Reacciones alergicas y anafilaxia

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La rinitis alérgica se define como la inflamación de las membranas mucosas de la
cavidad nasal mediada por IgE.
• La urticaria aguda se define como aquella que se ha presentado durante menos de 6
semanas de duración.
• El angioedema se define como inflamación subcutánea o submucosa.
• La anafilaxia es un síndrome agudo y multisistémico que pone en peligro la vida.
Epidemiología/etiología
• Las alergias son la sexta causa principal de enfermedad crónica en EE.UU.
• Las causas habituales de urticaria aguda son infecciones, alimentos y medicamentos.
• Las causas habituales de urticaria crónica son las formas autoinmunes, urticarias físicas
(inducidas por colinérgicos, acuagénica, presión, frío, sol, calor, dermatografismo y
ejercicio) y la urticaria idiopática, que es un diagnóstico de exclusión.
• Los alimentos son los alérgenos que principalmente activan la anafilaxia.
∘ Los alimentos más habituales relacionados con anafilaxia son los cacahuetes, nueces,
pescado y mariscos.
• Otras causas de anafilaxia son medicamentos (antibióticos β-lactámicos, AINE,
biológicos y anticuerpos monoclonales), picaduras de insectos, líquido seminal, vacunas
o sus componentes, ejercicio y látex.
Fisiopatología
• Las reacciones alérgicas ocurren cuando se adquiere la hipersensibilidad a una proteína
o antígeno extraño que normalmente no sería dañino.
• El angioedema es producido por la extravasación de líquido a los tejidos intersticiales y
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a menudo afecta a cara, labios, boca, garganta, laringe, extremidades y genitales. La
bradicinina es un mediador primario en la forma de angioedema mediada por
complemento y generalmente es más lenta al inicio y más grave que las formas de
angioedema de los mastocitos.
• La anafilaxia resulta de la liberación repentina de mediadores derivados de mastocitos y
basófilos.
∘ Los factores que aumentan el efecto son ejercicio, AINE, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA), β-bloqueadores, estrógenos, fármacos para
disminuir los lípidos y el alcohol.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• La anafilaxia, que a menudo no es diagnosticada, se presentará en una de las siguientes
maneras:
∘ En ausencia de un alérgeno, la anafilaxia se diagnostica por el inicio rápido (de
minutos a horas) de una reacción que afecta a la piel, al tejido mucoso, o a ambos,
con al menos uno de los siguientes síntomas: compromiso respiratorio, reducción de
la presión sanguínea o síntomas de disfunción orgánica.
∘ Después de una probable exposición al antígeno se producen dos o más de los
siguientes episodios: afección de la piel o el tejido mucoso, síntomas respiratorios,
disminución de la presión sanguínea y/o afección gastrointestinal.
∘ Si se trata de un alérgeno conocido, la disminución de la presión sanguínea es
suficiente para diagnosticar anafilaxia.
Antecedentes
• El paciente puede referir varias molestias dependiendo de la gravedad de la reacción
alérgica.
• Revisar los medicamentos que toma el paciente, poniendo especial atención a los
siguientes: AINE, IECA o antagonistas del receptor de angiotensina II, estrógeno,
cualquier medicamento nuevo o aumento importante de las dosis de medicamentos.
• Interrogar sobre la exposición a posibles alérgenos, incluyendo picaduras o mordeduras
de insectos, látex, alimentos y aditivos en los alimentos.
• La rinitis alérgica se caracteriza por estornudos, rinorrea acuosa, prurito nasal,
congestión nasal y obstrucción nasal. La rinitis alérgica a menudo se acompaña de
enfermedad ocular atópica y sintomatología en el oído o la laringe.
• La urticaria se distingue por lesiones cutáneas pruriginosas después de la exposición al
factor desencadenante.
Exploración física
• Es necesario realizar la exploración física prestando especial atención a la vía aérea,
pulmones, abdomen y piel, además de cualquier otro órgano con sintomatología.
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• Las lesiones de la urticaria son placas elevadas circunscritas y eritematosas que a
menudo tienen un centro pálido. Las lesiones pueden ser de forma redonda, ovalada o
serpiginosa con un tamaño que varía de uno a varios centímetros de diámetro.
• El angioedema es el engrosamiento generalizado de la piel o las membranas mucosas de
la vía respiratoria superior o el tracto gastrointestinal. No depende de la gravedad y
generalmente es asimétrico, sin la formación de fóvea.
Diagnóstico diferencial
• El diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica es la rinitis no alérgica, rinitis no alérgica
con eosinofilia, rinitis gustativa, rinitis inducida por medicamentos, rinitis infecciosa y
rinitis atrófica.
• El diagnóstico diferencial de la urticaria comprende exantemas virales, síndrome de
Sweet, dermatitis atópica, dermatitis por contacto, erupciones por fármacos, picaduras
de insectos, penfigoide bulloso, eritema multiforme y reacciones inducidas por plantas.
• El diagnóstico diferencial del angioedema incluye la dermatitis por contacto, celulitis,
erisipelas, linfedema facial, alteraciones autoinmunes, edema palpebral, infecciones
parasitarias, hipotiroidismo, síndrome de la vena cava superior y tumores, queilitis
granulomatosa, síndrome de Melkersson-Rosenthal, edema idiopático, amigdalitis,
absceso peritonsilar y cuerpo extraño faríngeo.
