Urgencias psiquiatricas - transtornos facticios - somatomorfo, facticio y simulacion

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Trastorno somatomorfo1: es una alteración donde el estrés psicológico se manifiesta
debido a uno o más síntomas físicos que no son fingidos por el paciente.
∘ Conversión: es un síntoma neurológico que no puede explicarse por otros medios y
se asocia con factores de estrés psicológico.
▪ Convulsiones psicógenas no epilépticas: formalmente llamadas
«pseudoconvulsiones». No hay descargas eléctricas cerebrales anormales
detectadas en el electroencefalograma (EEG).
∘ Hipocondriasis: miedo y preocupación por tener una alteración médica grave.
• Trastornos facticios2: síntomas intencionalmente fingidos o producidos por el paciente
en ausencia de incentivos externos. El paciente tiene la necesidad patológica de sentir el
«papel de enfermo» y está dispuesto a someterse a procedimientos o tratamientos
médicos innecesarios.
∘ Síndrome de Munchausen: los síntomas son fingidos o inducidos por el paciente.
∘ Síndrome de Munchausen por un familiar: los síntomas de un niño son fingidos o
inducidos por el padre, de modo que el padre asume el papel de enfermo a través del
tratamiento del niño3.
• Simulación: fingir o exagerar intencionadamente los síntomas con el propósito de
obtener incentivos externos, incluyendo financieros, evitar el trabajo, obtener vivienda
y prescripción de medicamentos4.
Epidemiología
• Trastornos somatomorfos1.
∘ Se cree que su prevalencia es de 5-7 % en la población adulta, con predominio en
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mujeres.
• Trastornos facticios.
∘ Se cree que cada año hay unos 1 200 casos nuevos de síndrome de Munchausen por
un familiar en EE.UU. y es más frecuente en mujeres5.
• Simulación.
∘ Se estima que se presenta en el 1 % de los pacientes con problemas de salud mental,
10-20 % de los pacientes que amenazan con tomar acciones legales en el momento
de su atención y en aquellos asociados con el trastorno de personalidad antisocial.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
• Los pacientes se presentan con síntomas o molestias de otros trastornos médicos,
aunque el motivo es lo que diferencia a estos diagnósticos.
∘ Trastornos somatomorfos: el paciente no está engañando conscientemente al médico.
∘ Trastornos facticios: el paciente conscientemente engaña al médico con el propósito
de recibir atención médica.
∘ Simulación: el paciente conscientemente engaña al médico con el propósito de
obtener una ganancia secundaria (tener un lugar para dormir, evitar el trabajo, obtener
un beneficio legal).
Antecedentes
• Trastornos somatomorfos.
∘ Asegurarse de evaluar el estado psicológico del paciente para descartar estrés,
ansiedad y depresión.
∘ Deben obtenerse los registros previos para ver si se han realizado estudios anteriores
por las mismas molestias (consultas, estudios de imagen y otras pruebas diagnósticas
en visitas anteriores).
• Trastornos facticios.
∘ Los pacientes a menudo están dispuestos a someterse a pruebas diagnósticas o
tratamientos incluso si hay morbilidad asociada (procedimientos dolorosos, cirugía,
etc.)6.
• Simulación.
∘ Historia vaga.
∘ Los síntomas fingidos a menudo se relacionan con la salud mental porque son de
naturaleza subjetiva. Las pruebas diagnósticas pueden sesgarse a favor del paciente.
Exploración física
• Trastornos somatomorfos.
∘ Aunque todas las molestias y síntomas deben ser examinados apropiadamente, un
número tan grande puede ser abrumador para el médico. Puede ser útil enfocarse en
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el/los síntoma(s) más preocupantes para el paciente.
• Trastorno facticio.
∘ Realizar una exploración completa enfocada en los síntomas y quejas del paciente.
∘ Los pacientes serán cooperadores.
• Simulación.
∘ Realizar una exploración completa enfocada en los síntomas y quejas del paciente.
∘ Los pacientes a menudo no serán cooperadores.
Diagnóstico diferencial
• Ansiedad o depresión en los pacientes con trastorno somatomorfo7.
• Otros diagnósticos diferenciales son los asociados con la queja principal.
TRATAMIENTO
• El tratamiento inicial debe basarse en los hallazgos clínicos. Si no hay explicación para
los síntomas y las molestias del paciente, se puede intentar confiar en las
preocupaciones del médico sobre una enfermedad psiquiátrica subyacente.
∘ Trastornos somatomorfos: explicar cuidadosamente al paciente que sus síntomas
pueden ser una manifestación física de una emoción o estrés subyacente (incluso si el
paciente niega sus sentimientos). Asegurarse de transmitir al paciente que no está
invalidando sus síntomas, sino que simplemente le está dando otra explicación.
∘ Trastornos facticios: no existe un consenso sobre el abordaje apropiado para discutir
el diagnóstico con el paciente.
∘ Simulación: proporcionar seguridad clínica y evitar reforzar el comportamiento
(estancia prolongada en urgencias, alimentos, prescripciones, etc.).
Medicamentos
• No existen medicamentos recomendados para tratar este espectro de trastornos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Enviar al paciente a su domicilio si no hay hallazgos objetivos de una enfermedad
orgánica.
REFERENCIAS
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5.
Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013.
2. Sutherland AJ, Rodin GM. Factitious disorders in a general hospital setting. Psychosomatics 1990;31(4):392-
99.
3. Rosenberg DA. Web of deceit: a literature review of Munchausen syndrome by proxy. Child Abuse Negl
1987;11(4):547-63.
4. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
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