Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-1027

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NeuRociRugíA / Basso1026
N
er
vi
os
nancia nuclear magnética tiene una alta performance 
en visualizar los nervios y las lesiones adyacentes a 
ellos. Ambos estudios combinados suelen brindar una 
excelente resolución en los casos atípicos o inconclu-
sivos, sobre todo si se combinan con los estudios de 
electrodiagnóstico.
 Un párrafo aparte merecen estos últimos. El EMG 
y la velocidad de conducción nerviosa son excelentes 
para demostrar compresiones crónicas de los nervios 
periféricos, aunque poseen ciertas limitaciones y no 
deben ser interpretados como la piedra filosofal y la 
única forma de determinar la existencia o no de una 
compresión, sino sólo como un aporte más al examen 
clínico. En los casos en los que existen potenciales 
de denervación o enlentecimiento de la velocidad de 
conducción (medida en forma proximal y distal a un 
sitio donde se sospecha una compresión) alterados 
y correspondientes con un cuadro clínico florido, 
el estudio neurofisiológico confirma la sospecha de 
neuropatía compresiva. Sin embargo, la presencia de 
un estudio normal, sin denervación demostrable, no 
descarta patología compresiva (pues la sintomatología 
puede ser sólo sensitiva, sin afectación motora, y no 
evidenciarse en un EMG). Otro problema frecuente es 
que en algunos síndromes, como el outlet torácico o el 
síndrome piriformis en la región glútea del miembro 
inferior, los estudios de conducción sencillamente 
no se pueden realizar porque no se puede aislar un 
sitio proximal a la compresión (es obvio que esto no 
ocurre en las compresiones más distales, como el túnel 
carpiano o el cubital). En otras palabras, con estudios 
electrofisiológicos patológicos se puede diagnosti-
car una compresión, pero con estudios normales, no 
siempre se puede descartar.
Existen ocasiones en las que un nervio puede com-
primirse en más de un sitio de su trayecto. Se trata 
de las llamadas dobles compresiones (double crush 
en inglés), fenómeno en el que la constricción proxi-
mal genera una disminución del flujo axoplasmátic, 
lo que predispone a una segunda compresión distal. 
Como ejemplo podemos citar al síndrome del pronador, 
asociado al síndrome del túnel carpiano en el nervio 
mediano, o a la compresión del nervio cubital en el 
codo y en el canal de Guyon (ver luego). Esta doble 
compresión es un fenómeno que debe ser tenido en 
cuenta al momento de diagnosticar estas lesiones, y 
es una de las causas más frecuentes de falta de res-
puesta positiva a la cirugía cuando se descomprime 
sólo un sitio.
Síndromes compresivos múltiples del 
miembro superior
Síndrome del outlet torácico
Se trata de una de las neuropatías compresivas más 
polémicas y complejas. Ha recibido a lo largo de su 
historia diferentes denominaciones, como síndrome 
de la costilla cervical, síndrome de los escalenos y 
síndrome del opérculo torácico, entre otros. Consiste 
en una compresión de los troncos del plexo braquial, 
de la arteria subclavia, de la vena homónima, de todos 
ellos juntos o de alguno por separado, a nivel del hueco 
supraclavicular. Es más frecuente el outlet nervioso 
que el vascular. 33 Predomina en el sexo femenino, y 
se asocia con cierta frecuencia a un fenotipo caracte-
rístico, de mujeres flacas con hombros caídos y con la 
vértebra D2 visualizable en la radiografía de columna 
cervical de perfil. Estas características corporales pre-
disponen a la compresión del tronco primario inferior 
contra las estructuras óseas adyacentes.
Algunos autores dividen al outlet en verdadero 
y disputado. El primero es una afectación crónica 
de C8, D1 y el tronco primario inferior, causada por 
anormalidades óseas o ligamentarias (por ejemplo 
por una costilla cervical), que provoca atrofia de la 
musculatura tenar, hipotenar e interósea (mano de 
Gilliatt-Sumner) (Figura 99.1 A), asociada a hipoeste-
sia o dolor en territorio del cubital. El llamado outlet 
disputado no posee atrofia muscular, aunque sí dolor 
en distribución cubital o de tronco primario inferior, y 
no siempre se puede vincular a una compresión ósea 
o ligamentaria claramente demostrable.
Existen diversas maniobras semiológicas descritas 
en la literatura, como el test de Adson, el de Allen, 
etc., que están destinadas a facilitar el diagnóstico del 
síndrome. La mayoría involucra la abducción del brazo 
afectado, lo que genera dolor y parestesias en la zona 
descrita, o bien desaparición del pulso radial. No obs-
tante, el hecho de que estas maniobras no sólo no son 
patognomónicas, sino que suelen ser positivas en un 
porcentaje no despreciable de individuos sanos, les resta 
utilidad. En líneas generales, la palpación dolorosa o 
que provoca un claro Tinel en el hueco supraclavicular, 
asociada a dolor o parestesias generadas al mantener el 
brazo abducido a 90˚, son indicativas de outlet, aunque 
insuficientes para su diagnóstico. (Figura 99.1 b y c)
Dado que el dolor es similar al de una cervico-
braquialgia, suele comenzarse estudiando la columna 
cervical del paciente y, una vez descartada patología 
a dicho nivel, el diagnóstico de outlet se efectúa por 
exclusión. En ocasiones, cuando el síndrome es bien 
florido (si existe una costilla cervical grande y una mano 
de Gilliatt-Sumner), es sencillo arribar a un diagnóstico 
apropiado, pero cuando se trata de un outlet dispu-
tado, el paciente suele deambular durante años por 
consultorios médicos sin obtener diagnóstico preciso. 
Es necesario siempre tener en cuenta al síndrome como 
diagnóstico diferencial en las cervicobraquialgias con 
o sin lesión de columna cervical.
La compresión se produce en diferentes lugares. 
Ya se ha mencionado la presencia de una costilla 
cervical. También pueden existir bandas ligamenta-