial. 
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MIEMBRO SUPERIOR
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MIEMBRO SUPERIOR
Fig. 25. Nivel 3 del nervio cubital, posición del paciente y la sonda ecográfi ca.
Fig. 26. Imagen correspondiente con el nivel 3 del nervio cubital (cn). La arteria cubital (ca) se empieza 
a aproximar al nervio cubital (cn). Las estructuras musculares rodeándolos son el fl exor cubital del 
carpo (fcu), fl exor profundo de los dedos ( fdp) y fl exor superfi cial de los dedos (fds).
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MIEMBRO SUPERIOR
TÓRAX
Rafael Blanco
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TÓRAX
Distribución
de los dermatomas en cuello y tórax.
Distribución de los dermatomas en axila.
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TÓRAX
Nervio cutáneo lateral inferior del brazo (ILCNA), nervio cutáneo lateral superior del brazo (SLCNA), 
nervio cutáneo medial del brazo (MCNA), nervios supraclavicuares (SCN) y nervios intercostales ( ICT2, 
ICT3).
Mismas abreviaturas más nervio cutáneo posterior del brazo (PCNA) y 
nervios torácicos posteriores (PTN).
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Indicaciones: Cirugía de codo, brazo y mano. 
Difi cultad: Intermedia 
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano/Fuera de plano
Paciente: Acostado, operador de frente
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 1-3 cm
Volumen: 0,5ml/Kg hasta un máximo de 40 ml
Anestésico local: Mepivacaína 1%, 
 Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.
Anatomía
A nivel infraclavicular, la unión de las distintas divisiones dará origen a los fascículos 
del plexo que fi nalmente formarán los nervios terminales. Los fascículos adquieren su 
nombre según la relación con la arteria subclavia: fascículo posterior, lateral, medial (Fig. 1).
A nivel de la apófi sis coracoides se logran visualizar los fascículos. Inmediatamente 
medial a ésta, la arteria se encuentra levemente más inferior que a nivel de la apófi sis 
coracoides misma, por lo que sería más improbable realizar una punción de la arteria 
subclavia.
TÓRAX
INFRACLAVICULAR1
Fig. 1: Podemos apreciar la disposición más común del plexo braquial con los fascículos lateral, medial 
y posterior alrededor de la arteria axilar a nivel infraclavicular.
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Técnica
• El abordaje coracoideo es el más común y se realiza con el brazo pegado al cuerpo 
(aducción) o con el brazo abducido 90 grados.
• La sonda se coloca en vertical y se identifi ca otra vez como puntos de referencia la ar-
teria axilar y los músculos pectorales mayor y menor.
• Dentro del plano muscular se sitúa la vena axilar profunda y medial, la arteria está late-
ral a la vena y en un plano más superfi cial.
• Los fascículos se colocan alrededor de la arteria con el brazo aducido. El lateral (el más 
fácil de identifi car) se localiza en posición anterior y craneal, el posterior (el más difícil 
de localizar) por debajo de la arteria y el medial en posición caudal entre arteria y vena.
• Habitualmente se infi ltra en la zona posterior de la arteria, pero no se debe confundir 
el fascículo posterior con el refuerzo posterior de la arteria.
Perlas
• Los fascículos y la arteria discurren por detrás del músculo subclavio y el pectoral me-
nor.
• La clave de este abordaje es la relación entre los fascículos del plexo braquial con la 
arteria.
• Los primeros nervios terminales en abandonar el plexo son el musculocutáneo y el 
axilar.
• El bloqueo infraclavicular se usa porque el nervio musculocutáneo está todavía próxi-
mo al resto del plexo y porque es de mucha utilidad en situaciones donde la abducción 
del brazo no es posible (anquilosis o fractura).
• La ecografía nos ha demostrado que esto no es del todo cierto ya que es muy común 
ver a nivel axilar el nervio mediano y musculocutáneo muy próximos entre sí.
• El abordaje ecográfi co infraclavicular en ocasiones es un abordaje difícil.
• La elección del tipo de abordaje dependerá del tipo de sonda.
• Es importante mantenerse alejado de la pleura y tenerla siempre identifi cada.
En las fi guras 2, 3 y 4 se muestran la posición y las imágenes ecográfi cas para realizar 
este bloqueo. 
 
TÓRAX
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TÓRAX
Fig. 2: Posición para realizar un bloqueo infraclavicular.