• El diagnóstico diferencial de la anafilaxia es el infarto agudo de miocardio, arritmias,
embolismo pulmonar, asma, intoxicación por el consumo de peces en mal estado,
choque séptico, choque hemorrágico, ansiedad, accidente cerebrovascular (ACV),
convulsiones, angioedema por ECA, feocromocitoma.
Criterios y pruebas diagnósticas
• El diagnóstico de una reacción alérgica en urgencias se basa en los hallazgos clínicos.
Pruebas de laboratorio
• No hay pruebas específicas para diagnosticar reacciones alérgicas.
Pruebas de imagen
• No hay estudios radiográficos específicos para diagnosticar reacciones alérgicas.
TRATAMIENTO
• En un paciente con angioedema que afecta a la vía aérea, la prioridad es garantizar la
protección de la vía aérea antes de realizar una evaluación diagnóstica exhaustiva.
Medicamentos
• Para el tratamiento de la rinitis alérgica:
∘ Los antihistamínicos orales son el tratamiento de primera elección para la enfermedad
alérgica leve a moderada y específicamente para rinitis alérgica.
▪ Se prefieren los antihistamínicos H1 de segunda generación (loratadina,
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fexofenadina, cetirizina, levocetirizina y desloratadina).
▪ Los antihistamínicos orales controlan los síntomas de prurito nasal, rinorrea,
estornudos e irritación ocular, pero no se ha demostrado que sean muy efectivos
para aliviar la congestión nasal.
∘ Se ha desarrollado un tratamiento combinado con antihistamínicos orales y un
descongestivo oral para abarcar el espectro completo de los síntomas alérgicos.
∘ Los corticoesteroides intranasales también son un tratamiento efectivo de primera
elección.
▪ Se pueden utilizar corticoesteroides intranasales (beclometasona, budesónida,
ciclesónida, flunisolida, furoato de fluticasona, propionato de fluticasona,
mometasona y triamcinolona).
▪ Los corticoesteroides intranasales son útiles para disminuir los efectos inflamatorios
del proceso alérgico y, por lo tanto, son efectivos para mejorar la congestión nasal
en la rinitis alérgica, así como la rinorrea, los estornudos y el prurito.
• Para el tratamiento de la urticaria:
∘ Se pueden utilizar antihistamínicos H1 de primera y segunda generación en la
urticaria aguda y crónica, pues son efectivos en la mayoría de los pacientes. Aunque
los de primera generación se utilizan con frecuencia para el tratamiento de la urticaria,
los de segunda generación a menudo tienen la misma eficacia, y la dosis puede
aumentarse, pues tienen mejor perfil de seguridad. Se ha demostrado que un aumento
de la dosis recomendada por la FDA de 2-4 veces puede ser efectivo para controlar
los síntomas en algunos pacientes.∘ Los antihistamínicos H2 (ranitidina, nizatidina, famotidina y cimetidina) se pueden
administrar en combinación con antihistamínicos H1.
• Para el tratamiento del angioedema alérgico de menor gravedad que la anafilaxia se
puede utilizar la siguiente pauta:
∘ Antihistamínicos H1 y H2 en dosis estándar.
∘ Glucocorticoides (metilprednisolona o prednisolona).
• Para el tratamiento del angioedema inducido por IECA:
∘ No existe ningún medicamento específico para el tratamiento del angioedema
inducido por IECA. El tratamiento consiste en suspender el fármaco y vigilar la
resolución.
• Para el tratamiento de la anafilaxia, el tratamiento de primera elección es la epinefrina
1:1 000 (1 mg/ml) en dosis de 0,3-0,5 mg cada 5 min. La inyección en un músculo
grande, generalmente en la parte lateral del muslo, permite la mejor absorción del
medicamento.
∘ En los pacientes que toman o utilizan β-bloqueadores orales u oftálmicos y que no
responden a la epinefrina es necesaria la administración de glucagón i.v. en dosis de
1-5 mg en adultos, seguida por la infusión a razón de 5-15 μg/min, ajustada de
acuerdo con la respuesta clínica.
∘ Se deben iniciar líquidos intravenosos para mantener una perfusión adecuada.
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∘ Se deben considerar otras medidas de soporte como tratamiento de segunda elección.
Entre ellas están el uso de oxígeno, antihistamínicos H1 y H2 para el tratamiento de
la urticaria y salbutamol para el tratamiento del broncoespasmo.
∘ Los corticoesteroides no son útiles para el tratamiento agudo de la anafilaxia, pero
pueden ser efectivos para prevenir la anafilaxia bifásica o prolongada.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• El seguimiento se basa en la condición clínica del paciente. Los pacientes con anafilaxia
deben observarse en urgencias durante al menos 6 h tras la estabilización. Los que se
presentan con angioedema que requieren intubación deben ingresar en la UCI. Todos
los pacientes con angioedema deben ser observados durante un período de tiempo para
garantizar que no haya compromiso de la vía aérea. Los pacientes con rinitis o urticaria
aisladas pueden regresar a su domicilio con el seguimiento del médico de atención
primaria.
LECTURAS SUGERIDAS
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