Neurocirugía, aspectos clínicos y quirúrgicos - Basso-1039

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NeuRociRugíA / Basso1038
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especial si involucra la extensión activa de la rodilla, 
como subir escaleras. Con frecuencia existe un punto 
doloroso a unos 10-12 cm por encima de la rodilla, 
donde el nervio penetra la fascia subsartorial. Pue-
den encontrarse alteraciones sensitivas en el aspecto 
medial de la pierna y pie. El diagnóstico se confirma 
por alivio sintomático luego del bloqueo anestésico 
del nervio. Los estudios electrofisiológicos no suelen 
ser de utilidad.
El manejo conservador consiste en evitar las ac-
tividades que agravan los síntomas. La inyección de 
una anestésico local en el punto doloroso previamente 
mencionado puede ser útil. Si el tratamiento conser-
vador no es efectivo, está indicada la descompresión 
quirúrgica del nervio a nivel del canal subsartorial, 
liberando la banda de fascia entre los músculos vasto 
medial y aductor mayor.
Nervio ciático mayor
La compresión del nervio ciático mayor a nivel del 
músculo piriforme se denomina síndrome piriforme. 
10, 38, 32, 34, 29 Al salir de la pelvis, el nervio ciático pasa 
por debajo del músculo piriforme, siendo este el sitio 
de compresión. Se han descrito variantes anatómicas 
del músculo 42, como así también hipertrofia asimétrica 
como causantes del síndrome. El músculo piriforme 
es abductor y rotador externo de la cadera, mientras 
que actúa como flexor durante la marcha. Se inserta 
en los pedículos de la tercera y cuarta vértebra sacra, 
pasa por el agujero ciático mayor y se inserta en el 
trocánter mayor a través de un tendón redondo. Está en 
contacto con el ligamento anterior de la articulación sa-
croilíaca y la raíz del primero, segundo y tercer nervio 
sacro. Su borde inferior está en estrecha relación con 
el tronco del nervio ciático. (Figura 100.3) El nervio 
ciático sale de la pelvis por el agujero sacro-ciático 
mayor, en íntimo contacto con el músculo piriforme, 
sin embargo, son frecuentes las variaciones en cuanto 
a la relación de estas estructuras. 36, 16, 27 El ciático 
puede también presentarse como dos troncos sepa-
rados a nivel del piriforme (tibial y peroneo) y pasar 
uno de ellos a través del vientre muscular o bien un 
tronco por delante y el otro por detrás. Como tercera 
posibilidad, el ciático, como tronco único, puede salir 
entre los vientres del músculo.
El síndrome piriforme es una condición rara cuyo 
cuadro clínico se caracteriza por dolor profundo y 
parestesias localizadas en el glúteo con irradiación a 
la raíz del muslo, de localización más a menudo uni-
lateral. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres 
jóvenes y en deportistas. 26 Los síntomas empeoran 
con la abducción y rotación interna de la cadera, como 
así también con la palpación o contracción del mús-
culo. Es muy infrecuente encontrar déficit neurológico 
verdadero. Al examen clínico es posible encontrar 
sensibilidad a la palpación en el músculo piriforme 
o en el examen rectal. Se han descrito maniobras 
diagnósticas que pueden ser útiles: el test de Pace 
que consiste en la aparición de dolor y debilidad con 
rotación interna y abducción de la cadera oponiendo 
resistencia, y el signo de Freiberg, aparición de do-
lor con la rotación interna pasiva de la cadera. Estos 
signos estarían presentes en 65% de los pacientes. 9 
Como diagnóstico diferencial debe considerarse la 
patología espinal lumbar baja como hernia de disco 
lumbar o canal estrecho; debiendo realizarse estudios 
por imágenes (RNM de columna lumbar) 14 con el 
fin de descartar esta patología. No es infrecuente que 
ambas entidades se presenten de forma simultánea.
Desde el punto de vista terapéutico, como primera 
medida, los factores biomecánicos subyacentes y con-
diciones asociadas deben ser corregidos. El tratamiento 
Figura 100.2: Esquema anatómico del nervio safeno interno 
y sus relaciones a nivel del muslo
Figura 100.3: Anatomía del nervio ciático mayor a nivel de 
la región glútea