Urgencias renales y GIJ - problemas genitourinarios en el hombre

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Retención urinaria aguda
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La retención urinaria aguda (RUA) es la incapacidad de orinar de forma voluntaria.
Epidemiología/etiología
• Es más habitual en hombres ancianos y rara en mujeres.
• Obstructivo/mecánico: hipertrofia prostática benigna (la causa más habitual), cálculos,
neoplasia, traumatismos, estenosis uretral, inflamación después de un procedimiento
uretral, cistitis, prostatitis y hematoma.
• Medicamentos: anticolinérgicos, agonistas α-adrenérgicos, antihistamínicos,
antidepresivos, antipsicóticos, medicamento contra el parkinson, antiarrítmicos,
anticonvulsivantes, antieméticos, antihipertensivos, relajantes musculares y analgésicos.
• Deterioro neurológico: lesión y enfermedad de la médula espinal.
Fisiopatología
• Obstrucción mecánica del flujo de salida por estenosis o bloqueo de la uretra.
• Relajación incompleta del esfínter urinario como se observa en las enfermedades
neurológicas.
• Contracción incompleta del músculo detrusor.
• Lesión por traumatismos.
DIAGNÓSTICO
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• El diagnóstico de RUA principalmente es clínico confirmando la orina residual.
Presentación clínica
Antecedentes
• El paciente generalmente referirá distensión/malestar abdominal/suprapúbico, así como
la incapacidad para orinar u orinar completamente.
• Puede haber antecedentes de retención urinaria o síntomas de la vía urinaria.
• Debe interrogarse sobre traumatismos pélvicos recientes, cirugía pélvica o la colocación
de sonda Foley.
• También se debe interrogar sobre los cambios recientes en los medicamentos.
• El paciente también puede describir dolor lumbar o síntomas neurológicos.
Exploración física
• Realizar una exploración física y neurológica para detectar la disminución del tono del
esfínter; la exploración prostática normal no descarta la obstrucción causada por
hipertrofia prostática benigna.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Debe solicitarse un análisis de orina y/o cultivo para verificar si hay infección o sangre.
• Se debe obtener un perfil metabólico básico para evaluar el daño renal.
Pruebas de imagen
• La ecografía de cabecera se puede utilizar para facilitar el diagnóstico.
• Los volúmenes > 300-400 ml de orina residual detectados con una ecografía de
cabecera sugieren retención urinaria.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Tamsulosina (0,4 mg) diario hasta la consulta con el médico de atención primaria o el
urólogo.
Otros tratamientos no farmacológicos
• Sonda uretral.
∘ Sonda intermitente: menos complicaciones que el catéter a permanencia.
▪ Es apropiado para la RUA que probablemente se resuelva a lo largo del tiempo (p.
ej., inducido por medicamentos).
▪ Apropiado para pacientes cómodos con el autosondeo.
∘ Catéter permanente.
▪ En pacientes con retención urinaria prolongada.
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▪ En pacientes con sospecha de hiperplasia prostática benigna puede ser necesaria una
sonda con una forma especial (p. ej., Coude) o una sonda larga (permite una
presión más firme) para pasar la próstata.
▪ Si es después de una cirugía, se puede necesitar una sonda más pequeña a causa de
las estenosis.
• Sonda suprapúbica.
∘ Es necesaria si los pacientes tienen contraindicaciones para colocar una sonda
(cirugía urológica reciente, traumatismo con sospecha de daño uretral, esfínter
urinario artificial) o si no se ha podido colocar. Se debe consultar con urología.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Consultar a urología en urgencias si no puede drenar la vejiga.
• Si se puede colocar una sonda con éxito, se puede realizar el seguimiento externo con
urología, manteniendo la sonda Foley en su lugar hasta que la retire el urólogo.
• Si se sospecha de una nueva causa neurológica, está indicada la hospitalización.
• Si la retención está causada por algún medicamento, se debe aconsejar a los pacientes
que suspendan el medicamento.
• Explicar al paciente la técnica de cateterización apropiada o el cuidado de un catéter
permanente.
