Urgencias renales y GIJ - complicaciones de la dialisis

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Infecciones relacionadas con el catéter
PRINCIPIOS GENERALES
Epidemiología/etiología
• Los factores de riesgo de una infección relacionada con el catéter son la edad avanzada,
diabetes y el acceso por la vena femoral.
• El acceso a una fístula o un injerto es la fuente del 50-80 % de las infecciones.
• Un ~50 % de las infecciones por catéteres son por cocos grampositivos y 25 % son
bacilos gramnegativos, y el 20 % son infecciones polimicrobianas.
Fisiopatología
• El catéter de diálisis peritoneal actúa como un cuerpo extraño y proporciona una vía de
entrada para el patógeno del ambiente externo. Las infecciones del torrente sanguíneo
relacionadas con el catéter de hemodiálisis se producen cuando el mismo organismo
crece de un cultivo de sangre periférica y de la punta del catéter.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los aspectos importantes de la historia son el tiempo de uso del catéter, el antecedente
de problemas relacionados con el catéter o infecciones previas y molestias como fiebre,
calor, dolor, malestar y cambios en la piel cerca del sitio del catéter.
Exploración física
• Se debe poner especial atención en el lugar de entrada de la diálisis o en el sitio de la
fístula.
• La infección está indicada por inflamación a 2 cm del lugar o inflamación e hinchazón a
lo largo del trayecto del catéter.
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• La fiebre, la secreción purulenta o los cambios de la piel en el sitio del catéter o el
eritema sobre el trayecto deben detectarse.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Se debe solicitar una biometría hemática completa (BHC) y hemocultivos de dos sitios
diferentes, con al menos uno tomado del catéter de diálisis.
TRATAMIENTO
• La retirada del catéter depende del caso.
• El 90 % de las infecciones en el sitio de entrada responden a antibióticos orales.
• Los antibióticos de amplio espectro deben iniciarse si se sospecha peritonitis.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes deben ser hospitalizados.
Peritonitis bacteriana
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La peritonitis bacteriana se define como > 100 leucocitos/mm3 en líquido peritoneal o >
50 % de neutrófilos polimorfonucleares después de un «tiempo de permanencia» de 2
h.
Epidemiología/etiología
• La causa principal de peritonitis bacteriana es no respetar una técnica estéril.
• Staphylococcus epidermidis representa el 95 % de los casos de contaminación.
• Las bacterias grampositivas representan el 50-80 % de los episodios de infección.
• Las bacterias gramnegativas representan el 20-30 % de los episodios de infección.
• Menos del 5 % de las infecciones están causadas por especies de hongos.
Fisiopatología
• El catéter actúa como un cuerpo extraño y es una vía de entrada para los patógenos del
ambiente externo.
Presentación clínica
Antecedentes
• Se debe prestar atención especial al tiempo que ha estado colocado el catéter, por
cuánto tiempo/frecuencia ha sido utilizado para la diálisis, el historial de episodios
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previos de peritonitis, el cumplimiento de una técnica estéril y cualquier procedimiento
gastrointestinal o genitourinario reciente.
• La fiebre, la secreción purulenta, los cambios de la piel en el sitio del catéter, el dolor
abdominal, la náusea, el vómito o la diarrea deben investigarse.
Exploración física
• Evaluar la piel alrededor del catéter de diálisis peritoneal para detectar rubor, calor,
secreción purulenta o inflamación.
• Las infecciones del trayecto pueden presentar eritema, edema o dolor sobre el trayecto
subcutáneo.
• El paciente puede presentar dolor abdominal, resguardo o dolor de rebote y
habitualmente es generalizado. La peristalsis puede estar disminuida.
Diagnóstico diferencial
• Abscesos de la pared abdominal, celulitis, apendicitis, diverticulitis, perforación
intestinal aguda, enfermedad ulcerosa péptica, estreñimiento, cólico renal o biliar,
problemas ginecológicos o pancreatitis.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Las pruebas habituales son la BHC y el perfil metabólico básico.
• Debe solicitarse un recuento celular con diferencial, tinción de Gram y cultivo del
líquido de diálisis.
• Los hemocultivos no son necesarios a menos que se sospeche perforación intestinal o
sepsis.
Pruebas de imagen
• La ecografía se puede utilizar para evaluar un absceso a lo largo del trayecto.
• Una TC puede ayudar a descartar otros diagnósticos diferenciales.
• Las radiografías simples permiten identificar aire libre si se sospecha perforación
intestinal.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• El tratamiento empírico siempre debe cubrir Staphylococcus aureus; se puede utilizar
una cefalosporina de primera generación como tratamiento inicial y la vancomicina solo
se puede utilizar si se sospecha una infección por S. aureus resistente a meticilina.
• Si hay historia de infección por Pseudomonas, administrar tratamiento empírico con
fluoroquinolona oral (levofloxacino).
∘ El tratamiento antibiótico intraperitoneal puede iniciarse después de consultar con el
nefrólogo.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes con sospecha de peritonitis deben ser hospitalizados.
Aneurisma de la fístula/injerto arteriovenoso
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Un aneurisma se define como la dilatación anormal del vaso (dilatación del triple del
diámetro del vaso nativo con un tamaño mínimo > 2 cm).
Epidemiología/etiología
• Los aneurismas son una complicación habitual de las fístulas arteriovenosas.
Fisiopatología
• Las causas de un aneurisma incluyen la dilatación del vaso por traumatismos por
punciones frecuentes con aguja o infiltración/hematoma secundario a una técnica
inadecuada.
• Un seudoaneurisma se produce cuando la sangre se filtra alrededor del lumen desde la
zona de la anastomosis.
Presentación clínica
Antecedentes
• El paciente puede presentar inflamación y dolor en el sitio afectado.
Exploración física
• Evaluar la piel alrededor de la fístula, evaluando si hay adelgazamiento, atrofia,
formación de úlceras, piel brillante u otras zonas de infección.
• El sitio de acceso vascular debe examinarse para descartar crepitaciones y soplos que
permiten detectar estenosis, infección, síndrome de robo arterial o aneurisma.
Diagnóstico diferencial
• Estenosis, trombosis e infección.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• No hay pruebas para diagnosticar aneurismas de un injerto A-V.
Pruebas de imagen
• La ecografía o la venografía se pueden realizar para evaluar un aneurisma.
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Procedimiento diagnóstico
• Los pacientes pueden ser derivados para una trombectomía o ligadura quirúrgica
urgente si la rotura es inminente.
TRATAMIENTO
• Se basa en la consulta con un cirujano vascular.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Estos pacientes generalmente deben ser hospitalizados para la revisión del injerto, pero
está indicada la consulta con un cirujano vascular.
LECTURAS SUGERIDAS
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