Fig. 3: Imagen sonográfi ca con orientación medial de la sonda. Pectoralis mayor (pm), pectoralis mi-
nor (pmi), subescapularis (sm), pleura (pl) y fascículo lateral (L), medial (M) y posterior (P).
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TÓRAX
Fig. 4: Misma posición con orientación lateral, en la que se aprecia mejor la vena axilar debajo del 
fascículo medial (M) y la pleura desaparece de la imagen.
Fig. 5: Distribución arterial en el área infraclavicular. Copyright Primal pictures.
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By Rafa Blanco: “new approach” 
Indicaciones: Cirugía de mama 
Difi cultad: Baja /Intermedia
Sonda: Lineal/Convex
Aguja: 50 -100 mm
Abordaje: En plano/Fuera de plano
Paciente: Acostado, operador de frente
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 1-3 cm
Volumen: 0.2-0.4ml/Kg
Anestésico local: Levobupivacaína 0.5%.
TÓRAX
Fig. 6: Rama acromial y deltoidea (sup izq) y ramas deltoidea y pectoral (sup dcha). Rama deltoidea 
(inf izq) y rama clavicular (inf dcha).
BLOQUEO PECTORAL ( “PECS BLOCK”)2
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Anatomía 
Análisis de músculos pectorales y paquete neurovascular en abducción (Fig. 7).
• El nervio pectoral lateral ( C5,C6,C7) se sitúa entre el pectoral mayor y menor justo al 
lado de la arteria toracoacromial. Es más grande que el pectoral medial.
• El nervio pectoral medial (C8,T1) se sitúa por debajo del pectoral menor y tiende a per-
forarlo. 
• La fascia clavicopectoral cubre el pectoral menor y el nervio pectoral lateral se apoya 
sobre ella en todo su recorrido.
Si bien, la cirugía mamaria no podría realizarse sin tener en cuenta los dermatomas 
T2-T5 (bloqueo paravertebral o epidural torácica) si que es posible minimizar el dolor 
producido por la disección de los músculos pectorales de las mastectomía o prótesis 
subpectorales mediante el uso del bloqueo infraclavicular o bloqueo selectivo de los 
nervios pectorales.
TÓRAX
Fig. 7: Espacio entre pectoral mayor mayor y menor (Pm) donde se aprecian los nervios pectorales la-
teral (lpn) y medial (mpn). La referencia vascular es la arteria toraco-acromial (taa). Copyright Primal 
pictures.
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TÓRAX
Técnica
• La sonda se coloca en vertical y se identifi ca otra vez como puntos de referencia los del 
bloqueo infraclavicular (Fig. 8).
• Infi ltrar en el plano fascial entre los músculos pectoral mayor y pectoral menor (Fig. 9).
• El abordaje dependerá de la facilidad de acceso de la aguja en relación a las estructuras 
óseas colindantes.
• En bloqueos bilaterales vigilar las dosis máximas utilizadas (al igual que en el bloqueo 
TAP).
Perlas
• Usar en prótesis mamarias subpectorales y expansores mamarios.
• Colocar un catéter con bomba elastomérica cuando anticipemos un dolor postopera-
torio de más de 12 horas de duración.
Fig. 8: Posición para localizar el espacio entre músculos pectorales.
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TÓRAX
Indicaciones: Analgesia en fracturas costales, 
 cirugía torácica, cirugía mamaria, 
 colecistectomías abiertas y cirugía 
 renal.
Difi cultad: Media/Alta 
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano lateral a medial/en plano 
 caudal a proximal
Ecógrafo: Contralateral
Profundidad: 1-2.5 cm
Volumen: 20 ml 
Anestésico local: Mepivacaina 1%, Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.
Fig. 9: De superior izquierdo a inferior derecho secuencia de punción durante un bloqueo pectoral.
PARAVERTEBRAL3
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TÓRAX
Anatomía
El espacio paravertebral tiene forma de cuña y su situación es adyacente a los 
cuerpos vertebrales. Este espacio es defi nido anterolateralmente por la pleura 
parietal, posteriormente por el ligamento costotransverso superior (niveles torácicos), 
medialmente por la vértebra y foramen intervertebral, y superior e inferiormente por 
las cabezas de las costillas. Dentro de este espacio, la raíz espinal emerge desde el 
foramen intervertebral y se divide en rama dorsal y ventral. Además en este espacio, las 
fi bras simpáticas de la rama ventral entran en el tronco simpático a través de la rama 
comunicante blanca preganglionar y de la rama comunicante gris postganglionar. 