Complicaciones
• Hematuria: se resuelve con el tiempo; minimizado por técnicas apropiadas para su
colocación.
• Hipotensión transitoria.
• Diuresis postobstructiva: es un problema más frecuente en pacientes con obstrucción
crónica.
Torsión testicular
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La torsión testicular ocurre cuando los testículos se tuercen sobre el cordón espermático
produciendo isquemia.
Epidemiología
• Hay una distribución bimodal que ocurre principalmente y de forma espontánea en los
neonatos y en los niños pospuberales; sin embargo, puede ocurrir a cualquier edad y ser
causada directamente por un traumatismo.
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Fisiopatología
• Está causada por la fijación anormal de los testículos a la túnica vaginal, permitiendo
que estos se tuerzan sobre sí mismos, reduciendo el flujo arterial y venoso.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El paciente se quejará de dolor agudo y grave en el testículo, generalmente después de
la actividad física o el traumatismo y puede asociarse con náusea y vómito.
Exploración física
• El testículo afectado generalmente es firme y blando.
• En general es más alto que el testículo contralateral con una posición horizontal.
• El acortamiento del cordón espermático puede causar la malformación «en badajo de
campana».
• Puede haber hidrocele reactivo y ausencia de reflejo cremastérico.
Diagnóstico diferencial
• Torsión del apéndice testicular.
∘ Generalmente ocurre en la infancia.
∘ El inicio del dolor suele ser gradual.
∘ La inspección de la pared escrotal puede revelar el signo clásico de la «mancha
azul».
∘ La ecografía mostrará un apéndice torcido con flujo normal en el testículo.
• Epididimitis.
∘ El inicio del dolor generalmente es gradual.
∘ La infección bacteriana es la causa más habitual.
∘ Produce una masa escrotal grande y dolorosa asociada con dolor abdominal/escrotal/
testicular.
∘ Alivio del dolor con la elevación escrotal.
∘ El tratamiento es con antibióticos orales, soporte escrotal y evitar cargar objetos
pesados.
• Orquitis.
∘ La inflamación aislada del testículo es rara.
∘ Puede presentarse con paperas u otras enfermedades virales.
∘ Inicialmente es unilateral y luego afecta al otro lado pocos días después.
• Traumatismo escrotal.
• Cáncer testicular.
∘ Generalmente se presenta como una tumoración firme y no dolorosa.
• Hernia inguinal.
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• Infección del tejido blando.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• El análisis de orina puede ayudar al diagnóstico diferencial si se descarta torsión.
Pruebas de imagen
• La ecografía Doppler color puede ayudar a diferenciar la torsión testicular de otras
causas.
∘ La torsión intermitente puede causar un resultado falso negativo.
TRATAMIENTO
• El tratamiento definitivo para la torsión testicular es la consulta urológica urgente para
evaluar la cirugía.
Otros tratamientos no farmacológicos
• Destorsión:
∘ Generalmente gira de medial a lateral (como si se abriera un libro).
∘ Se debe tratar de girar una vuelta y media (540°).
∘ El alivio del dolor demuestra el éxito.
▪ El paciente aún requiere la hospitalización para el tratamiento quirúrgico.
∘ Si el paciente empeora, intentar destorcer en la dirección opuesta.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Todos los pacientes con torsión testicular deben ser hospitalizados.
Complicaciones
• La isquemia testicular causa la muerte del testículo y riesgo de problemas de fertilidad.
• El testículo sufre daño irreversible después de 12 h.
Gangrena de Fournier
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante del área perineal, genital y/o
perianal.
Epidemiología
• Es más habitual en hombres ancianos y diabéticos/pacientes inmunodeprimidos.
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Fisiopatología
• La gangrena de Fournier suele iniciar con traumatismo local o infección urinaria/
perianal.
• Generalmente,es una infección polimicrobiana con organismos aerobios y/o
anaerobios. Las bacterias más habituales son Escherichia coli, Proteus, enterococos y
Bacteroides fragilis.
• La infección se disemina a lo largo de los planos fasciales y causa trombosis vascular
que produce necrosis tisular y gangrena de la piel.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El paciente generalmente describirá dolor grave y mal olor en la ingle.
