Urgencias psiquiatricas - delirio y demencia

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición1
• Delirio: es la alteración en la atención y conciencia que se desarrolla en horas a días con
fluctuaciones y se considera un cambio en el estado basal del paciente. Debe haber
pruebas de que las manifestaciones clínicas son una respuesta fisiológica a otro
trastorno médico, como un medicamento, toxina o ambiente del paciente.
• Demencia: disminución cognitiva moderada de un estado previo que generalmente
ocurre en meses o años y empeora de forma progresiva. El trastorno debe presentarse
fuera del estado de delirio y no puede explicarse mejor con otra alteración mental. Los
trastornos que causan demencia ahora se denominan trastornos neurocognitivos en el
DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).
Epidemiología
• Delirio.
∘ La incidencia puede variar de 6-87 % en pacientes hospitalizados, en urgencias o en
la UCI2.
∘ La edad avanzada, los trastornos neurocognitivos subyacentes y un bajo nivel
funcional de actividad hacen que los pacientes tengan mayor riesgo de delirio1.
• Demencia.
∘ La incidencia es ~1-2 % a los 65 años y tan alta como del 30 % a los 85 años de
edad1.
∘ Los factores de riesgo varían y suelen aumentar con la edad. La hidrocefalia de
presión normal también se asocia con mayor riesgo de demencia.
Fisiopatología
• Delirio: alteración de la actividad metabólica cerebral y regulación de los
neurotransmisores3.
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• Demencia: varía de acuerdo al proceso patológico.
DIAGNÓSTICO
• Para diagnosticar demencia, primero se debe excluir delirio; sin embargo, los pacientes
con demencia también pueden experimentar episodios intermitentes de delirio.
Presentación clínica
• Generalmente, el paciente presenta un estado confusional agudo o crónico.
Antecedentes
• Obtener información de los cuidadores o los miembros de la familia para determinar si
el cambio del estado mental del paciente ha empeorado progresivamente a lo largo de
los meses, se ha desarrollado en los últimos días o ha presentado una exacerbación
aguda o crónica.
Exploración física
• Realizar una exploración exhaustiva que incluya el estado neurológico. Evaluar la
orientación y la cognición del paciente. El examen del estado mental Mini-Mental se
puede utilizar para evaluar la cognición. Una puntuación más alta indica una mayor
probabilidad de demencia4. Considerar que muchos pacientes delirantes podrían no ser
capaces de completar ninguna parte de este examen.
Diagnóstico diferencial
• Enfermedad de Alzheimer, corea de Huntington, enfermedad cerebrovascular,
traumatismo craneoencefálico, tumor intracraneal, infecciones (neurosífilis, VIH),
hidrocefalia de presión normal o anomalías electrolíticas/nutricionales (tiamina).
• Uso de medicamentos, lesión, dolor, estrés o cambios ambientales.
Criterios o pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• No hay pruebas específicas para diagnosticar delirio o demencia.
Pruebas de imagen
• No existe un estudio específico de imagen que pueda realizarse en urgencias para
diagnosticar delirio o demencia.
Procedimientos diagnósticos
• Exploración del estado mental Mini-Mental (MMSE) (tabla 80-1).
TRATAMIENTO
• Delirio: cualquier causa reversible identificada debe tratarse.
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Medicamentos
• Control con medicamentos: a menudo es necesario para prevenir cualquiera de los
trastornos en que el paciente se haga daño y promover la seguridad del personal.
∘ Benzodiazepinas: lorazepam 1-2 mg i.m. o i.v.
∘ Antipsicóticos5: haloperidol 5-10 mg i.m. o i.v. es el fármaco que se utiliza con mayor
frecuencia en urgencias.
• Demencia.
∘ El tratamiento farmacológico a largo plazo variará dependiendo de la causa
subyacente y no se recomienda iniciarlo en urgencias.
Otros tratamientos no farmacológicos
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• Entorno: intentar volver a la normalidad cuando sea posible. Reoriente al paciente,
expóngalo a la luz del sol natural y intente mantener los sonidos (otros pacientes,
alarmas) al mínimo.
• Restricciones: evitar las restricciones físicas cuando sea posible, pues se han asociado
con la lesión y la muerte del paciente.
• Actividad: intentar mantener la constancia de los ciclos de sueño/vigilia con el ritmo
circadiano natural del paciente. Esto incluye limitar las siestas durante el día. Con ello
se evitará que el paciente se desoriente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
Los pacientes pueden ser enviados a su domicilio si la causa ofensiva se detecta y se
corrige. No dar el alta a un paciente delirante. Si sufre de demencia sin delirio agudo
puede ser adecuado enviarlo a su domicilio. Sin embargo, este paciente debe tener un
cuidador (ya sea de la familia o una enfermera) capaz de garantizar la atención y su
seguridad. El paciente debe ser evaluado por el médico de atención primaria que puede
determinar los cambios apropiados para evitar la recurrencia del delirio o programar una
evaluación neuropsiquiátrica de la demencia.
REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5.
Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013.
2. Hustey FM, Meldon SW. The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency
department patients. Ann Emerg Med 2002;39(3):248-53.
3. Marx JA, Rosen P. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia:
Elsevier/Saunders, 2014.
4. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev
2007:CD00594.
5. Stratton SJ, Rogers C, Brickett K, Gruzinski G. Factors associated with sudden death of individ uals
requiring restraint for excited delirium. Am J Emerg Med 2001;19(3):187-91.
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