Técnica de lateral a medial 
• Paciente sentado o tumbado con el lado que se va a intervenir hacia arriba (Fig. 10).
• Colocar la sonda en sentido transversal y localizar la imagen de la costilla en longitudinal 
(señal curva hiperecogenica sin transmisión por debajo y que llega hasta la altura
de 
los procesos transversales vertebrales (Fig. 11 y 12).
• Mover la sonda en sentido craneal o caudal para perder la imagen de la costilla y ver en 
su lugar la imagen en cola de cometa de la pleura (Fig. 13).
• Identifi car justo por encima una imagen isoecoica correspondiente al músculo 
intercostal externo.
• Seguirlo visualmente hasta el punto medio donde se convierte en una línea hiperecoica, 
correspondiente con la membrana intercostal interna.
• El triangulo de infi ltración es justo medial a esa membrana, manteniendo visualizada la 
pleura que se sitúa ligeramente mas lateral y mas profunda (Fig. 14).
• El ligamento costotransverso anterior es una línea hiperecoica medial y a la altura o por 
fuera del músculo intercostal. Nos sirve para delimitar por la parte posterior el triangulo 
paravertebral. 
• El punto de infi ltración no es entre el ligamento costotransverso y el músculo intercostal 
externo. Es por dentro del músculo intercostal externo y su unión con la membrana del 
interno. La infi ltración del AL puede causar cierto grado de desplazamiento de la pleura 
lateral aunque su dirección de distribución debe ser más en sentido cráneo caudal.
Perlas
• En la imagen sonográfi ca si vemos los tres músculos intercostales estaremos muy 
lateral y el bloqueo puede corresponderse más con un bloqueo intercostal posterior, 
sin una buena distribución cráneo caudal.
• Evitar la angulación lateral de la aguja ya que aumenta el riesgo de neumotórax.
• La imagen sonográfi ca no siempre muestra una imagen clara como en un bloqueo 
periférico. Dependemos todavía de la sensación de perdida de resistencia y del 
movimiento de los tejidos en la imagen sonográfi ca a medida que penetramos en 
profundidad. Es importante medir la distancia entre el punto de entrada en la piel y 
el punto del espacio vertebral, por lo que una aguja graduada y algún mecanismo de 
perdida de resistencia visual (Episure o Epimatic) son de utilidad.
 
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TÓRAX
 Técnica de caudal a proximal
• Paciente sentado o en decúbito lateral con el lado que se va a intervenir hacia arriba.
• Esta técnica se basa en que la transición de la costilla (su imagen transversal) hasta que 
se articula con la apófi sis transversa es muy clara. Es un cambio de imagen aplanada a 
una imagen más picuda y convexa, más superfi cial (Fig. 15, 16, 17, 18, 19 y 20).
• En el punto de la transición podemos medir la distancia al espacio paravertebral.
• Dependiendo del nivel utilizado, la edad del paciente o la ecogenicidad del mismo 
podremos ver la raíz nerviosa y los vasos que la acompañan.
• La fascia intercostal interna es la continuación posterior del muscular intercostal 
interno.
• Hacia atrás se continúa hasta unirse con las fi bras anteriores del ligamento costotrans-
versal superior. Es un punto importante ecografi camente, puesto que solo vemos el 
músculo intercostal externo y una banda hiperecoica por debajo.
• A esta altura empieza el espacio paravertebral.
• El músculo erector de la espina cubre todo posteriormente.
 
Si continuamos más posteriormente hacia la espina dorsal veremos la articulación entre 
costilla y apófi sis transversal.
Fig. 10: Posición de la sonda para un bloqueo de caudal a proximal (a) y lateromedial (b).
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TÓRAX
Fig. 11: Imagen de sonograma transversal a nivel de T3. Apófi sis transversal (tp), la pleura mas lateral 
(pl) y el ligamento costotransversal (ctl).
Fig. 12: Imagen de sonograma transversal amplifi cada a nivel de T3. Podemos diferenciar la costilla 
(nr) articulándose con la apófi sis transversa (tp) y la pleura (pl).