• El paciente puede describe rápida progresión y diseminación del dolor y el
enrojecimiento.
Exploración física
• Puede haber edema tenso de la piel con ampollas/bullas o crepitación sobre el área
perineal, genital y/o perianal con mal olor y secreción.
• Puede haber fiebre, taquicardia e hipotensión.
Diagnóstico diferencial
• Absceso escrotal, edema escrotal o celulitis.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• No hay valores específicos para diagnosticar la gangrena de Fournier; sin embargo, en
general serán necesarias pruebas de laboratorio preoperatorias.
• Si se sospecha sepsis, puede ser apropiado solicitar varias tomas de lactato.
Pruebas de imagen
• La TC contrastada del abdomen y la pelvis puede ayudar a diagnosticar y delimitar la
extensión de la infección; sin embargo, no se debe retrasar la evaluación y el
tratamiento quirúrgico urgente.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Deben iniciarse antibióticos de amplio espectro para cubrir bacterias aerobias y
anaerobias.
• La reanimación hídrica agresiva es necesaria.
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Tratamiento quirúrgico
• El paciente requerirá desbridamiento quirúrgico urgente por cirugía y/o urología.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Los pacientes deben ser hospitalizados, posiblemente en la UCI.
Complicaciones
• Sepsis y/o choque séptico.
• Cistostomía, colostomía y/o orquiectomía.
Urgencias del prepucio
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• La parafimosis es una urgencia urológica que ocurre cuando se retrae el prepucio y no
puede volver a su posición normal, lo que causa la restricción del flujo sanguíneo y el
daño resultante.
• La fimosis ocurre cuando la apertura del prepucio es tan pequeña que cuando se retrae
por alguna razón el glande del paciente presenta un alto riesgo de quedarse atrapado.
Epidemiología
• Puede ocurrir a cualquier edad en pacientes no circuncidados.
• Los factores de riesgo de parafimosis son tener un pene no circuncidado y/o fimosis,
actividad sexual, incapacidad para retraerlo después de orinar o asearse, o iatrógeno
después de un procedimiento urológico.
Fisiopatología
• Parafimosis.
∘ El atrapamiento del prepucio detrás del surco coronal causa la alteración del flujo
venoso y linfático. Eventualmente, la ingurgitación hace que el flujo arterial se vea
comprometido, causando necrosis.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• El paciente puede tener una historia de dolor o inflamación después de la micción, el
aseo o la actividad sexual.
Exploración física
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• Parafimosis.
∘ Los pacientes generalmente tendrán mucho dolor.
∘ Examine si hay cuerpos extraños constrictivos (p. ej., cabello, ligas, perforaciones).
∘ El prepucio retraído aparecerá como una banda circular con inflamación dolorosa.
∘ El glande del pene estará inflamado y doloroso.
∘ En presentaciones avanzadas puede haber cambios isquémicos.
Diagnóstico diferencial
• Inflamación/infección.
∘ Balanitis (inflamación del glande del pene).
∘ Postitis (inflamación del prepucio).
∘ Balanopostitis (inflamación del glande del pene y del prepucio).
• Estado edematoso general.
• Traumatismos.
TRATAMIENTO
• El paciente requerirá anestesia local o sistémica apropiadas antes de la manipulación.
• Reducción de la parafimosis.
∘ Reducción manual: utilizar el dedo índice y medio para tirar del prepucio mientras
empuja el glande del pene con los pulgares.
∘ Método de punción: después de una analgesia apropiada y limpieza antiséptica, se
realizan varias punciones en el prepucio edematoso utilizando una aguja calibre 25 y
luego reduzca manualmente el prepucio.
∘ Hendidura dorsal: generalmente lo realiza un urólogo.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Evitar retraer el prepucio aproximadamente durante 1 semana.
• Evitar la parafimosis iatrógena al regresar el prepucio a su posición después del
procedimiento.
• El paciente puede ser dado de alta con seguimiento a urología al finalizar el
procedimiento, a menos que se realice una circuncisión en el quirófano.
