Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-988

Vista previa del material en texto

Lesiones traumáticas del plexo braquial en adultos... 987
ciones), y surge por lo menos 3 a 4 semanas después 
de la lesión. Por ese motivo, la electroneuromiografía 
no es confiable cuando se realiza antes de ese lapso. 
65 Aparte de los potenciales de denervación, el exa-
men puede evidenciar la persistencia de potenciales 
de acción de unidades motoras, que son importan-
tes cuando existe duda de si la lesión nerviosa es 
completa o quedan fibras nerviosas remanentes en 
funcionamiento.
La electromiografía con aguja de los músculos pa-
raespinales, que son inervados por los ramos dorsales 
de los nervios espinales, también debe ser efectuada 
en forma rutinaria. Dado que esos ramos tienen origen 
intraforaminal, la denervación de esos músculos señala 
una lesión nerviosa bien proximal, y brinda fuerte 
evidencia de avulsión de las raíces correspondientes. 
11 Con todo, la ausencia de compromiso no elimina 
la posibilidad de lesión radicular. La electromiografía 
puede establecer la distribución, extensión y cuan-
tificación de la lesión, pero tal vez su mayor impor-
tancia radica en la posibilidad de evaluación seriada 
de la lesión en procura de signos de reinervación. La 
aparición de potenciales polifásicos de baja amplitud 
(potenciales nacientes) indica que los brotes axonales 
motores establecerán sinapsis con sus músculos blan-
cos. Esos indicadores de reinervación son observados 
diversas semanas antes del inicio de la contracción 
muscular voluntaria detectable en el examen físico; 
sin embargo, la evidencia eléctrica de recuperación 
no es garante de que un número adecuado de axones 
llegará al músculo, resultando en una recuperación 
funcionalmente útil. 26
De forma complementaria al estudio electromio-
gráfico, las velocidades de conducción sensitiva 
deben ser registradas para ayudar a diferenciar las 
lesiones pre y las posganglionares.9 Las primeras se 
caracterizan por la preservación de la conducción 
sensitiva normal y la pérdida de la conducción motora 
en la distribución del nervio espinal lesionado. En 
estas lesiones, los axones sensitivos distales persisten 
en continuidad con los ganglios de las raíces dorsales 
y, por lo tanto, no sufrirán degeneración walleriana. 
24, 33 Por eso, a pesar de que los pacientes presenten 
áreas con pérdida de la sensibilidad, los estudios de 
conducción sensitiva serán normales en este tipo de 
lesión. Dichos estudios se realizan a través de la es-
timulación en la mano en las áreas relacionadas con 
C6 (nervio cutáneo lateral del antebrazo y segmento 
puño–1º dedo del nervio mediano), C7 (segmentos 
puño–2º y 3º dedos del nervio mediano), C8 (segmento 
puño–5º dedo y ramo dorsal del nervio cubital) y T1 
(nervio cutáneo medial del antebrazo). De esa ma-
nera, si el área estimulada se encuentra anestesiada 
y existe un potencial sensitivo normal, es probable 
que la lesión sea preganglionar. Eso es más verdadero 
para las lesiones de C8 y T1, ya que en las áreas de 
C6 y C7 existe superposición importante entre los 
distintos dermatomas y miotomas. Lamentablemente 
no existe método para evaluar C5.
Los estudios de velocidad de conducción moto-
ra pueden auxiliar en la identificación de lesiones 
neurapráxicas. Si la conducción motora distal se 
mantiene normal más allá de la segunda semana de 
lesión, plazo correspondiente al establecimiento de la 
degeneración walleriana, el nervio debe haber sufrido 
una neurapraxia, aunque los músculos involucrados 
estén paralizados.
El potencial evocado somatosensitivo (PESS) 
registrado en el punto de Erb (punto 2 a 3 centí-
metros por arriba de la clavícula, a nivel del plexo 
braquial) –sobre el proceso espinoso de C2 y en el 
córtex somatosensitivo contralateral a través de la 
estimulación distal de los nervios mediano, cubital 
y radial– es considerado útil por algunos autores, 
para confirmar una sospecha de avulsión de raíz. 
23, 30, 32, 42 En esas lesiones preganglionares no se 
obtienen respuestas cervicales ni corticales, pese 
a una normalidad de respuesta en el punto de Erb. 
Por otro lado, si todos los componentes del PESS 
estuvieran ausentes, la lesión es posganglionar, aun-
que se debe considerar la posibilidad de una lesión 
mixta pre y posganglionar. Algunos factores limitan 
el valor de los potenciales evocados en la evaluación 
precoz de las lesiones del plexo braquial: (1) cada 
nervio periférico está constituido por fibras oriundas 
de más de un nervio espinal y por ello, a menos que 
hay ocurrido una avulsión multirradicular, algunos 
potenciales evocados siempre serán transmitidos al 
sistema nervioso central; (2) es necesario solamente 
un pequeño número de axones funcionantes (pocos 
centenares de fibras) entre el sitio de estímulo y el 
sistema nervioso central para la transmisión de un 
Figura 95.3: Resonancia magnética en un paciente portador 
de lesión pre y posganglionar del plexo braquial izquierdo. 
P: pseudoemeningocele; N: neuroma; Flechas: elementos 
del plexo braquial (cordones) con alteración de la señal 
(más intensa de lo normal)