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Fig.13: Imagen de sonograma transversal descendiendo con la sonda para visualizar el espacio por 
debajo de la costilla. Podemos diferenciar la lámina vertebral (lam), apófi sis transversa (tp), el liga-
mento costotransversal anterior (lcta) y la pleura (pl).
Fig. 14: Imagen amplifi cada transversal de las mismas estructuras. 
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Fig. 15: Imagen sonográfi ca de un abordaje paravertebral. Se aprecia el ligamento costotransversal 
(ctl), la apófi sis transversa (tp) y la pleura (pl). El músculo que cubre el espacio es el erector de la co-
lumna.
Fig. 16: Colocando el color aparecen los vasos entre la fascia intercostal y la pleura.
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Fig. 17: La imagen sin el color nos permite apreciar bien el punto de inyección del AL, teniendo cuidado 
de no puncionar ningún vaso.
Fig. 18: A este nivel empieza a apreciarse la apófi sis transversa y punto de articulación con la costilla.
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TÓRAX
Fig. 19: A este nivel, mucho más posterior la apófi sis transversa se hace más aparente sobre la costilla.
Fig. 20: Angulando la sonda lateralmente volvemos a ver la pleura y el ligamento transverso.
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Indicaciones: Analgesia en fracturas costales y 
 colecistectomías abiertas
 Dolor postquirúrgico (esternotomías) 
 Volet y drenaje torácicos
Difi cultad: Media 
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 1-2 cm
Volumen: 5 ml por nivel 
Anestésico local: Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.
Anatomía
En los espacios intercostales, encontramos los músculos, arterias y nervios interscostales.
El espacio intercostal está compuesto por los 3 músculos intercostales (externo, medio 
e interno) y el respectivo paquete vasculo-nervioso, compuesto (de superior a inferior) 
por vena, arteria y nervio. Éste transcurre por cada espacio intercostal, cercano al borde 
inferior de la costilla suprayacente.
En el cuerpo de la costilla se inserta el músculo iliocostal.
En la unión entre el cuello y el cuerpo de la costilla se inserta el músculo dorsal ancho, y 
se articula con la apófi sis transversa de la correspondiente vértebra torácica. 
Técnica
 
• Paciente sentado, en decúbito lateral o en decúbito supino. (Fig. 21). 
• Identifi car la zona que pretendemos analgesiar: posterior, axilar o anterior. Colocar la 
sonda en sentido transversal al eje longitudinal de la costilla. Identifi car los músculos 
intercostales y la pleura parietal.
• Colocar el doppler para localizar los vasos intercostales e intentar identifi car el nervio 
intercostal (Fig. 22).
• A continuación insertar la aguja en plano hasta el punto próximo a los vasos teniendo 
cuidado de mantener la aguja siempre visualizada. 
• Es recomendable el uso de guías para este bloqueo debido a la proximidad de la pleura. 
• Infi ltrar 5 ml de AL por nivel. 
• Valorar la necesidad de colocar un catéter para analgesia posterior, ya que la duración 
del AL es corta debido entre otras cosas al alto fl ujo sanguíneo de la zona.
TÓRAX
INTERCOSTALES4
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TÓRAX
Fig. 21: Posición para realizar un bloqueo intercostal o para localizar el lugar de transición entre pul-
món e hígado.
Fig. 22: Imagen que muestra el transito de pulmón (lung) a hígado (liver). Se aprecia la pleura (pl) y los 
músculos intercostales (e, I, in).
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ABDOMEN
Rafael Blanco, Servando López
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ABDOMEN
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Distribución dermatomas pared abdominal.
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ABDOMEN
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Distribución dermatomas zona anterior de la cadera.
Distribución dermatomas cara posterior de la cadera 
y glúteos.
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ABDOMEN
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Indicaciones: Hernia periumbilical, pilorotomía, 
 cirugía abdominal baja
Difi cultad: Media 
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 3-4 cm en adultos / <2cm en 
 neonatos
Volumen: 0,1ml/Kg. por cada lado 
Anestésico local: Levobupivacaína 0,25% (volúmenes > 
 20 ml emplear 0,125%).
Anatomía
 Los rectos abdominales de la pared abdominal se separan por la línea alba. Superfi cial-
mente están unidos a la fascia anterior mediante tres inserciones intertendinosas,
que 
impiden la dispersión del AL cráneocaudalmente. En la pared posterior de los rectos 
abdominales no existen tales inserciones, permitiendo una fácil distribución del AL.