Complicaciones
• Lesión en el prepucio o el glande del pene.
Priapismo
PRINCIPIOS GENERALES
Definición
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• El priapismo es una urgencia urológica que suele durar más de 4 h sin estimulación
sexual o deseo asociados.
Epidemiología
• Tiene una distribución bimodal, entre los 5 y 10 años y los 20 a 50 años de edad.
∘ Efecto adverso de medicamentos como inhibidores de la fosfodiesterasa 5,
inyecciones intracavernosas, antihipertensivos, α-bloqueadores, cocaína o trazodona.
• Efecto adverso de la enfermedad de células falciformes, otras enfermedades
hematológicas, choque espinal o traumatismos.
Fisiopatología
• La disminución del flujo venoso de los cuerpos cavernosos causa priapismo.
• Generalmente se divide en dos subclases:
∘ Flujo bajo (isquémico).
▪ Disminución de la relajación y la parálisis del músculo liso cavernoso.
▪ La erección prolongada produce edema y lesión tisular, que causa fibrosis y
disfunción eréctil.
∘ Flujo alto (no isquémico).
▪ Menos habitual, generalmente relacionado con traumatismos peneanos.
▪ Fístula entre la arteria cavernosa y el cuerpo cavernoso.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes con priapismo isquémico se quejarán de dolor con la erección.
• Preguntar sobre la duración de la erección, los episodios previos, el uso de
medicamentos o traumatismos.
• Preguntar a los pacientes si tienen enfermedad de células falciformes u otras
enfermedades hematológicas.
Exploración física
• En el priapismo de bajo flujo (isquémico), el pene suele estar firme, erecto y doloroso,
con el glande y el cuerpo esponjoso generalmente blandos.
• En el priapismo de alto flujo (no isquémico), el pene estará erecto aunque rara vez
rígido.
Diagnóstico diferencial
• Fractura del pene.
• Enfermedad de Peyronie (curvatura anormal del pene erecto por una placa engrosada).
Pruebas diagnósticas
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Pruebas de laboratorio
• Una biometría hemática completa puede revelar anomalías hematológicas.
• El análisis de los gases en la sangre aspirada indicará priapismo isquémico o no
isquémico.
∘ En el priapismo isquémico los gases sanguíneos serán similares a la sangre venosa y
de color oscuro.
∘ En el priapismo no isquémico los gases sanguíneos serán similares a la sangre arterial.
TRATAMIENTO
Medicamentos
• Administrar analgesia adecuada a través de un bloqueo local o sedación consciente.
• Inyección de fenilefrina (100-500 μg/ml).
∘ Inyectar 1 ml de fenilefrina en el cuerpo cavernoso.
∘ Inyectar cada 3-5 min hasta la resolución o durante 1 h.
Otros tratamientos no farmacológicos
• Aspiración con/sin irrigación.
∘ Después de la analgesia inserte la aguja en el cuerpo cavernoso y drene la sangre.
∘ Se puede utilizar solución salina normal para la irrigación.
∘ Puede inyectar fenilefrina después de la aspiración/irrigación como se mencionó
anteriormente.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• Puede enviar al paciente a su domicilio a menos que no se pueda realizar el drenaje
local.
• El tratamiento del priapismo de alto flujo (no isquémico) no es urgente y debe ser
derivado a urología de manera ambulatoria.
• El tratamiento del priapismo de bajo flujo (isquémico) es urgente, pues cuanto más
tiempo pase mayor riesgo de daño en el pene.
Complicaciones
• Sangrado, disfunción sexual.
• La inyección de fenilefrina puede causar hipertensión, bradicardia, cefalea o arritmia
cardíaca.
LECTURAS SUGERIDAS
al Mufti RA, Ogedegbe AK, LaffertyK. The use of doppler ultrasound in the clinical management of acute
testicular pain. Br J Urol 1995;76(5):625.
Dubin J, Davis JE. Penile emergencies. Emerg Med Clin North Am 2011;29(3):485-99.
Dunne PJ, O’Loughlin BS. Testicular torsion: time is the enemy. Aust N Z J Surg 2000;70(6): 441.
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