Los nervios abdominales viajan de lateral a medial entre la fascia posterior del recto 
abdominal y el músculo. 
ABDOMEN
FASCIA POSTERIOR RECTO ABDOMINAL 1
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ABDOMEN
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Técnica 
La posición para este bloqueo es en decúbito supino (Fig. 1). A continuación localizar 
el límite entre recto abdominal y músculos oblicuos. Localizar fascia posterior, fascia 
transversalis, peritoneo y la arteria epigástrica inferior ya que su punción producirá un 
sangrado silente.
El punto de infi ltración es entre la pared posterior del músculo y la fascia posterior del 
recto abdominal. La primera inyección suele ser intramuscular y empujando la aguja 
ligeramente accedemos al punto exacto. Buscar la difusión del AL de lateral a medial. 
Posteriormente hacer un barrido para comprobar la difusión en este eje (Fig. 2).
Perlas
Este bloqueo se puede hacer sin necesidad de cambiar de lado, solo de mano. En 
pediatría, con una sonda lineal ancha colocada en el punto medio, podemos acceder a 
ambos lados con una sola punción y sin cambiar de mano.
ABDOMEN
Fig. 1: Posición de la aguja y sonda ecográfi ca. 
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ABDOMEN
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Indicaciones: Cirugía inguinal, incluyendo 
 orquidopexia 
Difi cultad: Media 
Sonda: 13-6 MHz Lineal. En <15 Kg. 
 (palo de hockey)
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 1-3 cm
Volumen: 30 ml. En niños volumen límite 
 2,5mg/Kg. 
Anestésico local: Levobupivacaína 0,25% - 0,5%.
Fig.2: Difusión de anestésico (la) por encima de la fascia posterior (prs).El recto abdominal (ra) se des-
plaza hacia arriba y la fascia transversalis/membrana peritoneal (ft) hacia abajo.
ILIOINGUINAL/ILIOHIPOGÁSTRICO2
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ABDOMEN
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Anatomía
El nervio Ilioinguinal es muy fi no, se encuentra adyacente a la cresta iliaca y con 
vascularización próxima, que corresponde al plexo circunfl ejo profundo. En ocasiones 
no se visualiza y aunque su localización habitual es entre los músculos oblicuo interno y 
trasverso, también puede aparecer a otros niveles.
El nervio Iliohipogástrico (Fig.4) es más medial y de mayor tamaño, suele ser visible 
próximo a la arteria epigástrica superfi cial, que procede de la arteria femoral. A nivel 
medial se localiza entre oblícuo interno y transverso abdominal. La rama lateral 
atraviesa el oblicuo externo y es muy aparente sobre la cresta iliaca a la altura de la línea 
medioaxilar.
Técnica 
Colocar la sonda en posición oblicua ó transversa sobre la espina iliaca anterosuperior 
(lado medial hacia el ombligo). Identifi car los músculos de la pared abdominal y el 
peritoneo (Fig. 3). Es más fácil orientarse a partir de las imágenes brillantes que son 
consecuencia del oxigeno sobre la pared superior de las asas intestinales. La inyección 
de AL no siempre consigue despegar el plano fascial. En ese caso se debe infi ltrar con 
cuidado en el transverso abdominal y retirar la aguja lentamente hasta que se abra el 
plano. La visión de los músculos se puede ver alterada, pero nunca debería perderse de 
vista la aguja y el peritoneo.
Perlas
Siempre advertir al paciente sobre el riesgo de bloqueo femoral y la consecuente 
incapacidad de soportar peso. El bloqueo se puede hacer sin sedación y completamente 
despierto. El paciente debe relajar la pared abdominal. En el caso de realizar la 
intervención solo con este bloqueo, habría que considerar algo de sedación cuando 
se llegue al peritoneo, y añadir infi ltración local por parte del cirujano. Este método 
es más efectivo en el postoperatorio que el uso de una anestesia general combinada 
con mascarilla laríngea o anestesia subaracnoidea. Con esta última opción (anestesia 
subaracnoidea) el dolor reaparece en el momento de dar al paciente de alta, lo que 
puede causar retrasos o reingresos. Por debajo de la cresta iliaca anterosuperior solo 
hay dos capas musculares ya que el oblicuo externo se convierte en la fascia de Scarpa.
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ABDOMEN
112
ABDOMEN
Fig. 3: Posición para distinguir los tres músculos abdominales. Tiene el inconveniente de que el nervio 
ilioinguinal está muy y próximo al paquete vascular circunfl ejo.
Fig. 4: La arteria epigástrica superfi cial, puede confundirse con el nervio hipogástrico si no se usa 
doppler. El nervio hipogástrico es hiperecoico y aplanado. Aquí se sitúa más cerca del recto abdomi-
nal. La arteria es más hipoecoica y redondeada. El nervio ilioinguinal estaría más lateral (l) cercano a 
la cresta iliaca y que no se visualiza en esta imagen.
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ABDOMEN
113
Indicaciones: Varicocele, orquidopexia, 
 orquidectomía, vasovasostomía
Difi cultad: Baja
Sonda: 13-6 MHz Lineal. En < 15 Kg
 (palo de hockey)
Aguja: 50 mm
Abordaje: Fuera de plano
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 1-2 cm
Volumen: 10 ml por cada lado
Anestésico local: Levobupivacaína 0,25% - 0,5%
Anatomía
Las tres capas del conducto espermático proceden de las fascias de los músculos abdo-
minales: 
• Fascia espermática interna
• Fascia y músculo cremáster
• Fascia espermática externa
Las estructuras del conducto espermático (Fig. 5) pasan a través de la fascia transversal 
y están rodeadas por la fascia espermática interna. A través del canal espermático se le 
añade el cremáster, y que procede del músculo oblícuo interno, y en la salida del agu-
jero inguinal externo la fascia espermática externa, procedente de la fascia del oblicuo 
externo.
ABDOMEN
GENITOFEMORAL/ILIOINGUINAL 3
Fig. 5: Nervio genitofemoral (GF), arteria testicular (AT), ducto deferente (DD), fascia espermática ex-
terna (FEE), músculo cremáster (MC) y fascia espermática interna (FEI).
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ABDOMEN
114
Técnica
Localizar la sínfi sis del pubis y colocar la sonda lineal 2-3 cm lateralmente a la misma, 
perpendicular al ligamento inguinal. Identifi car el cordón espermático rodeado por la 
fascia espermática externa (Fig. 6). El cordón deferente se visualiza como una estructura 
redondeada no compresible y sin fl ujo vascular. Direccionar la aguja hacia el conducto 
deferente para poder visualizar mejor el AL infi ltrando alrededor. Otra forma de locali-
zarlo es alineando la sonda con el agujero inguinal interno, justo donde la arteria femo-
ral es localizada en su eje largo. Mover la sonda en sentido craneal y localizar la arteria 
femoral profundizándose en el ligamento inguinal, donde se convierte en arteria iliaca 
externa. En este punto desplazar la sonda medialmente.
El gran numero de variantes en la distribución del nervio genitofemoral hace aconseja-
ble infi ltrar 5 ml dentro del cordón espermático y 5 ml a su alrededor.
Perlas
• Siempre infi ltrar la piel del escroto, ya que está inervado por el nervio pudendo.
• El plexo pampiniforme y la arteria testicular son los vasos involucrados en este bloqueo.
• Evitar perforar la arteria testicular.
ABDOMEN
Fig. 6: Se aprecia el canal espermático con sus elementos en el lado medial.
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ABDOMEN
115
Indicaciones: Cirugía abdomen bajo, 
 hernias inguinales, 
 crurales, varicoceles, cirugía de pene 
 o vulva, abdominoplastias
Difi cultad: Media 
Sonda: Lineal
Aguja: 50 mm
Abordaje: En plano
Ecógrafo: Mismo lado
Profundidad: 2.5-5,5 cm
Volumen: 0,4ml/Kg por lado
Anestésico local: Levobupivacaína 0,25%
Técnica 
Existen cuatro variantes:
1. Axilar media: Plano entre músculo oblicuo interno y transverso. Es un bloqueo ilioin-
guinal e iliohipogástrico alto. No se corresponde con el abordaje en el cual se infi ltraba 
medial e inferior a la espina iliaca anterosuperior. En aquel caso los “clicks” se corres-
pondían el primero a la fascia de Scarpa (no el oblicuo externo) y el segundo a la fascia 
entre oblicuo interno y transverso abdominal. En